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ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE

CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA


CARRERA DE MEDICINA

MEDICINA INTERNA I
CARDIOLOGÍA
DR. ALEJANDRO BERMUDEZ
CURSO
7MO “A”
LUIS ESTEBAN
JOHNNY HIDALGO
SOLANGE MENDIETA
ALISON RUIZ
CARLA SANDOVAL

CASO CLÍNICO
PERIODO
ABRIL-AGOSTO 2018
ÍNDICE
1. DATOS DE FILACIÓN .............................................................................................................. 3
2. MOTIVO DE CONSULTA ......................................................................................................... 3
3. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL .................................................................................... 3
4.1. APARATO RESPIRATORIO .............................................................................................. 3
4.2. APARATO CARDIOVASCULAR ........................................................................................ 3
4.3. APARATO DIGESTIVO..................................................................................................... 3
4.4. APARATO GENITOURINARIO ......................................................................................... 3
4.5. APARATO ENDOCRINO METABÓLICO ........................................................................... 3
4.6. SISTEMA HEMOLINFÁTICO ............................................................................................ 4
4.7. SISTEMA OSTEOMUSCULAR .......................................................................................... 4
4.8. SISTEMA NEUROLÓGICO ............................................................................................... 4
5. ANTESCEDENTES PERSONALES.............................................................................................. 4
5.1. CLINICOS ........................................................................................................................ 4
5.2. QUIRURGICOS ............................................................................................................... 4
5.3. HABITOS ........................................................................................................................ 4
6. ANTESCEDENTES FAMILIARES ............................................................................................... 4
7. EXAMEN FÍSICO ..................................................................................................................... 4
7.1. SIGNOS VITALES ............................................................................................................ 4
7.2. EXAMEN FÍSICO GENERAL ............................................................................................. 4
7.3. EXAMEN FÍSICO REGIONAL ........................................................................................... 5
7.4. EXAMÉN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS ............................................................... 5
8. EVOLUCIÓN ........................................................................................................................... 6
9. SIGNOS Y SINTOMAS ............................................................................................................. 6
10. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA .............................................................................................. 6
11. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO............................................................................................. 6
12. DIANGÓSTICO DIFERENCIAL .............................................................................................. 6
13. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ...................................................................................... 7
13.1. QUIMICA SANGUINEA ............................................................................................... 7
13.2. ELECTROCARDIOGRAMA ........................................................................................... 7
13.3. RX............................................................................................................................... 8
13.4 ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO .......................................................................... 8
14. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO ................................................................................................ 8
15. TRATAMIENTO................................................................................................................... 8
HISTORIA CLÍNICA
1. DATOS DE FILACIÓN
• Nombre: C.G.M.E
• Edad: 70 años
• Género: masculino
• Estado civil: viudo
• Lugar y fecha de nacimiento: Riobamba, 05-05-1948
• Residencia habitual: Riobamba
• Residencia ocasional: no refiere
• Instrucción: Bachillerato
• Profesión: sastre
• Ocupación: sastre

2. MOTIVO DE CONSULTA
Fiebre, desorientación

3. HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL


Se realiza el interrogatorio a familiar por falta de colaboración del paciente.
Familiar refiere que paciente padece DM II desde los 36 años, HTA desde los 52
años, amputación de primer dedo de extremidades inferiores bilateral a los 66
años, prótesis valvular aortica. Hace aproximadamente una semana el paciente
presenta una infección en el segundo dedo del pie derecho de tipo ulceroso, no
se recogen más datos semiográficos, para el cual se indica antibioticoterapia oral
que no recuerda el nombre, que abandona el tratamiento al cuarto día
aduciendo mejoría. El familiar refiere que hoy el paciente presenta confusión,
desorientación, fiebre de 40 °C axilar acompañado de disnea que inicia de forma
súbita sin relación a esfuerzo físico. Refiere que no se le administra ningún
medicamento para los síntomas. No se recogen datos sobre la modificación con
cambios de posición ni si ha mejorado o empeorado.

Se ingresa al paciente para la realización de estudios pertinentes.

4. REAAS
4.1. APARATO RESPIRATORIO
Sin patología aparente
4.2. APARATO CARDIOVASCULAR
Disnea: lo referido en enfermedad actual
4.3. APARATO DIGESTIVO
Sin patología aparente
4.4. APARATO GENITOURINARIO
Sin patología aparente
4.5. APARATO ENDOCRINO METABÓLICO
Sin patología aparente

3
4.6. SISTEMA HEMOLINFÁTICO
Sin patología aparente
4.7. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Amputación de primer dedo en extremidades inferiores: lo referido en
enfermedad actual
4.8. SISTEMA NEUROLÓGICO
Desorientación: Lo referido en enfermedad actual

5. ANTESCEDENTES PERSONALES
5.1. CLINICOS

DM II hace 24 años controlada con insulina


HTA esencial hace 18 años controlada con 20 mg VD QD
5.2. QUIRURGICOS

Amputación de ambos hallux por arteriopatía de miembros inferiores 4 años


Cirugía de sustitución de válvula aortica por estenosis de causa esclerótica hace
2 años
5.3. HABITOS
• Alimenticio 5 veces al día
• Miccional: 4 veces al día 1 vez durante la noche
• Defecatorio: 1 vez al día
• Alcohol: ocasionalmente 1 vez al mes desde los 25 años
• Tabaco: exfumador 1 cajetilla mensual, deja hace 24 años
• Drogas: ilícitas no refiere. Licitas: enalapril, insulina, antibiótico

6. ANTESCEDENTES FAMILIARES
 Padre con DM II (fallecido por asfixia hace 25 años)
 Madre con HTA (fallecida por IAM hace 20 años)
 Hermano vivo con DM II

7. EXAMEN FÍSICO
7.1. SIGNOS VITALES
• GCS: 12
• TA: 100/60 mmHg
• FC: 115 lpm
• PULSO: 115 lpm
• FR: 26 rpm
• Temperatura: 40 °C axilar.

7.2. EXAMEN FÍSICO GENERAL


• Peso: 78 kg
• Talla: 1,75 cm

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• IMC: 25,24
• Biotipo: mesomorfo
• Piel: nódulos de Osler
• Pelo: implantación normal de acuerdo a la edad y sexo, canoso
• Uñas: hemorragia en astilla
• Facie: álgica
• Actitud: fisiológica normal
• Marcha: no consta en historia clínica
• Decúbito: no consta en historia clínica
• Tejido celular subcutáneo: normal, sin presencia de edema

7.3. EXAMEN FÍSICO REGIONAL


• Cabeza: normocefálico
• Ojos: cejas de implantación normal. Pestañas dirección e implantación
normal. Parpados normocoloreados, sin edema. Conjuntiva
normohidratada, lisa, normocoloreada bilateral. Esclerótica normal. Pupilas
isocóricas.
• Nariz: de forma normal, sin desviación del tabique nasal. Mucosas
normocoloreada, permeables con presencia de secreciones transparentes.
• Boca: carrillos y encías normocoloreadas, lisas. Lengua saburral. Arcada
dental incompleta, con prótesis dental.
• Oídos: implantación normal bilateral. Conducto auditivo con presencia de
cerumen. Membrana timpánica normal
• Cuello: forma cilíndrica normal. Tiroides 0A. Latido carotideo visible y
palpable.
• Tórax: forma normal
• Abdomen: normal
• Ingle: no consta en historia clínica
• Extremidades: superiores e inferiores simétricas con tono y movilidad
conservada, ausencia de primer dedo de extremidades inferiores bilateral.
• Columna: no consta en historia clínica

7.4. EXAMÉN FISICO POR APARATOS Y SISTEMAS


 Ap. Respiratorio: a la inspección expansibilidad normal, respiración
abdominal. A la palpación vibraciones vocales disminuidas en bases y
expansibilidad normal bilateral. A la percusión sonoridad pulmonar
disminuida. Auscultación MV disminuido en bases pulmonares bilateral.
 Ap. Cardiovascular: inspección no visible latido. Auscultación: R1 y R2
rítmicos, soplo sistólico en foco mitral. Presencia de click protésico en foco
aórtico.
 Ap. Digestivo: A la inspección abdomen prominente. A la auscultación RHA
normales (20). A la palpación suave, depresible, no doloroso. A la
percusión timpanismo normal.
 Ap. Genitourinario: a la inspección sin ulceraciones ni cambios anatómicos.
Tacto rectal normal.
 Ap. Endocrino metabólico: negativo
 Sist. Hemolinfático: negativo
 Sist. Osteomuscular: ausencia del primer dedo en extremidades inferiores
bilateral.

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 Sist. Neurológico: deterioro de la conciencia con estupor moderado, no
orientado en tiempo, espacio ni persona. Sin alteraciones de la memoria.
Inteligencia normal. Atención disminuida. Lenguaje: afasia. Equilibrio y
motricidad no consta en la historia clínica. Sensibilidad superficial:
hipoestesia bilateral en extremidades inferiores, térmica y dolorosa normal.
Sensibilidad profunda: apalestesia bilateral en extremidades inferiores.
Sensibilidad térmica y dolorosa disminuida
Reflejos, pares craneales y fondo de ojo no consta en historia clínica.

8. EVOLUCIÓN
Segundo día: febril, amputación del segundo dedo del pie derecho, persiste ETE masa
móvil de 7 x 7 mm adherida a valva protésica. Dolor en hipocondrio izquierdo que
aparece de forma súbita, con dolor a la palpación.

Decimoquinto día: afebril, remisión de síndrome confusional. Alta.

9. SIGNOS Y SINTOMAS
• Ulceración
• Disnea
• Confusión
• Desorientación
• Fiebre
• Soplo sistólico en foco mitral
• Uñas con hemorragia en astilla
• Nódulos de Osler

10. AGRUPACIÓN SINDRÓMICA


• Síndrome febril
• Síndrome ulceroso
• Síndrome neurológico
• Síndrome de insuficiencia valvular

11. DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO


Endocarditis infecciosa aguda estafilocócica de válvula aórtica protésica
DM TIPO II complicado con pie diabético
Insuficiencia de Válvula Mitral
Edema agudo de pulmón cardiogénico

12. DIANGÓSTICO DIFERENCIAL


• Endocarditis viral
• Endocarditis micótica
• Endocarditis parasitaria
• Endocarditis de válvula nativa
• Endocarditis nosocomial
• Pericarditis
• Fiebre reumática aguda
• Enfermedades del colágeno
• DM tipo I
• DM Secundaria
• DM Gestacional

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• Insuficiencia de Válvula Pulmonar
• Insuficiencia de Válvula Aórtica
• Insuficiencia de Válvula Tricuspídea
• Edema agudo de pulmón no cardiogénico

13. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS


13.1. QUIMICA SANGUINEA
• Hemograma:
Hb 10 g/dl
Hematocrito 40 %
Glóbulos blancos 27 300

• Bioquímica:
creat 3 mg/dl
GAB: pH 7,43, pCO2 33, PO2 80
Velocidad de eritrosedimentación 74 ml/h

• Hemocultivo (2)
Desarrolla Staphylococcus aureus meticilino-sensible (SAMS).

13.2. ELECTROCARDIOGRAMA

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13.3. RX

Hilios congestivos

Edema pulmonar bilateral de pequeña cuantía


bibasal, borra seno costofrénico izquierdo y
cardiofrénico derecho

13.4 ECOCARDIOGRAMA
TRANSESOFÁGICO
Prótesis biológica aórtica normofuncionante, área valvular aórtica 1,7 cm2 sin fugas.
Masa redondeada de 7 x 7 mm que se adhiere al bode libre de la valva izquierda y se
proyecta hacia la aorta en sístole. Válvula mitral con calcificación del anillo e
insuficiencia mitral moderada.

14. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO


Endocarditis infecciosa aguda estafilocócica de válvula aórtica protésica
DM TIPO II complicado con pie diabético
Insuficiencia de Válvula Mitral
Edema agudo de pulmón cardiogénico

15. TRATAMIENTO
Cirugía cardíaca al tercer día de hospitalización, profilaxis prequirúrgica con
amikacina de 1g y vancomicina 1 g. Recambio valvular aórtico y vegectomía
valvular.
Mínimo 2 semanas de tratamiento: cefazolina 2 g c/8 IV, gentamicina 3 mg/kg/d IV,
rifampicina 600 mg c/12 VO
Se envía tratamiento a la casa por 4 semanas de rifampicina y cefazolina.
Se mantiene la insulina
Cuidados de pie diabético

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