unidad educativa JOSÉ MARÍA VELASCO IBARRA

NOMINA DE ESTUDIANTES DEL

PERIODO LECTIVO 2020 - 2021
No. ESTUDIANTES
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JOSE MARIA VELASCO IBARRA
ACTUALIZACION DE DATOS POSTERIOR A LA MATRICULA AUTOMÁTICA
AÑO LECTIVO 2020 - 2021

DATOS DEL ESTUDIANTE

MUÑIZ MENDEZ. . BRITHANY. BRIGHITH. MATUTINA VESPERTINA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE JORNADA
CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO X LGBTI F. NAC: DD/MM/AA 4/25/2006
NACIONALIDAD ECUATORIANA PROVINCIA: GUAYAS CANTON: MILAGRO
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo X Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio Otro
DOMICILIO: Calle San Miguel y Vector Arreguis Chavez
REFERENCIA: A dos cuadras del hospital del seguro social FONO:
No. CEDULA 0941521247 E-MAIL CEL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV INT. MOVIL SI NO
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) X HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO X SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES: SANGRE TIPO
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO SI NO
DISCAPACIDAD: NO X SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES: Dayra Viviana Mende Vanegas
DOMICILIO: Calle San Miguel
REFERENCIA: A 2 cuadras del Hospital del seguro Social FONO:
No. CEDULA 1206380576 E-MAIL CEL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

DATOS PADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES: Jhon Lister Muñiz Silva
DOMICILIO:
REFERENCIA: FONO:
No. CEDULA E-MAIL CEL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO Abuela

APELLIDOS Y NOMBRES: Narcisa Beatriz Mendez Vanegas
DOMICILIO: Calle San Miguel y Vector Arreguis Chavez
REFERENCIA: A 2 cuadras del hospital del seguro social FONO:
No. CEDULA E-MAIL brithanymuniz2006@gmail.com CEL +593 99 491 9680
ESTUDIOS: Secundaria PROFESION Comerciante OCUPACION:

PEGAR CROQUIS DEL DOMICILIO CAPTURADO DEL CELULAR CON LA APLICACIÓN GOOGLE MAP DONDE SE LEA CLARAMENTE LAS
DIRECCIONES DEL DOMICILIO
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ACTUALIZACION DE DATOS POSTERIOR A LA MATRICULA AUTOMÁTICA
AÑO LECTIVO 2020 - 2021

DATOS DEL ESTUDIANTE

MATUTINA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE JORNA
CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESE

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

DATOS PADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESE

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

PEGAR CROQUIS DEL DOMICILIO CAPTURADO DEL CELULAR CON LA APLICACIÓN GOOGLE MAP DONDE SE LEA CLARAMEN
DIRECCIONES DEL DOMICILIO
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AUTOMÁTICA

MATUTINA VESPERTINA
JORNADA
F. NAC: DD/MM/AA
CANTON:
Montuvio Otro

FONO:
CEL
INT. MOVIL SI NO
OTRO:

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
MENCIONELA:

repita los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

repita los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
CEL
OCUPACION:

P DONDE SE LEA CLARAMENTE LAS

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DATOS DEL ESTUDIANTE

MATUTINA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE JORNADA
CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

DATOS PADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

PEGAR CROQUIS DEL DOMICILIO CAPTURADO DEL CELULAR CON LA APLICACIÓN GOOGLE MAP DONDE SE LEA CLARAMENTE L
DIRECCIONES DEL DOMICILIO
A
MÁTICA

VESPERTINA
JORNADA
NAC: DD/MM/AA

Montuvio Otro

FONO:
CEL
INT. MOVIL SI NO

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
CEL
OCUPACION:

NDE SE LEA CLARAMENTE LAS

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MATUTINA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE JORNADA
CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

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DOMICILIO:
REFERENCIA:
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ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

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DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

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No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

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A
MÁTICA

VESPERTINA
JORNADA
NAC: DD/MM/AA

Montuvio Otro

FONO:
CEL
INT. MOVIL SI NO

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
CEL
OCUPACION:

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CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

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DOMICILIO:
REFERENCIA:
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ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

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REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

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A
MÁTICA

VESPERTINA
JORNADA
NAC: DD/MM/AA

Montuvio Otro

FONO:
CEL
INT. MOVIL SI NO

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
CEL
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NDE SE LEA CLARAMENTE LAS

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CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

DATOS PADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

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DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

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DOMICILIO:
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No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

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DIRECCIONES DEL DOMICILIO
A
MÁTICA

VESPERTINA
JORNADA
NAC: DD/MM/AA

Montuvio Otro

FONO:
CEL
INT. MOVIL SI NO

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
CEL
OCUPACION:

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CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

DATOS PADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

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DIRECCIONES DEL DOMICILIO
A
MÁTICA

VESPERTINA
JORNADA
NAC: DD/MM/AA

Montuvio Otro

FONO:
CEL
INT. MOVIL SI NO

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
CEL
OCUPACION:

NDE SE LEA CLARAMENTE LAS

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PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE JORNADA
CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

DATOS PADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

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DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

PEGAR CROQUIS DEL DOMICILIO CAPTURADO DEL CELULAR CON LA APLICACIÓN GOOGLE MAP DONDE SE LEA CLARAMENTE L
DIRECCIONES DEL DOMICILIO
A
MÁTICA

VESPERTINA
JORNADA
NAC: DD/MM/AA

Montuvio Otro

FONO:
CEL
INT. MOVIL SI NO

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

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FONO:
CEL
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FONO:
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MATUTINA
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE JORNADA
CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

DATOS PADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

PEGAR CROQUIS DEL DOMICILIO CAPTURADO DEL CELULAR CON LA APLICACIÓN GOOGLE MAP DONDE SE LEA CLARAMENTE L
DIRECCIONES DEL DOMICILIO
A
MÁTICA

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JORNADA
NAC: DD/MM/AA

Montuvio Otro

FONO:
CEL
INT. MOVIL SI NO

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
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OCUPACION:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
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OCUPACION:

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PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE JORNADA
CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

DATOS PADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

APELLIDOS Y NOMBRES:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION OCUPACION:

REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

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MÁTICA

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JORNADA
NAC: DD/MM/AA

Montuvio Otro

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INT. MOVIL SI NO

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
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OCUPACION:

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FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
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CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO LGBTI F. NAC: DD/MM/AA
NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
INTERNET FIJONO SI ANCHO DE BANDA MB PROV SERV
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

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REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

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JORNADA
NAC: DD/MM/AA

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SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

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IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
DOMICILIO:
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VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S TRATAMIENTO
DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
Necesidades Educativas Especiales NEE asociadas a una discapacidad SI NO MENCIONELA:

DATOS MADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

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No. CEDULA E-MAIL
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DATOS PADRE REPRESENTANTE LEGAL SI NO Marcó SI no repita los datos en REPRESENTA

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DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
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REPRESENTANTE LEGAL PARENTESCO

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DOMICILIO:
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No. CEDULA E-MAIL
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PEGAR CROQUIS DEL DOMICILIO CAPTURADO DEL CELULAR CON LA APLICACIÓN GOOGLE MAP DONDE SE LEA CLARAMENTE L
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A
MÁTICA

VESPERTINA
JORNADA
NAC: DD/MM/AA

Montuvio Otro

FONO:
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INT. MOVIL SI NO

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
PORCENTAJE:
ENCIONELA:

a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
CEL
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a los datos en REPRESENTANTE LEGAL

FONO:
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OCUPACION:

FONO:
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SANGRE TIPO
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NACIONALIDAD PROVINCIA: CANTON:
IDENTIFICACIÓN ÉTNICA: Mestizo Blanco Indígena Afroecuatoriano Montuvio
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VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A) OTRO:
PRESENTA ALERGIAS NO SI ESPECIFIQUE:
OPERACIONES:
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DISCAPACIDAD: NO SI CARNET CONADIS No: PORCENTAJE:
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 EDAD

V M
M E P A F
ESTUDIANTE A P A S E
T E R C M
U R C A U E L M
T T U L L N G A E D
I I R E I I B Ñ S I
N N S L N N T O E A
No. A A O O O O I F. NACIM. S S S
1 MUÑIZ MENDE 0 0 0 0 0 X 0 4/25/2006 15 6 17
2 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
3 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
4 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
5 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
6 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
7 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
8 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
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10 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
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33 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
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45 0 0 0 0 0 0 0 0 12/30/1899 121 10 12
 IDENTIFICACION ÉTNICA

A
I F M
M N R O
E B D O N
S L I E T
T A G C U O
I N E U V T
Z C N A I R
NACIONALIDAD PROVINCIA CANTON O O A T O O
ECUATORIANA GUAYAS MILAGRO X 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
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 DATOS DEL ESTUDIANTE
L
E
F
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V
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DOMICILIO REFERENCIA C
Calle San Miguel y Vector Arreguis Chavez A dos cuadras del hospital del seguro social 0
0 0 0
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S DEL ESTUDIANTE
INTERNET FIJO INT. MOVIL VIVE EN CASA DE:

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A A ( ( (
ANCHO PROV. M P A A A
CELULAR No. CEDULA E.MAIL SI NO BANDA SERVICIO SI NO A A ) ) )
0 0941521247 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0X 0
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 ALERGIAS TRATAMIENTO DISCAPACIDAD

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O SI NO ESPECIFIQUE OPERACIONES T. SANGRE ENFERMEDAD/S SI NO NO SI
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 DATOS
DISCAPACIDAD N.E.E. asociadas a discapacidad

CARNET No. % SI NO MENCIONELA APELLIDOS Y NOMBRE DOMICILIO REFERENCIA

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 DATOS DE LA MADRE

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 DATOS DEL PADRE

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 DATOS DEL RE

E-MAIL ESTUDIOS PROFESION OCUPACION APELLIDOS Y NOMBRE DOMICILIO REFERENCIA

0 0 0 0 Narcisa Beatriz Mendez Calle San Mig 0
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 DATOS DEL REPRESENTANTE REPRESENTANTE LEGA

FONO CONV. CELULAR CEDULA E-MAIL ESTUDIOS PROFESION OCUPACION MAMA

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REPRESENTANTE LEGAL

PAPA OTRO
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