Bocio Nodular y

Multinodular con
Adenoma Tóxico

Pedro Torres
Paralelo Hospital Militar

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

ASIGNATURA DE MEDICINA INTERNA

Índice
Índice ................................................................................................................................................ 1

BOCIO NODULAR ......................................................................................................................... 2

CASO CLÍNICO .......................................................................................................................... 2

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA .................................................................................................... 4

ETILOGÍA Y ETIOPATOGENIA .............................................................................................. 4

CRITERIOS CLÍNICOS .............................................................................................................. 5

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................... 7

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ................................................................................................... 8

TRATAMIENTO ......................................................................................................................... 8

SEGUIMIENTO Y CONTROL ................................................................................................... 9

PRONÓSTICO, PREVENCIÓN Y COMPLICACIONES ......................................................... 9

REFERENCIAS ......................................................................................................................... 10

BOCIO MULTINODULAR Y ADENOMA TOXICO ................................................................. 11

CASO CLÍNICO ........................................................................................................................ 11

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA .................................................................................................. 12

ETILOGÍA Y ETIOPATOGENIA ............................................................................................ 12

DIAGNOSTICO ......................................................................................................................... 12

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................. 13

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ................................................................................................. 14

TRATAMIENTO ....................................................................................................................... 14

PRONÓSTICO, PREVENCIÓN Y COMPLICACIONES ....................................................... 15

REFERENCIAS ......................................................................................................................... 15

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BOCIO NODULAR
CASO CLÍNICO

Varón de 31 años natural y procedente de Loja con bocio, adenopatías, hipertensión e

hipercalcemia. El paciente inició sus síntomas hace 5 años, con aumento progresivo del volumen
y dolor intermitente de la tiroides, pero no acudió a atención médica. Siete meses antes de su
admisión notó lesiones nodulares dolorosas en la tiroides y adenopatías cervicales, axilares y
retroauriculares. Dos meses después cursa con episodios intermitentes de cefalea holocraneana,
palpitaciones y dolor abdominal en mesogastrio de 5 a 10 minutos de duración. Por esto acudió a
centro de salud de su localidad donde le diagnosticaron hipertensión arterial, recibiendo captopril
en forma irregular. Continuó con los síntomas y 3 semanas antes de su admisión en nuestro hospital
se agregaron deposiciones acuosas, de 5 a 6 cámaras por día, sin moco ni sangre, sin pujo o tenesmo
y no relacionadas a la ingesta de alimentos. Negaba dolor abdominal o fiebre asociada. En estas
últimas semanas se quejó de dolor en extremidades y columna lumbar así como de malestar general.
Por persistencia de los síntomas fue referido a nuestro hospital, siendo estudiado en consultorio y
luego admitido por emergencia. En las funciones biológicas estaba hiporéxico, la sed aumentada,
refería una pérdida de peso de 20 kilos en los últimos 7 meses, presentaba deposiciones acuosas
persistentes. Había un aumento del volumen urinario.

Tenía antecedentes de tétanos neonatal, mordedura por Bothrops hace 3 años e historia de
quemaduras de tercer grado en miembros superiores con injertos de piel a los 16 años. Negaba
historia de diabetes mellitus, fiebre tifoidea, fiebre Malta, hepatitis B o C y transfusiones previas.
Tenía una historia familiar de bocio en su madre y en 3 hermanos sin estudios diagnósticos. No
consumía alcohol y no fumaba. No refería conducta sexual de riesgo para enfermedades
transmisibles. Trabajaba como agricultor.

En la revisión anamnésica de sistemas y aparatos no se describieron otros hallazgos. A la admisión,

al examen físico tenía presión arterial 160/90 mm Hg en ambos brazos y varias oportunidades,
pulso 84 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 por minuto y temperatura de 37 °C, pesaba
45 kg y su índice de masa corporal era 18 Kg/ m2. Lucía en regular estado general, marcadamente
adelgazado y con adecuado estado de hidratación. La piel era húmeda, caliente, con palidez leve,
sin ictericia. El tejido celular subcutáneo estaba disminuido de forma difusa. Presentaba múltiples
adenopatías de 2x2 cm en región cervical anterior y posterior, dolorosas a la palpación, poco

2
móviles, de consistencia dura y adenopatías axilares bilaterales de 2x3 cm de similares
características.

En el examen de cuello se evidenció un bocio prominente, a predominio de lóbulo izquierdo, de

consistencia dura, y con múltiples nódulos dolorosos a la palpación. En tórax y pulmones el
murmullo vesicular pasaba bien bilateralmente, sin ruidos agregados. Al examen cardiovascular
los ruidos cardíacos eran rítmicos y no se auscultaban soplos, no se evidenció ingurgitación yugular
ni reflujo hepatoyugular. El resto de la exploración física no fue contributario.

En la consulta externa se hicieron los siguientes exámenes: hemoglobina 14,5 gr/dl, leucocitos 8
060/ mm3 sin desviación izquierda y fórmula normal, plaquetas 356 mil/mm3, INR: 1,36; glucosa:
126 mg/ dl, urea: 30,6 mg/dl, creatinina: 0,7 mg/dl, electrólitos y ácido úrico normales y proteínas
totales en 9,4 mg/ dl, albúmina: 5,3 mg/dl. El dosaje de calcio total fue 13,5 mg/dl por lo cual fue
referido a emergencia donde se decide su admisión para manejo y completar estudios diagnósticos.

La radiografía de tórax mostró infiltrado intersticial y lesiones micronodulares bilateral. La

tomografía de tórax evidenció la presencia de una tumoración en la región cervical que
comprometía el lóbulo tiroideo izquierdo de 48x40 mm, de parénquima heterogéneo con captación
de contraste, bordes parcialmente definidos, con efecto de masa sobre la tráquea y múltiples
adenopatías. En el tórax había infiltrado intersticial y lesiones micronodulares bilateral, además
adenopatías axilares bilaterales. Se realizó una tomografía abdominal, que evidenció lesiones
nodulares de diferente tamaño en el hígado sin compromiso de las vías biliares y masa de aspecto
nodular que comprometía la glándula suprarrenal izquierda.

Se realizó la biopsia de un ganglio cervical cuyo resultado anatomopatológico fue sugerente de

macro metástasis de células epiteliales de patrón sólido con focos de necrosis tumoral. El estudio
de inmunohistoquímico informó panqueratina, CK 20 y CK 7 positivos, sugiriendo que los
hallazgos eran compatibles con carcinoma metastásico. Además, se realizaron endoscopía
digestiva alta e ileocolonoscopía que no mostraron alteraciones. El perfil tiroideo mostró TSH de
0,078 µU /ml (VN: 0,27- 4,2), T3 125 ng/dl (VN: 86-190) y T4 libre 0,95 ng/dl (VN: 0,8-2,0). Se
realizó un parasitológico seriado 3 veces y coprocultivo negativo. La ecografía de tiroides mostró
volumen tiroideo marcadamente incrementado a predominio del lóbulo izquierdo, con presencia
de nódulos con microcalcificaciones y múltiples adenopatías de aspecto metastásico. El paciente
recibió inicialmente hidratación, furosemida y pamidronato para el manejo de la hipercalcemia,

3
con disminución progresiva de los niveles de calcio. Recibió tratamiento antihipertensivo con
terazocina y carvedilol y para la diarrea se indicó octreotide 100 µg subcutáneo cada 8 horas.

IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Bocio, adenopatías, hipertensión e hipercalcemia

ETILOGÍA Y ETIOPATOGENIA

El bocio nodular tiroideo es una enfermedad benigna, es más frecuente en áreas geográficas con
bocio endémico y en pacientes con antecedentes de exposición a radiaciones ionizantes. Los
nódulos tiroideos pueden ser sólidos o quísticos, únicos o múltiples. Los nódulos quísticos en la
gran mayoría de los casos son benignos, especialmente si son quistes puros. Si son pequeños no
necesitan tratamiento supresivo con levotiroxina. Si el quiste es de gran tamaño, se puede realizar
una punción para extraer su contenido líquido. Sin embargo, la reproducción del quiste es muy
frecuente, lo que puede implicar punciones repetidas y el peligro de infección. Si el quiste es grande
y se reproduce con facilidad, puede ser necesaria su extracción quirúrgica, dado que rara vez
responden al tratamiento médico.

El aumento del tamaño glandular es debido principalmente a la proliferación del epitelio folicular
y al aumento de folículos tiroideos y, en menor medida, a la proliferación vascular y de tejido
conectivo. Esto conlleva cambios estructurales en la glándula tiroidea y muchos se transforman en
nodulares. El mecanismo de desarrollo del bocio y de la enfermedad nodular es desconocido,
aunque se cree que están implicados factores genéticos, demográficos (como la carencia de yodo)
y ambientales (como los disruptores endocrinos como percloratos, tiocianatos y nitratos; algunos
fármacos; el tabaco y el alcohol) algunos de los cuales actuarían sinérgicamente.

La mayoría de los pacientes tienen alteraciones sutiles de la hormonogénesis, ya sean impuestas

desde el exterior, como mencionábamos anteriormente, así como anormalidades bioquímicas
constitucionales del tiroides. Esta incapacidad del tiroides para producir y/o secretar hormonas
activas, junto a un nivel normal o alto de TSH llevarían al agrandamiento de la glándula en un
intento de compensación.

Varias sustancias se han descrito como responsables de originar esa proliferación. La más conocida
es la hormona tirotropa u hormona estimulante del tiroides (TSH). También se ha relacionado con
otras sustancias tirotrópicas no hipofisarias, aunque tendrían una importancia menor: la -
4
gonadotrofina coriónica humana (hCG) o la sustancia TSH- like placentaria, inmunoglobulinas
estimulantes del tiroides (TSI), citoquinas, sustancias angiogénicas y factores de crecimiento como
IGF-1 ( insulin-like growth factor-1 ), -factor de crecimiento endotelial y factor de crecimiento
fibroblástico.

En los últimos años, se ha avanzado mucho en el conocimiento de los cambios moleculares que
pueden ser el origen de los nódulos tiroideos, sobre todo se han investigado aquellos asociados a
la trasformación maligna de los nódulos.

Una de las vías de señalización intracelular más estudiada es la vía de señalización dependiente de
la proteincinasa ( Mitogen-Activated Protein Kinase —MAPK—) que constituye una de las rutas
más importantes para el control de la regulación celular como la diferenciación, la proliferación y
la migración. La activación aberrante de MAPK es un elemento precoz y necesario para el
desarrollo de carcinoma papilar de tiroides.

La mutación del gen BRAF se encuentra en el 40% de los casos de cáncer papilar de tiroides, en
un 33% del pobremente diferenciado y en un 45% del cáncer anaplásico. La mutación RAS se
encuentra en un 13% de los casos de cáncer papilar (normalmente variante folicular), en el 40-50%
del cáncer folicular, en un 20-40% de los adenomas benignos foliculares y en un 30% de lo
neoplasia tiroidea folicular no invasiva con rasgos nucleares de tipo papilar (NIFTP).

CRITERIOS CLÍNICOS

Se realiza por medio de una adecuada historia clínica; o sea, en el interrogatorio se investigan los
antecedentes personales y familiares, así como la ingestión de medicamentos bociógenos. En el
examen físico se describen las características del bocio (piel, medición del perímetro cervical por
encima del cartílago tiroideo, dolor a la palpación, tamaño, consistencia, superficie, presencia de
nódulos y presencia de adenopatías cervicales).

Las manifestaciones clínicas del bocio dependen de la presencia de una disfunción tiroidea y de la
tasa de crecimiento del bocio. Algunos pacientes pueden presentar síntomas y pruebas bioquímicas
de hipotiroidismo o hipertiroidismo. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con bocio son
asintomáticos y bioquímicamente eutiroideos. Los pacientes con bocio de larga duración y gran
tamaño pueden desarrollar síntomas de obstrucción debido a la compresión progresiva de la tráquea

5
o a un agrandamiento repentino (normalmente acompañado de dolor) secundario a una hemorragia
en un nódulo.

Asintomático: la mayoría de los bocios crecen muy lentamente durante muchas décadas. Por lo
tanto, la mayoría de los pacientes con bocio son asintomáticos. El bocio puede observarse por
primera vez en la exploración física o encontrarse incidentalmente en estudios de imagen
transversales realizados por razones no relacionadas.

Disfunción tiroidea: si el bocio se debe a una tiroiditis de Hashimoto o a una deficiencia grave de
yodo, los pacientes pueden presentar síntomas de hipotiroidismo (por ejemplo, fatiga,
estreñimiento, intolerancia al frío). Si se debe a un bocio multinodular (con autonomía) o a la
enfermedad de Graves, los pacientes pueden presentar síntomas de hipertiroidismo (p. ej.,
palpitaciones, disnea de esfuerzo, pérdida de peso inexplicable).

Síntomas de obstrucción: los pacientes con bocio de larga duración (cervical o subesternal) pueden
desarrollar síntomas de obstrucción debido a la compresión progresiva de la tráquea o a un
agrandamiento repentino (generalmente acompañado de dolor) secundario a una hemorragia en un
nódulo. La mayoría de los pacientes con bocio cervical obstructivo han tenido un bocio visible
durante muchos años. La mayoría de los pacientes con bocio subesternal (entre el 77 y el 90 por
ciento en dos series) también tienen bocios visibles, aunque algunos se encuentran incidentalmente
en estudios de imagen realizados por razones no relacionadas. En las personas sin bocio visible, el
bocio subesternal también puede detectarse debido a síntomas obstructivos. Dado que los bocios
tienden a crecer lentamente, los bocios subesternales se descubren con mayor frecuencia durante
la quinta y sexta décadas de la vida y se encuentran más a menudo en mujeres que en hombres.

El síntoma más común en los pacientes con bocio cervical o subesternal obstructivo es la disnea
de esfuerzo, que está presente en el 30-60% de los pacientes. Este síntoma suele aparecer cuando
el diámetro de la tráquea es inferior a 8 mm. En algunos pacientes con bocio subesternal, la disnea
es principalmente posicional o nocturna y se produce sobre todo durante las maniobras que fuerzan
la tiroides hacia la entrada torácica, como alcanzar y agacharse. Cuando la compresión traqueal se
vuelve grave (diámetro luminal inferior a 5 mm), se produce estridor o sibilancias en reposo. Estas
sibilancias de las vías respiratorias superiores deben distinguirse del asma. Una enfermedad
respiratoria superior puede exacerbar la obstrucción de las vías respiratorias superiores.

6
La tos está presente en el 10-30% de los pacientes y puede ser posicional. El dolor es inusual, pero
la sensación de ahogo es común.

El bocio puede contribuir a la apnea obstructiva del sueño, y la tiroidectomía puede mejorar los
síntomas. En un estudio de 45 pacientes con síntomas de ronquido que se sometieron a
tiroidectomía por cualquier motivo (el 42% por bocio o síntomas compresivos), el 29% mejoró la
frecuencia de los ronquidos, la apnea y la frecuencia de la somnolencia diurna después de la cirugía.

El bocio obstructivo puede inducir una variedad de otros síntomas:

La disfagia es una queja menos común debido a la posición posterior del esófago

La compresión de un nervio laríngeo recurrente puede causar una parálisis transitoria o permanente
de las cuerdas vocales, lo que provoca ronquera.

Parálisis del nervio frénico

Síndrome de Horner debido a la compresión de la cadena simpática cervical

Raramente, compresión o trombosis de la vena yugular, síndromes de robo cerebrovascular o

incluso el síndrome de la vena cava superior.

Traducción realizada con la versión gratuita del traductor www.DeepL.com/Translator

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El diagnóstico diferencial en un paciente que presenta una masa en el cuello es amplio y varía
según la edad del paciente en el momento de la presentación. Las masas en el cuello que no son
bocio pueden ser congénitas (es decir, una anomalía vascular), inflamatorias (aumento de los
ganglios linfáticos) o neoplásicas (enfermedad primaria o metastásica). El diagnóstico diferencial
de una masa en el cuello se revisa por separado.

Los pacientes con bocio subesternal presentan una masa mediastínica. Varios estudios han
examinado las causas de una masa mediastínica. Se han obtenido los siguientes resultados con una
estimación de la frecuencia:

• Bocio subesternal - 5 a 24 por ciento

• Tumores neurogénicos (por ejemplo, ganglioneuromas en el mediastino posterior) - 20 por
ciento
7
 • Timoma - 18 por ciento
• Quistes broncogénicos y pericárdicos - 15 por ciento
• Linfoma - 5 a 10 por ciento
• Teratoma (mediastino anterior) - 8 por ciento

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Se realiza por medio de una adecuada historia clínica; o sea, en el interrogatorio se investigan los
antecedentes personales y familiares, así como la ingestión de medicamentos bociógenos. En el
examen físico se describen las características del bocio (piel, medición del perímetro cervical por
encima del cartílago tiroideo, dolor a la palpación, tamaño, consistencia, superficie, presencia de
nódulos y presencia de adenopatías cervicales)

- Hormonal: determinación de TSH.

- Ultrasonido: se precisan las características del bocio, si existen o no nódulos, y sus características.

TRATAMIENTO

La conducta por seguir depende de la etiología, la edad y el momento fisiológico. El tratamiento

consta de 5 pilares fundamentales: prevención, conservador o expectante, medicamentoso,
quirúrgico y radioyodo.

Prevención: incluye la iodoprofilaxis como parte del Programa Nacional de Prevención de los
Trastornos por Déficit de Yodo por medio de la yodación de la sal común.

Conservador o expectante: se mantiene la conducta expectante en los bocios simples, pequeños

(menor de 45 g), sin síntomas compresivos, y en el producido por uso de bociógenos.

Tratamiento medicamentoso: su uso depende del criterio médico, y se emplea en pacientes

provenientes de áreas con déficit de yodo, pacientes menores de 50-55 años, cuando se trata de
bocio cervicotorácico, por solicitud personal de índole estética, por el crecimiento progresivo y
cuando existe un bocio de gran tamaño.

Se contraindica en los mayores de 60 años, en las mujeres posmenopáusicas, cuando el bocio es

muy grande >100 g y de larga duración, por posible autonomía, si existe enfermedad cardiovascular
y por osteoporosis.

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El fármaco de elección es la levotiroxina sódica (100 µg), en dosis de 1,8-2,2 µg/Kg/día para
mantener los niveles de TSH entre 0,1 y 0,4 mU/mL, y en el anciano entre 0,4 y 1 mU/mL. Como
criterios de suspensión se tiene en cuenta si el tratamiento es ineficaz, si el paciente es de edad
avanzada, la menopausia, la presencia de osteoporosis, los efectos colaterales que puedan aparecer,
la no complacencia y la autonomía del paciente. Si existe respuesta al tratamiento se recomienda
mantenerlo de por vida.

Indicaciones del tratamiento quirúrgico: si el bocio es difuso o multinodular de gran tamaño, si es

cervicotorácico, por manifestaciones compresivas y por razones de estética.

Indicación de tratamiento con radioyodo:12 solamente cuando existen contraindicaciones a la

cirugía. La dosis recomendada es de 100-200 µCi/g de tejido (10-20 mCi).

SEGUIMIENTO Y CONTROL

Los nódulos sin criterios de PAAF deben monitorizarse en función de las características
ecográficas:

1. Nódulos altamente sospechosos. Requieren de control clínico y ecográfico cada 6-12 meses.
Algunos de estos nódulos se corresponderán con microcarcinomas.

2. Nódulos de sospecha baja/intermedia. Seguimiento clínico y ecográfico cada 12-24 meses.

3. Nódulos mayores de 1 cm y sospecha muy baja. Seguimiento clínico y ecográfico a partir de 24

meses.

4. Nódulos de hasta 1 cm y sospecha muy baja y quistes puros. No requieren seguimiento.

PRONÓSTICO, PREVENCIÓN Y COMPLICACIONES

El factor principal del bocio multinodular es la falta de yodo en la dieta. Este déficit se puede
prevenir añadiendo en la dieta carne y pescado. Otros alimentos básicos que contienen yodo son el
pan y la sal. La OMS recomienda la ingesta de 100 a 150 microgramos diarios.

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 REFERENCIAS

1. Fernández E. Nódulo tiroideo. En: Navarro D, Álvarez E. La glándula tiroidea. La Habana:

ECIMED; 2011: p. 66-74 2.
2. Román A, Restrepo L, Alzate C, Vélez A, Gutiérrez J. Nódulo tiroideo, enfoque y manejo.
Revisión de la literatura. Iatreia [revista en Internet]. 2013 [citado 11 Jul
2018];26(2):[aprox. 9p]. Disponible en: http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=
5003642 3.
3. Pereira OL, Rodríguez Z, Dorimain PCh, Falcón GC, Ochoa G. Diagnóstico de las
afecciones nodulares del tiroides. MEDISAN [revista en Internet]. 2015 [citado 12 Jul
2018];19(6):[aprox. 8p]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&
pid=S1029-30192015000600012&lng=es
4. Montaño PG, García LG, Gómez E, Pérez JU. Valor predictivo positivo del ultrasonido en
la clasificación TI-RADS. Anales de Radiología México [revista en Internet]. 2014 [citado
28 Jun 2018];13(4):[aprox. 8p]. Disponible en:
http://www.medigraphic.com/pdfs/anaradmex/ar m-2014/arm144d.pdf 5.
5. Gil R. Citología. Su utilidad en el diagnóstico de las afecciones del tiroides. Rev Cubana
Endocrinol [revista en Internet]. 2004 [citado 5 Jul 2018];15(1):[aprox. 5p]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext& pid=S1561-
29532004000100007&lng=es
6. Dorimain PCh, Rodríguez Z, Rodríguez LP, Falcón GC, Mustelier HL. Diagnóstico y
tratamiento quirúrgico de pacientes con afecciones nodulares de tiroides. MEDISAN
[revista en Internet]. 2013 [citado 1 Jul 2018];17(11):[aprox. 12p]. Disponible en:
http://www.bvs.sld.cu/revistas/san/vol17_11_13/s an08106.pdf
7. Rodríguez Z, Dorimain PCh, Falcón GC, Mustelier HL. Diagnóstico de los nódulos de
tiroides mediante estudio citológico por punción y aspiración con aguja fina. MEDISAN
[revista en Internet]. 2013 [citado 12 Jul 2018];17(1):[aprox. 9p]. Disponible en:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext& pid=S1029-
30192013000100001&lng=es

10
BOCIO MULTINODULAR Y ADENOMA TOXICO
CASO CLÍNICO

Adolescente mujer de 13 años remitida por una tumoración en zona cervical anterior derecha de
un mes de evolución. Como sintomatología reseñable sólo refería sensación de calor, sin ningún
otro síntoma de disfunción tiroidea. Entre sus antecedentes personales destacaban sibilancias
recurrentes en la primera infancia e intervención quirúrgica por hernia epigástrica. Los padres eran
primos hermanos y la tía materna fue tiroidectomizada por un carcinoma papilar, habiéndose
intervenido previamente por un bocio multinodular tóxico (BMNT). La tía paterna también
tiroidectomizada por un BMNT. En la exploración física presentaba un buen estado general, peso
48.200 kg (percentil 64), talla 1.478 m (percentil 20), IMC 22.1 kg/m2, estadio II de Tanner, sin
defectos de línea media. La frecuencia cardiaca era de 90 latidos por minuto, y la presión arterial
de 100/75 mmHg. A la palpación se encontró un nódulo en la base de lóbulo tiroideo derecho de
unos 2x1,5 cm con consistencia elástica, no doloroso y no adherido compatible con un bocio grado
II. En la exploración neurológica destacaba un temblor fino distal muy leve.

En los análisis de función tiroidea se detectó una TSH completamente suprimida (TSH: 0.0
mcUi/ml), T4 l 1.1 ng/dl, T3 l 6.3 pg/ml, con anticuerpos antireceptor de TSH 2,30 UI/ml. El resto
de la analítica era normal incluidos los anticuerpos anti tiroperoxidasa y anti-tiroglobulina. En la
ecografía tiroidea se observaba una glándula aumentada de tamaño, a expensas sobre todo de lóbulo
derecho, ocupado en sus 2/3 caudales por un nódulo mixto de predominio sólido que globalmente
medía 32x26x40 mm de diámetro. En el plano craneal del lóbulo derecho se detectaron varias
formaciones nodulares sólidas, hipoecogénicas de 12x9x11 mm y 6x6x6 mm y un nódulo en la
región del istmo de 14x8x13 mm. Posteriormente se practicó una gammagrafía tiroidea donde se
observaba una imagen sugestiva de adenoma tiroideo autónomo sobre el lóbulo derecho anulando
la captación en el tejido tiroideo circundante (Figura 1). Se realizó una PAAF con el objetivo de
descartar malignidad que no fue concluyente. Ante la sospecha de AT se derivó a cirugía y se inició
tratamiento con metimazol (5 mg/12h vía oral), que se mantuvo hasta la intervención quirúrgica.
Se realizó hemitiroidectomía derecha más istmectomía confirmándose el diagnóstico histológico
de sospecha. Tras la intervención, la paciente permanece asintomática con tratamiento sustitutivo
con levotiroxina (50 mcg/24h). Ha normalizado los parámetros analíticos tiroideos con
desaparición de los nódulos de lóbulo izquierdo en ecografías de control.

11
 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

Hipotiroidismo por Adenoma Tóxico

ETILOGÍA Y ETIOPATOGENIA

Se define como adenoma tóxico la presencia de un nódulo tiroideo único, con características de
autonomía funcional, que origina una inhibición del resto del tejido tiroideo. El nódulo autónomo
puede producir una secreción excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar hipertiroidismo, pero en
las fases iniciales, el nódulo tiroideo suele tener autonomía de control por parte de la TSH, que
acaba por inhibir la misma, pero sin ocasionar hipertiroidismo clínico y elevación de T 4 y T 3 .
En este estadio de la enfermedad, al nódulo se le denomina adenoma pretóxico.

El adenoma tóxico es una afección relativamente frecuente en las áreas geográficas en las que
abunda el bocio simple. En un importante estudio realizado en Francia, el adenoma tóxico
representaba el 13% del total de los casos de hipertiroidismo. Esta afección predomina en las
mujeres y, aunque puede aparecer a cualquier edad, la mayoría de los casos se presentan entre los
30 y los 40 años.

El adenoma tóxico es más frecuente en las zonas geográficas con déficit de yodo. En esas áreas
geográficas deficitarias en yodo, la realización de campañas de yodación puede ocasionar
situaciones de hipertiroidismo transitorio en caso de nódulos pretóxicos.

Los adenomas tóxicos son adenomas foliculares verdaderos. La patogenia básica de numerosos
adenomas tóxicos se centra en una de las diversas mutaciones puntuales somáticas presentes en el
gen TSHR, habitualmente en la tercera asa transmembrana. Estas sustituciones de nucleótido único
provocan cambios aminoácidos que inducen la activación constitutiva del TSHR en ausencia de
TSH. Parece, pues, que el TSHR pasa de un estado apagado a uno encendido. Análogamente, en el
gen TSHR hay mutaciones de pérdida de función, más que de ganancia de función, causantes de
hipotiroidismo (v. más adelante). Un reducido número de adenomas autónomos presentan
mutaciones en genes de la proteína G que determinan un estado similar de activación constitutiva.

DIAGNOSTICO

A menudo el adenoma tóxico se presenta en forma de nódulo en un paciente con TSH reducida
que, en la ecografía, aparece como nódulo hipoecoico aislado. La gammagrafía tiroidea con yodo

12
radiactivo muestra un área localizada de acumulación de yodo. Se trata de un cuadro clínico que
puede aparecer a menor edad que el bocio multinodular tóxico, en la cuarta o quinta década de
vida.

Frecuentemente hay antecedentes de presencia prolongada de un bulto en el cuello, de desarrollo

lento. Es inhabitual que los adenomas produzcan tirotoxicosis antes de alcanzar un diámetro
superior a 3 cm. 320 Hasta que se alcanzan esas dimensiones los pacientes presentan
hipertiroidismo subclínico. En el adenoma hay en ocasiones necrosis central y hemorragia, que
hacen que remita de manera espontánea la tirotoxicosis, y el resto de la tiroides recupera a
continuación su función. Puede haber calcificación en el área hemorrágica, evidente en la
exploración ecográfica. Esta calcificación suele ser macroscópica e irregular y no se asemeja a la
de tipo finamente punteado, propia de los cánceres papilares. Las manifestaciones clínicas
periféricas del adenoma tóxico suelen ser más leves que las de la enfermedad de Graves, y en ellas
destaca la ausencia de orbitopatía infiltrante y miopatía, aunque puede haber alteraciones
cardiovasculares.
Los resultados de las pruebas de laboratorio dependen de la fase de evolución y de la
función del adenoma. Inicialmente, las concentraciones séricas de hormonas tiroideas son
normales, excepto en lo que respecta a la reducción a valores límite de la TSH sérica. Ello,
junto con una exploración ecográfica que descarte la presencia de nódulos múltiples,
confirma el diagnóstico. Posteriormente, una gammagrafía de tiroides puede revelar
localización de radioisótopo en el nódulo palpado, aunque esta no es patente hasta que se
inhibe la secreción de TSH. Si el nódulo continúa creciendo, el hipertiroidismo manifiesto
va acompañado de elevación de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas.
Ocasionalmente, la T 4 libre sérica es normal, manteniéndose elevada solo la de
T 3 (tirotoxicosis por T 3). El carcinoma de tiroides incidental coexiste raras veces con una
glándula que presenta un adenoma hiperfuncionante, si bien cabe considerar que los
nódulos malignos autónomos causantes de hipertiroidismo funcional son muy
infrecuentes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• Enfermedad de Graves
• Bocio multinodular tóxico

13
 • Tiroiditis
• Hipertiroidismo inducido por el tratamiento
• Tumores
• Carcinomas tiroideos

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

El diagnóstico se lleva a cabo al descubrir características de hipercaptación del nódulo en la

gammagrafía tiroidea. Inicialmente, las concentraciones de T 3 y de T 4 son normales, y la de TSH
está en el límite bajo de la normalidad. En su evolución, la TSH se encontrará inhibida y,
finalmente, pueden aumentar las concentraciones de T 3 y de T 4 . En algún caso sólo se presenta
hipertiroidismo por T 3 .

TRATAMIENTO

Aunque los adenomas hiperfuncionantes inducen en última instancia hipertiroidismo clínico,

muchos lo hacen muy lentamente y otros no lo hacen en absoluto. 320 En consecuencia, el
tratamiento de pacientes con adenomas funcionales asintomáticos se decide individualmente.
Desde el punto de vista clínico, las personas eutiroideas que desean evitar tanto la cirugía como el
yodo radiactivo pueden en teoría ser sometidas a seguimiento con periodicidad anual. La reducción
de la TSH hasta niveles inferiores a los normales, en especial menores de 0,1 mU/l, indica
hipertiroidismo, estando justificado su tratamiento con uno de los dos abordajes definitivos
disponibles: el yodo radiactivo y la cirugía.

Tratamiento con yodo radiactivo

En términos de especificidad terapéutica, los nódulos tiroideos funcionantes son candidatos a

tratamiento con yodo radiactivo. Teóricamente, la radiación se dirige solo hacia el tejido enfermo.
Ello se debe a que la TSH está inhibida y el tejido tiroideo normal que rodea el nódulo no absorbe
el exceso de yodo radiactivo. No obstante, esta inhibición es en ocasiones incompleta, por lo que
una significativa proporción de pacientes tratados con 131 I desarrollan disfunción tiroidea. Para
pacientes de más de 18 años con un nódulo de 5 cm o menos, el 131 I es apropiado si el riesgo de
desarrollo final de hipotiroidismo es aceptable. Para tales lesiones, se utilizan dosis de yodo
radiactivo suficientes para inducir de 300 a 370 MBq (de 8 a 10 mCi) en el nódulo en 24 h,
basándose en la captación. La TSH recombinante, utilizada para reforzar la CYR, a fin de evitar

14
una dosis terapéutica elevada en bocios multinodulares no tóxicos, no es apropiada en este caso,
ya que dirige el yodo radiactivo al tejido tiroideo sano circundante. El potencial desarrollo de
hipotiroidismo impone un seguimiento prolongado.

Cirugía

Los nódulos tóxicos son fácilmente tratables mediante resección quirúrgica. La hemitiroidectomía
impide el desarrollo prolongado de hipotiroidismo y, con las modernas técnicas quirúrgicas, se
realiza en régimen ambulatorio, incluso con anestesia local. La resección quirúrgica es siempre
preferible para pacientes de menos de 18 años, a fin de evitar las consecuencias a largo plazo de la
radiación, entre ellas los efectos sobre el tejido perinodular. El adenoma tóxico no presenta
hipervascularidad difusa y, por tanto, no exige preparación preoperatoria con yodo. No obstante,
en caso de tirotoxicosis manifiesta, antes de la cirugía ha de restaurarse el estado metabólico normal
con un fármaco antitiroideo.

PRONÓSTICO, PREVENCIÓN Y COMPLICACIONES

El pronóstico de la afección, incluso en sus estadios avanzados, es favorable si se efectúa un

tratamiento correcto. La existencia de una neoplasia en el seno de un nódulo hipercaptante es una
eventualidad improbable.

REFERENCIAS

1. Corrias A, Mussa A. Thyroid Nodules in Pediatrics. Which Ones Can Be Left Alone, Which
Ones Must be Investigated, When and How. J. Clin Res Pediatr Endocrin. 2013; 5(S 1): 57-
69.
2. Martín Díaz M, Soriano Guillén L, Pozo Román J,Muñoz Calvo M, Argente Oliver J .
Toxic thyroid adenoma and hyperthyroidism. An Pediatr. 2006; 65:268-9.
3. Gupta A, Ly S, Castroneves L, Frates M, Benson C et al. A standardized assessment of
thyroid nodules in children confirms higher cancer prevalence than in adults. J.Clin Endocr
Metab. 2013; 98:3238-3245.
4. Azcona C. Nódulos tiroideos en la infancia. An Pediatr Contin. 2013; 11:181-6.
5. Bahn R, Burch H, Cooper D, Garber J, Greenlee M, et al. Hyperthyroidism and other causes
of thyrotoxicosis: Management guidelines of the American thyroid association and
american association of clinical endocrinologists. Endocr Pract. 2011; 17:456-520.

15
 6. Astl J, Dvořáková M, Vlcek P,Veselý D, Matucha P, Betka J.Thyroid surgery in children
and adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004; 68:1273-8.
7. Francis G, Waguespack S, Bauer AJ, Angelos P, Benvenga S, et al. Management guidelines
for children with thyroid Nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid. 2015; 25:
716–759.
8. Vidal Trecan G, Sathl J, Durand-Zaleski I. Managing toxic thyroid adenoma: A cost-
effectiveness analysis. Eur J Endocrinol. 2002; 146: 283-94.

16
 LA INDUSTRIA
FARMACÉUTICA
Y EL MÉDICO
ACTUAL

Pedro Torres
Paralelo Hospital Militar

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINA

ASIGNATURA DE MEDICINA INTERNA

 LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA Y EL MÉDICO ACTUAL

La relación de los médicos con la industria farmacéutica está en continuo debate y es motivo de
preocupación permanente para ambas partes, así como para los responsables de los sistemas de
salud y educación de los países. Prueba de ello es que una búsqueda en el buscador Google Scholar
del término “doctors and industry relationship” dio como resultado 425,000 citas. Como todas las
relaciones humanas, las de los médicos con la industria farmacéutica son complejas y abarcan tres
dimensiones: la prescripción de medicamentos, la educación médica y la investigación. Resulta un
ejercicio interesante analizar los patrones distorsionantes que las enturbian y tenerlos bien
identificados, para repararlos y tomar medidas preventivas que impidan mantener los errores del
pasado. Por eso conviene comenzar con una declaración de principios: esta relación debe tener
como objetivo mejorar la salud de los pacientes y debe estar basada en principios éticos y de
transparencia, además de colaborar en el mantenimiento de la calidad asistencial de los sistemas
sanitarios. En las últimas décadas, las relaciones de los médicos con la industria han estado
oscurecidas por la sospecha de que, en no pocos casos, prima una relación puramente mercantil: la
industria promocionaba sus productos con el principal interés de obtener beneficios comerciales y
para ello influía a los médicos prescriptores con diferentes dádivas, que incluían alimentos, viajes,
etc. En el estudio clásico de Campbell y colaboradores, se establece que 83% de los médicos
recibían alimentos en los puestos de trabajo, 78%, muestras de medicamentos, 35%, pagos para
asistir a congresos o actividades de educación continua y 28% por consultorías, conferencias o por
reclutar pacientes para los ensayos. Aunque la mayoría de los médicos negaba que estas donaciones
tuvieran efecto en su labor profesional, otros investigadores han demostrado que sí existe influencia
a la hora de prescribir medicamentos. Si eso no fuera así, tendría poco sentido que la industria
invirtiera miles de millones de dólares cada año en mantener este tipo de donaciones. Otro
instrumento de esta influencia son las campañas de mercadotecnia con información promocional
sesgada o parcial, con frecuencia vehiculadas por “líderes de opinión”, profesionales con alta
capacidad de disuasión, pagados y formados por la misma industria, para facilitar la introducción
y prescripción de determinados productos sanitarios. Todo ello ha determinado que en algunos
países la relación de los médicos con la industria sea percibida por la sociedad civil como
“corrupta”, lo que pone en peligro la esencial relación de confianza entre médicos y pacientes,
basada en la ética profesional y en la garantía de la salud de éstos y de su seguridad. Los datos
existentes indican, y esto debe reconocerse, que han existido comportamientos inadecuados en la

1
relación de los médicos con la industria farmacéutica; aunque también hay que admitir que hay
conductas irreprochables. Como toda actividad humana, el sector sanitario está sometido a
tensiones que generan dilemas de índole ético y es nuestra misión analizar los riesgos y
minimizarlos para garantizar una relación con la industria sana y transparente, fundamentada en el
bienestar de los pacientes. El dilema ético no implica elegir entre lo correcto y lo incorrecto, sino
escoger entre dos cosas correctas. Es cierto que la industria farmacéutica tiene como misión generar
medicamentos innovadores que aumenten la supervivencia y la calidad de vida, por medio de la
investigación; aunque también es verdad (y lícito) que económicamente deben ser rentables para
los inversionistas financieros. Esta dicotomía entre su razón de ser social y sus exigencias
económicas supone un dilema ético para la industria farmacéutica y la presión de la rentabilidad
puede desequilibrar la objetividad y la ética. El enfoque hacia la máxima rentabilidad puede
implicar la orientación de la investigación únicamente hacia enfermedades de alta prevalencia,
olvidando las que son poco frecuentes, o a la falta de transparencia en la información de los eventos
adversos graves o de estudios negativos. Por tanto, una de las claves de la resolución del dilema
puede estar en el adecuado equilibrio de la rentabilidad. En cuanto a los médicos, los principios
éticos de la actuación médica se guían por el “primun non nocere”, el estricto equilibrio riesgo-
beneficio de cada acto, la toma de decisiones basada en evidencias científicas, el respeto a la
autonomía del paciente y el trato equitativo y uso racional de los recursos de salud. La herramienta
clave para la actuación bajo estos principios es la educación médica continua, imparcial, veraz y
de calidad. Es obvio que la formación continua de los médicos es una responsabilidad individual,
pero también es colectiva y compete a las autoridades sanitarias ser garante de la misma y de su
evaluación. Esta tarea no es fácil debido al constante incremento del conocimiento y la enorme
cantidad de fuentes de información existentes; además, es costosa y las administraciones públicas
no aportan fondos suficientes ni se responsabilizan de la misma. Por ello, esta labor crítica aún no
está bien estructurada y es variable en cada país, aunque ya se toman medidas y van en aumento
en los países de Europa en los que es obligatorio revalidar la licencia para ejercer la Medicina. En
la actualidad, en la educación médica continua intervienen las asociaciones de médicos, las
sociedades científicas y la industria farmacéutica. Es justo reconocer que en muchos casos la
industria farmacéutica ha sido, y aún es, la que ha sostenido la educación médica continua al
financiar los congresos y actividades de las sociedades científicas, así como la asistencia de los
médicos a las mismas, con lo que se llena el vacío dejado por las administraciones públicas. La

2
repercusión de la industria en este aspecto es muy relevante, por cuanto que es la propia industria
la que genera gran parte del conocimiento, porque los estudios aleatorizados, doble ciego,
multicéntricos, y con bajos errores alfa y beta, que dan evidencia IA, son tan costosos que la mayor
parte de ellos sólo puede ser sufragada por la industria. Por ello es relevante la instauración de
mecanismos de control independientes para asegurar la información imparcial y veraz, alejada de
sesgos positivos y evitar las redundancias.6 En consecuencia, parece lógico enfocar la solución de
los problemas y su prevención hacia un reforzamiento global de la ética, del rigor científico y de
la transparencia en las conductas de cada uno de los componentes de esta relación, mediante la
autorregulación y el establecimiento de normas garantizadas por la administración sanitaria. En
España, la patronal Farmaindustria, que integra la mayor parte de los laboratorios farmacéuticos
del país, inició su autorregulación en 2004 al promulgar el “Código Español de buenas prácticas
para la promoción de los medicamentos”: normas de conducta consensuadas para respetar los más
estrictos principios éticos de profesionalidad y responsabilidad. Este código recientemente ha sido
puesto al día7 al incorporar los principios previstos en la Directiva 2001/83/CE del Parlamento
Europeo, la Ley 29/2006 de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios,
la Ley 3/1991 de competencia desleal y los códigos de la Federación Europea e Internacional de la
Industria Farmacéutica en cuanto a la relación con profesionales sanitarios, con organizaciones de
pacientes y de transparencia. El cumplimiento de los principios que recoge el código asegura que
la información que se hace llegar a los médicos tiene que ser completa y veraz, en beneficio de los
intereses de la Administración Pública y de la propia industria farmacéutica, en aras de proteger y
mejorar la salud pública; asimismo, se recogen normas limitantes con respecto a los regalos y
prebendas, la asistencia a eventos científicos y la hospitalidad en los mismos, la actividad de los
visitadores médicos y la entrega de muestras gratuitas. Según este código, todas las actividades o
los materiales vinculados con la promoción de los medicamentos deberán contribuir, por su
contenido, a potenciar la confianza en la industria farmacéutica y estarán vigiladas por una
comisión deontológica. En cuanto a los médicos, también deben tomar medidas para maximizar
los beneficios para los pacientes y reducir al mínimo los riesgos asociados con su propia conducta
en las relaciones con la industria. Pueden empezar por reconocer que estas relaciones pueden influir
en su comportamiento ante la prescripción de medicamentos y tener en cuenta que los costos de las
cenas no justificadas, viajes y otros incentivos de la industria, en parte, pasan a sus pacientes, en
forma de precios altos de los medicamentos. En este sentido, la mayor parte de las sociedades

3
científicas españolas han avalado el citado código y han puesto en marcha campañas para promover
y controlar el apego del médico a comportamientos basados en la ética y en la transparencia en sus
relaciones con la industria. Además, las sociedades científicas cada vez más adquieren un papel
sobresaliente como estructuras educativas independientes, con reconocidos expertos clínicos y
académicos que trasmiten información imparcial basada en la evidencia científica y que pueden
recibir patrocinios desinteresados de la propia industria para realizar esta misión. En resumen, los
vínculos entre la industria y los médicos son esenciales para la innovación en salud y para la
educación continua, pero deben ser examinados de manera crítica y permanente por ambos
estamentos y por organismos regulatorios independientes, en los que estén representados los
pacientes, para garantizar el carácter ético y transparente de sus relaciones. Existe un futuro lleno
de esperanza para una relación sana y fructífera entre estos personajes, alejada de los dilemas éticos
del pasado y enfocada hacia el objetivo común de promover y mejorar la salud de los pacientes.

REFERENCIAS

1. Moraleda-Jiménez JM. La relación de los médicos con la industria farmacéutica. ¿Es

posible una relación sana y transparente? Rev Hematol Mex. 2016 abril;17(2):77-80.