MARBYN LEDEZMA JUNIO 2013

Reflujo Vesicoureteral Primario

Paso retrgrado no fisiolgico de la orina desde la vejiga al urter, sin que exista una causa anatmica o neurolgica que lo justifique. Se produce cuando el tnel submucoso entre la mucosa y el musculo detrusor es corto o no existe .

 Suele ser congnito .

Aparece con carcter familiar . Afecta aproximadamente al 1% de los nios .

Mltiples facetas que presenta el RVU:

Primario o congnito. Secundario o adquirido, Permanente o intermitente

Resolucin espontnea ampliamente documentada.

Clnica: Cundo sospechamos?

Infeccin del tracto urinario asociada o no a signos clnicos de

disfuncin vesical y/o miccional.

Diagnstico prenatal de dilatacin del tracto urinario. Antecedentes de RVU en hermanos o parientes de primer grado. En algunos pacientes llanto observado en el momento de la

miccin,
O dolor en uno o ambos flancos tambin coincidiendo con el

periodo miccional.

Iniciar estudio para diagnostico RVU en las siguientes situaciones:

Primer episodio de ITU febril con Gammagrafa renal con

cido dimercaptosuccnico (DMSA) alterada con zonas de hipocaptacin o cicatrices, o bien disminucin de la funcin

renal unilateral de <45%.

Iniciar estudio para diagnostico RVU en las siguientes situaciones:

Ecografa renal en fase aguda de ITU febril con dilatacin de

la va urinaria mayor de 7 mm de dimetro antero posterior

y/o alteraciones en el parnquima renal.

Iniciar estudio para diagnostico RVU en las siguientes situaciones:

ITU recurrente segn el criterio de NICE:

Dos o ms ITUs febriles. Una ITU febril mas una ITU afebril. Tres o mas ITUs afebriles.

ITU febril en nios con hermano o parientes de primer grado

con RVU.

Cuando Iniciar estudio?

Datos clnicos de disfuncin vesical y/o miccional asociada

con ITU recurrente y/o anomalas en ecografa.

Dilatacin de va urinaria en periodo intrauterino, y

comprobada pasada la 1 semana de vida.

Diagnstico de RVU

Cisto-Uretrografa-Miccional-Seriada (CUMS).

Cistografa Isotpica Directa (CID).

Ecocistografa (EC). Cistografa Isotpica Indirecta (CII).

Cisto-Uretrografa-Miccional-Seriada (CUMS). (Uretrocistograma Miccional)

Introduccin mediante catter vesical de un medio de

contraste.
Indicaciones. Especialmente indicada en el diagnstico del

RVU y en el estudio morfolgico vesicouretral.

Cisto-Uretrografa-Miccional-Seriada (CUMS). (Uretrocistograma Miccional)

Limitaciones. El sondaje vesical y la alta dosis de radiacin

que aporta comparativamente con las tcnicas isotpicas.

CUMS determinar:
Grado de RVU: Clasificacin Internacional.
Tipo de RVU: Activo o Pasivo. Caractersticas de la vejiga y de la uretra: Pared vesical Presencia de divertculos Morfologa uretra Residuo postmiccional

Cistografa isotpica directa (CID)

Consiste en la introduccin de sulfuro coloidal marcado con

tecnecio-99 a travs de sonda vesical.

Indicaciones. Especialmente indicada en nias, deteccin

familiar de RVU y en el seguimiento del RVU.

Limitaciones. Las inherentes al sondaje vesical. Proporciona

escasa morfologa vesicoureteral y uretral.

Cistografa isotpica indirecta (CII)

Esta tcnica aprovecha la fase vesical del renograma

isotpico (MAG3). Una vez desaparecida la radiactividad de las vas altas y concentrada en la vejiga, se valora si reaparece en aqullas, lo cual sera indicativo de RVU.

Cistografa isotpica indirecta (CII)

Ventajas: no requiere sondaje vesical, y proporciona una

valoracin de la funcin renal de forma simultnea.

Cistografa isotpica indirecta (CII)

Indicaciones. Especialmente indicada en el seguimiento del

RVU en pacientes continentes y cuando existen problemas de sondaje uretral.

Cistografa isotpica indirecta (CII)

Limitaciones. Slo informa de la fase de vaciado, puesto que

el llenado ocurre desde el rin.

Proporciona escasa morfologa vesicoureteral y uretral.

Riesgo de disminuir la sensibilidad para el diagnstico de

RVU en pacientes no continentes.

Urografas o pielografas intravenosa (UIV)

Consiste en la introduccin de un medio de contraste por va

venosa para visualizar la morfologa de las vas urinarias, as como para valorar la capacidad funcional renal de concentrar y eliminar el medio de contraste.
Indicaciones. Uropata obstructiva, valoracin

morfofuncional preoperatorio.

Urografas o pielografas intravenosa (UIV)

Limitaciones: Est contraindicada en menores de un mes y

en casos de insuficiencia renal aguda o crnica, as como en

alergias a contrastes yodados. Recientemente se dispone de

contrastes no inicos y de baja osmolaridad, que disminuyen

los riesgos tpicos de reacciones anafilcticas y sobrecargas

osmticas que alteran la funcin renal.

Diagnstico de dao renal. (Nefropata por reflujo o cicatrices)

La presencia de dao renal se valorar con la Gammagrafa

renal con DMSA. Clasificacin de Goldraich Tipo 1: No ms de dos reas de cicatriz. Tipo 2: Ms de dos reas de cicatriz con reas de parnquima

normal entre ellas.

Diagnstico de dao renal. (Nefropata por reflujo o cicatrices)

Tipo 3: Dao generalizado de la totalidad del rin, similar a la
nefropata obstructiva, Ej.: contraccin global del rin con o

sin cicatrices en su contorno.

Tipo 4: Estadio final, riones muy reducido con poca o ninguna captacin del radio frmaco, Ej.: menos del 10% de la funcin renal total.

Clasificacin de las cicatrices renales de Goldraich

Indicacin de DMSA en la infeccin urinaria:

Confirmacin de afectacin parenquimatosa en fase aguda. Diagnstico de lesin permanente pasados los 6 meses del

episodio agudo, preferiblemente pasados los 9 meses.

En cada caso nuevo de RVU diagnosticado por otro motivo

que no sea una ITU febril

Valoracin de la funcin renal.

La funcin renal se valorar en las siguientes situaciones al

tiempo del diagnstico de RVU:

Nios con afectacin renal bilateral en la Gammagrafa. Nios con afectacin unilateral con funcin < 40%.

Nios con RVU grados IV y V bilateral.

Determinaciones a realizar:
Antropomtrica: Tensin arterial, peso y talla.
Bioqumica en plasma incluyendo creatinina, sodio, potasio, urea,

cloro, calcio, albmina, fosfatasa alcalina, gasometra, y

osmolalidad.
Si se dispone de cistatina, esta se correlaciona mejor con la

funcin renal en nios pequeos y en los que tienen cierto grado de insuficiencia renal

Determinaciones a realizar:
Bioqumica en orina, dependiente de la edad, muestra aislada u

orina de 24 horas: creatinina, sodio, potasio, cloro, proteinuriamicroalbuminuria y si es posible protenas de bajo peso molecular.
Osmolalidad en la primera muestra de orina de la maana, y si el

resultado muestra una osmolalidad baja, estudio de la capacidad de concentracin con test funcional.

Valoracin de la funcin vesical.

En todos los casos de RVU se investigar los patrones miccionales,

hbitos y presencia de alteraciones en la defecacin:

Frecuencia de las micciones.

Escapes de orina.
Incontinencia. Caractersticas del chorro miccional. Llanto en la miccin. Posturas anmalas para retrasar la miccin. Estreimiento-encopresis.

 Se insistir en la bsqueda de estos datos sobre todo en

aquellos nios con RVU con ITU recidivante, y nios con persistencia de RVU a pesar de la intervencin mdica o quirrgica.
Si sospechamos la existencia de disfuncin vesical y/o

miccional se remitirn los pacientes a consulta de urologa peditrica con objeto de valorar los estudios urodinmicos pertinentes.

Procedimientos teraputicos: Tratamiento conservador u observacional.

En todos los casos se aconsejarn una serie de medidas generales:
Mantenimiento de lactancia natural en lactantes. Revisin peridica de fimosis. Ingesta de lquidos. Hbitos higinicos miccionales correctos. Pautas para combatir estreimiento.

 En nios con RVU grado III-V y fimosis, que hayan sido

diagnosticados previamente de ITU, se valorar la correccin de la fimosis.

Inicialmente se puede probar un ciclo con corticoides

tpicos, (Betnovate al 0.1%) y si no se controla remitirlo a la consulta de urologa para correccin quirrgica.

Normas bsicas para reconocer signos clnicos e iniciar el procedimiento diagnstico de la infeccin:
Fiebre sin foco por encima de 38.5, pasadas al menos 12 horas del

inicio del cuadro.

Sntomas miccionales. Como recoger la orina de forma adecuada para urocultivo y

sedimento.

Normas bsicas para reconocer signos clnicos e iniciar el procedimiento diagnstico de la infeccin:
S el nio est febril y existe la posibilidad diagnstica de ITU

se recoger una muestra adecuada para urocultivo y se iniciar tratamiento.

Si el paciente tiene sntomas inespecficos se puede recoger

otra muestra y esperar.

Normas bsicas para reconocer signos clnicos e iniciar el procedimiento diagnstico de la infeccin:
Ante una fuerte sospecha con estado sptico del nio se

iniciar tratamiento aunque no podamos disponer

previamente de una muestra adecuada.
Si el nio tiene una recidiva de ITU y han transcurrido ms

de seis meses de la ltima DMSA, podemos valorar repetir el estudio de nuevo.

Tratamiento conservador u observacional: Profilaxis.

Nios con RVU grados I-III, uni o bilateral, diagnosticados

tras una primera ITU o tras estudio por dilatacin de va urinaria en poca prenatal no se recomienda ningn tratamiento de profilaxis.

Tratamiento conservador u observacional: Profilaxis.

Si en la evolucin tienen ITU recurrente segn la definicin

de NICE, o aparece dao renal en DMSA, iniciar profilaxis.

En este caso la duracin ser de un ao.
Pasado este periodo se valorar de nuevo si mantener la

profilaxis o suprimirla.
En caso de nuevas recurrencias valorar pasar a tratamiento

quirrgico. Esto requiere una individualizacin de cada caso.

Tratamiento conservador u observacional: Profilaxis.

Nios con RVU grados IV-V se iniciar tratamiento

profilctico.
Duracin mnima durante un ao.

Tras repetir el estudio cistogrfico, si no ha habido ninguna

nueva ITU en este tiempo, se puede suprimir la profilaxis.

Tratamiento conservador u observacional: Profilaxis.

Los antimicrobianos que se utilicen debern ser revisados

peridicamente, cambindolos de manera rotativa en funcin de

las sensibilidades que aparezcan en los urocultivos.
La dosis en general es de aproximadamente una cuarta o quinta

parte de la dosis utilizada para el tratamiento habitual de una ITU.

Tratamiento conservador u observacional: Profilaxis.

La dosis nica se administrar por la noche. Si un nio

padece una ITU estando con profilaxis, al terminar el tratamiento, si se reinicia la profilaxis, debera cambiarse el medicamento que tomaba.

Medicamentos a utilizar en orden de preferencia:

Nios mayorcitos que puedan tomar comprimidos:

Furantona.
Lactantes por encima de los 2 meses, y si no hay resistencias

significativas en la sensibilidad local de los urocultivos:

Trimetroprim.

Medicamentos a utilizar en orden de preferencia:

Menores de dos meses: amoxicilina asociada o no

clavulnico, aunque hay que tener presente que asociado a clavulnico tiene un amplio espectro y puede crear resistencias.

Medicamentos a utilizar en orden de preferencia:

Si no se puede administrar los anteriores intentar

Fosfomicina como 2 opcin o a una cefalosporina de 1, 2 o

3 generacin como alternativa.

Tratamiento conservador u observacional: Controles y seguimiento.

Controles clnicos: cada 4-5 meses en consulta. Anlisis de orina-urocultivo: Solamente si el nio presenta

signos clnicos sospechosos de ITU. No de forma rutinaria en pacientes asintomticos.

Tratamiento conservador u observacional: Controles y seguimiento.

No tratar la bacteriuria asintomtica Si existe nefropata reflujo: Controles de TA y aparicin de

microalbuminuria/albuminuria, cada seis meses si es

bilateral y cada 12 meses si unilateral.

Estudio cistogrfico de control:

RVU grado I-III sin cicatrices: No controles cistogrficos salvo

que presente ITU recurrente.

Estudio cistogrfico de control:

RVU Grado I-III con cicatrices: cada dos - tres aos.

Pacientes con ITU recurrente valorar individualmente si repetir al ao para decidir seguimiento tratamiento conservador o cambio a tratamiento quirrgico.

Estudio cistogrfico de control:

RVU Grado IVV: En pacientes que se ha iniciado tratamiento

profilctico hacer control cistogrfico al ao.

Si persiste el RVU pero el paciente est asintomtico sin profilaxis,

repetir cada tres aos.

Pacientes con ITU recurrente valorar individualmente si repetir al

ao para decidir seguimiento tratamiento conservador o cambio a tratamiento quirrgico.

Tratamiento quirrgico
Motivos para plantear tratamiento de este tipo:
ITU febril recurrente. Preferencia de los padres, pacientes o sus cuidadores legales.

Para ello debe darse una informacin veraz y objetiva que les

ayude a la toma de decisin.

Tratamiento quirrgico: Controles y seguimiento

Ecografa al mes. Control cistogrfico tras tratamiento endoscpico. Se

aconseja estudio a los tres meses tras intervencin.

Control cistogrfico tras tratamiento quirrgico con

reimplante: Solamente si exista RVU de alto grado con dilatacin importante del urter.

Tratamiento quirrgico: Controles y seguimiento

Controles y seguimiento del RVU corregido sin nefropata de

reflujo.
Una vez corregido el RVU solo se recomienda controlar a

aquellos pacientes que tengan historia de ITUs recidivantes.

Controles y seguimiento del RVU corregido con nefropata reflujo.

Si presentan nefropata reflujo se har control dependiendo del que sean

unilaterales o bilaterales y de la extensin de la nefropata reflujo:

Nefropata unilateral sin modificacin del grado de funcin ( > 40%):

control anual o bianual de microalbuminuria (MCA) o albuminuria si

procede y TA.

DMSA en dependencia de ITU recurrente o protocolos de cada centro.

Nefropata unilateral con modificacin del grado de funcin

(<40%): control anual de MCA/albuminuria y TA.

Funcin renal, capacidad de concentracin, MCA/albuminuria y alfa-1-microglobulina cada 2 aos o antes s se detecta MCA/albuminuria. DMSA en dependencia de ITU recurrente o protocolos de cada centro.

 Nefropata bilateral: Controles semestrales de

MCA/albuminuria y TA. Funcin renal, capacidad de concentracin, albuminuria y alfa-1-microglobulina cada ao. Valorar realizar Monitorizacin Ambulatoria de la TA. DMSA en dependencia de ITU recurrente