PRE OPERATORIO PEDIÁTRICO

miércoles, 16 de setiembre de 2020 07:23

HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE PEDIÁTRICO QUIRÚRGICO:

• Documento médico legal que contiene datos APOYO NUTRICIONAL:
relacionados a estado de salud de una persona sana o • Predomina catabolismo neto de proteínas y aminoácidos se
enferma mueven hacia hígado para convertirse en glucosa
• En caso de cirugía pediátrica: anamnesis indirecta NUTRICIÓN ENTERAL:
EXAMEN CLÍNICO: • En pacientes pediátricos con tracto gastrointestinal funcional
• Siempre debe estar familiar presente • Ruta enteral de administración de nutrientes es la enteral
• Contar con asistencia de un personal de salud NUTRICIÓN PARENTERAL:
• No debe ser traumático • Administración intravenosa de macro y micronutrientes para
• Registrar datos luego del examen cumplir requisitos nutricionales cuando nutrición enteral no es
• Considerar desarrollo mental, emociones y posible
sentimientos • Presenta complicaciones mecánicas , infecciosas y metabólicas
DIAGNÓSTICO: • Parcial: glucosa y aminoácidos
PRENATAL: • NPT: glucosa, aminoácidos y lípidos
• Ecografía prenatal • Periodo esperado de ayuno superior a 5 días, se considera
• Permite plantear tipo de parto y nivel de complejidad inicio de nutrición parenteral
del hospital
• Recién nacido: hasta el mes de edad( 28 días) ANTIBIOTICOTERAPIA:
• Lactantes: 28-2 años • GRAM NEGATIVOS: ceftriaxona o amikacina
• Lactante mayor : 1-2 años • CFX+METRONIDAZOL: APENDICITIS
• Pre- escolares: 6 años • METRONIDAZOL SE PUEDE CAMBIAR A CLINDAMICINA
• Escolares: 10 años
• Adolescentes: 10-20 años GRAM POSITIVOS: MANEJO INICIAL OXACILINA
POST-NATAL : Dx orientado x anamnesis y examen clínico VANCOMICINA
Neonatos: antecedentes y examen físico AMPLIO ESPECTRO: ABSCESOS INTRAABDOMINALES POST-
Lactantes: anamnesis indirecta APENDICITIS : imipenem o meropenem

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
• La clínica siempre es primero!
• Hemograma, HB, perfil de coagulación, examen de
orina, grupo sanguíneo y factor Rh
• Hb mínima para intervención Qx --> 10 Hb
• Rx de tórax: si presenta sintomatología respiratoria
• Ecocardiograma: antecedentes cardíacos

• Gastrosquisis y onfalocele: Durante el parto

• Gastrosquisis: intestinos libres requiere intervención
Qx inmediata
• Onfalocele: intestinos presentan membrana
• Hernia Diafragmática: síntomas principal distrés
respiratorio, puede empezar durante el parto o 24-48
horas después---> hipoplasia pulmonar e hipertensión
pulmonar ocasionan dificultad respiratoria
• Diagnóstico se basa en clínico- Rx ( neumonía
congénita, enfermedad por membrana hialina, Sx de
aspiración de líquido amniótico ) son Dx diferenciales
• Atresia esofágica: solo en tipo 1 (2do en frecuencia) es
posible Dx con ecografía en pre-natal , ausencia de
burbuja gástrica y poli hidramnios
Tipo 3 es el más frecuente, no se puede con ecografía
Paciente presenta babeo excesivo , ocurre en primeras
2-4 horas, Dx es clínico
• Atresia duodenal. Signo de doble burbuja ( en el post-
natal Rx, en pre-natal ecográfica)
• Atresia intestinal: causa más frecuente de obstrucción
intestinal
• Enterocolitis necrotizante: manejo médico, cuando
presenta neumoperitoneo se requiere intervención

Cx Pediátrica página 1
 presenta neumoperitoneo se requiere intervención
Qx, enfermedad adquirida , manifiesta entre 3-12vo
día
Dx prenatal Dx post natal
• Gastrosquisis • Malformación ano-rectal
• Onfalocele • Varones: examen físico +
• Hernia orina
diafragmática • Mujeres: examen físico
• Atresia duodenal • Atresia intestinal
• Enterocolitis necrotizante

FLUIDOTERAPIA Y HEMOTERAPIA:

• SIEMPRE DE FORMA PRÁCTICA SE DIVIDE VOLUMEN

/72
• Cuando volumen es muy pequeño se convierte
primero en gotas x minuto , se cambia a micro gotas
multiplicando x 3

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• Dextrosa al 5% --1000mL
• NaCl al 20% ---> 1mL =3.4mEq
• KCl al 20% ---> 1mL=2.7 mEq
• Se toma en consideración el valor de hidratación de
Holliday y luego se calcula los mililitros de la solución
• Ampolla de sodio viene de 20 mL
• Ampolla de potasio viene de 10 mL

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 CABEZA Y CUELLO
jueves, 17 de setiembre de 2020 07:13 FRENILLO LINGUAL CORTO: ANQUILOGLOSIA

HIDROCEFALIA CONGÉNITA:
Causa más frecuentes: obstrucción del acueducto de silvio
Otras causas:
• Obstrucción de agujero de Monro
• Obstrucción de agujeros de Lushka y Magendie
• Sx de Budd-Chiari
• Sx de Dandy-Walker, etc
CUADRO CLÍNICO EN LACTANTES:
• Cabeza muy grande y Suturas muy abiertas
• Signo del sol poniente
• Ingurgitación venosa del cuero cabelludo
• Fontanelas tensas y prominentes • Frenillo es una membrana que une lengua con piso de la boca,
• Cara pequeña presenta
• Convulsiones, opistótonos, nistagmo • Inserción cercana a la punta de la lengua, impide elevación y
• Atrofia óptica y Estrabismo convergente protrusión de la lengua
• Más frecuente en varones
CUADRO CLÍNICO DESPUÉS DE LACTANCIA: • 2-3 casos x 10 mil habitantes
• Signos de hipertensión intracraneal • Algunos casos hereditarios
• Estrabismo convergente ( VI PAR CRANEAL) CUADRO CLÍNICO:
• Paresias del nervio laríngeo recurrente y glosofaríngeo • Frenillo corto, engrosado con implantación cercana a punta de la
• Atrofia óptica lengua
• Dificultad para levantar la punta de la lengua y exteriorizarla
CUADRO CLÍNICO EN NIÑOS MÁS GRANDES: COMPLICACIONES:
• Signos de HEC precoces • Dificultad en masticación, deglución y en habla
• Cefaleas, náuseas y vómitos, edema de papila • Dificultad para lamer, besar y tocar instrumentos de viento
• Triada de Cushing : Hipertensión arterial, bradicardia y • Mala higiene bucal
bradipnea • Desarrollo anómalo de estructuras maxilofaciales
• Signos de la olla cascada en casos avanzados • Tendencia a desarrollar procesos alérgicos, rinitis o infecciones de V.
• Destrucción de sutura respiratorios
• Edema de papila • Úlceras , aftas y ampollas por roce constante de la lengua
• Hemiparesias agudas • Diastásis de incisivos inferiores
EXÁMENES AUXILIARES: CLASIFICACIÓN:
• ECOGRAFÍA: en recién nacidos a nivel de fontanela se observan LEVE No interfiere con succión, deglución, masticación o
dilatación de ventrículos fonación , es la más frecuente
• TAC Y RM: dilatación de ventrículos, quistes, agenesia del MODERADA Dificultad en alimentación
vermis, atrofia del hemisferio derecho, borramiento de surcos Alteraciones mínimas en lenguaje
• RX DE CRÁNEO: diastásis de sutura, adelgazamiento óseo,
fontanelas muy grandes SEVERERA Lengua fusionada con piso de la boca
• PUNCIÓN VENTRICULAR: medir presión intracraneal y examinar Dificultad para deglución y succión
LCR problemas periodontales
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PALIATIVO: TRATAMIENTO:
1. Derivación ventrículo-peritoneal
Complicaciones:
Extremo proximal ( ventrículo + frecuente)
• Bloqueo por desconexión, mal posición y catéter fijo en plexo
coroideo
• Migración del catéter
• Colección subdural por descompresión brusca
• Infección engrosamiento de calota
• Sx de ventrículos colapsados

Extremos distal ( abdomen)

• Catéter en mala posición por crecimiento del catéter
• Infección
• Pseudoquiste del LCR
• Acodaduras o nudos del catéter
• Ascitis
QUISTE DEL CODUCTO TIROGLOSO:
• Perforación de víscera hueca o pared abdominal

2. DERIVACIÓN VENTRÍCULO ATRIAL:

HIGROMAS QUÍSTICO DEL CUELLO:

PRONÓSTICO:
• Sin tratamiento hasta 6 de cada 10 mueren
• Sobrevivientes tienen grados de incapacidad: aprendizaje,
dificultad para leer y escribir, pérdida de memoria a corto plazo
• Dificultad motora
• Pubertad precoz y baja estatura
• Problemas de desarrollo social y sensibilidad extrema a sonidos
y luces de alta intensidad

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PATOLOGÍA DE LA PARED ABDOMINAL - CX PEDIÁTRICA
martes, 22 de setiembre de 2020 09:19

PROCESO VAGINAL: PARED ANTERIOR DE TÓRAX Y ABDOMEN:

• Se origina del peritoneo parietal anterior que al evaginarse por el anillo Se origna de 4 pliegues embrionakes:
inguinal interno forma un conducto que desciende al escroto o labios Pliegue cefálico, pliegues laterales
mayores Pliegue caudal
• Este descenso sucede a las 12 semanas de gestación Al unirse forman pared abdominal con ombligo
• En varón: conducto peritoneo vaginal Defecto en desarrollo origina:
• En mujeres: conducto de nuck Pliegue cefálico: pentalogía de Cantrell
Pliegue Caudal: extrofia vesical o cloacal
HIDROCELE COMUNICANTE: Pliegues laterales: onfalocele / gastrosquisis
• Es una tumoración escrotal blanda indolora
• Aumenta de volumen durante el día por la gravedad y disminuye en ONFALOCELE:
reposo • Protrusión de víscefas abdominales contenidas en un saco
• Presenta transiluminación positiva a traves del defecto umbilical
• Si orificio de comunicación es grande, se reduce fácilmente con reposo • EPIDEMIOLOGÍA:
o manualmente • 1 cada 5000 RNV
• TRATAMIENTO: quirúrgico • Prematuridad / bajo peso
• Se debe operar a partir de los 6-12 meses • Asociado a cardiopatías
• Asociado a malrotación intestinal
HIDROCELE TESTICULAR: • Asociado a Sx de BECKWITH-WIEDEMANN, Cantrell,
• Es una tumoración del escroto blanda e indolora Trisomías 13, 18, 21
• En algunos casos puede ser tensa y dolorosa
• Masa no se puede reducir , disminuye de tamaño con el trascurso de EXAMEN FÍSICO:
las semanas o meses y generalmente desaparece • Defecto grande 4-8 cm diámetro
• Transiluminación positiva • Posee un saco
TRATAMIENTO: • Cordón umibilical insertado en ápice del saco
• Conservador desaparece espontáneamente en el 1er año • Saco contiene : vísceras, hígado, a veces trompa de falopio
• Quirúrgico si no desaparece y ovarios
GASTROSQUISIS:
HIDROCELE DEL CORDÓN ESPERMÁTICO EN NIÑOS ( QUISTE DE NUCK EN • Evisceración a través del defecto para umbilical derecha
NIÑAS) EPIDEMIOLOGÍA:
• Tumoración inguinal blanda remitente o tensoelástica indolora 1 caso cada 3500 RNV
• Mide de 1-2 cm Prematuridad / bajo peso
• Masa no se puede reducir , disminuye de tamaño en transcurso de Asociado a atresia intestinal
semanas o meses Malrotación intestinal 100%
• Transiluminación negativa Asociado a criptorquidia , hijos de madre jóvenes y bajo estrato
TRATMAIENTO: económico
Después de los 12 meses de edad( puede involucionar) se realiza manejo EXAMEN FÍSICO:
quirúrgico Defecto pequeño <4cm
No tiene saco
CUANDO PROCESO VAGINAL ES MAYOR: HERNIAS INGUINALES INDIRECTAS Cordón umbilical de inserción normal
• Es la protrusión de vísceras abdominales a la ingle ( hernia incompleta) Hay vísceras huecas, a veces T. de falopio y ovarios
o al escroto / labios mayores ( Hernia completa) a través de proceso Intestino edematoso e isquemia
vaginal permeable TRATAMIENTO MÉDICO:
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: se orienta a corregir o prevenir
• Frecuencia : 1-5% de los RNV HIPOVOLEMIA:
• 7-30% de prematuros Hidratación adecuada
• Varones 9:1 Cubrir saco o vísceras
• Lado derecho + frecuente 60% HIPOTERMINA.
• Bilateral 10% + frecuente en sexo femenino Incubadora o calefacción
ASOCIACIONES: Cubrir saco o vísceras
• Prematuridad y bajo peso INFECCIÓN:
• Fibrosis quística Antibióticos
• Luxación congénita de cadera Cubrir saco o vísceras
• Criptorquidia ADICIONALMENTE SOLICITAR.
• Enf. Que requieren derivación ventriculo peritoneal Colocación de sonda orogástrica y vesical
• Enfermedad de Ehler Danlos Hemoglobina, Hematocrito, AGA, electrolitos
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
DIAGNÓSTICO Onfalocele < 5 cm y Gastroquisis : cierre primario
Examen físico: Onfalocele > 5 cm y Gastrosqusisi: cierre x etapas con conlgajos
• Tumoración inguinal blanda e indolora de piel (GROSS) o colocación de silo ( SCHRUSTER)
• Puede llegar al escroto en varones o labios mayores en mujeres COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DEL ONFALOCELE Y
• Más evidente con aumento de presión intraabdominal GASTROSQUISIS:
• Se puede reducir manual o espontáneamente CIERRE PRIMARIO:
HERNIOGRAMA: • Sx compartimental : insuficiencia respiratoria, edema d
• Cuando diagnóstico clínico es difícil o para descartar hernia inguinal emiembros inferiores, congestión venosa, oliguria y

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 • Más evidente con aumento de presión intraabdominal GASTROSQUISIS:
• Se puede reducir manual o espontáneamente CIERRE PRIMARIO:
HERNIOGRAMA: • Sx compartimental : insuficiencia respiratoria, edema d
• Cuando diagnóstico clínico es difícil o para descartar hernia inguinal emiembros inferiores, congestión venosa, oliguria y
recidivante o hernia femoral acidosis metabólica
COMPLICACIONES: SILO: infección o desprendimiento de silo
• Radiaciones de los genitales GOLGAJO DE PIEL: necrosis, hematoma, infección, Sx
• Reacción al medio de contraste compartimental, eventración
• Hematoma intestinal GASTROSQUISIS: íleo prolongado o NEC
• Perforación intestinal
COMPLICAICONES DE LAS HERNIAS INGUINALES: HERNIA UMBILICAL:
ENCARCERAMIENTO EXTRANGULACIÓN Protrusión de vísceras abdominales a través de orificio umbilical
DATOS EPIDEMIOLÓGICOS:
Paciente irritable Paciente muy enfermo dolor • 1 caso cada 6 niños
Dolor abdominal tipo cólico abdominal cólico vómitos • Más frecuente en raza negra y en mujeres
Puede haber vómitos biliosos o fecaloideos • Más frecuente en prematuros
Tumoración firme fluctuante, eritema y edema de piel • 84% de RN con péso de 1-1,5 Kg
indolora no reductible tumoración firme y dolorosa • Se asocia a hipotiroidismo, mucopolisacaridosis
Se peude reducir bajo sedación ausencia de flatos
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• Linfadenopatía inguinal La mayroía son asintomáticas
• Hidrocele Presencia de masa o aumento de volumen en ombligo
• Criptorquidia Masa se hace + evidente con aumento de presión intraabdominal
• Torsión testicular Masa puede desaparecer alrededor de los 3 años
• Torsión de hidátide de Morgagni COMPLICACIONES:
• Tumor del testículo • Encarceración
TRATAMIENTO: • Estrangulación
H. No complicada H. encarcerada H. estrangulada • Evisceración
• Obstrucción
Herniotomía Reducción de la hernia bajo Herniotomía de TRATAMIENTO:
electiva sedación 80% de casos urgencia Conservador : cierre espontáneo del defecto o anillo umbilical es
Herniotomía electiva la regla
posterior dentro de 24-38 Debe adoptarse esta medida hasta los 3 años de edad
horas MANEJO QUIRÚRGICO: HERNIORRAFÍA
Prematuros debe realizarse operación con anestesia troncular o raquídea Si se complica o persiste después de 3 años
Si defecto es grande o difícil de cerrar > 2 cm
Si condiciona a deformidad tipo trompa de elefante
Complicaciones postoperatorias.
Infección de herida operatoria
Hematoma
recidiva

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CABEZA Y CUELLO:
HIDROCEFALIA CONGÉNITA:
Causa más frecuentes: obstrucción del acueducto de silvio • Ascitis
Otras causas: • Perforación de víscera hueca o pared
• Obstrucción de agujero de Monro abdominal
• Obstrucción de agujeros de Lushka y Magendie
• Sx de Budd-Chiari
• Sx de Dandy-Walker, etc
CUADRO CLÍNICO EN LACTANTES:
• Cabeza muy grande y Suturas muy abiertas ○
• Signo del sol poniente
• Ingurgitación venosa del cuero cabelludo
• Fontanelas tensas y prominentes
• Cara pequeña
• Convulsiones, opistótonos, nistagmo 1. DERIVACIÓN VENTRÍCULO ATRIAL:
• Atrofia óptica y Estrabismo convergente

CUADRO CLÍNICO DESPUÉS DE LACTANCIA:

• Signos de hipertensión intracraneal
• Estrabismo convergente ( VI PAR CRANEAL)
• Paresias del nervio laríngeo recurrente y glosofaríngeo
• Atrofia óptica

CUADRO CLÍNICO EN NIÑOS MÁS GRANDES:

• Signos de HEC precoces
• Cefaleas, náuseas y vómitos, edema de papila
• Triada de Cushing : Hipertensión arterial, bradicardia y PRONÓSTICO:
bradipnea ○ Sin tratamiento hasta 6 de cada 10
• Signos de la olla cascada en casos avanzados mueren
• Destrucción de sutura ○ Sobrevivientes tienen grados de
• Edema de papila incapacidad: aprendizaje, dificultad
• Hemiparesias agudas para leer y escribir, pérdida de
EXÁMENES AUXILIARES: memoria a corto plazo
• ECOGRAFÍA: en recién nacidos a nivel de fontanela se ○ Dificultad motora
observan dilatación de ventrículos ○ Pubertad precoz y baja estatura
• TAC Y RM: dilatación de ventrículos, quistes, agenesia ○ Problemas de desarrollo social y
del vermis, atrofia del hemisferio derecho, borramiento sensibilidad extrema a sonidos y
de surcos luces de alta intensidad
• RX DE CRÁNEO: diastásis de sutura, adelgazamiento FRENILLO LINGUAL CORTO:
óseo, fontanelas muy grandes ANQUILOGLOSIA
• PUNCIÓN VENTRICULAR: medir presión intracraneal y
examinar LCR
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PALIATIVO:
1. Derivación ventrículo-peritoneal
Complicaciones:
Extremo proximal ( ventrículo + frecuente)
• Bloqueo por desconexión, mal posición y catéter fijo en
plexo coroideo
• Migración del catéter • Frenillo es una membrana que une
• Colección subdural por descompresión brusca lengua con piso de la boca,
• Infección engrosamiento de calota presenta
• Sx de ventrículos colapsados • Inserción cercana a la punta de la
lengua, impide elevación y
Extremos distal ( abdomen) protrusión de la lengua
• Catéter en mala posición por crecimiento del catéter • Más frecuente en varones
• Infección • 2-3 casos x 10 mil habitantes
• Pseudoquiste del LCR • Algunos casos hereditario
• Acodaduras o nudos del catéter

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CUADRO CLÍNICO:
• Frenillo corto, engrosado con implantación cercana a punta de
la lengua
• Dificultad para levantar la punta de la lengua y exteriorizarla
COMPLICACIONES:
• Dificultad en masticación, deglución y en habla
• Dificultad para lamer, besar y tocar instrumentos de viento
• Mala higiene bucal
• Desarrollo anómalo de estructuras maxilofaciales
• Tendencia a desarrollar procesos alérgicos, rinitis o infecciones
de V. respiratorios
• Úlceras , aftas y ampollas por roce constante de la lengua
• Diastásis de incisivos inferiores
CLASIFICACIÓN:
LEVE No interfiere con succión, deglución, masticación o
fonación , es la más frecuente
MODERAD Dificultad en alimentación
A Alteraciones mínimas en lenguaje
SEVERERA Lengua fusionada con piso de la boca
Dificultad para deglución y succión
problemas periodontales
TRATAMIENTO:

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 ATRESIA ESOFÁGICA:
• 2 asociaciones son aleatorios son VACTREL
• La atresia esofágica se refiere a un esófago congénitamente FACTORES AMBIENTALES:
interrumpido • Metimazol
• Uso prolongado de progesterona/
• Uno o más fístulas puede estar presente entre el esófago estrógenos AO
malformado y la tráquea. • Diabetes materna
• Solo tipo I: Dx prenatal ( poli hidramnios y ausencia de burbuja • Talidomida
gástrica ) • Sx alcohólico-fetal
EMBRIOLOGÍA: • Fenilcetonuria
TEORÍA DEL GRIFO Y EL AGUA • Trisomías 18 ( Sx de Edward) y 21
DIAGNÓSTICO:
PRENATAL:
• 2 signos específicos poli hidramnios y
ausencia de burbuja gástrica en tipo 1
POST NATAL:
• Salivación
• Pasaje de Sonda naso o buco gástrica 10Fr
TEORÍA DEL TABIQUE: RX DE TÓRAX:
• Insuflar aire
• AE pura : ausencia de aire en abdomen
• Doble burbuja: AE + ATRESIA DUODENAL
ECOGRAFÍA-ECOCARDIOGRAFÍA:
• Anomalías renales
• Cardiopatía y posición de cayado aórtico
RMN Y TAC: pueden ser útiles
AE CON FÍSTULA TE DISTAL: paciente en
TEORÍA DE LOS PLIEGUES: quien no pasa la sonda más de 9-11 cm y
presencia de aire en abdomen

CLASIFICACIÓN DE LADD: por orden de frecuencia

AE PURA SIN FÍSTULA: ausencia total de aire

en abdomen
ATRESIA ESOFÁGICA PURA TIPO 1
ATRESIA ESOFÁCICA CON FISTULA PROXIMAL TIPO II
ATRESIA ESOFÁGICA CON FISTULA DISTAL TIPO III :
• Manejo es cierre de fistula + anastomosis
• Es la de mejor pronóstico y la más frecuente
ATRESIA ESOFÁGICA CON FISTULA PROXIMAL Y DISTAL IV
FISTULA TRAQUEO-ESOFÁGICA SIN ATRESIA EN H (V)
EPIDEMIOLOGÍA:
• 1 de cada 4000-5000 nacidos vivos
• Presentación esporádica
• Predominancia masculina
• No hay evidencia que se relacione con edad materna
• 3-4% de riesgo para que persona con AE tenga hijo con AE
• 50% presentan malformaciones asociadas ( + corazón)

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 MANEJO DE ATRESIA ESOFÁGICA: COMPLICACIONES:
MANEJO PRE-OPERATORIO. FUGA DE ANASTOMOSIS:
• Centro especializado ESTENOSIS DE ANASTOMOSIS:
• Colocar sonda oro-esofágica de aspiración durante su traslado • Estrechamiento de más del 50% +
• Cabeza + alta que tórax y de lado izquierdo síntomas
• Acceso venoso • Responde bien a dilatación
• Monitoreo de signos vitales • Factores de riesgo: tensión
• No se considera emergencia Qx, se opera 48-72 horas de ingreso FÍSTULA TRAQUEO-ESOFÁGICA RECURRENTE:
• Casi no se usa contraste, lesión pulmonar • Examen de elección laringo-traqueo-
LARINGO-TRAQUEO-BRONCOSCOPIA broncoscopía
TRAQUEOMALACIA:
• Debilidad generalizada o localizada de
tráquea
• Estridor espiratorio o tos perruna,
cianosis o apena
• Primeros meses de edad
• Casos muy sintomáticos. Aortopexia
DESÓRDENES DE PERISTALSIS- ERGE
• 50% requerirá Cx anti-reflujo
MORBILIDAD RESPIRATORIA
REPARACIÓN QX: MORBILIDAD DE TORACTOMÍA
• Cirugía convencional: toracotomía postero-lateral derecha
+ cierre de fístula traqueo esofágica distal + drenaje
pleural y anastomosis
• Abordaje extra pleural

FISTULA TIPO H O TIPO V:

• Síntomas respiratorios ocurren
inmediatamente después de nacimiento
con la alimentación
• Cianosis
ABORDAJE TORACOSCÓPICO • Neumonía recurrente
• Difícil Dx
• Broncoscopía y Esofagograma
• Se puede utilizar un abordaje cervical

ATRESIA ESOFÁGICA SIN FÍSTULA: tipo 1

• No se puede realizar anastomosis
• Gastrostomía es el manejo de elección
• Se realiza reconstrucción esofágica de preferencia a las 12
semanas de nacimiento

Cx Pediátrica página 11
 HERNIA DIAFRAGMÁTICA: MANEJO:
I.HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA:
• 2.3-2.4 por cada 10 mil nacidos vivos
• Más frecuente en varones
• Más frecuentes en lado izquierdo> derecho> bilateral
• 90% posterolateral o de Bochdalek
• 10% o de Morgagni retroesternal
• No se asocia con edad materna
EMBRIOLOGÍA:
• PROBLEMA : falla en el cierre de membrana pleuro -
peritoneal y septum transverso

• OBJETIVOS ESTABILIZACIÓN: saO2: 80-90% ,

PaCO2 hasta 70mmHg , pH >7.2
CIRUGÍA ABIERTA:

DIAGNÓSTICO PRENATAL:
• se puede realizar a las 18-22 SEMANAS
• Se evidencia estómago intratorácico

CUADRO CLÍNICO:
• Dificultad respiratoria profunda inmediata
• Distrés respiratorio
• Acidosis respiratoria concomitante e inestabilidad
hemodinámica
• Signos de dificultad respiratoria :
• Taquipnea, retracciones de pared torácica,
gruñidos, cianosis y/o palidez
EXAMEN FISICO:
• Abdomen excavado
• Choque de punta desplazado
• Ruidos intestinales pueden auscultarse en cavidad
torácica
TERAPIA FETAL:
OCLUSIÓN TRAQUEAL-ENDOSCÓPICO-FETAL
• Permite la acumulación de líquido pulmonar y
desplaza a intestinos hacia abdomen
• Solo en pacientes de mal pronóstico
• Índice ecográfico: tórax> o = a cabeza ( diámetro)
es un criterio para terapia endoscópica fetal
HERNIA DE MORGAGNI:
• Suelen ser defectos grandes
• Problema en septum transverso
• Alta incidencia de asociación con cardiopatía
congénita o Sx de Down
DX DIFERENCIAL:
• EVENTRACIÓN, se diferencia de hernia
mediante fluoroscopia
• Produce movimiento paradójico
• Desarrollo incompleto del tendón central o
porción muscular del diafragma
• Lado izquierdo + frecuente

Dx es clínico-radiológico

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ESTENOSIS HIPERTRÓFICA DEL PÍLORO:
DEFINICIÓN: • Longitud del píloro >=16- 18mm
• Estrechez marcada de luz pilórica debido a hipertrofia de la
capa muscular circular interna

EPIDEMIOLOGÍA:
• Causa + común de obstrucción gástrica
• 2-3 casos por cada 1000 RN
• + frecuente en varones 4:1 SI ECOGRAFÍA NO ES MUY CONCLUYENTE, SE
• Común en primogénitos : Maldición de Moisés REALIZA UN ESTUDIOS DE CONTRASTE SERIE
• Factor hereditario GASTRODUODENAL
• Grupos sanguíneos O y B
• Se presenta a menudo con atresia esofágica c/s fístula
ETIOLOGÍA:
• EHP existe hipergastrinemia
• Incremento de HCL da lugar a espasmo e hipertrofia de
píloro
• Consumo de eritromicina también es otra teoría
DIAGNÓSTICO POSTNATAL: CUADRO CLÍNICO RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN :
• Evolución típica inicia en 2-3 semana de vida DILATACIÓN DE CÁMARA GÁSTRICA
• Vómitos postprandiales de contenido gástrico ( leche) , no
biliosos y explosivos
• Vómitos en pozo de café ( cuando se combina con sangre)
por presencia de gastritis
• Pérdida de peso, estreñimiento
• Deshidratación alcalosis hipokalémica e hipoclorémica
• Algunos casos ictericia
• Niño ansioso , hambriento , succiona sus dedos con
frecuencia
TRATAMIENTO:
• Distensión moderada en epigastrio e Hipocondrio • Administración de líquidos
Izquierdo
• Corrección de alcalosis metabólica
• Peristaltismo visible signo de la onda
• Instalar SOG
• Masa palpable en CSD en forma de oliva de consistencia • Cx: piloromiotomía de Ramsted
dura
COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS
• Vómitos auto limitantes
• Infección de herida operatorio
• Piloromiotomía incompleta
• Hemorragia de herida operatoria
• Evisceración , dehiscencia
• Perforación duodenal o gástrica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
• Piloroespasmo c/s reflujo
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: ECOGRAFÍA ABDOMINAL • ERGE
• Signo de la diana o rosquilla • Atonía gástrica c/s reflujo
• Corte longitudinal : píloro hipertrofiado • Atresia pilórica, atresia duodenal
• Grosor de pared de píloro >= 4mm • Adenoma pancreático
• Diámetro de píloro >= 14mm • Mala técnica de lactancia

Cx Pediátrica página 13
 TRATAMIENTO:
ATRESIA DUODENAL: • Administración de líquidos
• Es la falta de la luz duodenal intrínseco • Corregir trastornos electrolíticos
DATOS EPIDEMIOLOGÍA: • Suspender vía oral
• Antecedente materno de poli hidramnios >500mL • Instalar SOG
• Incidencia 1 caso por cada 6000-10000 RN • Administrar ATB profilaxis
• Afecta por igual hombres y mujeres • CIRUGÍA:
• Se asocia a Sx de Down 20-30% • DUODENODUODENOSTOMÍA --> ideal
• Cardiopatías congénitas 20-25% • DUODENOYEYUNOSTOMÍA
• Páncreas anular , mal rotación intestinal
ETIOLOGÍA: DESCONOCIDA
• TANDLER: falla en recanalización de luz duodenal durante
periodo embrionario
CLASIFICACIÓN:

I.
2. ATRESIA DE VÍAS BILIARES:
• DEFINICIÓN. Proceso continuo de
obliteración y fibrosis de luz de vías biliares
• TIPO I: CON MEMBRANA 92% EPIDEMIOLOGÍA:
• TIPO II: CORDÓN FIBRÓTICO 1% • 1 cada 12 000 RNV
• TIPO III: ATRESIA DUODENAL CABOS SEPARADOS 7% • + frecuente en mujeres raza asiática
DIAGNÓSTICO PRENATAL: • Indicación + frecuente de trasplante en
• Ecografía fetal: poli hidramnios y signo de la doble burbuja niños
( dilatación gástrica y dilatación duodenal) • Se puede asociar con ausencia de VCI, vena
port pre duodenal, mal rotación intestinal,
poliesplenia , etc
ETIOLOGÍA: teorías
• Accidentes vasculares intrauterinos
• Infecciones virales: CMV, reovirus 3,
rotavirus
• Infecciones intrauterinas
• Inadecuada unión de conducto biliar y
pancreática
• Fenómenos autoinmunes
CUADRO CLÍNICO:
CLASIFICACIÓN:
• Se presenta en primeras 24 horas de vida
• Vómitos biliosos si AD está después de ampolla de váter o no
biliosos si está antes
• Distensión abdominal en epigastrio e HI
• No hay expulsión de meconio
• Ictericia
• Febrícula
DIAGNÓSTICO POST NATAL:
• RX SIMPLE DE ABDOMEN: SIGNO DE LA DOBLE BURBUJA

• TIPO I es la menos frecuente

• TIPO III: es la + frecuente
TIPO 1 Atresia del colédoco
TIPO 2A Atresia conducto hepático común
TIPO2B Atresia de colédoco, hepático común y
cístico
TIPO 3 Atresia de todas las vías biliares

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 DIAGNÓSTICO CLÍNICO: DX DIFERENCIAL:
• Ictericia que se prolonga + allá del periodo fisiológico • Hepatitis neonatal
• Orinas colúricas • Quiste del colédoco
• Heces acólicas • Síndrome del tapón biliar
• Hepatoesplenomegalia • Enfermedad de carolli
• Signos y síntomas de insuficiencia hepática avanzados • Sx de Alagille
DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO: TRATAMIENTO:
• Vesícula biliar pequeña y colapsada • PORTOENTEROSTOMÍA EN Y DE ROUX :
• Cordón triangular que indica que vías biliares están atrésica TÉCNICA DE KASAI
• TRASPLANTE HEPÁTICO SE RESERVA
CUANDO FALLA KASAI

DIAGNÓSTICO HISTOÁTOLÓGICO:
BIOPSIA HEPÁTICA :
• Proliferación de conductillos biliares y fibrosis de tracto
portal

COLANGIOGRAFÍA TRANSOPERATORIA:
• Ausencia de paso del contraste al hígado confirma el Dx

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 ATRESIA TIPO 3 A:
ATRESIA INTESTINAL: • Defecto mesentérico en forma de V
• Presenta alteración de la peristalsis
EPIDEMIOLOGÍA:
• 1 de cada 5000 RNV
• Igualmente en hombres y mujeres
• 1 de cada 3 bebés son prematuros
• Es la causa más frecuente de obstrucción intestinal en RN
ETIOLOGÍA:
• Resultado de lesión isquémica intrauterina en intestino
medio que afecta segmentos individuales o múltiples
• TIPO 3B: cáscara de manzana , árbol de
CLASIFIACIÓN DE GROSFELD:
navidad o deformidad del Maypole
TIPOS MÁS FRECUENTES DE ATRESIA YEYUNOILEAL:
• Atresia yeyunal con ausencia de arteria
• Tipo 1 con membrana intraluminal +++ mesentérica superior más allá de origen de
• TIPO 2 separación por cordón fibroso rama cólica media
• TIPO 3A : separación con defecto de mesenterio • Gran defecto mesentérico
• TIPO 3B: separación de cabos y enrollamiento de cabo • Intestino distal se enrolla sobre eje de AMS
distal sobre AMS ( arteria mesentérica superior) ausente
• Tipo 4: MÚLTIPLES SEGMENTOS 2 O + • Mal pronóstico

TIPO 4:
• Atresia múltiples
• Combinación de tipos 1 a 3

ATRESIA TIPO 1:
• Secundaria a una membrana formada por mucosa y
submucosa, muscularis y serosa intactas
• Intestino proximal dilatado, el distal colapsado
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
• Obstrucción intestinal
• Vómito bilioso y distensión abdominal
• Ausencia de eliminación de meconio
• Estimulación rectal : tapones de moco grises
DIAGNÓSTICO:
• Dilatación de asas
• Presentación de niveles Hidroaéreos
• Rx simple de abdomen
• Tipo de atresia se Dx durante la cirugía
ATRESIA TIPO 2:
• Separación por cordón fibroso
• Buen pronóstico, se respeta longitud intestinal

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 CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS: ILEO MECONIAL COMPLICADO:
• Colocar sonda oro gástrica de aspiración • Bebé nace con perforación
• Hidratar y reposición electrolítico • Peritonitis meconial
• Administrar antibióticos
• Ubicar lesión, hallazgos anatómicos, afecciones asociadas
• Resección de intestino proximal dilatado con anastomosis
primaria
FACTORES PRONÓSTICOS:
• El más importante es longitud de intestino ( 250 cm)
valor normal
• Mínimo se debe quedar con 100 cm de intestino para • Pseudoquiste meconial
que pueda recibir alimentación normal • Ascitis meconial
• <75 cm --> Sx de intestino corto • Cambios de coloración de pared
• <40 cm Sx de intestino ultra-corto • Paciente Dx con íleo meconial simple que en
• Ubicación de atresia ( íleon es mejor adaptado) evolución se perfora
• Madurez del intestino ( bebé prematuro tiene mejor MANEJO NO QX DE ÍLEO MECONIAL SIMPLE:
pronóstico que bebé a término) ○ Tratamiento inicial es el enema par a diluir
• Se debe respetar válvula ileocecal el meconio
○ También puede excluir otras causas de
I. ÍLEO MECONIAL: obstrucción intestinal como enfermedad
• Es una de las causas más comunes de obstrucción de Hirshprung
intestinal de recién nacido TRATAMIENTO QX:
• Es más frecuente en población caucásica
• Se caracteriza por meconio extremadamente viscoso,
rico en proteínas que causa OI en íleon distal
• Manifestación + temprana de fibrosis quística
• Es uno de los fenotipos + graves de FQ
DIAGNÓSTICO PRENATAL Y DETECCIÓN:
• Característica ecográficas : masa hiperecoica
intraabdominal, intestino dilatado y no visualización de
vesícula biliar
• Meconio normal es hipo ecoico o isoecoico
ILEOSTOMÍA:

PRESENTACIÓN CLÍNICA:
ILEO MECONIAL SIMPLE:
• No existe daño intestinal ni perforación
• Asas dilatas del intestino se hacen visible en abdomen y
con aspectos pastoso en palpación
• Signo de la plastilina a la palpación

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 DIAGNÓSTICO:
MALROTACIÓN INTESTINAL: • Hallazgos inespecíficos de distensión gástrica
hasta abdomen sin gas
EMBRIOLOGÍA: • Evaluación inicial : Rx de abdomen simple en
• El intestino normalmente rota 270 grados bipedestación
• 1era etapa herniación a la 4ta semana rota 90 grados en
sentido Anti horario
• 2da etapa de retorno 10 semana 90 en sentido anti
horario + 90 intraabdominal
• 3era etapa fijación
NO ROTACIÓN:
• Consiste en una falla de rotación intestinal la cual no se
produce o se detiene antes de los 90 grados
• Extremidad duodeno-yeyuno se encuentra en
hemiabdomen derecho
• Vólvulo del intestino medio es la manifestación+
frecuente

• GOLD ESTÁNDAR. Estudio de contraste del

tracto gastrointestinal superior en pacientes
estables

ROTACIÓN INCOMPLETA:
En estos casos la rotación normal se ha detenido antes de 180 o
MANEJO QUIRÚRGICO:
cerca
• Ciego residirá en parte superior derecha de abdomen
• Hay bandas peritoneales obstructivas sobre el duodeno
( de Ladd)

INFARTO COMPLETO DEL INTESTINO MEDIO:

• Intestino francamente necrótico debe
resecarse
• ROTACIÓN INVERSA: AMS se encuentra delante del
intestino
• HERNIAS PARADUODENALES: defecto en la fijación del
intestino
CUADRO CLÍNICO:
• Pueden ser agudos o crónicos
• Vómitos biliosos es el signo cardinal de obstrucción
intestinal neonatal MANEJO POST OPERATORIO:
• Puede haber compromiso vascular del intestino • PACIENTES SIN EVIDENCIA DE VÓLVULO U
completamente obstruido OBSTRUCCIÓN:
• Signos tardíos son el eritema y shock en pared abdominal• NO SNG después de operación
• NPO por 1 - 2 días
• No están indicados los ATB

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 INVAGINACIÓN INTESTINAL AGUDA EN LACTANTES:
• Es una urgencia quirúrgica y es la causa + frecuente de PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
oclusión intestinal en lactantes y niños menores de 2 años • ECOGRAFÍA: es la exploración
• Penetración de segmentos de intestino en luz del segmento diagnóstica de elección
que es adyacente • En proyección transversal se
• Suele comenzar en zona ileocecal en progresión hacia el colon observa imagen escarapela o signo
• Ileocólica 90% de casos de diana

En vista longitudinal se observa signos

del sándwich o seudorriñón

• Tiene mayor incidencia en países en vías de desarrollo

• 60% de los casos antes del año de vida, pico entre 3-8 meses
ETIOPATOGENIA:
• Cuadro es primario ( idiopático)
• Hipertrofia de placas de Peyer de origen viral en región
ileocecal, principalmente adenovirus y rotavirus
FISIOPATOLOGÍA Y CLÍNICA:
• Peristaltismo intestinal hace progresar la invaginación en Radiografía simple de abdomen no
sentido distal aporta mucho , escasa sensibilidad
• Se encuentra un niños con buena salud y sin antecedentes TRATAMIENTO NO QX: ENEMA
• Inicia con síntomas bruscos, factores favorecedores como HIDROSTÁTICO O NEUMÁTICO
antecedente de infección viral reciente SI DESPUÉS DE 3ER INTENTO NO SE
• SÍNTOMAS CARDINALES: dolor abdominal, vómitos y LOGRA SE PASA A CX
rectoragia TRATAMIENTO QX:
• Dolor abdominal intenso paroxístico , episodios de llantos,
diaforesis y palidez
• Heces en jalea de grosella ( sangre y moco en exceso)
• Vómitos pueden ser de leche o biliosos
EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Fiebre, deshidratación, anemia, hipotonía y letargo
• Ruidos Hidroaéreos aumentados , ausencia de contenido en
FID
• Masa móvil palpable en marco colónico

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 ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE:
• DEFINCIÓN: es una infección grave del intestino que afecta EXÁMENES AUXILIARES:
predominantemente al prematuro RADIOLOGIA:
• Es una causa importante de mortalidad y morbilidad • Rx simple en posición de
• La patología incluye: inflamación generalizada de mucosa pie, distribución anormal
intestinal, invasión del intestino inmaduro por bacterias de asas, íleo, neumatosis
formadoras de gas entérico, disección de pared intestinal y intestinal, edema de
acumulación de gas en la cavidad abdominal pared, ascitis, gas en vena
EPIDEMIOLOGÍA: porta, neumoperitoneo-->
• Es la emergencia médica/qx más frecuente en neonatos indicación QX absoluta
• Afecta especialmente prematuros
• Incidencia 1/1000 RNV
• No existe predominancia racial, ni de sexo, ni social

Factor principal en NEC: PREMATURIDAD
CUADRO CLÍNICO:
• Signo inicial: cambio en tolerancia oral ( REFLUJO GÁSTRICO)
• Tiempo de inicio varía inversamente proporcional a edad
gestacional
SIGNOS SISTÉMICOS
• Apnea, falla respiratoria, letargia
• Estado general regular, acidosis
• Inestabilidad de la glucosa, pobre
tolerancia oral
• Inestabilidad térmica y
hemodinámica
• Alteración de coagulación / shock
séptico
• A mayor
trombocitopenia--> mayor
riesgo de necrosis y
posible Cx
• Neutrófilos <1500
• Hiponatremia + acidosis
con signos de necrosis
intestinal
• Aumento TP, TTPPA,
disminución de
fibrinógeno
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.
• Sepsis es el + importante
• Neumatosis coli
• Infecciones:
SIGNOS ABDOMINALES campylobacter, C.difficile,
Distensión abdominales salmonella, shigella
residuo gástrico • Condiciones anatómicas
diarrea , hematoquecia , causantes de obstrucción:
ascitis , íleo , etc. enf. De Hirschprung, ileo
meconial, malrotación
intestinal
TRATAMIENTO MÉDICO:
• CONSISTE EN CUIDADO,
SOPORTE, MONITOREO,
reposo gástrico, sondo oro
gástrica, antibióticos
• Recuente de plaquetas,
exámenes de heces y Rx
seriadas

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

COMPLICACIONES POST-OPERATORIAS:
• Agudas: infecciosas y hematológicas, sepsis, meningitis, peritonitis, abscesos, CID, shock, falla respiratoria,
hipoglucemia, acidosis
• TARDÍAS: estrechez intestinal, Sx intestino corto, infecciones respiratorias, obstrucción intestinal
ESTENOSIS POST-NEC

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ENFERMEDAD DE HIRSHPRUNG:
DX DIFERENCIAL:
Desorden del desarrollo del sistema nerviosos entérico
Se caracteriza por ausencia de células ganglionares
Ataca a parte recto-sigmoidea + frecuente
ETIOPATOGENIA:
Falla en migración de neuroblastos de cresta neural
5ta semana están en esófago y a las 12 semanas en
ano
1ero se forma el plexo mientérico, luego el submucoso
El gen predominante afectado es el proto-oncogen RET
en cromosoma 10, herencias autosómica dominante
CUADRO CLÍNICO:
AGUDA O MALIGNA PRECOZ: TRATAMIENTO:
En recién nacidos + frecuente • Base de tratamiento es la cirugía
Vómitos biliosos, fecaloideos • Resecar segmento afectado y traer segmento
Abdomen globuloso, piel edematosa y brillante intestinal gangliónico cerca al ano
Compromiso de estado general • Mantener función del esfínter
Signo de explosión a la estimulación rectal • Manejo tradicional: colostomía y reparación Qx
GRAVEDAD MEDIA: definitiva
Niños de talla baja y con problemas de nutrición
Estreñimiento
Necesidad de laxantes
BENIGNA O LATENTE
ESTUDIO DX: EDEMA CON CONTRASTE

COMPLICACIONES TEMPRANAS:
• Primeras 4 semanas : fuga de anastomosis,
estrechamiento , infecciones de herida
EXAMENES AUXILIARES:
TARDÍAS:
• MANOMETRÍA ANO-RECTAL:
• Estreñimiento crónico, enterocolitis y encopresis
• Mide relajación de esfínter interno
• Acalasia del esfínter anal
• Resección incompleta
ESTUDIO DEFINITIVIO: BIOPSIA RECTAL GOLD
• Formación de estrechamiento y fecaloma
ESTÁNDAR
ENTERCOLITIS ASOCIADO A HIRSCHSPRUNG:
TÉCNICAS:
• Diarrea fétida y explosiva, fiebre , vómitos ,
• Biopsia por succión
distensión y dolor abdominal
• Biopsia seromuscular
HALLAZGOS RX:
• Niveles Hidroaéreos
• Distensión de asas
• Neumatosis intestinal
TRATAMIENTO:
• Resucitación hidroelectrolítica y antibióticos
intravenosos
• Irrigación rectal con suero salino

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 MALFORMACIONES ANORRECTALES:
• Comprende un espectro de presentaciones, desde las MAR • EXAMEN COMPLETO DE ORINA A LAS 24
bajas hasta las MAR complejas HORAS: presencia de meconio
• Afectan al ano, región uro-genital • EN MUJERES DX ES MÁS SENCILLO:
EPIDEMIOLOGÍA:
• Forma más frecuente en varón: fístula recto-uretral
• + FRECUENTE EN MUJER: fístula recto-vestibular
• Asociado a no mSx de Down •
• + frecuente en sexo masculino
EMBRIOLOGÍA:
• 4ta semana : tabique uro-rectal falla en migración

FORMA MÁS COMPLEJA EN EL VARON : FÍSTULA RECTO-

VESICAL

FORMA MÁS COMPLEJA EN SEXO FEMENINO: fístula recto-

cloacal

• Si distancia es >1 cm --> colostomía

DIAGNÓSTICO: • Si es menor de 1 cm reparación primaria
Semiología perineal • ANORECTOPLASTIA SAGITAL POSTERIOR ES LA
REPARACIÓN PRIMARIA
• En caso de cloaca:
• anorectovaginouretroplastia sagital posterior

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DIVERTÍCULO DE MECKEL:
• Es un divertículo ileal verdadero
• Rezago persistente del conducto onfalomesentérico

EPIDEMIOLOGÍA:
• Regla del 2 del divertículo de Meckel:
• Incidencia 2 %
• 2 tipos de mucosa heterotópica: gástrica y pancreática
• Se sitúa a 2 pies ( 60 cm) de distancia de válvula ileocecal
• Mide 2 pulgadas ( 5 cm aprox)
• Ocasiona síntomas + frecuencia en menores de 2 años
• Tumor carcinoide es el más asociado a Meckel
HALLAZGOS FÍSICOS Y PRESENTACIÓN CLÍNICA:
• Hemorragia digestiva baja indolora
• Obstrucción intestinal
• Diverticulitis de Meckel
• Tumor primario que surge del divertículo ( carcinoide, sarcoma, leiomioma,
adenocarcinoma)
• Asintomático
DIAGNÓSTICO:
• A menudo es intraoperatorio
• Detección preoperatoria , se explora una gammagrafía con Tec99

TRATAMIENTO:
• Resección Qx en pacientes sintomáticos
• Controversial la resección en asintomáticos

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