UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Modulo de Enfermería Hospitalaria Grupo: 1306

PAE Paciente con colecistectomía

Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel

ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN…………………………………………….……………………4  JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………………5  OBJETIVO GENERAL…………………………………….……………………6  OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………….…………………6  LIMITES……………………………………………………………………………6  CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………...……7  MARCO TEÓRICO……………………………………..…………………………7  Anatomía y fisiología del órgano afectado…………………...…………7

PATOLOGÍA       Definición………………..………………………………………………….8 Etiología………………………………….…………………………………8 Fisiopatología………………………………………………………………8 Diagnostico…………………………………………………………………9 Tratamiento……………………………………………………………….10 Complicaciones…………………………………………………………..10

 VALORACIÓN……………………………………………………………………11  Selección del paciente ………………………………………………….11  Ficha de Identificación del paciente ………………………………..…11  Genograma ………………………………………………………………11  Valoración Cefalocaudal………………………………………………..11  Valoración Por Necesidades……………………………………………14  Estudios de laboratorio y gabinete………..……………………………16  Clasificación de datos objetivos y subjetivos…………………………17

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..24 3 ..18-21  PLANEACIÓN………………………………….………………………………………………………………22  CONCLUSIÓN……..23  ANEXOS…………………………………………………………………………..……………………………18-21  EJECUCIÓN………………………………………………………………….23  BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….…22  GLOSARIO……………………………………………………………………….….18-21  EVALUACIÓN……………………………………………………………………22  PLAN DE ALTA ….…………………………………………………………. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO ……………….

A.INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera. Comparar las repuestas de la persona.). Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional. lógica y sistemática. minimizar o corregir los problemas. determinar si se han conseguido los objetivos establecidos 4 . familia y entorno. Planificación. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería.E. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. compuesto de cinco pasos: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería. Se desarrollan estrategias para prevenir. así como para promocionar la Salud. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación. Ejecución. es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P.

) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas.JUSTIFICACIÓN La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P. esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado. familia y/o comunidad. 5 . y con esto. familia y/o comunidad.A. Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona. la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.E. familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona.

corregir. por medio de la aplicación de procedimientos. Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de la cirugía. naucalpan. mantener y rehabilitar la salud. conocimientos y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación.. Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125. Satélite. 6 . LIMITES Tiempo: 18 nov.20 nov. Cd. para identificar las necesidades alteradas de la persona. 2008 Espacio: Servicio de “Cirugía Hombres” Universo de trabajo: ISSEMYM.OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICOS   Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente. Edomex.

Con 8 cm de largo y 2.5 de ancho en su porción más gruesa. expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno. Sirve de reservorio para la bilis. situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho. puede alojar unos 32 cc de bilis. la vesícula biliar se contrae. 7 .CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES/DIA Selección de Paciente Investigación Bibliográfica Aplicación de Cedula Diagnósticos de Enfermería por Necesidad Planeación de Intervenciones de Enfermería Ejecución de Actividades Evaluación de Acciones de Enfermería M M J 18 19 20 X X X X X X X MARCO TEÓRICO Anatomia y fisiología del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera. Durante la digestión de las grasas.

que desemboca en el colédoco. Edema. en raras ocasiones. consumo excesivo de alcohol y. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave. tumores de la vesícula biliar. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula. La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar. Reabsorción de la bilis atrapada. la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar. Inflamación de la pared de la vesícula biliar. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano.Patología: Colecistitis Definición. 8 . La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis. Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano. Etiología En el 90% de los casos. Se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. Fisiopatología Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos.

Heces de color arcilla. 9 .Diagnostico 1. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica. Febrícula. Ultrasonido: Ecografía 3. Esteatorrea. Ictericia. las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L.2 a 1. las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Las imágenes hepatobiliares: Centellografía hepatobiliar Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC) Tomografía computarizada Manifestaciones clínicas En la colecistitis aguda.0 mg/dl 2. DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0.

rara vez. Litotripsia extracorporal con choque de onda. colecistostomia 5.Tratamiento tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia. Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen) 10 . Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje: 1. Litotripsia intracorporal. colecistectomia laparoscopica 3. Ursodesoxicólico. pancreatitis o. colecistostomia percutanea Complicaciones Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:       empeoramiento de la afección. Extracción no quirúrgica de los cálculos. Colecistectomia 2. cáncer de la vesícula biliar. Farmacoterapia: Ac. coledocostomia 4.

Rubén Juana Valoración Cefalocaudal. lunares. adulto maduro. sin pediculosis capilaris. con buena higiene. 11 . cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal. temperatura corporal de 36. Rubén  Ficha de ID: Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica  Genograma. edemas. Muestra cansancio y agitación. Sr.6° C. FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. FR de 18. Paciente masculino de 63 años de edad.VALORACIÓN  Selección de Paciente.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31. está semihidratado con marcas de acné. CABEZA: Normocefalo. manchas. CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos. eritema o hematoma. del 2008 presenta: Estatura de 1. que al día 19 de nov. sin ictericia ni cianosis. tampoco hay presencia de lesiones. ni alopecia.

La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y de textura geografica. 12 . sin enrojecimiento. cuenta con cartílago cricoides. inflamación. otitis ni sonitus auriumy el mismo se refiere asintomático. sin movimientos involuntarios. secreción hialina purulenta ni estridor. no presenta quielosis. lunares. con coloración palida. simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. lesiones. OREJAS: Tamaño de 3 cm. sin presencia de manchas. pupilas de tamaño normal. no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido. mucosas orales semi-hidratadas. NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña. El paladar es rosado. de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro. sin rinorrea. epistaxis. no presenta halitosis. no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación. la úvula es rosada con elevación. no hay desviación del tabique ni aleteo nasal.OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales. No presenta otalgia. CUELLO: Es de complexión gruesa. el velo es rosado. la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales. hinchazón bultos ni hipersensibilidad. el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del cuerpo. Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion. descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. prurito ni verrugas. no hay presencia de traqueotomía. edema. inflamación. con venas pequeñas en la superficie ventral. las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es normal. BOCA: Labios. pigmentación morena y sin ulceraciones. cianosis. no requiere ayuda para la oxigenación. conjuntivas sanas y bien hidratadas. sin presencia de cerumen. simétricas.

con movimiento normal. del mismo color que el cuello y rostro. 13 . sin cicatrices. con onicomicosis en ambos pies. MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo. edema ni prurito. ni alteraciones en la columna. el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados. con presencia de abundante vello y sin alteración cutánea. ni eritemas. No presenta ausencia de ningún miembro superior. erupciones. sin presencia de vello (debido a tricotomía). no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física. sin sonido anormales. semi-hidratado. son simétricos. GENITALES: Sin alteraciones. Sin depresiones ni contracturas torácicas. complexión normal . ABDOMEN: No presenta costras.TORAX: La forma torácica es en barril. sin micosis. semihidratados. de textura suave. en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis. con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio. sin cicatrices al momento de la exploración. tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos. textura suave. sin edema.

su temperatura corporal es de 36. NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs. no fuma desde hace mas de 20 años. de acuerdo con la escala de Glasgow. 2.6`C 5. ELIMINACION Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4 a 5 veces al día. OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado. 3. 14 . sin problemas de termorregulación. junto con su esposa. su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos). no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica erguida. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningún deporte. sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. y refiere ruidos intestinales relacionados a patología. nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar. TERMO REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación . con buena ventilación. 4. No presenta ningún trastorno alimenticio.Valoración Por Necesidades 1. Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable. vive en departamento.

9. 10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado. sustancia o alimento. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. su aseo dental lo practica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día. 12. 15 . USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado. 11. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) No es alérgico a ningún medicamento.6. no padece trastornos de sueño ni descanso. DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente. 7. 8. vive en la compañía de su esposa en casa propia.

14. lleva una vida sedentaria. Estudios de laboratorio y gabinete AST: 42 UI/L FA: 153 UI/L.13. DHL: Un rango típico es 250 UI/L Leucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1.NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su nivel educativo es de carrera tecnica. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres ve televisión.6 mg/dl 16 .

Datos objetivos Estatura 1. Miopía Dolor en herida Qx 17 .6 FR de 18 FC de 72 TA de 120/90 Peso de 80 kg Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow Onicomicosis en ambos pies Datos subjetivos.63 IMC 30 Micosis en ambos pies Temperatura 36. Clasificación de datos objetivos y subjetivos.

y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente. 18 .Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx. Se manejo un entorno tranquilo. Debido a su composición es un analgésico no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la morfina. no excediendo 4 días de tratamiento. caracterizada por un rápido inicio de acción (± 10 minutos). de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor. mafinestado por verbalización. Se aplicaron 30 mg de ketorolaco IV en caso necesario. lo cual disminuye el dolor Ejecución Se colocó al paciente en posición semifowler. El ruido puede alterar el estado anímico de una persona. Alivio Del Dolor Aplicación de medicamentos indicados. Permitir descanso del paciente. meperidina o pentazocina. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Colocar en posición semifowler Fundamento Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida.

gaseoso PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se colocó al paciente en la posición adecuada.Necesidad: Oxigenación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio relacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización. después de la intervención. los cuales recubren el área operada y por consecuencia se fortalecen. Propiciar deambulación La deambulacion necesita la cooperación de varios grupos de músculos (como los abdominales). durante tiempos adecuados. Colocar en pposicion semifowler Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturación de oxigeno en la sangre Ayudar a recuperar tonicidad de musculos respiratorios Ejercicios respiratorios Estimula el ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad. Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente para no impedir una correcta oxigenación Se pidió al paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria. 19 .

además de proteger el sitio de incisión. Vigilar Signos de infección 20 .Necesidad: Higiene y protección de la piel. Ejecución A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de gasas con técnica estéril. además de lenta o nula cicatrización. Agilizar cicatrización de tehido afectado Vendaje abdominal Mantiene unidos los tejidos subcutáneos afectados por la cirugía de modo que propicia su pronta regeneración. edema y pudor. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Curacion y protección de la herida Qx Fundamento La eliminación de residuos incrementa la granulación y por consecuencia hay una cicatrización más eficiente. Se vigilo durante la estancia del paciente signos de infección en cada turno. La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia. A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de vendaje abdominal.

y causar contaminación interna del paciente. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se aseguró de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado después de su manipulación. Ministración de antibiótico indicado Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx 21 . Disminuir riesgo de infección Vaciar drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección. Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a un limite prefabricado. Revisar integridad del drenaje instalado durante la cirugía.Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con acumulación de sangre en tejido. Se aplicaron cefalosporinas de tercera generación de acuerdo a indicaciones medicas. Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis.

No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso. el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros. Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento. Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. el paciente fue cooperativo. Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del proceso de enfermería.EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones. CONCLUSIÓN. 22 .

de trastornos endocrinos. c2004. de reacciones a fármacos. BIBLIOGRAFÍA Diccionario Mosby Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros. 1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E. México : McGraw-Hill Interamericana.live. La visión es borrosa.E. defectos de vitamina K o. cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo. pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal.entr 23 . miopía de índice y miopía patológica. por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales.spaces. llegando a producir molestias. El sujeto no puede efectuar la acomodación para corregir el problema. producida por la irritación local de la mucosa. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática. de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas. formado por un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior. Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto. Barcelona : Jims.GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal. Manual de cirugia de la vesicula biliar. infección crónica. U. después de sonarse la nariz. tricotomía: afeitado de cráneo. lo más frecuente. astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser enfocados con claridad sobre un punto de la retina. de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. miopía de curvatura. leucemia. cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina. por un estornudo violento.com/blog/cns!7602143AAE436218!122.U. vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz. hipertensión. hermann. miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por un defecto de refracción. debido a que la curva esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. como la metahemoglobina. http://nemj.

ANEXOS. 24 .

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