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8744754-PAE-Colecistectomia

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Modulo de Enfermería Hospitalaria Grupo: 1306

PAE Paciente con colecistectomía

Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel

ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN…………………………………………….……………………4  JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………………5  OBJETIVO GENERAL…………………………………….……………………6  OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………….…………………6  LIMITES……………………………………………………………………………6  CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………...……7  MARCO TEÓRICO……………………………………..…………………………7  Anatomía y fisiología del órgano afectado…………………...…………7

PATOLOGÍA       Definición………………..………………………………………………….8 Etiología………………………………….…………………………………8 Fisiopatología………………………………………………………………8 Diagnostico…………………………………………………………………9 Tratamiento……………………………………………………………….10 Complicaciones…………………………………………………………..10

 VALORACIÓN……………………………………………………………………11  Selección del paciente ………………………………………………….11  Ficha de Identificación del paciente ………………………………..…11  Genograma ………………………………………………………………11  Valoración Cefalocaudal………………………………………………..11  Valoración Por Necesidades……………………………………………14  Estudios de laboratorio y gabinete………..……………………………16  Clasificación de datos objetivos y subjetivos…………………………17

2

....….23  BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….18-21  PLANEACIÓN………………………………….………………………………………………………………22  CONCLUSIÓN……..……………………………18-21  EJECUCIÓN………………………………………………………………….…22  GLOSARIO……………………………………………………………………….18-21  EVALUACIÓN……………………………………………………………………22  PLAN DE ALTA ….………………………………………………………….23  ANEXOS………………………………………………………………………….24 3 . DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO ……………….

es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera.E. Comparar las repuestas de la persona.). Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería. Planificación. lógica y sistemática. Ejecución. Se desarrollan estrategias para prevenir. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional. determinar si se han conseguido los objetivos establecidos 4 . Evaluación.A. así como para promocionar la Salud. familia y entorno. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería. compuesto de cinco pasos: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona. minimizar o corregir los problemas.

E. 5 . familia y/o comunidad.JUSTIFICACIÓN La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P. familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona. familia y/o comunidad. y con esto. Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona. esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas.A. la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.

conocimientos y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación. Cd. naucalpan. Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125. Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de la cirugía. Satélite. LIMITES Tiempo: 18 nov.OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICOS   Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente. 6 . corregir.. mantener y rehabilitar la salud. 2008 Espacio: Servicio de “Cirugía Hombres” Universo de trabajo: ISSEMYM.20 nov. Edomex. para identificar las necesidades alteradas de la persona. por medio de la aplicación de procedimientos.

Sirve de reservorio para la bilis.5 de ancho en su porción más gruesa.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES/DIA Selección de Paciente Investigación Bibliográfica Aplicación de Cedula Diagnósticos de Enfermería por Necesidad Planeación de Intervenciones de Enfermería Ejecución de Actividades Evaluación de Acciones de Enfermería M M J 18 19 20 X X X X X X X MARCO TEÓRICO Anatomia y fisiología del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera. Durante la digestión de las grasas. la vesícula biliar se contrae. situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho. puede alojar unos 32 cc de bilis. 7 . Con 8 cm de largo y 2. expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno.

Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. Reabsorción de la bilis atrapada. Se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave. consumo excesivo de alcohol y. Fisiopatología Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. Edema. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. que desemboca en el colédoco. tumores de la vesícula biliar. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. Inflamación de la pared de la vesícula biliar. 8 . lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano.Patología: Colecistitis Definición. La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis. La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar. Etiología En el 90% de los casos. en raras ocasiones. En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar.

Esteatorrea. Las imágenes hepatobiliares: Centellografía hepatobiliar Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC) Tomografía computarizada Manifestaciones clínicas En la colecistitis aguda. Febrícula. Heces de color arcilla.Diagnostico 1. las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. 9 . Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L.0 mg/dl 2.2 a 1. Ultrasonido: Ecografía 3. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica. DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0. las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Ictericia.

Colecistectomia 2. pancreatitis o.Tratamiento tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia. Extracción no quirúrgica de los cálculos. colecistostomia percutanea Complicaciones Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:       empeoramiento de la afección. Ursodesoxicólico. colecistostomia 5. Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen) 10 . Farmacoterapia: Ac. rara vez. coledocostomia 4. Litotripsia intracorporal. Litotripsia extracorporal con choque de onda. colecistectomia laparoscopica 3. cáncer de la vesícula biliar. Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje: 1.

cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal. adulto maduro. manchas. CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos. con buena higiene. Muestra cansancio y agitación.VALORACIÓN  Selección de Paciente. Rubén Juana Valoración Cefalocaudal. CABEZA: Normocefalo. edemas. tampoco hay presencia de lesiones. eritema o hematoma. sin ictericia ni cianosis. sin pediculosis capilaris. Paciente masculino de 63 años de edad. Rubén  Ficha de ID: Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica  Genograma. ni alopecia.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31.6° C. FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. está semihidratado con marcas de acné. que al día 19 de nov. 11 . FR de 18. lunares. Sr. temperatura corporal de 36. del 2008 presenta: Estatura de 1.

epistaxis. CUELLO: Es de complexión gruesa. lesiones. inflamación. con venas pequeñas en la superficie ventral. Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion. OREJAS: Tamaño de 3 cm. no presenta halitosis. la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales. BOCA: Labios. no presenta quielosis. cuenta con cartílago cricoides. mucosas orales semi-hidratadas. sin rinorrea. no hay desviación del tabique ni aleteo nasal. pigmentación morena y sin ulceraciones. sin movimientos involuntarios. hinchazón bultos ni hipersensibilidad. no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido. No presenta otalgia. sin presencia de cerumen. el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del cuerpo. simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña. La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y de textura geografica. pupilas de tamaño normal. lunares. descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. sin presencia de manchas. el velo es rosado. secreción hialina purulenta ni estridor. de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro. El paladar es rosado. edema. inflamación. no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación. sin enrojecimiento. no hay presencia de traqueotomía. la úvula es rosada con elevación. las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es normal. simétricas. otitis ni sonitus auriumy el mismo se refiere asintomático. no requiere ayuda para la oxigenación. 12 . cianosis. prurito ni verrugas. conjuntivas sanas y bien hidratadas.OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales. con coloración palida.

con presencia de abundante vello y sin alteración cutánea. el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados. de textura suave. 13 . erupciones. GENITALES: Sin alteraciones.TORAX: La forma torácica es en barril. son simétricos. textura suave.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo. MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada. tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos. sin edema. en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis. sin cicatrices al momento de la exploración. sin sonido anormales. con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio. No presenta ausencia de ningún miembro superior. ni eritemas. no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física. sin presencia de vello (debido a tricotomía). Sin depresiones ni contracturas torácicas. con onicomicosis en ambos pies. semi-hidratado. semihidratados. complexión normal . ni alteraciones en la columna. del mismo color que el cuello y rostro. con movimiento normal. sin cicatrices. edema ni prurito. ABDOMEN: No presenta costras. sin micosis.

14 .Valoración Por Necesidades 1. 4. 3. NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs.6`C 5. y refiere ruidos intestinales relacionados a patología. 2. no fuma desde hace mas de 20 años. con buena ventilación. No presenta ningún trastorno alimenticio. de acuerdo con la escala de Glasgow. nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar. sin problemas de termorregulación. no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica erguida. junto con su esposa. OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningún deporte. vive en departamento. sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable. su temperatura corporal es de 36. TERMO REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación . su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos). ELIMINACION Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4 a 5 veces al día.

no padece trastornos de sueño ni descanso. 12. vive en la compañía de su esposa en casa propia. 11. DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha. sustancia o alimento. su aseo dental lo practica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) No es alérgico a ningún medicamento. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. 7. 15 . 8. 10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado.6. 9. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente.

13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres ve televisión. DHL: Un rango típico es 250 UI/L Leucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1. Estudios de laboratorio y gabinete AST: 42 UI/L FA: 153 UI/L. 14. lleva una vida sedentaria.6 mg/dl 16 .NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su nivel educativo es de carrera tecnica.

 Clasificación de datos objetivos y subjetivos.6 FR de 18 FC de 72 TA de 120/90 Peso de 80 kg Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow Onicomicosis en ambos pies Datos subjetivos. Miopía Dolor en herida Qx 17 .63 IMC 30 Micosis en ambos pies Temperatura 36. Datos objetivos Estatura 1.

no excediendo 4 días de tratamiento. Alivio Del Dolor Aplicación de medicamentos indicados. 18 . Debido a su composición es un analgésico no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la morfina.Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx. El ruido puede alterar el estado anímico de una persona. de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor. y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Colocar en posición semifowler Fundamento Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida. Permitir descanso del paciente. Se aplicaron 30 mg de ketorolaco IV en caso necesario. Se manejo un entorno tranquilo. meperidina o pentazocina. caracterizada por un rápido inicio de acción (± 10 minutos). lo cual disminuye el dolor Ejecución Se colocó al paciente en posición semifowler. mafinestado por verbalización.

Necesidad: Oxigenación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio relacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización. Propiciar deambulación La deambulacion necesita la cooperación de varios grupos de músculos (como los abdominales). después de la intervención. durante tiempos adecuados. los cuales recubren el área operada y por consecuencia se fortalecen. 19 . Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente para no impedir una correcta oxigenación Se pidió al paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria. Colocar en pposicion semifowler Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturación de oxigeno en la sangre Ayudar a recuperar tonicidad de musculos respiratorios Ejercicios respiratorios Estimula el ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad. gaseoso PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se colocó al paciente en la posición adecuada.

Agilizar cicatrización de tehido afectado Vendaje abdominal Mantiene unidos los tejidos subcutáneos afectados por la cirugía de modo que propicia su pronta regeneración. A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de vendaje abdominal. además de lenta o nula cicatrización.Necesidad: Higiene y protección de la piel. edema y pudor. Ejecución A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de gasas con técnica estéril. Se vigilo durante la estancia del paciente signos de infección en cada turno. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Curacion y protección de la herida Qx Fundamento La eliminación de residuos incrementa la granulación y por consecuencia hay una cicatrización más eficiente. además de proteger el sitio de incisión. Vigilar Signos de infección 20 . La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia.

Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con acumulación de sangre en tejido. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se aseguró de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado después de su manipulación. Disminuir riesgo de infección Vaciar drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección. Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a un limite prefabricado. Se aplicaron cefalosporinas de tercera generación de acuerdo a indicaciones medicas. y causar contaminación interna del paciente. Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis. Ministración de antibiótico indicado Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx 21 . Revisar integridad del drenaje instalado durante la cirugía.

haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros. el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. el paciente fue cooperativo. 22 . No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso. Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del proceso de enfermería. CONCLUSIÓN.EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones. Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento.

com/blog/cns!7602143AAE436218!122. tricotomía: afeitado de cráneo. como la metahemoglobina. de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. miopía de curvatura. debido a que la curva esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo. por un estornudo violento. cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina. El sujeto no puede efectuar la acomodación para corregir el problema. La visión es borrosa. llegando a producir molestias. producida por la irritación local de la mucosa. miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por un defecto de refracción. BIBLIOGRAFÍA Diccionario Mosby Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros. leucemia. de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas. por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales. lo más frecuente. hermann. después de sonarse la nariz. vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. infección crónica. pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal.entr 23 .U. Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto. de trastornos endocrinos. miopía de índice y miopía patológica. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática. epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz. http://nemj. 1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E.E. Manual de cirugia de la vesicula biliar.GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal. Barcelona : Jims. U. defectos de vitamina K o. c2004. formado por un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior.spaces. de reacciones a fármacos. astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser enfocados con claridad sobre un punto de la retina. hipertensión. México : McGraw-Hill Interamericana.live.

24 .ANEXOS.

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