Tumores Renales Malignos

TUMORES RENALES MALIGNOS
INTRODUCCIÓN
• Son los tumores renales sólidos más frecuentes (90%).
• Representan el 2-3% de todas las neoplasias del adulto. Es el tercer tumor urológico en
frecuencia en los varones y el segundo en las mujeres. Es el sexto tumor en frecuencia
global en los varones y el décimo en las mujeres.
• Predomina en el varón adulto (1,5:1), en la sexta-séptima décadas de la vida.
• Es el tumor urológico más letal.
• Su incidencia en las últimas dos décadas es de aproximadamente un 2%; es mayor en
Norteamérica y Europa, y menor en Asia y África. La incidencia se ha incrementado
un 10-20% en los últimos años y la mortalidad es un 5% más baja en afroamericanos.
Solo el 2-3% son casos familiares.
ETIOLOGÍA
• El único factor de riesgo ambiental aceptado es la exposición al tabaco. Incrementa el
riesgo relativo (RR) en 1,4-2,5 veces (es la causa en el 20-30% de los casos en varones
y el 10-20% en las mujeres).
• La obesidad se ha aceptado como factor etiológico establecido, con un RR de 1,07 por
cada unidad de índice de masa corporal adicional. Los posibles mecanismos son el
incremento en la expresión del factor-1 de crecimiento insulínico, el aumento de los
estrógenos circulantes y el incremento de la nefroesclerosis arteriolar y la inflamación
local.
• La HTA es el tercer factor etiológico en importancia. El daño renal ocasionado por la
HTA y los cambios inflamatorios o funcionales en los túbulos renales incrementan
la susceptibilidad a los carcinógenos. Se ha implicado al uso de diuréticos y otros
antihipertensivos, aunque parece que el mayor peso específico lo tiene la enfermedad
de base.
• El medio urbano y el bajo nivel socioeconómico también han mostrado asociación,
aunque sin identificar la causa. Parece que una ingesta alta en grasa y proteínas, y el
alto consumo de café y té, están relacionados (aunque los datos no son consistentes en
la literatura).
• También se ha relacionado con la exposición a asbesto, tricloroetileno y cadmio. Se ha
visto una incidencia aumentada en trabajadores de industrias metalúrgicas, químicas,
imprentas y caucho.
• El consumo regular de antiinflamatorios no esteroideos se asocia con un RR de 1,51.
Otros factores asociados son el tratamiento con RT retroperitoneal en el tumor de
Wilms o el cáncer testicular, la ERC y ciertos síndromes familiares como la esclerosis
tuberosa o la enfermedad de VHL.
• El antecedente familiar de primer o segundo grado incrementa el RR en 2,9 veces.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Carcinoma de células claras (70-80%): tienen peor pronóstico que los papilares y
cromófobos. Pueden contener células claras, granulares y mixtas. El 3-5% pueden
tener diferenciación sarcomatoide y tienen mayor probabilidad de extensión a la vena
renal en comparación con otras estirpes. La alteración genética más frecuente en este
tipo tumoral es la pérdida del cromosoma 3p y la mutación 3p25-26 (gen VHL), de
los genes PRBM1, SETD2 o BAP1 (todos ellos presentes en esta porción del genoma).
La tasa de supervivencia específica de cáncer a 5 años es del 91, 74, 67 y 32% para los
estadios TNM I, II, III y IV, respectivamente.
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Tumores renales malignos 349
• Carcinoma papilar (10-15%): se asocian con fracaso renal terminal y enfermedad

quística adquirida. Tienen mayor tendencia a la multicentricidad (40%). La alteración
genética más frecuente es la trisomía de los cromosomas 7 y 17, y la pérdida del
cromosoma Y. Su origen son las células del túbulo contorneado (como el carcinoma
de células claras). La tasa de supervivencia a 5 años es del 86-92%. Hay dos tipos:
– Tipo I (basófilo): células basófilas con escaso citoplasma. Es el más común. Está
asociado a mutaciones de la línea germinal MET. La anormalidad citogenética
más frecuente es la trisomía de los cromosomas 7 y 17, y la pérdida del cromo-
soma Y.
– Tipo II (eosinófilo): células eosinófilas con citoplasma granular abundante (más
agresivo). Está asociado a la activación de la vía NRF2-ARE.
• Carcinoma de células cromófobas (5%): derivan de la porción cortical del túbulo
colector. Tienen una variante eosinófila que representa el 30% de esta estirpe.
La clasificación del grado nuclear de Furhman no puede utilizarse debido a la
atipia nuclear innata de este tipo de tumor. La alteración genética más común es la
pérdida de heterocigosidad de los cromosomas 1, 2, 6, 10, 13, 17, 21 e Y, así como
un contenido hipoploide. Presentan mayor incidencia de mutaciones de p53 y de
la expresión del oncogén c-Kit. Tiene mejor pronóstico que el carcinoma renal de
células claras. Está asociado al síndrome de Birt-Hogg-Dubé. La tasa de supervivencia
a 5 años es de más del 90% en los estadios tempranos. En tumores metastásicos hay
refractariedad al tratamiento con inhibidores de la tirosina cinasa y con inhibidores
de mTOR.
• Entidades emergentes: carcinoma renal folicular tiroideo, carcinoma renal asociado
con la mutación succinato-deshidrogenasa B y carcinoma renal asociado con la trans-
locación ALK.
• Otros tipos menos frecuentes:
– Carcinoma del conducto colector de Bellini (1%): deriva del túbulo colector medular.
Afecta a edades tempranas (tercera-quinta décadas de la vida). El 44% presentan
afectación ganglionar y el 32% metástasis a distancia en el momento del diagnós-
tico. Las anomalías genéticas más frecuentes son deleciones en el cromosoma 1q y
monosomía de los cromosomas 6, 8, 11, 18, 21 e Y. El inmunofenotipo característico
es la coexpresión de citoqueratinas de bajo y alto peso molecular y la reactividad
positiva para Ulex europaeus aglutinina-1. Su positividad para E-cadherina y c-KIT
permite diferenciarlos de la variante agresiva del carcinoma papilar. Son tumores de
alto grado y agresivos, sin respuesta a las terapias convencionales.
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– Carcinoma renal medular (<1%): asociado exclusivamente con el rasgo de células

falciformes. Se considera un subtipo del carcinoma de conductos colectores. La
supervivencia media es de 5 meses. Afecta a pacientes afroamericanos en la tercera
década de la vida. Se origina en el epitelio calicial cercano a las papilas. Es muy
agresivo, metastatizado en el momento del diagnóstico (95%) y sin respuesta a las
terapias convencionales, aunque es radiosensible.
– Variante sarcomatoide (1-5%): se ha descrito en todas las estirpes y no se considera
un subtipo (es una transformación de alto grado de diferentes estirpes de CCR). Se
caracteriza por células en forma de huso, vimentina positiva, patrón de crecimiento
infiltrante, comportamiento local y metastásico agresivo, y mal pronóstico. Su
tratamiento es quirúrgico asociado a nivolumab e ipilimumab. También son una
opción sunitinib, gemcitabina y doxorubicina.
– Carcinoma no clasificado (1-5%): es una categoría diagnóstica que no puede ser asig-
nada a ningún otro tipo anatomopatológico. Son tumores pobremente diferenciados,
de comportamiento biológico muy agresivo y de muy mal pronóstico.
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350 Sección 6 Oncología
– Carcinoma renal quístico multilocular: representa el 4% de los tumores intervenidos.

Es un tumor bien diferenciado. No se han descrito casos de metástasis. Se recomienda
cirugía conservadora.
– Carcinoma renal híbrido oncocitoma-cromófobo: se caracteriza por tener una mezcla de
células cromófobas y de oncocitoma. Puede ser esporádico, asociado con oncocitosis/
oncocitomatosis o en pacientes con síndrome de Birt-Hogg-Dubé. Parece que presenta
un comportamiento indolente.
– Carcinoma renal con translocación MiT: tumores poco frecuentes que se diagnos-
tican habitualmente en pacientes jóvenes (solo el 25% en mayores de 40 años).
Se diferencian dos subtipos según la traslocación (6p11 o Xp11.2). Ambos tipos
tienen potencial maligno y parece que las terapias antiangiogénicas tienen algo de
eficacia.
– Carcinoma renal túbulo-quístico: parece que tiene relación con el tumor papilar. Es
más frecuente en los varones. Se asocia con un componente quístico (Bosniak de
tipo III o IV). Tiene potencial maligno, aunque la mayoría se comportan de forma
benigna. El tratamiento es quirúrgico.
– Carcinoma de células fusiformes y túbulo-mucinoso: se originan en el asa de Henle. Se
comportan como tumores de bajo grado. El tratamiento es quirúrgico.
– Carcinoma asociado con la enfermedad renal terminal y la enfermedad quística adqui-
rida: representan el 4% de los CCR. Son multicéntricos, bilaterales, más frecuentes en
jóvenes y con un comportamiento menos agresivo. El tipo histológico más asociado
es el papilar (41-71%). El tratamiento es quirúrgico.
– Carcinoma renal papilar de células claras tubulares: de curso indolente y sin metástasis
a distancia. Morfológicamente e inmunohistoquímicamente es similar al tumor renal
angiomiomatoso. El tratamiento es quirúrgico.
– Carcinoma asociado con el neuroblastoma: tumor heterogéneo que se asocia con
formas oncocitoides. Suele afectar a niños de ambos sexos.
– Adenoma papilar: son tumores <5 mm con arquitectura tubular o papilar de bajo
grado. Suelen diagnosticarse de forma incidental en piezas de nefrectomía.
– Tumor metanéfrico: son tumores benignos muy raros. Se dividen en adenomas
metanéfricos, adenofibromas y tumores estromales metanéfricos.
– Nefroma quístico/tumor mixto estromal y epitelial: se consideran ambas estir-
pes benignas, aunque en muy pocos casos se ha descrito un comportamiento
agresivo. Son tumores que combinan patrones mesenquimales y epiteliales.
Suelen diagnosticarse como quistes Bosniak tipo III o II/IV. El tratamiento es
quirúrgico.
– Oncocitoma (v. cap. «Tumores renales benignos»).
– Tumores hereditarios: pueden observarse en el síndrome de VHL, el CCR papilar
hereditario, el síndrome de Birt-Hogg-Dubé, la leiomiomatosis hereditaria, la escle-
rosis tuberosa compleja, la mutación de la succinato deshidrogenasa, el síndrome
del cáncer colorrectal no polipoideo, el síndrome PTEN-hamartoma, la traslocación
constitucional del cromosoma 3 y el carcinoma de células claras familiar no sin-
drómico.

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ESTADIFICACIÓN (fig. 13)
• Clasificación TNM:
FIGURA 13. Clasificación TNM. Tumor primario.

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Clasificación TNM (UICC 2017, 8.ª ed.)

Tumor primario Tx No se puede evaluar el tumor primario
T0 No hay evidencia del tumor primario
T1 Tumor de 7 cm o menos en su diámetro mayor limitado al riñón
T1a Tumor de 4 cm o menos en su diámetro mayor limitado al riñón
T1b Tumor de más de 4 cm y menor o igual de 7 cm limitado al riñón
T2 Tumor de más de 7 cm en su diámetro mayor limitado al riñón
T2a Tumor de más de 7 cm, pero menor o igual a 10 cm en su
diámetro mayor
T2b Tumor de más de 10 cm en su diámetro mayor limitado al riñón
T3 Tumor que se extiende en la vena renal, tejido perinefrítico, sin
afectar la glándula suprarrenal homolateral y no más allá de la
fascia de Gerota
T3a Tumor que se extiende a la vena renal o sus ramas (incluyendo
su pared), invade tejido perirrenal o la grasa del seno renal, pero
no sobrepasa la fascia de Gerota
T3b Tumor que se extiende dentro de la vena cava inferior
por debajo del diafragma
T3c Tumor que se extiende dentro de la vena cava por encima
del diafragma o invade la pared de la vena cava
T4 Tumor que invade la fascia de Gerota o extensión contigua
a la glándula suprarrenal homolateral
Ganglios (nódulos) Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
regionales N0 No hay metástasis en los ganglios linfáticos regionales
N1 Metástasis en ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia M0 No hay metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
Agrupación por estadios

Estadio I T 1N 0M 0
Estadio II T 2N 0M 0
Estadio III T3Nx-0-1M0 y T1-2N1M0
Estadio IV T4Nx-0-1M0 y T0-4Nx-0-1M1
CLÍNICA
• Más del 60% se diagnostican de forma incidental.
• Si aparecen síntomas, se deben al crecimiento tumoral, enfermedad metastásica, sín-
drome paraneoplásico (20%) o hemorragia.
• La tríada clásica (dolor, masa y hematuria) es infrecuente (<6-10%). Se asocia a tumores
agresivos y en estadios avanzados.
• Los síntomas más frecuentes son dolor (34%), hematuria (57%), pérdida de peso (31%)
y síndrome de Wunderlich (el 50% de estos tienen un tumor oculto).
• Síndrome paraneoplásico (10-20%):
– Hipercalcemia (13%): producción de PTH-like o metástasis osteolíticas. Suele mani-
festarse con náuseas, fatiga, anorexia y disminución de los reflejos tendinosos. El
tratamiento es con bisfosfonatos (ácido zoledrónico 4 mg/4 sem iv).
– Policitemia (1-8%): aumento de la producción de eritropoyetina.
– Amiloidosis (1-5%).
– Anemia (20-40%).
reservados.
– Caquexia y síndrome febril (20-33%) por formación de inmunoglobulinas.

– HTA (25%): secundaria a un aumento de la producción de renina, a la compresión de
la arteria renal o de alguna de sus ramas, o a la formación de fístulas arteriovenosas
en el interior del tumor.
– Disfunción hepática o síndrome de Stauffer (3-20%): suele cursar con elevación de
la fosfatasa alcalina, alargamiento del tiempo de protrombina, hipoalbuminemia
o elevación de la bilirrubina sérica o de las transaminasas (20-30%). La función
hepática se normaliza tras la nefrectomía en el 60-70% de los casos. La persistencia
de la alteración tras la cirugía es indicativa de mal pronóstico.
– Nefropatía (27%).
– Otros menos frecuentes: hiperglucemia, síndrome de Cushing, galactorrea, ataxia
cerebelosa y neuromiopatía.
• Síntomas asociados a la enfermedad metastásica: masa palpable, adenopatías cervicales
o varicocele no reducible o edema bilateral en los miembros inferiores sugestivo de
afectación venosa.
DIAGNÓSTICO
• Fosfatasa alcalina elevada, VSG alta y anemia son signos de mal pronóstico en la
analítica.
• Radiografía de tórax: es útil en el diagnóstico de enfermedad pulmonar, aunque es
más sensible la TC torácica.
• Ecografía:
– Suele mostrar una lesión sólida isoecoica o hipoecoica.
– Hay que diferenciarlos, en ocasiones, de los quistes simples, caracterizados por una
pared lisa, morfología redondeada u ovalada, sin ecos internos y con una transmisión
a través de ellos con sombras acústicas fuertes por detrás de la zona hipoecoica. La
ecografía con contraste para el diagnóstico de quistes Bosniak IIF-III muestra una
sensibilidad del 100% y una especificidad del 97%, con un valor predictivo negativo
del 100%.
– Si la lesión no es un quiste, la siguiente exploración es una TC o una RM.
• La TC multicorte y multifásica es la exploración radiológica única más importante en
la valoración diagnóstica. El 10% de las masas renales son indeterminadas y precisan
otras pruebas (RM o cirugía exploratoria). Permite valorar la función y la morfología
del riñón contralateral, la extensión primaria del tumor, la extensión venosa, ganglionar
y a distancia, así como el estado de la glándula suprarrenal y de otros órganos sólidos.
No puede diferenciar los oncocitomas o AML sin contenido graso de otros tumores.
La angio-TC es útil para obtener información vascular (cirugía parcial). Sus criterios
diagnósticos en función de las unidades Hounsfield son:
– Debe considerarse carcinoma renal cualquier masa que se refuerce con la adminis-
tración de contraste intravenoso en más de 15 UH.
– Son sugestivos de angiomiolipoma valores negativos de atenuación en la TC (<–20 UH).
• RM: aporta información adicional en la afectación venosa y la extensión a la vena
cava del trombo tumoral. Está indicada en pacientes alérgicos al contraste yodado y
en embarazadas sin fallo renal. Es preferible en el estudio de quistes Bosniak IIF-III,
con una sensibilidad del 71% y una especificidad del 91%. Tampoco diferencia adecua-
damente el oncocitoma y el AML de bajo componente graso.
• PET-TC: buena especificidad, pero baja sensibilidad. No está recomendada.
• Rastreo óseo: permite la valoración de la afectación ósea en el estudio de extensión.
• Arteriografía renal y cavografía: hoy día tienen un valor muy limitado. Solo en pacien-
tes seleccionados.
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• Biopsia con aguja ECO o TC-dirigida: no está indicada en aquellos casos con
diagnóstico radiológico evidente, en pacientes con comorbilidad o alta fragilidad
candidatos a tratamiento conservador ni en lesiones quísticas sin componente
sólido. Puede realizarse con aguja fina para punción-aspiración (PAAF) o con
biopsia percutánea (18 G) mediante control con ecografía o con TC. La combina-
ción de ambas técnicas aumenta la exactitud de la biopsia. Tiene una sensibilidad
del 86-100% y una especificidad del 98-100%, con una concordancia entre la
biopsia y la anatomía patológica del 90,3%. Su mayor rentabilidad se obtiene en
tumores sólidos, exofíticos y grandes. Deben realizarse al menos dos biopsias, y
en tumores grandes en la parte más periférica para evitar la necrosis central del
tumor. Su morbilidad es baja (<5%) y su correlación con el grado de Furhman es
pobre (62,5%); esta correlación puede mejorar (87%) si se usa una clasificación
de bajo/alto grado. Si la biopsia no es diagnóstica (0-22%) y los hallazgos radio-
lógicos son sugestivos, debería repetirse la biopsia o realizarse una exploración
quirúrgica.
FACTORES PRONÓSTICOS
• Factores anatómicos: es el factor pronóstico único más importante al existir una
fuerte correlación con la supervivencia. El tamaño tumoral, la invasión venosa, la
invasión de la cápsula renal, la afectación de la glándula suprarrenal y la extensión
a distancia con afectación ganglionar y metástasis a distancia son factores de mal
pronóstico.
Tipo Enfermedad avanzada Grado de Furhman Supervivencia

(T3-4, N+, M+) (3 o 4) específica de cáncer
Células claras 28% 28,5% Categoría de referencia
Papilar 17,6% 28,8% 0,64-0,85
Cromófobo 16,9% 32,7% 0,24-0,56
• Factores histológicos: el grado nuclear de Furhman, el subtipo histológico, la dife-

renciación sarcomatoide, la invasión microvascular, la necrosis tumoral y la invasión
del sistema colector son factores pronósticos. El grado nuclear es un factor pronóstico
independiente de supervivencia. Un sistema de gradación de dos o tres categorías puede
ser tan exacto como el clásico de cuatro categorías.
Grado Diferenciación
I Bien diferenciado
II Moderadamente diferenciado
III Pobremente diferenciado
IV Muy pobremente diferenciado
• En todos los tipos tumorales, el pronóstico empeora con el estadio y el grado his-
topatológico. El carcinoma papilar de tipo I tiene un RR de muerte significativamente
menor que el carcinoma de células claras y que el papilar de tipo II. La tasa global
de supervivencia a 5 años para todos los tipos de tumores renales es del 49%. La
supervivencia específica de cáncer en función del estadio y del grado histopatológico
se muestra en la siguiente tabla:
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Estadio HR (IC95%)
T 1N 0M 0 Categoría de referencia
T 2N 0M 0 2,71 (2,17-3,39)
T 3N 0M 0 5,20 (4,36-6,21)
T 4N 0M 0 16,88 (12,4-22,98)
N +M 0 16,33 (12,89-20,73)
M+ 33,23 (28,18-39,18)
Grado
Grado 1 Categoría de referencia
Grado 2 1,16 (0,94-1,42)
Grado 3 1,97 (1,60-2,43)
Grado 4 2,82 (2,08-3,31)
• Factores clínicos: se asocian con peor pronóstico. La afectación del estado general,
la presencia de síntomas localizados, caquexia, anemia y descenso en el número de
plaquetas, ratio neutrófilos/linfocitos, proteína C reactiva y albúmina.
• Factores moleculares: CaIX, VEGF, HIF, Ki67, PTEN (homólogo de la fosfatasa y
tensina), E-cadherina, proteína C reactiva, p53, p21, osteopontina, CXCR4, CD44
(adhesión celular) y otros marcadores proliferativos y del ciclo celular. Ninguno de
ellos ha sido validado externamente, por lo que no se recomiendan en la práctica
clínica. La expresión de los genes BAP1 y PBRM1 (situados en el cromosoma 3p) ha
mostrado valor pronóstico independiente de recurrencia. Los pacientes con mutación
en BAP1 muestran peor pronóstico que aquellos con mutación en PBRM1. También
han mostrado peor pronóstico la ganancia de las regiones cromosómicas 7q, 8q y 20q,
y la pérdida de las regiones 9p, 9q y 14 q.
• Ploidía del ADN: su principal utilidad es en aquellos tumores confinados al órgano.
La aneuploidía se asocia de manera significativa con peor pronóstico.
• Sistemas pronósticos y nomogramas: son más exactos como modelos predictivos de
supervivencia que el estadio o el grado por separado. Permiten evaluar el valor pronós-
tico de varios factores de forma conjunta y objetiva con una mayor exactitud (p. ej.,
nomograma del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center [MSKCC] para el riesgo de
recurrencia tras cirugía en MSKCC.org).
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CONFINADOS AL ÓRGANO

• Observación: en pacientes con importante comorbilidad que contraindica cualquier
tratamiento activo. No requiere seguimiento con pruebas de imagen, a menos que
aparezcan síntomas.
• Vigilancia activa:
– Definición: es la monitorización inicial del tamaño tumoral con pruebas de imagen
(ecografía, TC, RM) y retraso del tratamiento definitivo reservado para tumores que
muestran progresión clínica durante el seguimiento.
– Indicaciones: tumores homogéneos con márgenes bien delimitados y tamaño <4 cm.
Suele indicarse en pacientes añosos y con comorbilidad.
– Tasa de crecimiento tumoral: 0,09 cm/año. El 30% no crece durante el seguimiento.
La tasa de progresión a enfermedad metastásica es menor del 1-2%. No parece influir
en la tasa de supervivencia global ni cáncer-específica.
– Se recomienda seguimiento con técnicas de diagnóstico por imagen contrastadas cada
6-12 meses.
reservados.
• Cirugía conservadora de nefronas:

– Está indicada en tumores de hasta 7 cm que puedan ser extirpados mediante esta técnica.
En tumores bilaterales o en caso de tumor en riñón único constituye una indicación
imperativa. Puede ser de utilidad el índice nefrométrico R.E.N.A.L., que evalúa la
dificultad técnica de la nefrectomía parcial (www.evidencio.com/models/show/1605).
– Es indicación relativa la existencia de un compromiso de la función renal o de una enfer-
medad sistémica (HTA y DM). Esta técnica ha demostrado una mayor preservación de
la función renal y un riesgo más bajo de desarrollar enfermedades cardiovasculares.
– Contraindicaciones: está contraindicada en pacientes con tumores localizados e
insuficiente parénquima para conservar el órgano o con trombosis en la vena renal.
– Complicaciones: fístula urinaria (3-8%) y hemorragia (complicación más frecuente).
Se asocia a un mayor porcentaje de márgenes positivos cuando se compara con la
cirugía radical.
– Eficacia: supervivencia libre de enfermedad a 5 años del 80-100%. No existen dife-
rencias entre las distintas técnicas (abierta, laparoscópica o robótica).
– Tasa de recurrencia local: 5-10%.
• Terapias ablativas: criocirugía y radiofrecuencia.
– Criocirugía:
– Puede ser percutánea (menor estancia media) o laparoscópica.
– Indicaciones: edad avanzada, comorbilidad significativa, tumores <3,5 cm, sólidos,
periféricos, exofíticos y alejados del sistema vascular y colector. También en recu-
rrencias tras cirugía conservadora.
– Tasa de complicaciones: 8-20%, la mayoría menores.
– En tumores cT1 no parece mostrar diferencias en la supervivencia libre de recu-
rrencia con respecto a la nefrectomía parcial y la radiofrecuencia (baja calidad de
los estudios).
– Recurrencia: 5-15%.
– Ablación por radiofrecuencia:
– Puede ser laparoscópica o percutánea.
– Las indicaciones son las mismas que para la crioterapia.
– Tasa de complicaciones: 29%, la mayoría menores.
– Otra técnicas ablativas: son consideradas experimentales e incluyen ablación por
microondas, ablación por láser o HIFU.
• Nefrectomía radical: está indicada en casos con imposibilidad de cirugía conservadora.
• Procedimientos asociados:
– Linfadenectomía: es controvertida, dado que menos del 20% con sospecha diagnóstica
de afectación (cN+) son positivas en el análisis de la pieza quirúrgica (pN+). La exten-
sión de la linfadenectomía no ha sido bien definida. Se sugiere una linfadenectomía
extensa desde el diafragma hasta los vasos iliacos, incluyendo la aorta o la vena cava
según el lado tumoral y los interaortocava. Se recomienda en casos con afectación
ganglionar o en cirugías citorreductoras paliativas.
– Exéresis de glándula suprarrenal: cuando haya implicación macroscópica o radiológi-
ca. No hay evidencia de que la adrenalectomía en tumores de polo superior mejore
la supervivencia global ni cáncer-específica.
TRATAMIENTO DE LOS TUMORES LOCALMENTE AVANZADOS

Tratamiento de la extensión ganglionar (cN+)
En presencia de cN+, la linfadenectomía está siempre justificada. Su realización no se
asocia con ningún beneficio en la supervivencia ni en los resultados oncológicos, pero
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información precisa en la estadificación. Su extensión todavía es controvertida.
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Tratamiento del tumor localmente avanzado irresecable

En estos casos, la embolización puede controlar los síntomas (hemorragia o dolor en el
flanco). El uso de terapia sistémica para disminuir el tamaño se considera experimental
y solo está indicado en el contexto de ensayos clínicos.
Tratamiento del tumor con trombo tumoral venoso
En pacientes con tumores no metastásicos y trombo venoso tumoral con un estado general
aceptable, la indicación es quirúrgica independientemente de la extensión del trombo
tumoral en el momento del diagnóstico.
Tratamiento adyuvante en el tumor localmente avanzado
No existe evidencia de su beneficio tras la nefrectomía. El uso como tratamiento adyuvante
de citocinas, vacunas, sorafenib, pazopanib o axitinib no mejora la supervivencia. Solo el
sunitinib en pacientes seleccionados de alto riesgo ha mostrado una mejor supervivencia
libre de enfermedad, pero sin mejoría en la tasa global de supervivencia.
TRATAMIENTO LOCAL DE LOS TUMORES METASTÁSICOS

• Nefrectomía citorreductora. Está indicada en pacientes con buen estado general
y en los que pueda realizarse una resección completa simultánea de una metástasis
única o de oligometástasis, ya que puede mejorar la supervivencia y retrasar la terapia
sistémica. También puede plantearse de forma diferida en pacientes con respuesta
mantenida a VEGFR-TKI o con mínima carga residual metastásica. La realización de
una nefrectomía citorreductora inmediata seguida de tratamiento con sunitinib no
es inferior a la administración solo de sunitinib (sin nefrectomía). No está indicada
en pacientes con mal pronóstico y más de cuatro factores de riesgo en la clasificación
IMDC (International Metastatic RCC Database Consortium).
• Tratamiento local de las metástasis. La resección completa de las metástasis (pulmón,
hígado y páncreas) muestra un beneficio en la supervivencia global y específica de
cáncer, y un retraso de la terapia sistémica. El uso de RT para las metástasis óseas y
cerebrales reduce de forma significativa los síntomas locales. La embolización previa
a la resección de metástasis hipervasculares o espinales puede reducir el sangrado
intraoperatorio, así como el dolor y los síntomas asociados.
TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA

Modelo de riesgo del IMDC
Factores de riesgo Punto de corte usado

Escala Karnofsky de estado funcional <80%
Tiempo desde el diagnóstico al tratamiento <12 m
Hemoglobina <límite de referencia del laboratorio
Calcio sérico corregido >10 mg/dL (2,4 mmol/L)
Neutrofilia > límite de la normalidad
Trombocitosis > límite de la normalidad
Riesgo favorable o bajo: no factores de riesgo; riesgo intermedio: 1 o 2 factores; riesgo pobre o alto: 3 a 6 factores.
QT sistémica
Solo ha mostrado efectividad combinando el 5-fluorouracilo con agentes inmunoterápicos,
aunque el IF-α ha mostrado en un estudio una efectividad similar a la combinación de
IF-α + IL-2 + 5-FU.
reservados.
Una combinación de gemcitabina y doxorubicina podría ser una opción en tumores

con diferenciación sarcomatoide de rápido crecimiento.
Inmunoterapia no específica
• El uso de IF-α ha mostrado una respuesta global del 6-15%, una reducción del riesgo
de progresión del 25% y una discreta mejoría de la supervivencia en comparación con
placebo en pacientes con factores de riesgo favorables y solo metástasis pulmonares. Su
administración conjunta con bevacizumab en pacientes recién diagnosticados y de riesgo
bajo o intermedio tiene una mayor efectividad que en monoterapia. Las terapias diana
muestran superioridad respecto al IF-α en monoterapia, por lo que no se recomienda
como primera línea de tratamiento.
• IL-2: la tasa de respuesta es del 7-27%. Se han alcanzado tasas de respuestas completas
y mantenidas con altas dosis en bolo de IL-2, pero su toxicidad es mayor que con IF-α.
No se recomienda como primera línea.
• Vacunas e inmunoterapia diana: no existe evidencia de beneficio en la supervivencia
en comparación con placebo en primera línea de tratamiento (vacuna con antígeno
tumoral 5T4 + sunitinib, IL-2 o IF-α vs. placebo).
Terapias diana
• Anticuerpos monoclonales:
– Terapia basada en anticuerpos dirigidos contra los receptores PD-1 y CTLA-4 de
los linfocitos T para restaurar la inmunidad específica tumoral de las células T.
Entre ellos, el nivolumab ha mostrado lograr una mejor supervivencia global que
el everolimus (inhibidor m-TOR) en pacientes en los que han fallado la primera
o la segunda línea de tratamiento con inhibidores del VEGF. La combinación de
nivolumab e ipilimumab en pacientes recién diagnosticados con cáncer metastásico
de células claras con un riesgo IMDC intermedio o alto obtiene mejor supervivencia
que el sunitinib. La combinación de ambos muestra una toxicidad de grado 3-5 del
15% y una mortalidad relacionada del 1,5%.
– Bevacizumab: anticuerpo monoclonal humanizado que se une al VEGF-A e inhibe su
señal. Su administración junto con IF-α mejora la respuesta global y la supervivencia
libre de progresión cuando se compara con el IF-α en monoterapia. No mejora la
supervivencia, aunque incrementa el tiempo hasta la progresión.
• Inhibidores de la tirosina cinasa: van dirigidos contra la sobreexpresión de VEGF y
PDGF implicados en la neovascularización y la progresión tumoral, como consecuencia
de la inactivación del gen VHL y la acumulación del factor inductor de hipoxia (HIF).
– Sorafenib: inhibidor multicinasa. Agente oral inhibidor del receptor de la cinasa-
RAF, del receptor del factor VEGF (VEGFR-2), del receptor del PDGF (PDGFR), del
FMS-like tirosinasa cinasa 3 (FLT-3) y del c-Kit. Ha mostrado superioridad frente a
placebo en cuanto a supervivencia libre de progresión.
– Sunitinib: agente oral inhibidor de los receptores de PGGFR, VEGFR, c-Kit y FLT-3.
Tiene actividad antitumoral y antiangiogénica. Como segunda línea de tratamiento ha
demostrado una respuesta parcial en el 34-40% y una estabilización de la enfermedad
de más de tres meses en el 27-29% de los casos. Como primera línea de tratamiento
es superior al IF-α en cuanto a supervivencia libre de progresión. El uso de una dosis
de 50 mg/d durante 4 semanas (con 2 semanas de descanso) aporta un beneficio en el
tiempo hasta la progresión cuando se compara con regímenes continuos de 37,5 mg/d.
– Pazopanib: inhibidor oral de la angiogénesis con diana en los receptores VEGFR,
PDGFR y c-Kit. Es superior a placebo y al uso de citocinas en términos de supervi-
vencia libre de progresión y respuesta tumoral. No muestra inferioridad respecto al
sunitinib en cuanto a supervivencia libre de progresión o supervivencia global.
reservados.
Es un fármaco de primera línea y parece que mejor tolerado que el sunitinib (mejor
calidad de vida).
– Axitinib: inhibidor de VEGFR-1, VEGFR-2 y VEGFR-3 selectivo, de segunda gene-
ración y de vida media corta. La mejoría en la supervivencia la muestra en aquellos
pacientes que no han respondido al tratamiento con citocinas. Tiene unos resultados
similares a los del sorafenib en segunda línea, aunque muestra una supervivencia
libre de progresión mejor que el sorafenib. No está aprobado como tratamiento de
primera línea.
– Cabozantinib: inhibidor oral de la tirosina cinasa, incluyendo MET, VEGF y AXL. Ha
demostrado su efectividad en pacientes resistentes a VEDFR e inhibidores m-TOR
en el control de la enfermedad. Su alta toxicidad (el 74% de los pacientes presentan
eventos adversos de grado 3-4) suele requerir una reducción de la dosis.
– Lenvatinib: agente oral multidiana inhibidor de la tirosina cinasa de VEGFR1,
VEGFR2 y VEGFR3 con actividad inhibidora contra los receptores de los factores
de crecimiento fibroblástico (FGFR) 1, 2, 3 y 4, contra los receptores α del PDGF y
contra el receptor del factor de la célula madre (KIT). Está en estudio en combinación
con everolimus.
• Tivozanib: es un potente y selectivo inhibidor de la tirosina cinasa de VEGFR1, VEGFR2
y VEGFR3. Ha sido aprobado en la Unión Europea como tratamiento inicial, aunque
la evidencia todavía es escasa.
• Inhibidores de mTOR (diana de rapamicina en células de mamífero):
– Temsirolimus: inhibidor específico de m-TOR. No está recomendado en pacientes
que tienen una enfermedad refractaria a inhibidores de la tirosina cinasa. Está
recomendado como tratamiento de primera línea en pacientes con CCR de pobre
pronóstico.
– Everolimus: inhibidor específico de m-TOR. Está indicado en pacientes con enfer-
medad refractaria a inhibidores de la angiogénesis.
RECOMENDACIONES DE TERAPIA SISTÉMICA EN PACIENTES

CON CCR METASTÁSICO (EAU, 2019)
Pronóstico (IMDC) Primera línea Segunda línea Tercera línea
Favorable Sunitinib o pazopanib Cabozantinib o nivolumab Cabozantinib o nivolumab
Intermedio o pobre Ipilimumab/nivolumab Cabozantinib o terapia Cabozantinib o terapia
diana (VEGF) diana alternativa
Cabozantinib, sunitinib Terapia diana (VEGF) Una alternativa de terapia

o pazopanib o nivolumab diana o nivolumab
LECTURAS RECOMENDADAS
Budía Alba A, et al. Análisis de los factores pronóstico de progresión tumoral
en el adenocarcinoma renal. Actas Urol Esp. 2007;31:831-44.
Campbell S, et al. Malignant renal tumors. En: Wein AJ, editor. Campbell-Walsh Urology.
11th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2016. p. 1413-74.
Ljungberg B, et al. Guidelines on renal cell carcinoma. EAU. 2019.

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TUMORES RENALES MALIGNOS

• Carcinoma papilar (10-15%): se asocian con fracaso renal terminal y enfermedad

– Carcinoma renal medular (<1%): asociado exclusivamente con el rasgo de células

– Carcinoma renal quístico multilocular: representa el 4% de los tumores intervenidos.

Descargado para Mister bdbd (misterbd2000@gmail.com) en University of Rosario de

FIGURA 13. Clasificación TNM. Tumor primario.

Descargado para Mister bdbd (misterbd2000@gmail.com) en University of Rosario de

Clasificación TNM (UICC 2017, 8.ª ed.)

Agrupación por estadios

– Caquexia y síndrome febril (20-33%) por formación de inmunoglobulinas.

Tipo Enfermedad avanzada Grado de Furhman Supervivencia

• Factores histológicos: el grado nuclear de Furhman, el subtipo histológico, la dife-

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES CONFINADOS AL ÓRGANO

• Cirugía conservadora de nefronas:

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES LOCALMENTE AVANZADOS

Tratamiento del tumor localmente avanzado irresecable

TRATAMIENTO LOCAL DE LOS TUMORES METASTÁSICOS

TRATAMIENTO SISTÉMICO DE LA ENFERMEDAD METASTÁSICA

Factores de riesgo Punto de corte usado

Una combinación de gemcitabina y doxorubicina podría ser una opción en tumores

RECOMENDACIONES DE TERAPIA SISTÉMICA EN PACIENTES

Cabozantinib, sunitinib Terapia diana (VEGF) Una alternativa de terapia

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