Terapia Vocal

Higiénica y
Psicológica
Terapia Vocal
Higiénica
 Conjunto de normas básicas que ayudan
a preservar la salud vocal y a prevenir la
aparición de alteraciones y dolencias.
(Behlau & Pontes, 1993).

Definiciones
Objetivo: Instaurar en el paciente
comportamientos vocales saludables en
la vida cotidiana, preocupándose de la
eliminación o modificación de malos
hábitos vocales, hidratación, dieta, entre
otros (Stemple & Hapner, 2014).
Aplicación
Terapia higiénica como método complementario. Terapia higiénica como método exclusivo

Boone, 1971. Colton & Casper, 1996. Deem & Miller, 2000.
Andrew, 2002. Colton y Casper, 1996.
Stemple, 2000.

MUCHOS LA ELIMINACIÓN DE
DESORDENES LAS CONDUCTAS
VOCALES DAÑINAS Y
FUNCIONALES SON TRAUMÁTICAS
INICIADOS Y LLEVARÁ A UNA
MANTENIDOS POR MEJORÍA EN LA
CONDUCTAS QUE EJECUCIÓN VOCAL.
LLEVAN A DAÑO DE
LAS ESTRUCTURAS
LARÍNGEAS.
Referencias

Técnicas que
Segre, Jackson, Boone, Mcfarlane,
facilitan la terapia
Naidich (1982) Van Berg (2005).
vocal
• Consejos médicos • Técnicas que • Método
que abarcan facilitan la terapia complementario y
distintas áreas. Se vocal no exclusivo a la
refiere al cuidado • Eliminación de terapia vocal.
de la voz, mas allá abuso
del aparato vocal. • Eliminación de
ataque vocal
duro
Terapia Higiénica
Descripción La terapia higiénica borda aspectos de
cuidados de la voz relacionados a información
sobre factores de riesgo, hidratación, reposos
vocal, control de hábitos.
Beneficiarios Se puede aplicar en todos los usuarios, con
adaptación según el caso.
Forma de El terapeuta decide cómo, qué, y cuanto
aplicación aplica. JUICIO CLÍNICO
Resultados Permite encarar el aprendizaje de nuevos
modelos vocales con un estado general y
laríngeo más equilibrado.
Evidencia La evidencia sugiere que el enfoque higiénico
no puede ser usado en forma aislada para
tratar disfonías, sino como método
complementario de otros abordajes
terapéuticos.
 Abuso Higiene vocal pobre, uso excesivo o
Vocal sobreexigencia vocal
• Chillar, gritar o aclamar.
• Vocalizaciones forzadas.
• Hablar excesivamente.
• Uso frecuente de un ataque glótico duro.
• Excesivo aclaramiento de la garganta y demasiada tos.
• Inhalación de polvo, humo de cigarrillo y gases nocivos.
• Hablar de manera abusiva, cuando los pliegues se hallan en condición debilitada.

Mal Uso Comportamiento distorsionado de la

producción vocal, incorrecto uso del tono e
Vocal intensidad
• Intensidad vocal elevada
• Niveles elevados de tono
• Elevación de la intensidad y del tono vocal
¿Está bien decir Abuso y Mal Uso
Vocal?
Existe controversia en la
terminología utilizada

Katherine Verdolini, 1998

Define Fonotrauma: “Patrones de
uso vocal que llevan a cambios
traumáticos en el tejido de las
cuerdas vocales”
(“The language we use in clinical practice”)

Alison Behrman, 2006

FONOTRAUMA Indica que abuso y mal uso “culpa”
al paciente. Sostiene que términos
abuso y mal uso vocal son arcaicos
y deben ser abandonados.
(“Facilitating behavioural change in voice therapy: The relevance of
motivational interviewing”)
Conductas
fonotraumáticas
 FONOTRAUMA
Daño de los tejidos laríngeos por tareas vocales:

REPETITIVAS

CON ESCASO
TIEMPO DE SOSTENIDAS
RECUPERACIÓN

FORZADAS

Fuentes, 2018
 CARGA VOCAL

Vilkman • Uso prolongado de la voz + factores

adicionales ( ruido de fondo, acústica

Aumento de
(2004) ambiental, calidad del aire)

carga

Afecta la frecuencia fundamental, características vibratorias de los

PPVV, y musculatura externa de la laringe.

Sobrecarga
vocal
ABUSO VOCAL
• Conductas excesivas e injuriosas que se suelen
manifestar con cierres bruscos y forzozos de las
cuerdas vocales.

• Según Colton & Casper (2011), se relaciona con el

uso excesivo de la voz e incluye:

•Uso prolongado o excesivo de la voz a alta intensidad.

•Utilización de la voz con esfuerzo cuando los pliegues

vocales están inflamados.

•Tos y carraspeos excesivos.

•Imitación de voces.

•Uso vocal durante el ejercicio físico.

Terapia Vocal Higiénica
Según Stemple (2010)

01 02 03 04

Identificar el Definir
Describir Modificar el
comportamien específicamen
los efectos comportamien
to traumático te cuando
to
ocurre
Terapia Vocal Higiénica
Según Verdolini (2008)

01 02 03 04
Asociar a
conductas Adaptar y
Explicar el que Autoevaluació negociar
problema de causan o n/ (según cada
voz agravan el Autoconscienc contexto)
problema ia
de voz
 Control de Control de
Hidratación
Irritantes Fonotrauma
§ Hidratación sistémica § Cigarrillos § Gritar

§ Hidratación superficial § Alcohol § Carraspear

§ Cafeína § Toser

§ Condimentos § Hablar por

tiemponprolongado

§ Usar tono inadecuado

§ Intensidad elevada
Manejo de la tos y carraspeo

Deglución
Carraspeo Deglución
Tos silenciosa con esfuerzo
suave con esfuerzo
+ bolo líquido
MAL USO VOCAL
× Es un concepto relacionado a los desajustes técnicos
durante la producción de la voz.
× Según Morrison & Rammage (1993),se definen como un
uso incorrecto del tono y de la intensidad en la
producción de la voz, e incluye:
•Incoordinación entre los gestos de la respiración, fonación, resonancia y
articulación.
•Valvulación laríngea excesiva
•Inadecuado foco resonancial
•Control inadecuado de la dínámica que regula la intensidad o tono.
ASPECTOS QUE FAVORECEN LA
APARICIÓN DE ABUSO O MAL USO
VOCAL

Demanda Ruido Acústica Humedad Calidad

vocal ambiente del lugar ambiental del aire
Irritantes
internos
Irritantes internos

× RFL vs RGE.

× 3 episodios/semana basta para producir alteración en el

epitelio laringeo.

× Efectos : Deshidratación ccvv , aumento de viscosidad,

daños en la unión celular (mayor vulnerabilidad a otros
eventos de reflujo u otros agentes ).

× Asociado a engrosamiento del epitelio, leucoplasias,

pólipos vocales, Edema de Reinke, úlceras de contacto e
hiperfunción vocal como conducta compensatoria.

Fuentes, 2018
 Factores de riesgo de RFL.
q A lo largo de los años, se ha indicado modificación de la dieta: eliminar o evitar alimentos grasos, picantes,
chocolate, café, bebidas alcohólicas, tabaco.

q También se indican modificaciones de estilo de vida:

ü Acostarse al menos 3 horas después de la última comida
ü Evitar siestas inmediatamente después de comer
ü Evitar ejercicios abdominales después de comer
ü Dormir en posición decúbito lateral izquierdo

× Escasa o limitada evidencia sobre efectos de algunos factores de riesgo de RGE y RFL (Castillo, R., Otero,
W., & Trespalacios, A, 2015).

q Conducta alimentaria y suño

× Tiempo de comer antes de dormir
× Postura al dormir
q Composición de alimentos
× Alimentos grasos
× Condimentos o alimentos picantes
× Frutas y/o jugos cítricos
q Obesidad
Entonces… ¿Qué hacemos?

Buscar relación causa -

Recomendaciones Según cada paciente
efecto

No eliminar todos los

alimentos a todos los
pacientes
(Richter, 2009)
Irritantes
externos
Irritantes externos
Cigarro Contaminantes
Drogas inhaladas
medioambientales

× Evidencia de los efectos del cigarrillo:

× Consumo de 2 cigarros diarios durante un año ya es
suficiente para generar modificaciones acústicas de la voz

× Exposición al humo durante 4 horas sería incapaz de

vulnerar las barreras epiteliales de las ccvv.

× Un consumo de 20 minutos, pero durante 90 días podrían

generar cambios en el epitelio.

Fuentes, 2018
Irritantes externos
Formación de
Hipersecreción de Engrosamiento
capilares
moco epitelial
sanguíneos

Aumento de Aumento de rigidez

Alta permeabilidad
viscosidad cordal

Deshidratación, Factor de riesgo de

sensación de Pérdida de edema de Reinke y
cuerpo extraño, flexibilidad cordal pólipos
tos/carraspeo. angiomatosos.

Fuentes, 2018
Hidratación
Hidratación
× Deshidratación es la pérdida líquidos o agua corporal de manera
excesiva, respecto al agua que se ingiere o al propio reemplazo que
realiza el cuerpo.
Superficial Sistémica
Causa Pérdida de líquido en la Pérdida de agua corporal por
cubierta cordal desbalance de entrada y salida de
agua/día
Agentes •Humedad ambiental •Fármacos
•Respiración oral •Alcohol
•Contaminación ambiental •Cafeína
•Enfermedades respiratorias •Desordenes hormonales
•Fármacos •Alimentación
•RFL •Consumo de líquido
Deshidratación
× Evidencia de los efectos de la deshidratación en la función vocal:

q A nivel superficial, produce diminución de la capa de mucosidad, aumentando la

probabilidad de daño por estrés mecánico, por menor amortiguación.

q Aumento de viscosidad en el epitelio, generando mayor presión umbral de

fonación (phonation, threshold pressure, PTP), por ende, mayor fuerza de
impacto.

q Aumento de rigidez de las ccvv, dificultando el inicio y mantención de la

fonación.

q Alteración de la onda mucosa, generando alteración de la calidad vocal y

fatigabilidad.
Cafeína – Efecto diurético

Maughan & Griffin , 2003

1taza de café (150cc): 90 a 200 mg de cafeína

Depende de: origen del café, modalidad de preparación, lugar donde se prepara (Valenzuela,
2010).
Alcohol – Efecto diurético

Watanabe & cols (1994)

• Aumenta la irrigación sanguínea en la porción
subglótica, la comisura anterior, ventriculo y parte
media del pliegue vocal
• Descenso de la F0.

Rubini, Kleeman & Lamdin (1954)

• Efecto sobre ADH ( hormona antidiurética)
• Deshidratación por pérdida de agua por exceso de
sodio, posterior a la ingestión de alcohol.
Tratamientos de hidratación
Sistémica
• Aumento de cantidad de agua /día
• Se sugiere al menos 2 litros de agua diarios
• Limitar consumo de cafeína y alcohol.

Superficial
• Humidificación ambiental
• Uso de nebulizadores y/o vaporizadores

Sivasankar & Leydon, 2010

Reposo vocal
Reposo vocal
absoluto
• Suspensión total de toda actividad vocal
al paciente.

Reposo vocal relativo

• Suspensión parcial de la actividad vocal
al paciente , se encuentra sujeta a los
momentos de mayor uso o abuso de la
voz.
IMPORTANTE CONSIDERAR:
IDENTIFICAR CONDUCTAS, HÁBITOS NOCIVOS Y FACTORES DE
RIESGO AMBIENTAL

EXPLICAR Y EDUCAR AL PACIENTE DE MANERA CLARA, Y PRECISA.

EVITAR /LIMITAR USO DE LENGUAJE TÉCNICO.

RESOLVER DUDAS AL PACIENTE

DISEÑAR PAUTAS DE HIGIENE ESPECÍFICAS PARA CADA PACIENTE

REALIZAR SEGUIMIENTO A TRAVES DE PAUTAS DE CONSIGNACIÓN

TERAPIA VOCAL
PSICOLÓGICA
Voz: Un proceso multifactorial

• Entorno
Factores
• Relación con los
Sociales demás

Factores
sicológicos

• Pensamientos
• Emociones Factores
orgánicos

• Órganos
• Sistemas
corporales
 Voz, personalidad y emociones
× Situaciones sociales y rasgos de personalidad determinados podrían
provocar trastornos de la voz funcionales, e incluso orgánicos.

× Estrecha relación entre personalidad y características vocales.

× Voz vehículo principal para transmitir emoción, así como para liberar
tensiones y ansiedades.

× Eventos negativos o experiencias traumáticas pueden crear situación de

"conflicto por hablar" o "prevenir la expresión vocal“ (Baker, 2002; House
& Andrews, 1988; Matas, 1991).

Desinhibición mejoría en el
emocional empleo de la
terapéutica voz.
 Imagen vocal
× Percepción y reconocimiento de nuestra
propia voz, que se va a formando a lo largo de
nuestra vida.
Imagen vocal positiva Imagen vocal negativa

• Confianza • Desconfianza
• Control • Inseguridad
• Autoridad • Desagrado o disgusto
• Logros sociales o laborales • Puede existir intento por
modificación de aspectos vocales

Cualidades psicológicas y afectivas

Influye: Modelaje por parte de los padres

Medios de comunicación masivos (estereotipos vocales)

Afonía / Disfonía psicógena
× La disfonía psicógena se refiere a la pérdida de la voz cuya
naturaleza y gravedad del trastorno no se explica por una
patología estructural o neurológica (Baker, 2003).

× Causado por un conflicto interpersonal o situación de estrés

emocional.

× Desconocimiento por parte del paciente del carácter psicógeno

de la disfonía.

× Relativa facilidad de mejorar los síntomas con un adecuado

tratamiento.
Habilidades del terapeuta

Pensamiento
Crear relación integral sobre
Empatía
terapéutica sólida procesos
psicológicos

Escucha activa y
atentamente
Habilidades del terapeuta

Observación clínica: Buena entrevista,

Habla, voz, postura, preguntas Flexibilidad
comportamiento,etc. pertinentes.

Formulación de
hipótesis
INTERVENCIÓN EN AFONÍA /
DISFONÍA PSICÓGENA
× Los factores psicológicos y emocionales como factor
importante en las patologías vocales, tanto como
etiología como responsables de perpetuar el trastorno
vocal (Butcher y cols, 2007).

× Importantes en la comprensión del trastorno y en la

planificación de las intervenciones terapéuticas.

Estrategias -
Herramientas Asesoramiento/ Métodos de
terapéuticas Consejería intervención directa
Asesoramiento
Estrategias de afrontamiento

• Refuerzo de las adaptaciones emocionales y de estilo de vida positivas o el desaliento

de patrones de comportamiento inadaptados (Carver y Connor-Smith, 2010).

× .
Manejo del estrés

• Discusión y aplicación de estrategias para ayudar a los pacientes a manejar sus

niveles de estrés y ansiedad en diferentes contextos.

Interacción terapéutica

• Discusión con el paciente sobre los factores psicológicos o emocionales y la

resolución efectiva de problemas.

(Van Stan , 2015)

Métodos directos
Técnicas facilitadoras

• Sonidos vegetativos
• Fonación inspiratoria
• Vibración labial – lingual
• Mov. Del cuerpo con vocalización
• Práctica negativa.

Otros recursos terapéuticos

• Electroestimulación
• Terapia manual laríngea
• Biofeedback
• Enmascaramiento auditivo
Derivaciones
× El síntoma (disfonía o afonía), en estos casos, es la
somatización de un conflicto psicológico o emocional
no resuelto.
Abordar la causa
Posible recidiva del trastorno
vocal

ORL Fonoaudiólogo Psicólogo Psiquiatra