HISTORIA CLÍNICA Nª HISTORIA

Paciente Sexo Edad

Documento DNI N° Nacionalidad PERÚ Fecha 31-Dic-22

Modalidad
de Atención
CONSULTORIO

ANTECEDENTES
Familiares: RAM y/o alergias:
Hábitos nocivos:
Ocupación:
Patológicos,
quirúrgicos,
ginecológicos:
Medicación habitual:

ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: Inicio: Curso:

Síntomas principales:

Relato:

EXÀMEN FÌSICO

Funciones vitales Funciones Biológicas Examen físico regional

PA Apetito Cabeza y Cuello:

FC Sed Boca y faringe:

FR Deposición Tórax y pulmones:

Saturación O2 Sueño Cardiovascular:

Temperatura Micción Abdomen:

Estado General: Genitourinario:

Ectoscopía: Estado de nutrición: Neurológico:

Estado de hidratación: Otros:

DIAGNÓSTICO

CIE10 DESCRIPCIÒN TIPO DE DIAGNOSTICO

PLAN DE TRABAJO