C.E.I.

S “FRANCISCO DE MIRANDA”
PLANILLA DE PRE- INSCRIPCIÓN
AÑO ESCOLAR 2022-2023

NUEVO INGRESO RATIFICACIÓN Fecha de -

Inscripción: / /
INGRESO
Cedula Escolar: V-

Nombres y Apellidos: LUCIANO DAVID PALERMO ESPERRAGOZA

Fecha de Nacimiento: 22/06/2019 Lugar de Nacimiento: VALENCIA País de Origen: VENEZUELA

Edad: 3 años Sexo: Masculino Talla: 6 Peso: 14.6 kg

Dirección: MORRO II CALLE 138 CASA 1633, SAN DIEGO

Teléfono Móvil: 0414-4251071 Teléfono Fijo:

Duración del Embarazo: 39 SEMANAS Y 6 DIAS POSEE INTERNET EN EL HOGAR: SI UTILIZA WHATSAPP: SI
¿Cuál enfermedad Padeció durante el embarazo? NINGUNA
Parto: Natural ( X ) Cesárea ( ) Peso al Nacer: 3.6 kg Talla al Nacer: 51 CM
Dificultades presentadas al momento de nacer: NINGUNA
Es Intolerante a algún alimento:
Grupo sanguíneo: A (+) Si ( ) No ( X ) ¿Cuál?: Es Alérgico a:Si ( ) No (X) ¿A qué?:
Enfermedades que ha padecido: COVID

Actualmente controla esfínteres: SI ( X ) NO ( ) Come Solo: SI ( X ) NO ( )

Quien cuida al niño (a) cuando no asiste al Colegio: LA MADRE O PADRE Quien lo recibe cuando llega del Colegio: MADRE, PADRE O TÍO

Con quien vive el niño: PADRE

Lugar que ocupa el niño entre sus hermanos Tipo de vivienda: Casa ( X ) Apartamento ( ) Otros ( )

Nombre del responsable de retirar al niño(a): GIOVANNI PALERMO, ARMILIN

ESPERRAGOZA O ALEJANDRO VELASCO Parentesco con el Niño: PADRE, MADRE, TÍO

Nombre del Transporte Escolar: Cedula de Identidad: Teléfonos de Contacto:

Nombre y Apellido Madre: Cedula de Identidad: Edad: Teléfonos:

ARMILIN ESPERRAGOZA V-27.403.175 23 AÑOS 0424-4210211

Nivel de Instrucción: BACHILLER Correo Electrónico: ARMIER1204@GMAIL.COM

Lugar de Trabajo: Teléfonos de Contacto:

Dirección: VILLA ALIANZA 1, CASA E-28. GUACARA

Nombre y Apellido Padre: Cedula de Identidad: Edad: Teléfonos:

GIOVANNI PALERMO V-25.093.315 25 AÑOS 0414-4251071

Nivel de Instrucción: BACHILLER Correo: DAVIDPALERMOBR@GMAIL.COM

Lugar de Trabajo: Teléfonos de Contacto:

Dirección: MORRO II CALLE 138 CAS 1633. SAN DIEGO

Documentos consignados: Copias Partida de Nac ( ) Fotos ( ) Tarjeta de Vacuna ( ) Constancia de Niño Sano ( ) Constancia de Residencia ( )
Copia Cedula Madre ( ) Copia de Cedula Padre ( )

EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A:

 Nombre Apellido GIOVANNI PALERMO C.I: V-25.093.315 Teléfono 0414-4251071 Parentesco PADRE
 Nombre Apellido ARMILIN ESPERRAGOZA C.I: V-27.403.175 Teléfono 0424-4210211 Parentesco MADRE
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AÑO ESCOLAR 2022-2023
Personal que Inscribe Nombre Apellido: _______________________
C.I.__________________ Función______________________ Firma: ____________________

Representante: Nombre Apellido:

GIOVANNI DAVID PALERMO VELASCO C.I. V-25.093.315 Firma: __________________________

REQUISITOS CONSIGNADOS:

CONTROL DE VACUNAS ______ COPIA DE PARTIDADE NACIMIENTO____ FOTOS ____

COPIA C.I DE REPRESENTANTE ____ FOTOS ____ CONSTANCIA DE RESIDENCIA ____

CONSTANCIA DE NIÑO SANO ____ OTROS: _________________________________________

OBSERVACIONES:_________________________________________________________________________________________________________________________

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