UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Modulo de Enfermería Hospitalaria Grupo: 1306

PAE Paciente con colecistectomía

Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel

ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN…………………………………………….……………………4  JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………………5  OBJETIVO GENERAL…………………………………….……………………6  OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………….…………………6  LIMITES……………………………………………………………………………6  CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………...……7  MARCO TEÓRICO……………………………………..…………………………7  Anatomía y fisiología del órgano afectado…………………...…………7

PATOLOGÍA       Definición………………..………………………………………………….8 Etiología………………………………….…………………………………8 Fisiopatología………………………………………………………………8 Diagnostico…………………………………………………………………9 Tratamiento……………………………………………………………….10 Complicaciones…………………………………………………………..10

 VALORACIÓN……………………………………………………………………11  Selección del paciente ………………………………………………….11  Ficha de Identificación del paciente ………………………………..…11  Genograma ………………………………………………………………11  Valoración Cefalocaudal………………………………………………..11  Valoración Por Necesidades……………………………………………14  Estudios de laboratorio y gabinete………..……………………………16  Clasificación de datos objetivos y subjetivos…………………………17

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..24 3 .23  ANEXOS…………………………………………………………………………..………………………………………………………………22  CONCLUSIÓN…….…22  GLOSARIO………………………………………………………………………. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO ……………….………………………………………………………….….18-21  PLANEACIÓN…………………………………..23  BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….……………………………18-21  EJECUCIÓN…………………………………………………………………..18-21  EVALUACIÓN……………………………………………………………………22  PLAN DE ALTA ….

E.). Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. compuesto de cinco pasos: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona.INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera. Ejecución. minimizar o corregir los problemas. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería. Evaluación. Planificación.A. es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P. lógica y sistemática. determinar si se han conseguido los objetivos establecidos 4 . familia y entorno. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería. Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional. Comparar las repuestas de la persona. así como para promocionar la Salud. Se desarrollan estrategias para prevenir.

la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud. familia y/o comunidad.JUSTIFICACIÓN La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P.E. familia y/o comunidad. 5 . esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado. y con esto.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas. Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona. familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona.A.

para identificar las necesidades alteradas de la persona. OBJETIVOS ESPECÍFICOS   Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente. naucalpan. 2008 Espacio: Servicio de “Cirugía Hombres” Universo de trabajo: ISSEMYM. mantener y rehabilitar la salud. conocimientos y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación.. LIMITES Tiempo: 18 nov. Cd. 6 . corregir. por medio de la aplicación de procedimientos. Satélite. Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de la cirugía.20 nov. Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125.OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente. Edomex.

puede alojar unos 32 cc de bilis.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES/DIA Selección de Paciente Investigación Bibliográfica Aplicación de Cedula Diagnósticos de Enfermería por Necesidad Planeación de Intervenciones de Enfermería Ejecución de Actividades Evaluación de Acciones de Enfermería M M J 18 19 20 X X X X X X X MARCO TEÓRICO Anatomia y fisiología del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera. la vesícula biliar se contrae. 7 . Durante la digestión de las grasas. situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho.5 de ancho en su porción más gruesa. expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno. Con 8 cm de largo y 2. Sirve de reservorio para la bilis.

La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. Etiología En el 90% de los casos. Fisiopatología Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. Se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave. Edema. en raras ocasiones. consumo excesivo de alcohol y. La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis. tumores de la vesícula biliar. Reabsorción de la bilis atrapada. En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar. La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar. Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. 8 .Patología: Colecistitis Definición. la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Inflamación de la pared de la vesícula biliar. que desemboca en el colédoco. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano.

Heces de color arcilla. Ictericia. Febrícula. DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0. Las imágenes hepatobiliares: Centellografía hepatobiliar Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC) Tomografía computarizada Manifestaciones clínicas En la colecistitis aguda.2 a 1. Ultrasonido: Ecografía 3. Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L. 9 .Diagnostico 1.0 mg/dl 2. Esteatorrea. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica. las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo.

cáncer de la vesícula biliar. Colecistectomia 2. Litotripsia extracorporal con choque de onda. colecistostomia 5. Extracción no quirúrgica de los cálculos. colecistectomia laparoscopica 3. pancreatitis o.Tratamiento tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia. Farmacoterapia: Ac. Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje: 1. Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen) 10 . Ursodesoxicólico. rara vez. Litotripsia intracorporal. coledocostomia 4. colecistostomia percutanea Complicaciones Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:       empeoramiento de la afección.

CABEZA: Normocefalo. del 2008 presenta: Estatura de 1. cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal. edemas. que al día 19 de nov. Rubén Juana Valoración Cefalocaudal.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31.6° C. tampoco hay presencia de lesiones. Sr. Rubén  Ficha de ID: Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica  Genograma. está semihidratado con marcas de acné. FR de 18. sin pediculosis capilaris. lunares. CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos. FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. Paciente masculino de 63 años de edad. sin ictericia ni cianosis.VALORACIÓN  Selección de Paciente. adulto maduro. eritema o hematoma. 11 . Muestra cansancio y agitación. manchas. ni alopecia. con buena higiene. temperatura corporal de 36.

mucosas orales semi-hidratadas. la úvula es rosada con elevación. La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y de textura geografica. secreción hialina purulenta ni estridor. otitis ni sonitus auriumy el mismo se refiere asintomático. edema. sin enrojecimiento. simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. lunares. no hay presencia de traqueotomía. con coloración palida. simétricas. sin movimientos involuntarios. CUELLO: Es de complexión gruesa. sin presencia de manchas.OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales. BOCA: Labios. NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña. sin presencia de cerumen. no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación. inflamación. de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro. descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales. no hay desviación del tabique ni aleteo nasal. cuenta con cartílago cricoides. no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido. no requiere ayuda para la oxigenación. OREJAS: Tamaño de 3 cm. El paladar es rosado. inflamación. lesiones. No presenta otalgia. pupilas de tamaño normal. el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del cuerpo. epistaxis. con venas pequeñas en la superficie ventral. las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es normal. pigmentación morena y sin ulceraciones. 12 . Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion. el velo es rosado. prurito ni verrugas. hinchazón bultos ni hipersensibilidad. sin rinorrea. conjuntivas sanas y bien hidratadas. cianosis. no presenta quielosis. no presenta halitosis.

MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada. textura suave. con presencia de abundante vello y sin alteración cutánea. con movimiento normal. Sin depresiones ni contracturas torácicas. de textura suave. el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados.TORAX: La forma torácica es en barril. sin sonido anormales. son simétricos. sin cicatrices. sin presencia de vello (debido a tricotomía). ABDOMEN: No presenta costras. semi-hidratado. del mismo color que el cuello y rostro. sin micosis. ni eritemas. no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física. en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis. con onicomicosis en ambos pies. sin edema. ni alteraciones en la columna. 13 . con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo. tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos. GENITALES: Sin alteraciones. erupciones. edema ni prurito. sin cicatrices al momento de la exploración. No presenta ausencia de ningún miembro superior. semihidratados. complexión normal .

su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos). sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs. 14 . 2. No presenta ningún trastorno alimenticio. de acuerdo con la escala de Glasgow. con buena ventilación. y refiere ruidos intestinales relacionados a patología. junto con su esposa. su temperatura corporal es de 36. 3. OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado. vive en departamento. sin problemas de termorregulación. ELIMINACION Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4 a 5 veces al día.6`C 5. 4. Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable. no fuma desde hace mas de 20 años. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningún deporte.Valoración Por Necesidades 1. nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar. no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica erguida. TERMO REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación .

USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado. 9. 10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado. 15 . no padece trastornos de sueño ni descanso. 7. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. 12. 11. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente. su aseo dental lo practica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día. sustancia o alimento. vive en la compañía de su esposa en casa propia. DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente. 8. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) No es alérgico a ningún medicamento.6.

6 mg/dl 16 . DHL: Un rango típico es 250 UI/L Leucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres ve televisión. Estudios de laboratorio y gabinete AST: 42 UI/L FA: 153 UI/L.13. 14. lleva una vida sedentaria.NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su nivel educativo es de carrera tecnica.

Miopía Dolor en herida Qx 17 .63 IMC 30 Micosis en ambos pies Temperatura 36. Datos objetivos Estatura 1.6 FR de 18 FC de 72 TA de 120/90 Peso de 80 kg Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow Onicomicosis en ambos pies Datos subjetivos. Clasificación de datos objetivos y subjetivos.

no excediendo 4 días de tratamiento. y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente. Se aplicaron 30 mg de ketorolaco IV en caso necesario.Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx. meperidina o pentazocina. El ruido puede alterar el estado anímico de una persona. Debido a su composición es un analgésico no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la morfina. lo cual disminuye el dolor Ejecución Se colocó al paciente en posición semifowler. Permitir descanso del paciente. de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor. caracterizada por un rápido inicio de acción (± 10 minutos). Se manejo un entorno tranquilo. Alivio Del Dolor Aplicación de medicamentos indicados. 18 . mafinestado por verbalización. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Colocar en posición semifowler Fundamento Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida.

Colocar en pposicion semifowler Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturación de oxigeno en la sangre Ayudar a recuperar tonicidad de musculos respiratorios Ejercicios respiratorios Estimula el ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad. Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente para no impedir una correcta oxigenación Se pidió al paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria. los cuales recubren el área operada y por consecuencia se fortalecen. durante tiempos adecuados. Propiciar deambulación La deambulacion necesita la cooperación de varios grupos de músculos (como los abdominales). 19 . después de la intervención. gaseoso PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se colocó al paciente en la posición adecuada.Necesidad: Oxigenación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio relacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización.

La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia. Vigilar Signos de infección 20 . además de proteger el sitio de incisión. además de lenta o nula cicatrización. Ejecución A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de gasas con técnica estéril. Se vigilo durante la estancia del paciente signos de infección en cada turno. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Curacion y protección de la herida Qx Fundamento La eliminación de residuos incrementa la granulación y por consecuencia hay una cicatrización más eficiente. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo. edema y pudor.Necesidad: Higiene y protección de la piel. A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de vendaje abdominal. Agilizar cicatrización de tehido afectado Vendaje abdominal Mantiene unidos los tejidos subcutáneos afectados por la cirugía de modo que propicia su pronta regeneración.

Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a un limite prefabricado. Revisar integridad del drenaje instalado durante la cirugía. Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis. y causar contaminación interna del paciente. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se aseguró de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado después de su manipulación. Disminuir riesgo de infección Vaciar drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección. Se aplicaron cefalosporinas de tercera generación de acuerdo a indicaciones medicas. Ministración de antibiótico indicado Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx 21 .Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con acumulación de sangre en tejido.

Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento.EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones. Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del proceso de enfermería. CONCLUSIÓN. Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. el paciente fue cooperativo. 22 . haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros. No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso. el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta.

hipertensión. epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz. como la metahemoglobina. de reacciones a fármacos. de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. 1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E. llegando a producir molestias. Barcelona : Jims. http://nemj. El sujeto no puede efectuar la acomodación para corregir el problema. miopía de curvatura. cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo. tricotomía: afeitado de cráneo. vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática. producida por la irritación local de la mucosa. por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales. miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por un defecto de refracción.spaces. BIBLIOGRAFÍA Diccionario Mosby Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros. lo más frecuente. pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal. formado por un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior. debido a que la curva esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. miopía de índice y miopía patológica. La visión es borrosa. defectos de vitamina K o.E. de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas.entr 23 . hermann. U. después de sonarse la nariz.GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal. Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto. infección crónica. c2004. cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina. Manual de cirugia de la vesicula biliar. de trastornos endocrinos. por un estornudo violento. leucemia. México : McGraw-Hill Interamericana.com/blog/cns!7602143AAE436218!122. astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser enfocados con claridad sobre un punto de la retina.live.U.

ANEXOS. 24 .

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