UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Modulo de Enfermería Hospitalaria Grupo: 1306

PAE Paciente con colecistectomía

Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel

ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN…………………………………………….……………………4  JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………………5  OBJETIVO GENERAL…………………………………….……………………6  OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………….…………………6  LIMITES……………………………………………………………………………6  CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………...……7  MARCO TEÓRICO……………………………………..…………………………7  Anatomía y fisiología del órgano afectado…………………...…………7

PATOLOGÍA       Definición………………..………………………………………………….8 Etiología………………………………….…………………………………8 Fisiopatología………………………………………………………………8 Diagnostico…………………………………………………………………9 Tratamiento……………………………………………………………….10 Complicaciones…………………………………………………………..10

 VALORACIÓN……………………………………………………………………11  Selección del paciente ………………………………………………….11  Ficha de Identificación del paciente ………………………………..…11  Genograma ………………………………………………………………11  Valoración Cefalocaudal………………………………………………..11  Valoración Por Necesidades……………………………………………14  Estudios de laboratorio y gabinete………..……………………………16  Clasificación de datos objetivos y subjetivos…………………………17

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.…………………………………………………………..23  BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO ……………….18-21  EVALUACIÓN……………………………………………………………………22  PLAN DE ALTA …...18-21  PLANEACIÓN………………………………….23  ANEXOS………………………………………………………………………….……………………………18-21  EJECUCIÓN………………………………………………………………….24 3 .….………………………………………………………………22  CONCLUSIÓN…….…22  GLOSARIO………………………………………………………………………..

Evaluación. Comparar las repuestas de la persona. Se desarrollan estrategias para prevenir. compuesto de cinco pasos: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona.E. Ejecución. Planificación. es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P. determinar si se han conseguido los objetivos establecidos 4 . Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.). Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería. lógica y sistemática. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. familia y entorno.INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería.A. así como para promocionar la Salud. minimizar o corregir los problemas.

JUSTIFICACIÓN La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P. esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado.A. la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud. familia y/o comunidad. Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona. 5 .E. y con esto. familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona. familia y/o comunidad.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas.

corregir. para identificar las necesidades alteradas de la persona. 2008 Espacio: Servicio de “Cirugía Hombres” Universo de trabajo: ISSEMYM. OBJETIVOS ESPECÍFICOS   Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente. Edomex. Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125.20 nov. Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de la cirugía.OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente. 6 . naucalpan.. conocimientos y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación. LIMITES Tiempo: 18 nov. Satélite. mantener y rehabilitar la salud. Cd. por medio de la aplicación de procedimientos.

situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho. la vesícula biliar se contrae. Sirve de reservorio para la bilis.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES/DIA Selección de Paciente Investigación Bibliográfica Aplicación de Cedula Diagnósticos de Enfermería por Necesidad Planeación de Intervenciones de Enfermería Ejecución de Actividades Evaluación de Acciones de Enfermería M M J 18 19 20 X X X X X X X MARCO TEÓRICO Anatomia y fisiología del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera.5 de ancho en su porción más gruesa. Durante la digestión de las grasas. puede alojar unos 32 cc de bilis. 7 . Con 8 cm de largo y 2. expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno.

Etiología En el 90% de los casos. Fisiopatología Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. consumo excesivo de alcohol y. en raras ocasiones. la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. Edema. lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano. 8 . que desemboca en el colédoco. La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula. Reabsorción de la bilis atrapada. La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. Se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico. Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave. En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar. tumores de la vesícula biliar.Patología: Colecistitis Definición.

las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Ultrasonido: Ecografía 3.0 mg/dl 2. 9 . Esteatorrea.2 a 1. Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L.Diagnostico 1. las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0. Las imágenes hepatobiliares: Centellografía hepatobiliar Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC) Tomografía computarizada Manifestaciones clínicas En la colecistitis aguda. Febrícula. Heces de color arcilla. Ictericia. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica.

Litotripsia intracorporal. Farmacoterapia: Ac. Colecistectomia 2. colecistectomia laparoscopica 3.Tratamiento tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia. cáncer de la vesícula biliar. pancreatitis o. coledocostomia 4. colecistostomia percutanea Complicaciones Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:       empeoramiento de la afección. Litotripsia extracorporal con choque de onda. Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje: 1. colecistostomia 5. Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen) 10 . rara vez. Extracción no quirúrgica de los cálculos. Ursodesoxicólico.

VALORACIÓN  Selección de Paciente.6° C. eritema o hematoma. 11 . adulto maduro.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31. ni alopecia. sin pediculosis capilaris. manchas. edemas. que al día 19 de nov. temperatura corporal de 36. Muestra cansancio y agitación. del 2008 presenta: Estatura de 1. CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos. está semihidratado con marcas de acné. FR de 18. CABEZA: Normocefalo. lunares. con buena higiene. Rubén  Ficha de ID: Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica  Genograma. tampoco hay presencia de lesiones. Paciente masculino de 63 años de edad. sin ictericia ni cianosis. cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal. Sr. FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. Rubén Juana Valoración Cefalocaudal.

sin presencia de cerumen. con coloración palida. NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña. Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion. no hay desviación del tabique ni aleteo nasal. inflamación. no presenta quielosis. sin enrojecimiento. no presenta halitosis. cianosis. otitis ni sonitus auriumy el mismo se refiere asintomático. El paladar es rosado. mucosas orales semi-hidratadas. edema. no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación. 12 . las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es normal. cuenta con cartílago cricoides. sin movimientos involuntarios. conjuntivas sanas y bien hidratadas. con venas pequeñas en la superficie ventral.OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales. La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y de textura geografica. la úvula es rosada con elevación. OREJAS: Tamaño de 3 cm. hinchazón bultos ni hipersensibilidad. secreción hialina purulenta ni estridor. BOCA: Labios. inflamación. lunares. lesiones. epistaxis. la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales. descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. simétricas. prurito ni verrugas. no hay presencia de traqueotomía. no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido. el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del cuerpo. de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro. pupilas de tamaño normal. simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. pigmentación morena y sin ulceraciones. CUELLO: Es de complexión gruesa. sin presencia de manchas. sin rinorrea. el velo es rosado. No presenta otalgia. no requiere ayuda para la oxigenación.

MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada. erupciones. en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis.TORAX: La forma torácica es en barril. complexión normal . sin cicatrices. de textura suave. sin cicatrices al momento de la exploración. con onicomicosis en ambos pies. Sin depresiones ni contracturas torácicas. ABDOMEN: No presenta costras. sin edema. edema ni prurito. 13 . tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos. el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados. ni eritemas. semi-hidratado. GENITALES: Sin alteraciones. no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física. con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio. semihidratados. son simétricos. No presenta ausencia de ningún miembro superior. del mismo color que el cuello y rostro. textura suave. con presencia de abundante vello y sin alteración cutánea.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo. ni alteraciones en la columna. sin presencia de vello (debido a tricotomía). con movimiento normal. sin micosis. sin sonido anormales.

vive en departamento. No presenta ningún trastorno alimenticio. Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable. 2. con buena ventilación.Valoración Por Necesidades 1. su temperatura corporal es de 36. y refiere ruidos intestinales relacionados a patología. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningún deporte. no fuma desde hace mas de 20 años.6`C 5. nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar. 4. sin problemas de termorregulación. no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica erguida. TERMO REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación . 14 . sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. 3. OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado. su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos). junto con su esposa. ELIMINACION Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4 a 5 veces al día. NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs. de acuerdo con la escala de Glasgow.

vive en la compañía de su esposa en casa propia. no padece trastornos de sueño ni descanso. sustancia o alimento. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha. 10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado. 12. su aseo dental lo practica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado. 15 . DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. 11. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) No es alérgico a ningún medicamento. 8. 9. 7.6.

13. DHL: Un rango típico es 250 UI/L Leucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1. Estudios de laboratorio y gabinete AST: 42 UI/L FA: 153 UI/L. 14. lleva una vida sedentaria.6 mg/dl 16 .NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su nivel educativo es de carrera tecnica. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres ve televisión.

6 FR de 18 FC de 72 TA de 120/90 Peso de 80 kg Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow Onicomicosis en ambos pies Datos subjetivos.63 IMC 30 Micosis en ambos pies Temperatura 36. Datos objetivos Estatura 1. Clasificación de datos objetivos y subjetivos. Miopía Dolor en herida Qx 17 .

caracterizada por un rápido inicio de acción (± 10 minutos). El ruido puede alterar el estado anímico de una persona. mafinestado por verbalización. lo cual disminuye el dolor Ejecución Se colocó al paciente en posición semifowler. no excediendo 4 días de tratamiento. Se aplicaron 30 mg de ketorolaco IV en caso necesario. 18 . meperidina o pentazocina. Se manejo un entorno tranquilo. y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente. de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor.Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Colocar en posición semifowler Fundamento Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida. Permitir descanso del paciente. Debido a su composición es un analgésico no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la morfina. Alivio Del Dolor Aplicación de medicamentos indicados.

19 .Necesidad: Oxigenación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio relacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización. Propiciar deambulación La deambulacion necesita la cooperación de varios grupos de músculos (como los abdominales). los cuales recubren el área operada y por consecuencia se fortalecen. gaseoso PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se colocó al paciente en la posición adecuada. durante tiempos adecuados. Colocar en pposicion semifowler Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturación de oxigeno en la sangre Ayudar a recuperar tonicidad de musculos respiratorios Ejercicios respiratorios Estimula el ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad. después de la intervención. Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente para no impedir una correcta oxigenación Se pidió al paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria.

además de lenta o nula cicatrización. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo. edema y pudor. Agilizar cicatrización de tehido afectado Vendaje abdominal Mantiene unidos los tejidos subcutáneos afectados por la cirugía de modo que propicia su pronta regeneración. A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de vendaje abdominal. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Curacion y protección de la herida Qx Fundamento La eliminación de residuos incrementa la granulación y por consecuencia hay una cicatrización más eficiente. Vigilar Signos de infección 20 . Ejecución A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de gasas con técnica estéril. La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia. además de proteger el sitio de incisión. Se vigilo durante la estancia del paciente signos de infección en cada turno.Necesidad: Higiene y protección de la piel.

Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con acumulación de sangre en tejido. Revisar integridad del drenaje instalado durante la cirugía. Ministración de antibiótico indicado Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx 21 . Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a un limite prefabricado. Se aplicaron cefalosporinas de tercera generación de acuerdo a indicaciones medicas. y causar contaminación interna del paciente. Disminuir riesgo de infección Vaciar drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se aseguró de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado después de su manipulación. Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis.

Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento. No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso. el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros. el paciente fue cooperativo. Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del proceso de enfermería.EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones. Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. CONCLUSIÓN. 22 .

Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto. debido a que la curva esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos.U. por un estornudo violento. formado por un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior. astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser enfocados con claridad sobre un punto de la retina. tricotomía: afeitado de cráneo. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática. hipertensión.live. Barcelona : Jims. c2004. cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina. miopía de curvatura.entr 23 . producida por la irritación local de la mucosa. como la metahemoglobina. La visión es borrosa. México : McGraw-Hill Interamericana. de trastornos endocrinos. pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal. infección crónica. http://nemj. vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz. de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas. por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales. leucemia. llegando a producir molestias.com/blog/cns!7602143AAE436218!122. miopía de índice y miopía patológica.spaces. BIBLIOGRAFÍA Diccionario Mosby Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros. cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo. de reacciones a fármacos. defectos de vitamina K o. U. hermann. después de sonarse la nariz. miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por un defecto de refracción.GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal. 1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E. Manual de cirugia de la vesicula biliar.E. lo más frecuente. El sujeto no puede efectuar la acomodación para corregir el problema. de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina.

ANEXOS. 24 .

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