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CHIMBORAZO
MEDICINA INTERNA I
CARDIOLOGÍA
DR. ALEJANDRO BERMUDEZ
CURSO
7MO “A”
LUIS ESTEBAN
JOHNNY HIDALGO
SOLANGE MENDIETA
ALISON RUIZ
CARLA SANDOVAL
CASO CLÍNICO
PERIODO
ABRIL-AGOSTO 2018
ÍNDICE
1. DATOS DE FILACIÓN .............................................................................................................. 3
2. MOTIVO DE CONSULTA ......................................................................................................... 3
3. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL .................................................................................... 3
4.1. APARATO RESPIRATORIO .............................................................................................. 3
4.2. APARATO CARDIOVASCULAR ........................................................................................ 3
4.3. APARATO DIGESTIVO..................................................................................................... 3
4.4. APARATO GENITOURINARIO ......................................................................................... 3
4.5. APARATO ENDOCRINO METABÓLICO ........................................................................... 3
4.6. SISTEMA HEMOLINFÁTICO ............................................................................................ 4
4.7. SISTEMA OSTEOMUSCULAR .......................................................................................... 4
4.8. SISTEMA NEUROLÓGICO ............................................................................................... 4
5. ANTESCEDENTES PERSONALES.............................................................................................. 4
5.1. CLINICOS ........................................................................................................................ 4
5.2. QUIRURGICOS ............................................................................................................... 4
5.3. HABITOS ........................................................................................................................ 4
6. ANTESCEDENTES FAMILIARES ............................................................................................... 4
7. EXAMEN FÍSICO ..................................................................................................................... 4
7.1. SIGNOS VITALES ............................................................................................................ 4
7.2. EXAMEN FÍSICO GENERAL ............................................................................................. 4
7.3. EXAMEN FÍSICO REGIONAL ........................................................................................... 5
7.4. EXAMÉN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS ............................................................... 5
8. EVOLUCIÓN ........................................................................................................................... 6
9. SIGNOS Y SINTOMAS ............................................................................................................. 6
10. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA .............................................................................................. 6
11. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO............................................................................................. 6
12. DIANGÓSTICO DIFERENCIAL .............................................................................................. 6
13. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ...................................................................................... 7
13.1. QUIMICA SANGUINEA ............................................................................................... 7
13.2. ELECTROCARDIOGRAMA ........................................................................................... 7
13.3. RX............................................................................................................................... 8
13.4 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO .......................................................................... 8
14. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ................................................................................................ 8
15. TRATAMIENTO................................................................................................................... 8
HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE FILACIÓN
• Nombre: C.G.M.E
• Edad: 70 años
• Género: masculino
• Estado civil: viudo
• Lugar y fecha de nacimiento: Riobamba, 05-05-1948
• Residencia habitual: Riobamba
• Residencia ocasional: no refiere
• Instrucción: Bachillerato
• Profesión: sastre
• Ocupación: sastre
2. MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre, desorientación
4. REAAS
4.1. APARATO RESPIRATORIO
Sin patología aparente
4.2. APARATO CARDIOVASCULAR
Disnea: lo referido en enfermedad actual
4.3. APARATO DIGESTIVO
Sin patología aparente
4.4. APARATO GENITOURINARIO
Sin patología aparente
4.5. APARATO ENDOCRINO METABÓLICO
Sin patología aparente
3
4.6. SISTEMA HEMOLINFÁTICO
Sin patología aparente
4.7. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Amputación de primer dedo en extremidades inferiores: lo referido en
enfermedad actual
4.8. SISTEMA NEUROLÓGICO
Desorientación: Lo referido en enfermedad actual
5. ANTESCEDENTES PERSONALES
5.1. CLINICOS
6. ANTESCEDENTES FAMILIARES
Padre con DM II (fallecido por asfixia hace 25 años)
Madre con HTA (fallecida por IAM hace 20 años)
Hermano vivo con DM II
7. EXAMEN FÍSICO
7.1. SIGNOS VITALES
• GCS: 12
• TA: 100/60 mmHg
• FC: 115 lpm
• PULSO: 115 lpm
• FR: 26 rpm
• Temperatura: 40 °C axilar.
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• IMC: 25,24
• Biotipo: mesomorfo
• Piel: nódulos de Osler
• Pelo: implantación normal de acuerdo a la edad y sexo, canoso
• Uñas: hemorragia en astilla
• Facie: álgica
• Actitud: fisiológica normal
• Marcha: no consta en historia clínica
• Decúbito: no consta en historia clínica
• Tejido celular subcutáneo: normal, sin presencia de edema
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Sist. Neurológico: deterioro de la conciencia con estupor moderado, no
orientado en tiempo, espacio ni persona. Sin alteraciones de la memoria.
Inteligencia normal. Atención disminuida. Lenguaje: afasia. Equilibrio y
motricidad no consta en la historia clínica. Sensibilidad superficial:
hipoestesia bilateral en extremidades inferiores, térmica y dolorosa normal.
Sensibilidad profunda: apalestesia bilateral en extremidades inferiores.
Sensibilidad térmica y dolorosa disminuida
Reflejos, pares craneales y fondo de ojo no consta en historia clínica.
8. EVOLUCIÓN
Segundo día: febril, amputación del segundo dedo del pie derecho, persiste ETE masa
móvil de 7 x 7 mm adherida a valva protésica. Dolor en hipocondrio izquierdo que
aparece de forma súbita, con dolor a la palpación.
9. SIGNOS Y SINTOMAS
• Ulceración
• Disnea
• Confusión
• Desorientación
• Fiebre
• Soplo sistólico en foco mitral
• Uñas con hemorragia en astilla
• Nódulos de Osler
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• Insuficiencia de Válvula Pulmonar
• Insuficiencia de Válvula Aórtica
• Insuficiencia de Válvula Tricuspídea
• Edema agudo de pulmón no cardiogénico
• Bioquímica:
creat 3 mg/dl
GAB: pH 7,43, pCO2 33, PO2 80
Velocidad de eritrosedimentación 74 ml/h
• Hemocultivo (2)
Desarrolla Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS).
13.2. ELECTROCARDIOGRAMA
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13.3. RX
Hilios congestivos
13.4 ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFÁGICO
Prótesis biológica aórtica normofuncionante, área valvular aórtica 1,7 cm2 sin fugas.
Masa redondeada de 7 x 7 mm que se adhiere al bode libre de la valva izquierda y se
proyecta hacia la aorta en sístole. Válvula mitral con calcificación del anillo e
insuficiencia mitral moderada.
15. TRATAMIENTO
Cirugía cardíaca al tercer día de hospitalización, profilaxis prequirúrgica con
amikacina de 1g y vancomicina 1 g. Recambio valvular aórtico y vegectomía
valvular.
Mínimo 2 semanas de tratamiento: cefazolina 2 g c/8 IV, gentamicina 3 mg/kg/d IV,
rifampicina 600 mg c/12 VO
Se envía tratamiento a la casa por 4 semanas de rifampicina y cefazolina.
Se mantiene la insulina
Cuidados de pie diabético