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Neoplasias

Piel.

MELANOMA MALIGNO.
HISTORIA.Hipcrates lo conoci.
1838. Carswell lo bautiz.
1886. Honathan Hutchinson describe el melanoma subungueal como un uero melantico y la necesidad
imperiosa de amputar el dedo afectado.
DEFINICIN.- Tumor que se origina en los melanocitos derivados de la cresta neural.
Representa 3%-3% de los cnceres.

FACTORES DE RIESGO.
AGENTE.- La luz solar juega un papel importante en la produccin del melanoma. Se sabe que lo ms
daino es la exposicin intensa e intermitente, fundamentalmente entre los 10 y 20 aos.
La radiacin solar est formada por luz ultravioleta A y B, luz visible y parte de los rayos infrarrojos.
Los ultravioleta B adems de producir eritema y pigmentacin de la piel producen tambin envejecimiento y
fotocancerognesis. Producen tambin daos en el sistema de reparacin del ADN con la consiguiente
aparicin de mutaciones puntuales oncognicas y clones malignos de melanocitos.
El subtipo de MM ms relacionado con la exposicin solar es el lntigo maligno.
Los rayos ultravioleta B, por otra parte, inducen alteraciones en el sistema inmunitario induciendo
una redistribucin en las subpoblaciones linfocitarias T y alteraciones en su capacidad funcional.
El bronceado artificial con rayos ultravioleta A puede tener riesgo por su accin degenerativa sobre el
colgeno drmico y porque las lmparas pueden emitir rayos ultravioletas B conforme se van gastando.
Son precursores conocidos el lentigo maligno, el nevo melantico congnito y otras lesiones
pigmentadas de la piel y membrana mucosa.
Se ha visto una asociacin frecuente entre melanoma y cncer de mama en la mujer.
HUESPED.- La edad de aparicin es entre los 40 y 60 aos de edad. Se ha observado un aumento de la
incidencia en los jvenes siendo ms frecuentes los melanomas malignos superficiales.
En los ancianos se encuentran con mayor frecuencia melanomas nodulares y lentiginosos acrales.
Es ms frecuente entre el sexo femenino, 2:1 y en l se ha observado una mayor supervivencia
debido segn algunos autores a factores hormonales y por la ms frecuente localizacin del MM en las
extremidades.
Su incidencia es mayor en las personas de piel blanca; cabello rubio o pelirrojo, ojos claros con
tendencia a presentar pecas o quemarse con el sol y con el antecedente de una o ms quemaduras
acompaadas de ampollas antes de los 20 aos de edad.
En la raza negra se diagnostica en estadios avanzados, lo que se traducen en una menor
supervivencia a 5 aos.
Se presenta a cualquier edad, pero ms a menudo en la quinta dcada.
Una de cada 75 personas desarrollar un melanoma a lo largo de la vida
La aparicin de MM se relaciona con la presencia de nevos, su nmero y sus caractersticas.
La predisposicin familiar se observa en un 5%-10% de los melanomas; se transmite de modo
autonmico dominante con penetrancia incompleta y variable.
Presencia de: nevos mltiples o de nevos atpicos, nevos congnitos o mayores de 20 cm de
dimetro y presencia de de xeroderma pigmentoso.
En personas con antecedentes familiares de melanoma, el riesgo de padecerlo aumenta hasta 12
veces. Al menos 2 entre los hermanos o en familiares de primer grado multiplica el riesgo por 8.
La gnesis del melanoma implica mltiples alteraciones genticas que determinan la transformacin,
proliferacin y diseminacin de los melanocitos, lo que se traduce en la evolucin de lesiones benignas a
lesiones displsicas que posteriormente se malignizan y se diseminan.
La mayora de los estudios coinciden en que el gen de susceptibilidad al MM se localiza en el brazo
corto del cromosoma 9, locus 9p21. Este gen corresponde al gen supresor de tumor p16 implicado tambin
en el desarrollo de otros tumores como los del pncreas y el esfago. Se ha observado que la inactivacin de
este gen ocurre precozmente en la transformacin tumoral del melanocito ya que se ha detectado en nevos
displsicos y en la mitad de los MM.

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El gen p53 mutado en el 50% de los cnceres parece estar implicado en las fases tardas del
desarrollo del MM; mientras slo un 5% de los MM primarios son positivos para la protena p53;se ha
detectado en el 70% de los MM metastsicos
Otro gen implicado en el desarrollo del MM es el NM23. Parece que este gen inhibe la diseminacin
de la enfermedad. Su expresin se correlaciona con la supervivencia de los pacientes.
La incidencia anual para la mayora de los pases es de 2 por 100 000. Davis y col. sealaron en
1966 la ms alta incidencia del melanoma maligno en Queensland, Australia con una tasa de 16.4 por 100
000. Para 1986 la incidencia fue de 45: 100 000 en varones y 41. 100 000 en mujeres. Puede deberse al
efecto de la mayor irradiacin solar sobre los melanocitos de inmigrantes rubios provenientes de pases
nrdicos.
El incremento de la incidencia se observ a partir de 1950.
Segn la American Cancer Society la incidencia del melanoma ha aumentado a razn de 4% anual
desde 1973.
En 1975 constitua el 1% del total de las neoplasias; para 1999 constituye el 2%-3% de los tumores
cutneos.
En Estados Unidos constituye la sptima causa de muerte. En 1995 se presentaron 35 000 casos
nuevos y 7200 personas murieron a causa de esta neoplasia.
En Zaragoza, Espaa la incidencia se ha multiplicado por 7 entre los varones y por cinco en las
mujeres.
En las ltimas cuatro dcadas:1960 2000 su incidencia se ha triplicado debido fundamentalmente a
la mayor exposicin al sol y al envejecimiento de la poblacin.
La incidencia aumentada no se ha acompaado de una mortalidad paralela, debido probablemente al
diagnstico cada vez ms precoz y a los nuevos tratamientos.
Los individuos con inmunodeficiencias primarias o secundarias y los sujetos a tratamientos
inmunosupresores, como en los trasplantes tienen mayor riesgo de desarrollar melanoma.
La interaccin entre el sistema inmune y el melanoma es ampliamente aceptada en la actualidad; El
sistema inmunitario es capaz de reconocer los antgenos que expresan los melanocitos tumorales; hechos:
A).-El MM es el tumor con mayor ndice de regresin espontnea total: 15% y regresin
parcial en 13% de los casos
B).-En MM primarios se han encontrado extensos infiltrados linfocitarios
C).- Aparicin de halos en torno a nevos
D).- despigmentacin de lesiones primarias de melanoma
E).- El desarrollo de vitiligo en MM conlleva un buen pronstico.
Antgenos asociados al melanoma. MAGE-1 (melanoma antigen-1) fue identificado por Boon et al quienes
lo denominaron. Se piensa que el gen que codifica este antgeno est implicado en la diferenciacin celular
MAGE 2, 3, y 4 . Se caracterizan porque se presenta en molculas del sistema mayor de
histocompatibilidad de clase I (HLA-A1) a linfocitos T CD8+ con posterior lisis de las clulas que los expresan
MART-1 (melanoma antigen recognizad by T cells 1) y la glucoprotena 100. Estos dos antgenos son
restringidos por molculas HLA-A2. La glucoprotena 100 se utiliza en el diagnstico inmunohistoqumico del
MM al ser reconocida por el anticuerpo monoclonal HBM-45.
Otro antgeno de diferenciacin tambin restringido por HLA-A2 es el ab codificado por el gen de la
tirosinasa. Esta es una enzima que cataliza los pasos iniciales de la sntesis de melanina.
Otro antgeno es el gp75/TRP1 que es la glucoprotena intracelular ms abundante en los
melanocitos.
Factores de crecimiento. El bFGF (factor de crecimiento bsico de los fibroblastos) parece ser esencial en
el crecimiento de las clulas del melanoma desde las fases iniciales de su desarrollo. Se desconoce su
mecanismo. Se cree que acta a travs de una va intracelular autocrina que activa diferentes receptores.
Otro factor de crecimiento autocrino para los melanocitos malignos, al menos en lneas de cultivo, es
la IL8
En la proliferacin del melanoma tambin intervienen molculas con actividad inhibitoria como la IL6
y el GMCSF (factor estimulante de colonias de granulocitos y monocitos)

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La diversidad de todos estos factores, refleja la complejidad de la regulacin de la proliferacin de las


clulas del melanoma.
El melanoma se asocia a una deficiente inmunovigilancia antitumoral del sistema inmunitario del
husped que facilita su desarrollo, crecimiento local y diseminacin a distancia.
El MM en su progresin expresa molculas que contribuyen a facilitar su crecimiento local y a
distancia, modificando la matriz tisular o induciendo alteraciones vasculares y suprimiendo la respuesta
efectora del sistema inmune.
El conjunto de seales dadas por las clulas del melanoma al sistema inmune del husped
determinan la aparicin de diversas alteraciones funcionales que intervienen en la deficiente respuesta
efectora y en la progresin de la enfermedad. Las clulas accesorias de la sangre perifrica y las tisulares
presentan una deficiente capacidad de presentacin antignica. Hay una deficiente actividad linfocitaria
TCD4 con la consiguiente insuficiencia funcional. Esto puede participar en la explicacin de la paradoja de la
deteccin de linfocitos T especficos frente a antgenos tumorales pero que sean incapaces de activarse,
proliferar y diferenciarse en efectores con capacidad ltica.
Las clulas accesorias presentan defectos en su capacidad fagoctica y citotxica
AMBIENTE. En 1955 se encontr que de las 3 638 personas fallecidas por cncer de la piel en E. U.
aproximadamente la mitad se debieron al melanoma maligno.
En1984 se diagnosticaron 18 000 casos y 5 500 fallecieron a causa de melanoma metastsico.
El riesgo de MM aumenta con la disminucin de la altitud.
El melanoma es relativamente raro en la poblacin mexicana, que en su mayor parte es mestiza.
La incidencia del melanoma reduplica cada 10 aos.
El melanoma es un problema de salud pblica y requiere medidas de prevencin.

MELANOMA MALIGNO
CLINICA.El diagnstico clnico a veces es difcil y mucho ms caracterizar lesiones sospechosas en
portadores de numerosos nevos o en tumores poco accesibles, con variantes clnicas no pigmentadas o
atpicas.
Para el diagnstico de un melanoma se debe iniciar su estudio con una buena historia y exploracin
fsica completa.
La mayora de estas displasias aparecen en la piel, pero pueden desarrollarse en mucosas y
vsceras.
Diversos autores han sealado que los ancianos presentan melanomas ms gruesos lo que conlleva
a una supervivencia ms corta.
En varones se localiza sobre todo en tronco; en las mujeres, en los miembros inferiores.
El melanoma maligno puede asentar o proceder de un nevo melanoctico previo: El antecedente
clnico de una lesin pigmentaria previa se recoge en un 85% de los casos. Se considera que la lesin
maligna haya destruido al nevo anterior o que la lesin primaria a que hace referencia el paciente haya sido
un melanoma in situ que es confundido con un nevus.
Es significativo que los melanomas asienten con gran frecuencia en pacientes con muchos nevos y
que los lugares en que lo nevos son ms frecuentes son tambin lo sitios de localizacin ms comn de los
melanomas: el tronco en el hombre y las piernas en la mujer. Al mismo tiempo esto tiene que ver con una
mayor exposicin al sol.
La posibilidad de encontrar un nevo previo vera en relacin con la profundidad del tumor y con el
tipo clnico. En el primer caso el tumor destruye al nevo y en el segundo se reconoce diez veces ms un
nevo preexistente en el melanoma de extensin superficial.

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Cualquier tipo de nevo melanoctico puede transformarse en un melanoma pero los nevos
displsicos y los congnitos mayores de 10 cm de dimetro son los de mayor riesgo.
Se debe sospechar de los cambios clnicos en un nevus, vigilar estrechamente a los pacientes con
xeroderma pigmentoso, portadores y familiares del sndrome de los nevus displsicos-melanoma familiar.
Revisar a los que presentan mltiples nevus atpicos o displsicos, a los portadores de nevus congnito
gigante, a los que siguen tratamientos inmunosupresores, y especialmente a los sujetos que hayan sido
diagnosticados de un melanoma previo o los familiares del mismo y que adems tengan un fenotipo claro, de
fcil quemadura solar e historia de excesiva exposicin al sol, aunque no exista antecedente de nevus
displsico-melanoma familiar.
Los nevus pueden estar localizados en cualquier lugar; su superficie cutnea debe ser examinada
para su evaluacin, ya que un cambio clnico constituye un importante factor de riesgo.
A menudo los nevos cutneos atpicos se agrupan en los glteos, los senos, el tronco, y el cuero
cabelludo.

El abecedario difundido internacionalmente facilita el diagnstico precoz:


A simetra de la forma. Un nevo benigno es simtrico. El melanoma a menudo es asimtrico
B orde. Un nevo benigno tiene bordes regulares; un melanoma tiene a menudo bordes irregulares,
con prolongaciones a modo de seudpodos.
C oloracin. Un nevo suele ser monocromo. Cuando es bicolor los colores se distribuyen de
manera simtrica. Un melanoma present con frecuencia variosd colores: ros, pardo, negro
o gamusa distribuidos de modo anrquico, desigual, policroma y crecimiento de la lesin
D imetro. El melanoma tiene a menudo un dimetro mayor de 6 mm.
E volucin reciente. Si ha cambiado de color, ha crecido, se ha engrosado, causa picor o ha
sangrado, puede tratarse de un melanoma.
Los cambios clnicos en una lesin pigmentada es el signo ms importe: Aumento de tamao,
cambios en el color, engrosamiento en la superficie, ulceracin y sangrado son los datos ms habituales.
La coloracin que camina, se acenta ya de un modo global o en una zona, empalidece en un rea,
adquiere tinte rojizo o negro azulado es en principio sospechosa. La superficie puede modificarse, hacerse
hiperqueratsica, escamosa, granular o algo infiltrada. Esto puede suceder incluso antes de la aparicin de
una ppula o de un ndulo, que ya son signos claros de transformacin maligna. Ms inconstantes y tardos
son el prurito y el sangrado.

Signo del patito feo: En una misma persona los nevos


son bastante similares; la lesin sospechosa es la
diferente.

Los nevos clnicamente atpicos antes conocidos como nevos displsicos poseen una o ms
caractersticas fsicas de los melanomas malignos. Ambos pueden ser simtricos y de mayor tamao de los
nevos comunes, aproximadamente 5 mm o ms; con bordes deshilachados, mal definidos, con una
superficie irregular o colores veteados. El color de un nevus atpico puede variar desde el tono marrn a caf
oscuro, con toques de rosa. Los nevos con tonos de negro, azul o gris o rojo hacen pensar en melanoma.
Las colinas y valles de los melanomas tienden a ser ms pronunciados que los de los nevos atpicos.

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En 1992 los miembros de un Panel para Desarrollo de un Consenso sobre Melanoma Inicial de los
National Institutes of Health, recomendaron desechar el trmino nevo displsico a favor de nevo atpico y

propusieron que en los informes sobre estos nevos de estructura confusa se acompaen de un comentario
acerca de la presencia y grado de atipia de los melanocitos.
Las lesiones precursoras del melanoma son los nevus melanoctico adquirido, el nevus melanoctico
congnito y el nevus displsico. Ver tema especial.
Melanoma
Clasificacin clnicopatolgica
Formas clnicas
Melanoma de extensin superficial
Melanoma nodular
Lntigo maligno-melanoma
Melanoma lentiginoso acral
Melanoma de mucosas (para algunos autores se incluye en el lentiginoso acral)
Variantes
Melanoma amelantico
Melanoma involucionado
Melanoma desmoplsico
Melanoma pedunculado o polipoidal.
Excepto el nodular, el resto se caracteriza por una fase precedente in situ que es biolgicamente
benigna aunque morfolgicamente maligna. Esta fase intraepitelial no tiene potencial biolgico de
metastatizar; son lesiones que curan completamente con la ciruga escicional.
Una vez que se produce la invasin drmica de cualquiera de las cuatro formas clnicas, el
pronstico es similar, ya que ste depende fundamentalmente dela profundidad de la invasin, no as en la
fase in situ en la que el melanoma es una lesin an benigna
En todos los melanomas el tumor se origina en la unin dermoepidrmica excepto en algunos
desarrollados sobre un nevus congnito en los que el tumor puede asentar profundamente en la dermis.

Melanoma superficial
Melanoma superficial con ndulo inferior.
El contorno irregular de las lesiones es muy evocador de melanoma.

Melanoma de extensin superficial. Representa el 70% de los melanomas malignos. En un 30% se


desarrollan sobre un nevo preexistente y en el resto debutan como melanomas.
Su fase radial de crecimiento puede durar de uno a siete aos antes del inicio de la fase de
crecimiento vertical o de crecimiento invasivo
Se presenta en personas de 20 a 50 aos, en cualquier regin corporal, de preferencia en trax, la
parte superior de la espalda abdomen en el hombre y en las extremidades inferiores en la mujer como una
mcula pigmentada o como una zona de hiperpigmentacin en un nevus previo. Conforme prolifera los

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pliegues cutneos se van perdiendo y la superficie puede verse lisa o hiperqueratsica, escamosa o
costrosa, vindose ya diversas tonalidades: Azul, marrn, rosa-violeta, gris blanco-azulado...
Los bordes son indentados, irregulares, geogrficos y a veces pueden presentar un halo inflamatorio
eritematoso.
El dimetro es mayor de 6-8 mm, frecuentemente de 1-2 cm y en ocasiones puede alcanzar grandes
dimensiones.
La aparicin de excrecencias, ndulos, ulceraciones, corresponde a la fase de crecimiento vertical.
Histologa. Presenta melanocitos atpicos bastante uniformes, redondeados y grandes,
distribuyndose en un patrn pagetoide a travs de toda la epidermis. Se disponen formando nidos en la
parte baja de la epidermis y de modo aislado en las capas superiores epidrmicas.
El epitelio superficial de los anejos tambin puede afectarse.
Morfolgicamente son atpicos, desprovistos de dendritas, con ncleo Hipercromtico y abundante
citoplasma conteniendo cantidades variables de melanina. La epidermis suele ser acantsica.
Estn regularmente presentes macrfagos y un infiltrado inflamatorio pero es muy variable como en
todas las formas de melanoma.
El componente Infiltrativo una vez que aparece se dispone en slidas masas o bien con distribucin
fascicular. Las clulas pueden ser epitelioides o de apariencia nevoide o fusiformes, sin evidencia de
maduracin en su descenso por la dermis.
La microscopa electrnica muestra melanosomas de apariencia anormal en forma esferoidal, lo que
se ve tambin en el melanoma nodular.
Una variante se este melanoma es el verrucoso, caracterizado por una marcada hiperplasia
epidrmica, hiperqueratosis y elongacin de las crestas interpapilares.
Melanoma nodular. No se le conoce fase horizontal por lo que
no conoce precursor in situ. Su frecuencia es del 15%-20% y
corresponde a una progresin de entrada vertical. Afecta ms
frecuentemente al hombre entre 50-60 aos. Las
localizaciones ms frecuentes son el tronco, las piernas y la
cabeza.
Ppula o ndulo de 1-2 cm de dimetro, bordes irregulares,
puede tener un halo inflamatorio de color muy negro, a veces
veteado o polcromo, pero de manera general, siendo ms
uniforme en color que el de extensin superficial
Un 50% de los melanomas nodulares son totalmente
acrmicos con una coloracin rosa brillante. Pueden presentar ulceracin y sangrado.
Histologa. No presenta componente intradrmico adyacente de melanocitos atpicos, por el contrario
la invasin epidrmica por las clulas malignas se sita encima directamente de la masa invasiva drmica.
Las clulas malignas son de aspecto epitelioide ovales o redondeadas pero puede ser variable as
como su componente inflamatorio.
Lntigo maligno-melanoma. Representa del 4% al 10% de los melanomas cutneos. Tpicamente se
localiza en zonas fotoexpuestas, cabeza, cuello cara, antebrazos de pacientes insolados.
Se caracteriza por la benignidad en la fase inicial: Su fase horizontal es de diez a 20 aos;
clnicamente corresponde a la melanosis de Dubreil o lntigo maligno, que puede llegar a alcanzar gran
tamao, degenerando a un melanoma invasor en un 5% a 8% de los casos. En la fase de lntigo maligno es
una mancha pigmentada con variacin en el color, negro, gris y marrn, o con reas de regresin que
aparecen hipopigmentadas y de contornos irregulares.
La aparicin en su interior de un ndulo o placa irregular, negra oscura, seala la transformacin
maligna.
El lntigo maligno melanoma, requiere en comparacin con los otros melanomas mucho mayor
tiempo para volverse invasivo, lo que parece ocurrir en el 5% de los casos, pero una vez que ha invadido no
tiene mejor pronstico, ya que el espesor del tumor es el factor pronstico ms decisivo en cualquier tipo de
melanoma.
Histologa. En estadios precoces presenta nicamente hiperpigmentacin de la capa basal pudiendo
extenderse a las capas ms altas llegando incluso al estrato crneo. Se ve aumentado el nmero de

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melanocitos basales y alguna irregularidad en su disposicin. La epidermis suele estar adelgazada y en la


dermis superior puede haber melanfagos y leve infiltrado inflamatorio.
En lesiones ms avanzadas, los melanocitos basales muestran aumento marcado en su
concentracin pudiendo superar en nmero a los queratinocitos. Se disponen desordenadamente, aislados o
en nidos, en la unin dermoepidrmica, mostrando alteraciones en su morfologa. Sus ncleos aparecen
atpicos, crecidos, hipercromticos y polimorfos, con citoplasma generalmente vacuolado.
Los melanocitos muestran gran cantidad de melanina, excepto los que se extienden por la capa
basal de los folculos y ductos ecrinos que suelen ser amelanticos, lo que hace, a veces, difcil diferenciarlos
de los queratinocitos llenos de pigmento, hasta que adoptan la forma de clula redondeada con amplio
citoplasma claro, lo que les confiere una morfologa pagetoide. Habitualmente estn aislados pero cuando se
desarrolla la fase de invasin drmica, suelen disponerse en nidos.
La dermis superficial que muestra degeneracin solar se va llenado de numerosos melanfagos y
aparece un infiltrado inflamatorio en banda, de predominio linfocitario.
Cuando aparece la invasin en profundidad, no es un proceso uniforme, apareciendo algunas reas
invadidas y otras libres, y los melanocitos atpicos adoptan forma fusocelular o epitelioide.

Melanoma de Dubreuilh. Manchas pigmentadas en la cara que pueden confundirse con lntigos
solares; los contornos irregulares y el aspecto policromo hacen pensar en el diagnstico y en la biopsia.
Afecta a personas de edad avanzada y se localiza en las sienes y la frente.
Manchas pigmentadas bien delimitadas, policromas, de contornos irregulares. Tambin su evolucin
es en dos fases: la fase de extensin horizontal en la que el melanoma es intraepidrmico., con un ndice de
curacin del 100% en este estadio. Corresponde a un melanoma in situ. Ms tarde tiene lugar la fase de
extensin vertical, ms all de la membrana basal, hacia la dermis que corresponde a un melanoma invasivo
cuyo pronstico es mucho peor
Melanoma lentiginoso acral. Representa entre el 2% al 8% en
los individuos de raza blanca y el 60% en los de raza negra y
asiticos. Se caracteriza por su localizacin en las
extremidades
La fase radial es larga y la vertical agresiva. La afectacin
palmoplantar es caracterstica con una mayor frecuencia en
las zonas de presin; en el taln tiene una frecuencia del 50%.
Tiene una variedad subungueal.
Mcula no uniformemente pigmentada, de contornos
irregulares, que va extendindose progresivamente. Ndulos,
ulceraciones y a veces necrosis aaden dificultad al
diagnstico.
La edad de los pacientes es superior a los 50 aos y la
supervivencia a diez aos es del 23.3% o menos

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En la forma subungueal aparece frecuentemente una pigmentacin longitudinal que no avanza con el
crecimiento de la ua o bien aparece una discoloracin difusa de la ua. La adicional presencia de
pigmentacin en los pliegues laterales o en el proximal, dando el signo de Hutchinson, es muy caracterstico.
Posteriormente la lmina ungueal se destruye, la lesin se ulcera, se inflama y en ocasiones se sobreinfecta.
Algunas lesiones de este melanoma son amelanticas llegando a representar el 20% de los
subungueales.
En mucosas como la boca, conjuntiva, vulva, vagina, pene o ano el tumor es descrito como
melanoma lentiginoso de mucosas y corresponde al mismo tipo histolgico que el melanoma lentiginoso
acral.
Es raro y se localiza en zonas no queratinizadas, lo que le confiere sus particularidades
semiolgicas: mculas pigmentadas irregulares, heterogneas, con proliferaciones en forma de abolladuras,
a veces acrmicas y casi siempre ulceradas por lo que el diagnstico a veces de hace por estudio
histopatolgico.
Algunas lesiones exhiben una prolongada fase de crecimiento radial, pero a otros parece faltarles
esa propiedad y muestran slo caractersticas invasivas, lo que ensombrece el pronstico.
En algunas publicaciones se opina que en general presentan un acelerado curso y que tienen
diferencias clnicas, pronsticas y epidemiolgicas por lo que deban separarse de otras formas de
melanomas cutneos.
Histologa. Tiene un crecimiento radial caracterizado por un patrn lentiginoso de melanocitos
formando nidos ocasionalmente y extendindose por toda la epidermis pero nunca tan marcado como el de
extensin superficial
Los melanocitos atpicos tienen una apariencia lacunar ya que presentan un circundante halo claro
en su interior. Su invasin epidrmica puede dar una falsa apariencia de benignidad y se acompaa de una
epidermis normalmente hiperplsica no siendo rara la ulceracin focal.
El componente invasivo suele consistir en clulas epitelioides, fusiformes o nevoides.
Ocasionalmente puede observarse una respuesta fibrosa del estroma. La invasin profunda no es rara en el
momento del diagnstico.
Melanoma de mucosas (para algunos autores se incluye en el lentiginoso acral)
Melanoma amelantico. En el melanoma nodular, entre el 1% al 5%
son acrmicos y en el lentiginosos acral y el lentiginosos de mucosas
se puede llegar hasta un 20%, aunque en el examen histolgico se
demuestra que no son verdaderos amelanticos. Tambin el lntigo
maligno-melanoma puede carecer de pigmento, lo da lugar a la
confusin con eccemas, epiteliomas basocelulares superficiales,
queratosis actnicas.... por lo que hay que sospecharlo siempre en el
anciano ante cualquier lesin mal definida localizada en las zonas
fotoexpuestas con crecimiento progresivo.
Cmo no son sospechosos clnicamente se hace el
diagnstico con retraso lo que aumenta la gravedad de estos
tumores.
Melanoma involucionado. En algunos casos el tumor primario puede reducirse de tamao o, ms
raramente desaparecer, posiblemente como resultado de la respuesta inmungena lo que se conoce como
regresin tumoral. La regresin total es rara, pero las parciales son frecuentes; la regresin espontnea de
las metstasis es muy poco comn.
Aunque pudiera parecer que la regresin significara buen pronstico, puede tener implicaciones
serias. La regresin total de un melanoma primario no es un signo favorable; se han visto metstasis
ganglionares y viscerales junto con la regresin lo que indica que los mecanismos defensivos no han
afectado a las clulas del tumor primitivo y que stas se han dispersado.
Los melanomas delgados con ms de un 77% de regresin tienen una mayor incidencia de
metstasis; por otro lado, los melanomas con un espesor mayor de 0.76 mm se han asociado con un mejor
pronstico. Ver regresin tumoral

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Melanoma desmoplsico. Es una forma rara y muy particular. Se localiza en la regin crvicoceflica.
Se caracteriza por un componente fibroso, por lo que palpa ms que se ve. Habitualmente se trata de un
tumor acrmico en forma de mcula o ppula, eritematosa, indurada, adherida en profundidad, sin lmite
preciso. A veces puede presentarse como una zona de vitiligo, una lcera o una cicatriz.
El diagnstico puede ser extremadamente difcil y puede sospecharse si asienta en un rea de lesin
pigmentada, como un lntigo maligno o un melanoma lentiginoso acral
Histologa. La proliferacin de clulas fusiformes elongadas, dispuestas en bandas se ven rodeadas
de un denso colgeno maduro. Estas clulas se parecen a fibroblastos, aunque la presencia de ncleos
hipercromticos, bizarros y mltiples las diferencian. Pueden verse fenmenos de neurotropismo.
Habitualmente se encuentra infiltracin profunda, tumoral. Pueden verse colecciones de linfocitos en
el interior del tumor y en ocasiones se encuentra formacin heterotrpica de hueso y cartlago.
No es raro encontrar en epidermis componente de lntigo maligno por encima o en un borde de la
lesin.
Como casi siempre es amelantico, lo que dificulta su diagnstico histopatolgico su naturaleza de
melanoctico se manifiesta al mostrar positividad para la vimentina y la protena S-100
Variante neurotrpica. Se incluye dentro del desmoplsico por varios autores. Las clulas tienen
apariencia fusiforme y adoptan un patrn de neuroma mostrando una disposicin circunferencial alrededor de
los pequeos nervios en la dermis profunda y tejido celular subcutneo.
Melanoma Mucoso. Poco frecuente en la raza blanca. Predomina en las mujeres y se localiza sobre
todo en vulva, regin anorrectal, cavidad oral, tracto digestivo alto y genitales masculinos. Es mal pronstico.
Melanoma pedunculado o polipoidal. Est confinado desde el principio a un ndulo que se conecta a
la piel subyacente por un pedculo. A pesar de la localizacin superficial el diagnstico es malo.
El ndulo protruyente muestra al examen microscpico, estar constituido por completo por clulas de
melanoma, mientras que el pedculo est al principio libre de tumor, infiltrndose ms tarde e incluso
alcanzando la dermis adyacente. Su profundidad no puede ser adecuadamente medida, por lo que no es
clasificable; las metstasis ganglionares son frecuentes incluso en tumores confinados slo al rea por
encima del pedculo.
Melanoma Oculto. E manifiestas generalmente por la presencia de una adenopata o loclizaciones
metastsicas con anatoma patolgica compatible con MM. Las adenopatas ms frecuentes son axilares,
cervicales e inguinales. En un 30% de los casos el comienzo de la enfermedad es con metstasis a piel, y
tejido subcutneo, pulmn y SNC.
Regresin tumoral. En un tercio de todos los melanomas se evidencian regresiones parciales siendo los
melanomas delgados los que ms frecuentemente las presenten.
Una regresin activa se reconoce por la presencia de un intenso infiltrado linfocitario en la dermis con
prdida o degeneracin de las clulas tumorales, sugiriendo que son removidas por apoptosis por los
linfocitos. La regresin antigua se caracteriza por la presencia de un tejido fibroso-vascular y discreto
infiltrado linfocitario.
El melanoma se caracteriza por:
Tonos de marrn oscuro o negro, rojo, blanco y azul, pigmento en la piel fuera del permetro de la lesin.
Eritema, inflamacin. Ablandamiento o disminucin de la consistencia.
Crecimiento sbito y progresivo.
Desarrollo de bordes imprecisos, con muescas o rasgaduras.
Aparicin repentina de una prominencia o ndulo.
Hemorragia, descamacin, lceras o salida de lquido.
Prurito, dolor a la palpacin.
Parece ser que la supervivencia entre las mujeres es mayor que entre los hombres.
A los pacientes con melanomas de la cabeza, el cuello o el tronco les va peor que a aquellos cuyo
tumor se encuentra en las extremidades; el pronstico es peor cuando la lesin es en las manos o los pies
que cuando se encuentra en los brazos o las piernas.
El melanoma del iris puede provocar aumento de la pigmentacin del iris si cursa con glaucoma. Si
no rebasa los lmites del iris puede ser tratado por iridectoma simple.
Las tasas de supervivencia a 5 aos son del 95% o ms altas cuando el grosor de las lesiones es
menor de 0.76 mm. Las tasas de supervivencia a cinco aos tienden a ser menores de 50% cuando el grosor
de los tumores es mayor de 5 mm. Cuando es mayor de 1 mm es posible que produzcan metstasis. Los

10
Neoplasias

Piel.

sitios de metstasis ms frecuentes son los huesos, el cerebro, el hgado, los ganglios linfticos y los
pulmones.
La identificacin del ganglio satlite consiste en inyectar un tinte radioactivo y rastrear su circulacin
mediante un gammagrama hacia el ganglio correspondiente; una vez identificado, se hace biopsia; si se
encuentran clulas cancerosas, todos los ganglios de la zona deben ser extirpados.
Factores pronsticos. Variables que informan sobre la evolucin de una enfermedad. En el melanoma, el
estadio tumoral es el factor ms importante.
Melanomas de riesgo nulo: melanoma in situ
Melanomas de bajo riesgo: los de menos der0.76 mm de espesor y niveles II o II de Clark
Melanomas de riesgo moderado-intermedio: menos de 0.76mm y nivel IV; de 0.76 a 1.5 mm y nivel
III
Melanomas de alto riesgo: ms de 1,5 mm y niveles IV y V.
Factores pronsticos en estadios localizados.
Indice de Breslow o grosor del melanoma
Nivel de invasin de Clark
Ulceracin
Tipo Histolgico
Indice mittico
Satelitosis microscpica
Fase de crecimiento
Infiltracin de clulas TIL
Regresin parcial
Sexo
Edad
Localizacin.
Estadios localizados (estadios I y II de la AJCC)
Indice de Breslow o grosor del melanoma. Es el factor pronstico independiente ms importante en
los melanomas localizados. Tiene correlacin directa con la probabilidad de afectacin ganglionar regional,
metstasis a distancia y supervivencia.
Estadio I. Cuando el ndice es inferior a 0.75 mm el porcentaje de supervivencia a los 5 aos es de
96%. Cuando el Breslow supera los 5 mm el porcentaje es inferior al 50%.
Estadio II Cuando existe invasin de un ganglio el porcentaje es del 50% y cuando existe invasin de
4 o ms ganglios es del 20%.
Nivel de invasin de Clark. Tambin se correlaciona con la supervivencia y predice la probabilidad de
afectacin ganglionar regional que es del 5% para los niveles II y III; 25% para el nivel IV y del 75% para el
nivel V. Nivel I tumor epidrmico; nivel II, invade dermis papilar; nivel III, ocupa toda la dermis papilar; nivel
IV infiltra dermis reticular; nivel V, invade tejido hipodrmico.
Ulceracin. Es un factor de mal pronstico. Se correlaciona con el grosor tumoral y una mayor
agresividad. Se ha observado ulceracin en ms del 46% de los melanomas con ndice de Breslow mayor a
1.5 cm
Tipo histolgico. Se ha observado una mayor supervivencia en los lntigo maligno melanoma y el
melanoma de extensin superficial frente al melanoma nodular y el lentiginoso acral
Indice mittico. Nmero de mitosis por mm2. Se ha correlacionado con una menor supervivencia.
Satelitosis microscpica. Presencia de acumulacin de clulas tumorales en los alrededores del
tumor, pero separados de ste por colgeno o grasa; conlleva peor pronstico.
Fase de crecimiento. La supervivencia a los 7 aos es del 100% para la fase de crecimiento radial y
del 71% para la de crecimiento vertical
Infiltracin de clulas TIL. Tumor Infiltating Lymphocytes. Asociacin con alta tasa de probabilidad de
supervivencia a los ocho aos >
Regresin parcial. Se asocia a un incremento de la angiognesis con mayor riesgo de diseminacin
metastsica pero slo en pacientes en fase de crecimiento vertical.

11
Neoplasias

Piel.

Sexo. Se ha observado una mayor supervivencia en las mujeres. Probablemente se deba a que
presenten menor nmero de tumores ulcerados y se localizan ms frecuentemente en miembros inferiores, lo
que tiene mejor pronstico.
Edad. La edad avanzada es un factor de mal pronstico; se relaciona con tumores de mayor grosor y
con tipos histolgicos ms agresivos.
Localizacin. Su valor pronstico es muy controvertido. Se ha observado una supervivencia a cinco
aos del 60% para la localizacin en miembros superiores; 58% en miembros inferiores; 52% en cabeza y
cuello y 42% para el tronco.
Las reas BANS de algunos autores se han relacionado con una menor supervivencia.
B = Back/parte superior de la espalda.
A = Arm/zona posterior de los brazos.
N = Neck/regin posterior y lateral del cuello
S= Scalp/zona superior y posterior del cuero cabelludo.
Parece que el embarazo es un factor pronstico negativo cuando existen metstasis.
Factores bioqumicos. La elevacion de las LDH plasmtica, el descenso de la albmina plasmtica,
trmbocitosis, elevacin de la beta-2-microglobulina plasmtica y el aumento de la protena S-100 en el
plasma conllevan un peor pronstico.
Melanoma con afectacin ganglionar. Estadio III dela AJCC.
Los factores pronsticos en este estadio son el nmero de ganglios linfticos afectados y el ndice de
Breslow. El nmero de ganglios es el factor ms importante correlacionndose claramente con la
supervivencia que es a los 3 aos del 40% cuando slo hay infiltrado un ganglio; 26% si estn afectados
entre 2 y 4 y slo un 15% si la cifra es superior a 5. El espesor del tumor primario es un factor pronstico
independiente, incluso en presencia de afectacin ganglionar.
Melanoma metastsico Estadio IV de la AJCC
La media de supervivencia en este estadio es de 6-7 meses y la supervivencia a los cinco aos
inferior al 5%. Los factores pronsticos ms importantes son el nmero de metstasis, su localizacin y el
intervalo libre de enfermedad. Los enfermos con metstasis hepticas, cerebrales u seas tienen una
supervivencia de dos a seis meses, mientras que si existen slo metstasis pulmonares puede alcanzar los
once meses. Se ha observado que la ciruga de las metstasis pulmonares mejora la supervivencia que
puede ser del 25% a los cinco aos.
MELANOMA Y EMBARAZO
La influencia del embarazo en la historia natural de melanoma sigue siendo controvertida.
El MM en el embarazo es el tumor que metastatiza especialmente en la placenta y el feto. Cuando
est afectada la placenta el riesgo de afeccin fetal es del 40% al 50%.
No se ha demostrado que el embarazo desempee un papel determinante en el pronstico.
Incidencia 14-28: 100 000 nacidos vivosd. Prevalencia. 2.8/1000 nacimientos
Los melanomas detectados durante el embarazo tienen criterios de mal pronstico: localizacin en el
tronco, cuello, rostro e invasin ganglionar y por tanto una tasa de recidiva ms elevada y una supervivencia
menor. El grosor del tumor es significativamente mayor cuando el diagnstico se hace durante el embarazo.
La exresis o la biopsia de la lesin no debe aplazarse debido al embarazo.
La radiografa de trax con un delantal de plomo y la ecografa heptica pueden practicarse durante
el embarazo.
La ciruga se practica mejor bajo anestesia local en caso de exresis amplia. La inyeccin de
colorante azul para identificar el ganglio centinela se puede hacer durante el embarazo.
La deteccin de un melanoma con metstasis al inicio del embrazo plantea la cuestin de la
interrupcin del embarazo, aunque ello no mejora el pronstico muy negativo de estas pacientes.
Si el tumor requiere tratamiento adyuvante con interfern alfa, debe iniciarse en el posparto o
despus de interrupcin mdica del embarazo, pues es incompatible con la supervivencia del feto.
El 60% de los melanomas recidivan a los 2 aos y 90% a los 5 aos. Se debe considerar no
embarazarse en un perodo de 3-5 aos tras el diagnstico a fin de disponer de todas las medidas de
tratamiento en caso de recidiva.

12
Neoplasias

Piel.

MELANOMA MALIGNO.
ILUSTRACIONES

Lesiones producidas

Lesiones producidas por el sol

Melanoma de la cara

por

Lntigo

Mancha monglica

el

sol

Nevos

Nevo azul

13
Neoplasias

Nevo azul

Piel.

Manchas melanticas en la conjuntiva

Lntigo del pmulo

VI 2006

MELANOMA MALIGNO
ANATOMA PATOLGICAEl diagnstico de malignidad se establece:
Las clulas melnicas son ms voluminosas que las clulas nvicas, con contornos angulosos y ms
a menudo en mitosis. La melanina se distribuye en forma heterognea en las clulas y el estroma.
Las clulas melnicas forman tecas voluminosas con actividad conjuntiva con ascenso
intraepidrmico. A lo anterior se asocia una hiperplasia epidrmica, una difuminacin de la membrana basal y
a veces una ulceracin de la epidermis y focos de regresin: fibrosis, melanfagos e infiltrados linfocticos.
Microestadificacin.- Mtodo de Breslow. Introducido por el autor en 1970. Es la medicin del
espesor de la lesin desde la capa granulosa de la epidermis hasta el rea ms profunda de penetracin. En
caso de ulceracin la medicin se realiza desde la superficie de la lcera hasta la parte ms profunda de la
lesin. Es un factor de mayor valor pronstico.
Clark el al, definieron cinco niveles de invasin segn la profundidad de la penetracin tumoral en las
capas drmicas y en la grasas subcutnea.

14
Neoplasias

Piel.

Melanoma. Clasificacin por Estadios.


American Joint Committe on Cancer. 2002
Clasificacin TNM. Se basa en las caractersticas del tumor: T; el estado de los ganglios linfticos: N; y la
existencia o no de metstasis: M Incluye los factores pronsticos del ndice de Breslow, el nivel de Clark, el
tamao de los ganglios linfticos regionales y la presencia o no de metstasis
Tumor primario: T
Tx
El tumor primario no se puede evalur
TO
No hay evidencia de tumor primario
Ttis
Melanoma in situ. (nivel I de Clark)
T1a
Breslow sin ulceracin.
T1b
Breslow 1mm o nivel de Clark IV o V, o con ulceracin
T2a
Breslow 1.01-2 mm, sin ulceracin
T2b
Breslow 1.01-2 mm con ulceracin
T3a
Breslow 2.01-4 mm, sin ulceracin
T3b
Breslow 2.01-4 mm con ulceracin
T4a
Breslow > 4 mm sin ulceracin
T4b
Breslow > 4mm con ulceracin
Ganglios linfticos. N
Nx
No se pueden valorar los ganglios regionales.
NO
No hay evidencia de ganglios regionales afectados
N1a
Metstasis en un ganglio regional, slo metstasis microscpicas.
N1b
Metstasis en un ganglio regional, metstasis macroscpica.
N2a
Metstasis en 2 o 3 ganglios, slo metstasis microscpica.
N2b
Metstasis en 2 o 3 ganglios, metstasis macroscpicas.
N2c
Metstasis satlites o en trnsito sin metstasis ganglionar regional.
N3
Metstasis en 4 ganglios o metstasis satlites o en trnsito con metstasis en ganglios
linfticos regionales
Metstasis a distancia
Mx
No se pueden valorar las metstasis a distancia.
Mo
No hay evidencia de metstasis a distancia
M1a
Metstasis en piel o tejido subcutneo o en ganglios linfticos regionales
ms all de su lmite
M1b
Metstasis en pulmn
M1bc Metstasis en otras localizaciones o cualquier localizacin con LDH srica elevada.
Estadificacin.
Estadio O
Estadio IA
Estadio IB
Estadio II
Estadio IIA
Estadio IIB
Estadio IIC
Estadio IIIA
Estadio IIIB
Estadio IIIC
Estadio IV
Localizacin

pPTis
pTIa
pTIb
pT3
pT2a
pTIIb
pT3a
pT3b
Pt4a
pT4b
pT1a-4a
pT14a
pT1b-4b
pT1b-4b
Cualquier pT
Cualquier pT
segn

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
N1a, 2N2a
N1b, N2b, N2c
N1a, N2a, N2c
N1b, N2b
N3
Cualquier N

MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
MO
M1a-c

Areas ganglionares.

15
Neoplasias

Cabeza y cuello
Trax
Miembro superior
Abdomen, flancos abdominales y nalgas- muslo
Pierna-pie
Mrgenes anales y piel perianal

Piel.

Preauriculares, submandibulares, cervicales


y supraclaviculares homolaterales
Axilares laterales
Epitrocleares, y axilares homolaterales
Inguinales homolaterales
Poplteos e inguinales homolaterales
Inguinales homolaterales

Los melanocitos de los nevos benignos tienden a agruparse en nidos bien definidos en la unin entre
la dermis y la epidermis; los melanocitos de los melanomas ocurren como clulas nicas o en racimos
difusos e invaden todos los niveles de la epidermis.
La progresin maligna se caracteriza en primer por la adquisicin del fenotipo tumoral que garantiza
su crecimiento local autnomo y en segundo lugar, el metastsico que determina la diseminacin de la
enfermedad.
Las clulas del MM localizadas en la epidermis adquieren un carcter un fenotipo invasivo y penetran
en la dermis subyacente. Este cambio se correlaciona estrechamente con la diseminacin a distancia del
melanoma.
Los melanocitos pueden extenderse, proliferar y permanecer activos por encima de la membrana
basal, pero no pueden atravesarla, por lo que su degradacin es clave para la progresin del melanoma. Se
inicia su desorganizacin enzimtica por la produccin de varias enzimas proteolticas, como las
metaloprotenasas de la matriz (colagenasas tipo IV) serinproteasas, y proteasas lisosomales (catepsinas)
Los melanocitos transformados son capaces de separarse del lecho tisular inicial al perder las
molculas de adhesin y las seales de interaccin que las fijan al tejido. Los melanocitos malignos expresan
menos cadherinas E y P y esto se correlaciona con la capacidad de metastatizar.
Se han identificado seis cadherinas desconocidas y su expresin podra relacionarse con la
capacidad de invasin de las clulas tumorales.
Las clulas del melanoma producen cambios locales en los colgenos tipo IV, laminina y otros
proteoglicanos de la matriz extracelular y alteran la expresin y la capacidad funcional de otras molculas de
adhesin.
Se ha comprobado que las integrinas y el grupo de las ICAM son cruciales en la invasin tumoral. En
el melanoma la expresin del ICAM-1 se correlaciona con la aparicin precoz de metstasis. Se ha detectado
en el 70% - 80% de las lesiones metastsicas, mientras que raramente se expresa en los nevos
melanocticos primarios.
El melanoma en estadios avanzados conlleva mal pronstico a pesar de la extirpacin quirrgica.
Esto se debe a la migracin de clulas tumorales desde la lesin primaria y posterior crecimiento a distancia.
En esta fase y en la progresin local es clave la formacin de neovasos que faciliten la vascularizacin del
tumor. Se ha observado que la intensidad de la angiognesis es mucho mayor en melanomas con ndice de
Breslow mayor de 0.75 mm y que se asocia a mayor riesgo de metstasis
Durante su progresin las clulas tumorales adquieren la capacidad de secretar factores
angiognicos, uno de los ms potentes es el BFGF que desempea varios papeles en el ciclo celular del MM
como mediador de la mitognesis, motilidad celular, diferenciacin y angiognesis.
MELANOMA MALIGNO
LABORATORIO Y GABINETE.
Dermatoscopa, microscopa de epiluminiscencia, microscopa de luz incidente, microscopa de
superficie, dermoscopa o microscopa directa de la piel. Consiste en el examen microscpico in vivo de las
lesiones pigmentadas. Consiste en la amplificacin de la imagen mediante microscopio binocular quirrgico,
dermatoscopio manual o cmaras de contacto, tras la aplicacin de aceite de cedro. Permite visualizar
estructuras que de otra manera no seran visibles como la unin dermoepidrmica, dermis papilar, epidermis
y adems valorar la existencia de retculo pigmentado, globos pardos, puntos negros, pigmentacin difusa,
velo gris azulado, telangiectasias, proyecciones radiales.
Argenziano propuso siete criterios dermatoscpicos. Cada criterio mayor tiene un valor de 2 puntos
y cada criterio menor, de uin punto La puntiaci`on mayor o igual a 7 es diagnstica de melanoma.
Criterios mayores.
Patrn reticulado atpico.

16
Neoplasias

Piel.

Presencia de azul gris en vidrio esmerilado.


Presencia de patrn vascular en punteado o vasos irregulares o telangiectasias lineales
atpicas
Criterios menores.
Pigmentacin difusa irregular: cmulos de pigmentop difuso con bordes o distribucin
irregulares y delimitacin abrupta.
Proyecciones radiales y pseudpodos de distribucin irregular en la periferia de la lesin.
Puntos y globos de distribucin irregular.
Presencia de patrones de regresin (zonas blancas y/o azules).
Hemograma completo y bioqumica sangunea incluyendo fosfatasa alcalina, lactato
deshidrogenasa y gamma-GT para descartar la posibilidad de metstasis hepticas.
Radiografa simple de trax en PA y LAT.
Ecografa abdominal
TAC cerebral, trax y abdomen si se sospecha afectacin.
Radiologa sea/gammagrafa.
Deteccin del ganglio centinela. Es el primer ganglio de la cadena linftica entre el tumor y el
paquete ganglionar. Es importante para decidir la realizacin de una linfadenectoma regional profilctica. El
melanoma suele seguir una diseminacin ganglionar ordenada. Si el primer ganglio de trnsito no est
infiltrado por el tumor no o estar ningn otro ganglio. El ganglio centinela puede identificarse inyectando un
colorante vital alrededor del tumor primario o bien mediante linfoescintigrafa o gammagrafa linftica. Se
marca con tinte indeleble su proyeccin en la piel. A las 24 horas de la inyeccin con una sonda porttil se
detecta el ganglio y se extirpa para hacer el estudio histopatolgico. Si se detectan clulas tumorales se
realiza linfadenectoma del paquete ganglionar correspondiente. El estudio histopatolgico del ganglio se
hace adems de la tincin con hematoxilina-eosina con tcnicas inmunohistoqumicas como S-100, HMB-45
y MART-1 ya que el estudio con la pura ticnon no detecta el 12% de los ganglios positivos.
Otra tcnica de estudio es la deteccin de ARN mensajero de la tirosinasa mediante reaccin en
cadena de la polimerasa en ganglios de pacientes con MM en estadios precoces.
Biopsia Cutnea. En un lesin de alto grado de sospecha se realiza una biopsia-extirpacin con un
margen de piel sana de 0.5-1 cm y hasta la hipodermis en profundidad.

MELANOMA MALIGNO
ANATOMIA PATOLOGICA
ILUSTRACIONES

Melanoma Maligno de extensin Superficial Detalle

Nevus transformndose en melanoma


Maligno

17
Neoplasias

Piel.

Disociacin de la epidermis por las Melanoma Maligno mixto. Las clulas


Clulas del Melanoma Maligno
tumorales contienen abundantes
Grnulos de melanina

Melanoma in situ. En la epidermis

Clulas de basalioma melantico


uniformes y pequeas

Clulas de melanoma en
lquido cefalorraqudeo

Clulas de melanoma con pigmento

VI 2006

MELANOMA MALIGNO
TRATAMIENTO,
El melanoma maligno es un tumor accesible a la vista que podra ser curado a cambio de una
pequea cicatriz si es reconocido con precocidad.
El tratamiento es eminentemente quirrgico con reseccin extensa, cierre primario de la piel o injerto.
Tratamiento del tumor primitivo. De entrada extirpacin biopsia. Cuando la lesin es de gran tamao
o se localiza en la cara o un dedo de las manos o los pies, se hace biopsia y ms tarde se completa con la
extirpacin total.
Al mes siguiente se realiza una extirpacin complementaria hasta la fascia enprofundidad, cuyos
mrgenes laterales dependern del grosor del tumor.
Melanoma intraepidrmico (o melanoma de Dubreuil) exresis con 5 cm de mrgenes laterales.
Indice de Breslow inferior o igual a 1 mm: exresis con 1 cm de mrgenes laterales.
Indice de Breslow superior a 1 mm e inferior o igual a 4 mm exresis con 2 cm de mrgenes
laterales.
Indice de Breslow superior a 4 mm, losmrgenes laterales sern de 3 cm

18
Neoplasias

Piel.

Afectacin de los dedos de las manos: amputacin a 1 cm de distancia o a nivel de la articulacin


metacarpofalngica en los dedos de la mano y a nivel de la articulacin metatarsofalngica en todos los
casos de los dedos de lospies.
Estadio I Adenectoma selectiva. Mtodo del ganglio centinela en los melanomas cuyo grosor
supera los 1.5 mm y tratamientos adyuvantes eficaces.
Estadio II. Vaciamiento ganglionar regional completo. No existe tratamiento complementario.
Estadio III. Tratamiento paliativo; la supervivencia mediana no supera los 6 meses. Ciruga cuando
las lesiones son operables y no muy abundantes. En caso contrario quimioterapia con dacarbarzina,
fotemustinas.
Linfadenectoma regional. La diseccin ganglionar puede realizarse cuando existe sospecha clnica
de afectacin tumoral o bien como tratamiento complementario a la reseccin del tumor primario. En el
primer caso se extirpan los ganglios afectados, incluyendo en bloque todas las cadenas ganglionares de esa
rea. En el segundo caso se pretende eliminar una hipottica enfermedad residual para evitar la
diseminacin hematgena. Los pacientes que pueden beneficiarse pertenecen a tres subgupos:
1. Pacientes con lesiones de Breslow inferior a 1 mm. En ellos la posibilidad de curacin es igual o superior
al 90%, por lo que no se beneficiaran con este tratamiento.
2. Pacientes con melanomas de espesor intermedio: 1-4 mm en los que el riesgo de metstasis ganglionares
ocultas est en torno al 60% mientras que el riesgo de metstasis a distancia es del 20%. Este grupo podra
beneficiarse de una linfadenectoma profilctica.
3. Enfermos con lesiones de espesor superior a 4 mm en los que el riesgo de enfermedad ganglionar
regional oculta es superior al 60% y la probabilidad de enfermedad a distancia est por encima del 70% no
se consideraba til la linfadenectoma electiva hasta unos pocos aos: Actualmente esta opcin se considera
en este subgrupo de pacientes.
Tratamiento adyuvante. Es el que se administra despus del tratamiento quirrgico locorregional
de un tumor. Sus objetivos son: evitar la aparicin de metstasis a distancia, retrasar o evitar la recidiva local
y mejorar la supervivencia a largo plazo,
Quimioterapia sistmica. No ha demostrado beneficio alguno como para recomendar su
administracin.
El Dr. Umberto Veronesi y sus colaboradores, en casos de melanoma metastsico que ya no puede
ser tratado por ciruga ni radiolgicamente han aplicado quimioterapia con dimetiltriazino-imidazolcarboxamida, biscloronitrosourea y actinomicina.
La administracin regional e citostticos asociada o no a hipertermia del miembro afectado comenz
a utilizarse en el tratamiento de las metstasis en trnsito y la satelitosis. Los agentes ms utilizados han
sido el melfaln y el cisplatino. En algunos estudios se ha evidenciado la disminucin en la tasa de recadas
y mejora en la supervivencia global.

La quimioterapia no modifica la supervivencia de los pacientes con enfermedad diseminada. Los


agentes ms activos son la dacarbacina, las nitrosoureas, los platinos, los derivados de vinca y los taxanos.
Cuando se combinan entre s la tasa de respuestas mejora levemente a costa de una mayor toxicidad. La
dacarbacina ha mostrado actividad frente al melanoma, con un 21% de respuesta. objetiva
Radioterapia. Como tratamiento complementario sobre el lecho tumoral y las reas ganglionares no
est definido.
Hormonoterarapia. En un estudio prospectivo pequeo se evidenciaron diferencias significativas en
la supervivencia media en pacientes con melanomas estadios I y II de la AJCC tratadas con acetato de
megestro.
Inmunoterapia. La produccin de interferones e interleucina 2 han replanteado la adyuvancia con
estos agentes.
El grupo de Kirkwood que ha hecho posible la aprobacin del interfern alfa 2b como tratamiento
adyuvante en el melanoma de alto riesgo. Esquema de kirkwood:
Fase de induccin: interfern alfa 2b, 20 MU/m2 por va intravenosa durante 5 das
Fase de mantenimiento interfern alfa 2b 10 MU/m2 por va subcutnea cada tercer por semana
durante 48 semanas.

19
Neoplasias

Piel.

El trabajo de este grupo demuestra beneficio en la supervivencia libre de enfermedad y la


supervivencia global en pacientes con afectacin microscpica ganglionar en la linfadenectoma electiva,
afectacin ganglionar clnicamente evidente y recadas ganglionares de melanoma. No demostr beneficio
en pacientes con lesiones de espesor superior a 4 mm sin afectacin ganglionar. La toxicidad consisti en
sntomas constitucionales, mielosupresin, hepatotoxicidad y neurotoxicidad.
Se est utilizando la con BCG en pacientes con melanoma en estadio II.
Los Doctores Henry H. Roenigk Jr. Sharad Deodhar, Robert St. Jacques y Kennet Burdick de la
Cleveland Clinic, trataron 20 pacientes con melanoma maligno metastsico en estadios II y III con vacuna
antivariolosa directamente en el ndulo tumoral, aumentando el promedio de sobrevida.
Se han descubierto antgenos tumorales especficos en la superficie de las clulas del melanoma
que se han marcado como MAGE-1, MAGE-2, MAGE-3, MART 1 y gp100 que podran combinase con un
adyuvante para amplificar la respuesta inmune. Los antgenos se inyectan directamente en el organismo. Se
han sealado rspuests espectaculares obtenindose remisiones completas o parciales a veces mayores de 1
ao.
El avance del tratamiento de las formas metastsica no ha sido realmente significativo.
PREVENCION.- Su prevencin y deteccin precoz son dos prioridades de salud pblica. Las campaas de
educacin para la salud han sensibilizado a la poblacin lo que ha reportado un mayor nmero de
diagnsticos precoces.
Debe insistirse en la vigilancia continua de las lesiones precancerosas por los mdicos de atencin
primaria.
X 2003
VI 2006