Institución Educativa LA MILAGROSA

REGISTRO / RENOVACIÓN DE MATRÍCULA

Año Lectivo : 2023 Código / Matrícula No : 1106513 Grado : Septimo

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Institución Educativa LA MILAGROSA

INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE
Apellidos: Lopez Buitrago Nombres: Ana Maria
Género: Maculino Femenino x Fecha de Nacimiento: Día 9 Mes 2 Año 2011
Departamento de Nacimiento: Valle Del Cauca Municipio de Nacimiento: Palmira
Tipo de Documento de Identidad: RC T.I x C.C NUIP Número: 1114313733 Expedición(a) en: Valle Del Cauca
(Palmira)
RESIDENCIA
Dirección: kra 45 A N° 47 11 Barrio: Llanogrande, Urb. Teléfono: 2828946 - 3186096281
Ciudad: Valle Del Cauca (Palmira) Corregimiento o Vereda:
AFILIACIÓN AL SISTEMA DE SALUD
EPS Afiliado(a): Emsanar IPS Asignada:
ARS Afiliado(a): Grupo Sanguíneo: A+
SITUACIÓN SOCIOECONÓMICA
Carné de SISBEN No.: Ciudad: Valle Del Cauca (Palmira) Nivel: 2
Estrato: 2 Fuente de Recursos: Alumna Cabeza de Familia: Desplazado(a):
Beneficiario(a) hijos dependientes de madre cabeza de familia:
INFORMACIÓN ADICIONAL DE MATRÍCULA
Proveniente del Sector Privado: Proveniente Otro Municipio:
Institución de Bienestar Familiar: Situación Académica del Año Anterior:
DISCAPACIDADES Y CAPACIDADES EXCEPCIONALES
Hipocausia o Baja: Baja Visión Diagnosticada: Déficit de Atención: Con Hiperactividad Sin Hiperactividad
Problemas de Aprendizaje: Deficiencia Cognitiva: Síndrome de DOWN: Capacidades Excepcionales:
INFORMACIÓN DEL(LA) ACUDIENTE
Nombre del Acudiente: Dayan Mauricio Lopez Dirección: carrera 46a # 46a - 39
Email: damalosa@hotmail.com Teléfono(s): 3155768619 - 3186096281
Parentesco: Padre Tipo de Documento: C.C. Número: 80722064 De: Bogotá, D.C. (Bogotá, D. C.)
Al firmar el presente documento, manifiesto que acepto el PEI, los planes y programas y el Manual de Convivencia de la Institución Educativa tiene para la formación y
educación de mi hijo(a) o acudido(a) y me comprometo a acudir a ella cuando el(la) Rector(a) o alguno(a) de los(las) docentes así lo requieran.

GRADO FECHA PERIODO FIRMA PADRE, FIRMA DEL(LA) EDAD PESO TALLA
dd mm aaaa LECTIVO MADRE O ACUDIENTE ESTUDIANTE (años) (kg) (m)
0°
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REPITE EL GRADO

ZETI - Institución Educativa LA MILAGROSA - 602. 2661120 16/01/2023

 Institución Educativa LA MILAGROSA
REGISTRO / RENOVACIÓN DE MATRÍCULA
Año Lectivo : 2023 Código / Matrícula No : 1106513 Grado : Septimo

INFORMACIÓN DE LOS PADRES

Nombre de la Madre: Lady Johanna Buitrago Dirección:
Ocupación: Ama de Casa Tel: 3188000630 Email:
Nombre de la Padre: Dayan Mauricio Lopez Dirección: carrera 46a # 46a - 39
Ocupación: Docente Tel: 3155768619 - 3186096281 Email: damalosa@hotmail.com
NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES (NEE)
Motora: x Cuál: Sensitiva: x Cuál:
Cognitiva: x Cuál: Capacidades Excepcionales:
Esta recibiendo algún tipo de terapia o tratamiento?: SI x NO x Cuál:
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE AÑO LECTIVO:
Apellidos: Nombres:
Dirección: Teléfono(s):
C.C: Email: Celular:
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE AÑO LECTIVO:
Apellidos: Nombres:
Dirección: Teléfono(s):
C.C: Email: Celular:
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE AÑO LECTIVO:
Apellidos: Nombres:
Dirección: Teléfono(s):
C.C: Email: Celular:
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE AÑO LECTIVO:
Apellidos: Nombres:
Dirección: Teléfono(s):
C.C: Email: Celular:
ACTUALIZACIÓN DE DATOS
INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE AÑO LECTIVO:
Apellidos: Nombres:
Dirección: Teléfono(s):
C.C: Email: Celular:
OBSERVACIONES GENERALES

RECTOR(A) SECRETARIA(O)

ZETI - Institución Educativa LA MILAGROSA - 602. 2661120 16/01/2023