UNIDAD EDUCATIVA

Registro de Emisión de Matrícula

SALESIANA FISCOMISIONAL
Año Lectivo: 2023-2024
DOMINGO COMIN
Información Académica del Estudiante
Matrícula No:22360 Año Lectivo:2023-2024
Ciclo Académico:SEGUNDO AÑO C GENERAL UNIFICADO EN
Sección:BACHILLERATO
CIENCIAS

Información Personal del Estudiante

Código:931 Cédula:0953750247
Apellidos:GAMBOA BRIONES Nombres:HANSEL EZEQUIEL
Dirección:31 AVA 2208 Y CHAMBERS
Ciudad:GUAYAQUIL Parroquia:XIMENA
Teléfono:02173025 f. Nacimiento:2007-05-19
T.Sangre:A+ Sexo:Masculino

Necesidad Educativa Especial

Si: ☐ No: ☑
Diagnóstico:

Información del Padre

Cédula:0902439397 Nombres:MANUEL UBALDO GAMBOA REYES
Dirección:AMBATO Y GARCIA GOYENA
Edad:72 Est. Civil:Casado
Teléfono:02173025 Teléfono Movil:0997319125
Correo Electrónico:gamboamanuel1950@gmail.com Profesión:OTROS
Lugar de Trabajo:JUBILADO
Dirección de Trabajo:

Información de la Madre
Cédula:0920663507 Nombres:VIRGINIA CRISTINA BRIONES RAMOS
Dirección:31AVA 2208 Y CHAMBER
Edad:44 Est. Civil:Union Libre
Teléfono:02173025 Teléfono Movil:0994189412
Correo Electrónico:Kattybriones578@hotmail.com Profesión:OTROS
Lugar de Trabajo:N/D
Dirección de Trabajo:N/D

Información del Representante

Cédula:0920663507 Nombres:VIRGINIA CRISTINA BRIONES RAMOS
Dirección:31AVA 2208 Y CHAMBER
Teléfono:02173025 Teléfono Movil:0994189412
Correo Electrónico:Kattybriones578@hotmail.com

Información de Facturación
Nombre/Razon Soc.:Manuel ubaldo gamboa reyes CI/RUC::0902439397
Dirección:AMBATO Y GARCIA GOYENA Teléfono:02173025

Director/Rector Representante
 UNIDAD EDUCATIVA SALESIANA FISCOMISIONAL DOMINGO COMIN

DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTIL

FICHA MÉDICA PARA DISPENSARIO MÉDICO

AÑO DE BASICA o CURSO: SEGUNDO AÑO C GENERAL UNIFICADO EN

Fecha: 10 de Abril del 2023
CIENCIAS
Información General Sobre El Estudiante
NOMBRES: HANSEL EZEQUIEL
APELLIDOS: GAMBOA BRIONES
SEXO: Masculino EDAD: 15 CEDULA: 0953750247
FECHA DE NACIMIENTO: 2007-05-19 CIUDAD: GUAYAQUIL
TIPO DE SANGRE: A+ ESTATURA: 1.75 PESO: 55,36
PROVINCIA: XIMENA
kg
NOMBRE DEL PADRE: MANUEL UBALDO GAMBOA REYES
TELEFONO: 02173025 CELULAR: 0997319125
NOMBRE DE LA MADRE: VIRGINIA CRISTINA BRIONES RAMOS
TELEFONO: 02173025 CELULAR: 0994189412
REPRESENTANTE: VIRGINIA CRISTINA BRIONES RAMOS PARENTEZCO: MADRE
NUMEROS DE TELEFONOS DEL REPRESENTANTE: 0994189412 - 02173025
OTROS NUMEROS DE TELEFONOS EN CASO DE EMERGENCIA: 2173025

HISTORIA DE SALUD DEL ESTUDIANTE

Enfermedades Anteriores
SARAMPION RUBEOLA HEPATITIS DIFTERIA
ESCARLATINA FRACTURAS TOSFERINA VARICELA
AMIGDALITIS AFECCIONES AUDITIVAS BRONQUITIS ASMA
DERMATITIS OTITIS PAPERA COVID
OTRAS (especifique): Ninguna
Cirugía: Ninguna

Enfermedad Actual
ASMA
DOLOR DE CABEZA FRECUENTE
DIABETES
AFECCIONES DE LA PIEL
OTRAS (especifique): Ninguna
OTROS PROBLEMAS
ENFERMEDADES NEUROLOGICOS
RESPIRATORIOS
AFECCIONES CARDIACAS CONVULSIONES (EPILEPSIA)
ENFERMEDADES DIGESTIVAS ENFERMEDADES RENALES
DISCAPACIDAD FISICA DISCAPACIDAD PSICOSOCIAL

Vacunas Genereales
BGG PAPERA MENINGITIS TRIPLE
HEPATITIS A VARICELA POLIO HEPATITIS B
NEUMOCOCO SARAMPIÓN TIFOIDEA COVID 19
RUBEOLA FIEBRE AMARILLA INFLUENZA (H1N1)
OTRAS (especifique):
 Alergias A
MEDICAMENTOS
ANIMALES DOMESTICOS
ALIMENTOS
OTRAS (Especifique)

Inmunizaciones COVID
Vacuna Fecha Dosis Proxima Dosis
PRIMERA DOSIS PFIZER 2021-11-29 0000-00-00
SEGUNDA DOSIS PFIZER 2021-12-27 0000-00-00
TERCERA DOSIS NO TIENE NO TIENE NO TIENE

NOMBRE DEL MEDICO PARTICULAR:: TELEFONOS:

OBSERVACION: Indique algún otro aspecto importante de la salud de su representado: Ninguna

**Declaro que la información y datos detallados en este documento son verídicos. En caso de comprobarse falsedad de los mismos,
será razón suficiente para que se dé por terminado el convenio de prestación de servicios educativos de mi respresentado.

Yo VIRGINIA CRISTINA BRIONES RAMOS representante del estudiante GAMBOA BRIONES HANSEL EZEQUIEL certifico que los
datos arriba mencionados son veraces.

Guayaquil,10 de Abril del 2023

Firma del Representante legal

 UNIDAD EDUCATIVA SALESIANA FISCOMISIONAL DOMINGO COMIN

FORMULARIO: MODALIDAD DE TRASLADO DEL ESTUDIANTE

PARA LA ENTRADA Y SALIDA DE LA INSTITUCION

(Acuerdo Nro. MIININDUC-2018-00030-A)

Información del Representante
Representante:VIRGINIA CRISTINA BRIONES RAMOS Cédula:0920663507
Curso/Paralelo: SEGUNDO AÑO C GENERAL UNIFICADO EN
Estudiante:HANSEL EZEQUIEL GAMBOA BRIONES
CIENCIAS
Dirección:31AVA 2208 Y CHAMBER Teléfono Movil:0994189412

SECCIÓN PERSONA AUTORIZADA PARA EL RETIRO DEL ESTUDIANTE

Persona Autorizada de Retiro #1
NOMBRES:VIRGINIA CRISTINABRIONES RAMOS

CÉDULA:0920663507

DIRECCIÓN:31AVA Y CHEMBERS

TELEFONO:0994189412

Persona Autorizada de Retiro #2

NOMBRES:MANUEL MOISES GAMBOA BRIONES

CÉDULA:0953750650

DIRECCIÓN:31 AVA Y CHEMBERS

TELEFONO:0962083023
Persona Autorizada de Retiro #3
NOMBRES:

CÉDULA:

DIRECCIÓN:

TELEFONO:

SECCIÓN QUE AUTORIZADA PARA EL INGRESO/SALIDA EN LA MODALIDAD DE

TRANSPORTE EXPRESO ESCOLAR
TRANSPORTE AUTORIZADO DE TRASLADO #1
NOMBRES PROPIETARIO BUS:

CÉDULA:

#BUS:

#PLACA:

OBSERVACIÓN
MODALIDAD DE TRASLADO
X SOLO CAMINANDO METROVÍA
TAXI AMARILLO TAXI EJECUTIVO OTROS
OTROS:

Firma del Representante legal

VIRGINIA CRISTINA BRIONES RAMOS
C.I.: 0920663507