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artículo original

Trastornos de la comunicación
verbal en la disfonía psicógena
contribución de los autores:
a - Diseño del estudioB - Recopilación
Bożena Kosztyła-HojnaABDEF, Diana Moskal-JasińskaBDEF, Anna KraszewskaBDEF, Anna Łobaczuk-SitnikEF, Maciej
de datosC - Análisis estadísticoD -
Interpretación de datosmi -
Preparación del manuscritoF -
Zdrojkowskiantes de Cristo, Emilia Duchnowskami, Jolanta Biszewskami
Busqueda de literaturaGRAMO -
Cobro de fondos
Departamento de Fonoaudiología Clínica y Logopedia, Universidad Médica de Bialystok, Polonia; Jefe: prof. Bożena Kosztyła-Hojna MD PhD

Historia del artículo: Recibido: 12.02.2019 Aceptado: 26.02.2019 Publicado: 05.04.2019

abstracto: La disfonía psicógena se define como alteraciones en la calidad de la voz y el habla con antecedentes emocionales con ausencia de cambios
orgánicos en la laringe. La condición mental tiene un impacto significativo en el proceso de producción de voz, funcionamiento del mecanismo
de articulación-fonatoria respiratoria y prosodia del habla. El objetivo del estudio fue la evaluación visual, acústica, perceptiva y la
autoevaluación de la calidad de la voz y el habla mediante métodos subjetivos y objetivos en pacientes con disfonía psicógena. El estudio incluyó
a 50 pacientes con disfonía psicogénica diagnosticados en el Departamento de Fonoaudiología Clínica y Logopedia de la Universidad Médica de
Biatric y atendidos en el Ambulatorio Foniatric. Clínica, Hospital Universitario de Białystok en 2017-2018. El grupo de control estaba formado por
30 sujetos con voz eufónica. Todos los pacientes fueron sometidos a una evaluación subjetiva y objetiva de la voz y la calidad del habla. Se ha
realizado la escala GRBAS, evaluación de la vía respiratoria, análisis de articulación respiratoria-fonatoria, evaluación de la intensidad de la voz y
el habla. También se ha examinado la prosodia del habla. La autoevaluación de la voz del paciente se ha realizado mediante el índice de
discapacidad de la voz (VHI). La evaluación objetiva de la laringe incluyó la visualización de las vibraciones de las cuerdas vocales mediante el uso
de imágenes digitales de alta velocidad (HSDI). El análisis acústico de la calidad de la voz se ha realizado con las tecnologías DiagNova. Se ha
determinado el tiempo máximo de fonación (MPT). La disfonía hiperfuncional es la forma clínica más común de disfonía psicógena. La vía
respiratoria anormal influye en la reducción de MPT y la alteración de la coordinación respiratoria-fonatoria-articulación en pacientes con
disfonía psicógena. En la disfonía psicógena se observan trastornos de la entonación y del ritmo del habla. Los resultados de la autoevaluación
de la voz en la mayoría de los pacientes examinados indican una discapacidad leve de la voz.

Palabras clave: disfonía psicógena, coordinación respiratoria-fonatoria-articulación, prosodia del habla, VHI, voz y calidad del habla

Introducción Material y métodos

La disfonía psicógena se define como alteraciones psicógenas de la voz
y la calidad del habla sin la existencia de cambios orgánicos primarios
en la laringe [4]. La psique humana tiene un impacto significativo en el
curso de la comunicación verbal, afectando la calidad de la voz y el habla
[21, 33]. La condición emocional influye significativamente en el proceso
de producción de la voz, el funcionamiento del mecanismo de
articulación respiratoria-fonatoria y los elementos suprasegmentales
del habla.
El estudio incluyó a un grupo de 50 pacientes con disfonía psicógena
diagnosticada en el Departamento de Fonoaudiología Clínica y
Logopedia de la Universidad Médica de Bialystok y tratados en la Clínica
Ambulatoria Foniatric del Hospital Universitario de Bialystok en
2017-2018. La edad de los encuestados osciló entre 28 y 58 años
(promedio: 43 años). El grupo estaba formado por 39 mujeres (78%) y 11
hombres (22%). El criterio de inclusión fue el diagnóstico de disfonía
hiperfuncional.

El trasfondo de los trastornos psicógenos de la calidad de la voz puede
ser estrés psicoemocional-social crónico, experiencias traumáticas,
conflictos interpersonales y trastornos mentales [4, 22, 23, 24, 26]. La
disfonía psicógena ocurre con mayor frecuencia entre los 30 y los 50
años de edad en sujetos con un sistema emocional desregulado,
principalmente en mujeres [4, 22]. En la disfonía psicógena, los más
frecuentes son los trastornos de la voz en forma de disfonía de
conversión, mutación en falsete, mutismo de conversión y, en casos
extremos, en forma de afonía psicógena (funcional, de conversión) [22].
El objetivo del estudio fue la evaluación visual, acústica y perceptiva, así
como la autoevaluación de la calidad de la voz y el habla mediante
métodos subjetivos y objetivos en pacientes con disfonía psicógena.
El grupo de control incluyó a 30 sujetos con voz eufónica de
entre 26 y 57 años (promedio - 42 años) - 24 mujeres (80%) y
6 hombres (20%).
En ambos grupos, no se han observado síntomas de inflamación crónica del
tracto respiratorio superior, enfermedad por reflujo gastroesofágico o
trastornos profesionales de la voz.
En todas las asignaturas se ha realizado una evaluación subjetiva y objetiva
de la voz y la calidad del habla. En la evaluación subjetiva de la voz, la escala
de percepción estandarizada GRBAS de la Sociedad Japonesa de Terapeutas
del Habla y Foniatras considerando los siguientes parámetros: G - grado de
ronquera, R - aspereza, B - respiración,

14 doi: 10.5604 / 01.3001.0013.0999 www.otolaryngologypl.com

 artículo original

Se ha utilizado A - voz asténica y S - cepa [12]. Los parámetros

se han estimado desde 0-3, donde 0 significa voz fisiológica, 1 -
intensidad leve, 2 - moderada, 3 - severa.

Se ha realizado una valoración de la forma de respirar, definiéndola

como respiración costal superior, respiración costo-diafragmática y
respiración abdominal. Se ha realizado un examen de la coordinación
respiratoria-fonatoria-articulación, así como de la intensidad de la voz y
el habla durante la fonación de la vocal "a" y durante el habla
espontánea. También se han evaluado los elementos suprasegmentales
del habla: acento, ritmo, entonación y velocidad del habla.
Figura 1. Imagen de laringe endoscópica: disfonía hiperfuncional (HSDI) en un paciente con
disfonía psicógena (A), paciente con voz eufónica - grupo control (B).
El análisis incluyó la autoevaluación de la voz de los pacientes con el
cuestionario Voice Handicap Index (VHI), que define la tasa de discapacidad
vocal. El cuestionario consta de 30 afirmaciones sobre el impacto de los
trastornos de la voz en las tres áreas de la vida: funcional, emocional y física
[14]. El paciente marca 1 de cada 5 respuestas con valores de puntos
asignados en una escala de 0 a 4, donde la respuesta "nunca" significa 0
puntos, "casi nunca" - 1, "a veces" - 2, "casi siempre" - 3, „Siempre” - 4 puntos.
El paciente puede obtener de 0 a 120 puntos en el cuestionario VHI. Una
puntuación de 0 a 30 significa una discapacidad leve en la voz, de 31 a 60,
una discapacidad moderada en la voz, mientras que más de 61 puntos, una
Figura 2. Parámetros acústicos de la voz en paciente con disfonía psicógena (A) - estudio
sensación de discapacidad grave en la voz. grupo y con voz eufónica (B) - grupo de control.

En la evaluación objetiva del órgano de la voz, las vibraciones de los pliegues

vocales se han visualizado utilizando la técnica de imágenes digitales de alta
velocidad (HSDI). El estudio se ha realizado utilizando un endoscopio rígido
con óptica de 90 ° y cámaras de alta velocidad (HS). Se ha realizado durante la
fonación de la vocal „e” registrando la imagen a 4000 fotogramas por
segundo.

El análisis acústico de la calidad de la voz se ha realizado utilizando

el software DiagNova Technologies. El examen se ha realizado
sobre la base de la fonación de la vocal aislada "a" y el texto
lingüístico continuo "Dziś jest ładna pogoda" ("Hoy hace buen
tiempo"). Se han analizado los siguientes parámetros acústicos: F0
(Hz), Jitter (%), Shimmer (%), NHR (%).
Fig. 3. MPT en grupo examinado y control.

También se ha determinado el tiempo máximo de fonación (MPT). El

resultado, expresado en segundos, fue el valor medio obtenido de 5
muestras.

En la evaluación objetiva se ha analizado el curso de la entonación del

habla (enunciado, pregunta, orden) utilizando el software Praat.

El análisis estadístico de los resultados obtenidos se ha realizado mediante la

prueba de Mann-Whitney, asumiendo el nivel de significación estadística p
<0,05.

La investigación ha sido aprobada por la Comisión de Bioética de la

Universidad Médica de Białystok no .: RI-002/488/2017.

Figura 4. Calidad de voz según escala GRBAS en grupo examinado.

resultados
En el grupo de estudio, basándose en la visualización de la laringe
con HSDI, en los 50 (100%) pacientes se ha diagnosticado disfonía
hiperfuncional (fig. 1).
El análisis acumulativo de los parámetros acústicos de la calidad de la voz
utilizando DiagnoScope Specjalista mostró valores elevados de la mayoría de
los parámetros evaluados como Jitter, APQ, Shimmer y NHR (Fig. 2a.) En
relación con los valores fisiológicos (Fig. 2b.).

OtOlaryngOl POl 2019; 73 (4), 14-20 15

 artículo original

pestaña. I.Análisis estadístico de MPT - Prueba de Mann-Whitney.

Grupo observaciones MiniMuM [s] MaxiMuM [s] Medio] Desviación Estándar

Examinado 50 2 10 4,904 1.819

Control 30 19 27 23,333 2.057

Prueba U de Mann-Whitney

tu valor esperado varianza (u) valor p significancia estadística

0 750 10110,997 <0,0001 0,05

En pacientes con disfonía psicógena, el MPT promedio fue de 4,9 segundos,

mientras que en el grupo de control - 23,3 segundos (Fig. 3., Tab. I.).

En la evaluación subjetiva de la calidad de la voz según la escala GRBAS en el

grupo examinado (Fig. 4), las mayores alteraciones se han encontrado en los
parámetros: G - ronquera, R - rugosidad y S - deformación. Solo 2 pacientes
(8%) revelaron dificultad para respirar. En el grupo control se han observado
valores cercanos a los fisiológicos: G1R1B0A0S0.

En la autoevaluación de la calidad de la voz mediante el cuestionario VHI en el

grupo de estudio, la mayoría de los pacientes - 56% (28 pacientes) - obtuvieron un
resultado que indicaba una leve discapacidad de la voz (fig. 5.).

La evaluación de la vía respiratoria en el grupo de estudio (fig. 6) mostró Figura 5. VHI en grupo examinado.

una vía respiratoria costal superior patológica en 40 pacientes (80%). En

el grupo de control, 43 pacientes (86%) revelaron una forma correcta de
respiración costodiafragmática. 7 pacientes (14%) han sido
diagnosticados de vía respiratoria costal superior patológica.

En el grupo examinado, todos los pacientes presentaron alteraciones de la

coordinación de la articulación respiratoria-fonatoria, mientras que en el grupo
control en 6 pacientes (20%) se observaron alteraciones en esta área.

También se ha analizado la velocidad del habla, que se ha estimado como

rápida en 33 pacientes (66%) del grupo de estudio (fig. 7). En el grupo de
control, la mayoría de los encuestados - 26 personas (86,67%), tenían tasas de
habla moderadas, 3 pacientes (10%) - rápida y 1 (3,33%) tenían una tasa de
habla lenta.
Figura 6. Forma de respirar en grupo examinado.

El análisis de los intonogramas (Fig.8) del habla en el grupo examinado

demostró el curso incorrecto de la entonación en las preguntas en 22 (44%)
pacientes, en declaraciones - en 16 (32%) pacientes y en 7 (14%) - en pedidos.
Las alteraciones de los elementos prosódicos del habla fueron evidentes
especialmente en las preguntas, donde se ha observado una ascensión
irregular y asimétrica de la línea de entonación de la voz con una entonación
ascendente inadecuada.
El mecanismo de emisión está sujeto a cambios [35]. Las alteraciones a largo
plazo del equilibrio mental, emocional y psicosocial, causadas por ansiedad,
estrés, depresión, experiencias traumáticas, conflictos de personalidad o
alteraciones en los contactos sociales son un factor de riesgo importante
para la aparición de trastornos de la calidad de la voz con antecedentes
psicógenos [2, 4, 13 , 22, 25, 26, 29, 34].

En el propio estudio, el criterio de inclusión al grupo examinado fue el

discusión
La voz es la herramienta básica de comunicación y juega un papel
fundamental en la expresión de las emociones, siendo el resultado de la
interacción con el entorno. Su calidad está condicionada por factores
como las patologías de la voz, los elementos prosódicos del habla y la
condición emocional del individuo [30]. La calidad de la voz y el habla
también refleja la condición psicofísica del ser humano que influye en el
funcionamiento de todo el organismo [3]. Debido a la influencia de
diversas emociones, negativas y positivas, el proceso de producción de
voz y el funcionamiento de las vías respiratoria-fonatoria-
diagnóstico de disfonía psicógena hiperfuncional. Los autores del
estudio indican que esta es la forma más común de disfonía en
pacientes con trastornos emocionales [5, 10, 16]. Así lo evidencian, entre
otros autores, los resultados del estudio de trastornos de la calidad de la
voz y dificultades psicológicas realizado en el grupo de profesores por
Fiszer et al. [10], que mostró que el grupo analizado fue diagnosticado
con mayor frecuencia con disfonía funcional. En el área de la producción
de voz, los trastornos dominantes fueron: vía respiratoria anormal,
tiempo de fonación reducido, disfunción de los resonadores y tensión
excesiva de los músculos del cuello durante la fonación. Se requiere la
mitad de los profesores remitidos para consulta psicológica

dieciséis www.otolaryngologypl.com

Figura 7. Tasa de habla en el grupo examinado.
Figura 8. Intonograma de una oración declarativa (A) e interrogativa (B) en un paciente con
disfonía psicógena (software Praat).
intervención especializada en esta área. En la mayoría de los profesores, la
fuente de estrés era el trabajo profesional y los problemas personales. El
estrés es un factor adicional que puede exacerbar los trastornos existentes
en la calidad de la voz [10]. Trinite [32], que examinó el grupo de 522
profesores de escuela letones, obtuvo resultados similares en lo que respecta
a los órganos de la voz. La conciencia de la posibilidad de que se produzcan
trastornos de la voz contribuye a la producción del síndrome de burnout en
los profesores [8]. Según Fiszer et al. [10] y Behlau et al. [6] los pacientes
emocionalmente desregulados con trastornos de la voz coexistentes
requieren diagnóstico y tratamiento psicológicos.
Los resultados de la evaluación de la vía respiratoria realizada en el grupo de
estudio también demostraron una forma de respiración anormal (costal superior)
en el 80% de los pacientes, así como un aumento de la tensión de los músculos del
cuello durante la fonación. Además, alteraciones respiratorias-fonatorias-
OtOlaryngOl POl 2019; 73 (4), 14-20
artículo original
Se ha observado coordinación de articulación en todos los pacientes del
grupo de estudio. También se ha registrado una reducción del tiempo
máximo de fonación (MPT) a 4,9 segundos en el grupo de pacientes con
disfonía psicógena.
Teixeira y col. [30], sobre la base del análisis acústico, mostró un aumento de
los valores de los parámetros de Jitter, Shimmer y un valor reducido de HNR
(Harmonicto-Noise Ratio) en un paciente con disfonía psicógena. En estudio
propio también se han encontrado valores anormales de los parámetros
mencionados en el grupo de estudio. Así, se han confirmado trastornos de
frecuencia en la actividad de las cuerdas vocales y la presencia de
componente de ruido en el rango superior de frecuencias armónicas de voz.
Muchos autores utilizaron el análisis de la voz acústica en la evaluación de la
gravedad de la disfonía funcional y orgánica [7, 19, 20].
Según Obrębowski [28], bajo la influencia del estrés, las propiedades fisicoquímicas
del moco que cubre los pliegues vocales pueden cambiar, provocando alteración
de la amplitud de la vibración, desplazamiento marginal o fase de cierre glotal, lo
que puede provocar alteraciones en la calidad de la voz.
En la evaluación de las alteraciones de la calidad de la voz en
la disfonía hiperfuncional, la evaluación perceptiva con la
escala GRBAS es crucial. Kosztyła-Hojna y col. [17] evaluaron
los parámetros de calidad de la voz de acuerdo con la escala
GRBAS en 40 pacientes con disfonía hiperfuncional. El 55%
de los pacientes fueron diagnosticados con ronquera en G3,
el 32,2% con - G2 y el 10% - con G1 [17]. En estudio propio,
sobre la base de la escala GRBAS, el grupo más numeroso
ha sido diagnosticado con ronquera en el nivel G3 en el 12%
de los pacientes, G2 - 40%, G1 en el 28%, en la aspereza de
la voz: R2 se ha diagnosticado en 38% pacientes, R1 - 32% y
tensión: S3 - 8%, S2 - 68%, S1 - 16% de pacientes. Según
Jafari et al. [15] La escala GRBAS y la autoevaluación de la
voz (VHI) son útiles en la evaluación de la calidad de la voz
de los pacientes con disfonía hiperfuncional. De manera
similar, Faham et al.
La autoevaluación de la calidad de la voz mediante VHI es uno de los
elementos más importantes de la evaluación integral de la calidad de la voz,
junto con la videoestroboscopia, el análisis acústico y el examen
aerodinámico [11, 27]. La autoevaluación de la voz por parte del paciente es
particularmente útil en el diagnóstico de trastornos psicógenos, en los que la
imagen de la laringe a menudo no cambia, mientras que los resultados del
VHI indican alteraciones en la calidad de la voz [1, 27]. Además, un examen
VHI realizado antes y después del proceso terapéutico puede indicar la
efectividad de la terapia en la evaluación subjetiva del paciente con respecto
a los resultados objetivos de las pruebas de calidad de voz y habla.
Woźnica y col. [35] realizó un estudio utilizando VHI en 125 personas con
síntomas de disfonía funcional, en el que el grupo de pacientes
estudiado logró resultados significativamente peores en comparación
con un grupo de control de 100 personas con voz eufónica.
Del mismo modo, Niebudek-Bogusz et al. [27] analizaron los resultados
del examen VHI realizado en 45 maestras con trastornos funcionales de
la voz. La evaluación del VHI se ha realizado antes del tratamiento y la
rehabilitación, y después del final de la terapia. Durante el estudio se
distinguieron dos grupos: el grupo I incluyó a 29 mujeres que
17
 artículo original
recibieron tratamiento farmacológico, terapia de voz y educación en
producción de voz, el grupo II incluyó a 16 mujeres que no participaron en
terapia de voz directa. Antes de la implementación del proceso terapéutico,
los profesores del grupo I obtuvieron una puntuación media de 42,45 puntos
en el cuestionario VHI, mientras que después de la rehabilitación - 31,93
puntos. Los sujetos del grupo II obtuvieron una puntuación media de 38,75
puntos y 30,44 puntos, respectivamente. Los resultados de la investigación
realizada indican una sensación de discapacidad de voz moderada [27].
En el propio estudio, la mayoría de los pacientes con disfonía psicógena
funcional, el 56% (28 personas) obtuvieron un resultado que indica una
discapacidad leve de la voz.
En la literatura analizada, no se dispone de resultados de investigación sobre
trastornos en el área suprasegmentaria del habla en pacientes con disfonía
psicógena. Por otro lado, estudios propios mostraron una velocidad del habla
rápida y anormal en el 66% de los pacientes del grupo de estudio y lenta en el
10% de los pacientes. En el análisis de entonación se perturbaron sus líneas,
sobre todo en cuestiones, en las que se ha registrado la irregularidad y
asimetría de su ascensión.
En procedimientos diagnósticos y terapéuticos en trastornos psicógenos
de la calidad de la voz, abordaje holístico e interdisciplinario de un
equipo de especialistas como otorrinolaringólogo, foniatra, logopeda,
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18
Se necesita psicólogo y psiquiatra [18, 22]. En pacientes con disfonía
psicógena, es indispensable utilizar un enfoque integral en el
proceso terapéutico, que incluya psicoterapia, estrategias cognitivo-
conductuales, terapia de la voz y, a menudo, intervenciones
farmacológicas [22, 31]. Garantiza la comprensión de la relación
compleja y multifacética entre los comportamientos
neuropsicológicos, intrapsicológicos e interpersonales que afectan
a los pacientes con disfonía psicógena [22].
conclusiones
1. La disfonía hiperfuncional es la forma clínica más común
de disfonía psicógena.
2. Las alteraciones de la vía respiratoria afectan la reducción del tiempo
máximo de fonación y la alteración de la coordinación de la articulación
respiratoria-fonatoria en pacientes con disfonía psicógena.
3. En los trastornos psicógenos de la voz, se observa un curso anormal de la
entonación del habla y trastornos de la frecuencia del habla.
4. El análisis de los resultados de la autoevaluación de la voz en la mayoría de
los pacientes con disfonía psicógena indica una sensación de discapacidad
leve de la voz.
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Acceda al artículo en línea: DOI: 10.5604 / 01.3001.0013.0999 Tabla de contenidos: https://otolaryngologypl.com/issue/12184

Autor correspondiente: profe. B. Kosztyła-Hojna MD PhD; Departamento de Fonoaudiología Clínica y Logopedia, Universidad Médica de Bialystok; Calle Szpitalna 37,
15-295 Bialystok, Polonia; Teléfono: +48 85748-56-52; Correo electrónico: fono@umb.edu.pl

Derechos de autor © 2019 Sociedad Polaca de Otorrinolaringólogos Cirujanos de cabeza y cuello. Publicado por Index Copernicus Sp. z oo Todos los derechos reservados.

Conflicto de intereses: Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.

Cite este artículo como: Kosztyła-Hojna B., Moskal-Jasińska D., Kraszewska A., Łobaczuk-Sitnik A., Zdrojkowski M., Duchnowska E., Biszewska J .: Trastornos de la comunicación verbal en la disfonía
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