UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Modulo de Enfermería Hospitalaria Grupo: 1306

PAE Paciente con colecistectomía

Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel

ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN…………………………………………….……………………4  JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………………5  OBJETIVO GENERAL…………………………………….……………………6  OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………….…………………6  LIMITES……………………………………………………………………………6  CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………...……7  MARCO TEÓRICO……………………………………..…………………………7  Anatomía y fisiología del órgano afectado…………………...…………7

PATOLOGÍA       Definición………………..………………………………………………….8 Etiología………………………………….…………………………………8 Fisiopatología………………………………………………………………8 Diagnostico…………………………………………………………………9 Tratamiento……………………………………………………………….10 Complicaciones…………………………………………………………..10

 VALORACIÓN……………………………………………………………………11  Selección del paciente ………………………………………………….11  Ficha de Identificación del paciente ………………………………..…11  Genograma ………………………………………………………………11  Valoración Cefalocaudal………………………………………………..11  Valoración Por Necesidades……………………………………………14  Estudios de laboratorio y gabinete………..……………………………16  Clasificación de datos objetivos y subjetivos…………………………17

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……………………………18-21  EJECUCIÓN………………………………………………………………….….. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO ……………….………………………………………………………….24 3 .…22  GLOSARIO……………………………………………………………………….………………………………………………………………22  CONCLUSIÓN……..23  ANEXOS…………………………………………………………………………..23  BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….18-21  EVALUACIÓN……………………………………………………………………22  PLAN DE ALTA …...18-21  PLANEACIÓN………………………………….

). Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional. determinar si se han conseguido los objetivos establecidos 4 .INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera. lógica y sistemática.A. compuesto de cinco pasos: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.E. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería. Planificación. es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P. así como para promocionar la Salud. Evaluación. familia y entorno. Comparar las repuestas de la persona. Ejecución. minimizar o corregir los problemas. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Se desarrollan estrategias para prevenir.

5 .E. familia y/o comunidad.JUSTIFICACIÓN La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P. familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas. Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona. y con esto. familia y/o comunidad. esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado. la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.A.

2008 Espacio: Servicio de “Cirugía Hombres” Universo de trabajo: ISSEMYM. Edomex. 6 . Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125. naucalpan.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS   Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente. Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de la cirugía. corregir.20 nov. para identificar las necesidades alteradas de la persona. Satélite. conocimientos y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación.OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente. Cd. mantener y rehabilitar la salud. LIMITES Tiempo: 18 nov. por medio de la aplicación de procedimientos.

Sirve de reservorio para la bilis. expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno. Con 8 cm de largo y 2. situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES/DIA Selección de Paciente Investigación Bibliográfica Aplicación de Cedula Diagnósticos de Enfermería por Necesidad Planeación de Intervenciones de Enfermería Ejecución de Actividades Evaluación de Acciones de Enfermería M M J 18 19 20 X X X X X X X MARCO TEÓRICO Anatomia y fisiología del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera.5 de ancho en su porción más gruesa. Durante la digestión de las grasas. puede alojar unos 32 cc de bilis. 7 . la vesícula biliar se contrae.

8 . La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. Fisiopatología Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. consumo excesivo de alcohol y. Inflamación de la pared de la vesícula biliar. Reabsorción de la bilis atrapada. La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave. Edema. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. tumores de la vesícula biliar. lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula. Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano. Se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico. La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis.Patología: Colecistitis Definición. la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. que desemboca en el colédoco. En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. en raras ocasiones. Etiología En el 90% de los casos.

Febrícula. Ultrasonido: Ecografía 3. las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica. las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Las imágenes hepatobiliares: Centellografía hepatobiliar Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC) Tomografía computarizada Manifestaciones clínicas En la colecistitis aguda. Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L.Diagnostico 1. DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0. 9 . Esteatorrea. Heces de color arcilla.0 mg/dl 2. Ictericia.2 a 1.

colecistostomia 5. Ursodesoxicólico.Tratamiento tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia. rara vez. colecistostomia percutanea Complicaciones Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:       empeoramiento de la afección. Extracción no quirúrgica de los cálculos. coledocostomia 4. Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje: 1. Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen) 10 . Litotripsia extracorporal con choque de onda. Litotripsia intracorporal. colecistectomia laparoscopica 3. pancreatitis o. Farmacoterapia: Ac. cáncer de la vesícula biliar. Colecistectomia 2.

con buena higiene. Sr. lunares. sin ictericia ni cianosis. adulto maduro. CABEZA: Normocefalo. cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal. sin pediculosis capilaris. del 2008 presenta: Estatura de 1. manchas. Rubén Juana Valoración Cefalocaudal. FR de 18. Paciente masculino de 63 años de edad. que al día 19 de nov.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31. temperatura corporal de 36. Muestra cansancio y agitación. FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. edemas. CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos. ni alopecia. está semihidratado con marcas de acné. eritema o hematoma. Rubén  Ficha de ID: Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica  Genograma.6° C. 11 .VALORACIÓN  Selección de Paciente. tampoco hay presencia de lesiones.

no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido. BOCA: Labios. sin enrojecimiento. epistaxis. No presenta otalgia. descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es normal. lesiones. OREJAS: Tamaño de 3 cm. secreción hialina purulenta ni estridor. la úvula es rosada con elevación. edema. otitis ni sonitus auriumy el mismo se refiere asintomático. cuenta con cartílago cricoides. sin movimientos involuntarios. no hay presencia de traqueotomía. Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion. de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro. hinchazón bultos ni hipersensibilidad. pigmentación morena y sin ulceraciones. inflamación. la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales. no hay desviación del tabique ni aleteo nasal. conjuntivas sanas y bien hidratadas. pupilas de tamaño normal. simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. con venas pequeñas en la superficie ventral. el velo es rosado. no presenta quielosis. no requiere ayuda para la oxigenación. no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación. inflamación. simétricas. cianosis. El paladar es rosado. con coloración palida. el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del cuerpo. mucosas orales semi-hidratadas. sin presencia de manchas. NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña. no presenta halitosis. prurito ni verrugas. 12 . sin presencia de cerumen. sin rinorrea. lunares. CUELLO: Es de complexión gruesa.OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales. La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y de textura geografica.

con movimiento normal. Sin depresiones ni contracturas torácicas. complexión normal . son simétricos. el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados. ABDOMEN: No presenta costras. sin cicatrices al momento de la exploración. MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada. erupciones. ni alteraciones en la columna. con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo. edema ni prurito. no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física. ni eritemas. No presenta ausencia de ningún miembro superior. semi-hidratado. sin sonido anormales. sin presencia de vello (debido a tricotomía). en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis. de textura suave. GENITALES: Sin alteraciones.TORAX: La forma torácica es en barril. sin cicatrices. semihidratados. sin edema. del mismo color que el cuello y rostro. sin micosis. con presencia de abundante vello y sin alteración cutánea. con onicomicosis en ambos pies. 13 . tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos. textura suave.

de acuerdo con la escala de Glasgow. su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos). NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs. 2. nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar. 4. no fuma desde hace mas de 20 años. TERMO REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación . ELIMINACION Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4 a 5 veces al día. su temperatura corporal es de 36. con buena ventilación. 14 . No presenta ningún trastorno alimenticio.Valoración Por Necesidades 1. no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica erguida. y refiere ruidos intestinales relacionados a patología. vive en departamento. 3. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningún deporte. Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable. sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud.6`C 5. OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado. sin problemas de termorregulación. junto con su esposa.

no padece trastornos de sueño ni descanso. 11. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado. 15 . su aseo dental lo practica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. 7. DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente. 8. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) No es alérgico a ningún medicamento. 10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado.6. vive en la compañía de su esposa en casa propia. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha. 12. sustancia o alimento. 9.

Estudios de laboratorio y gabinete AST: 42 UI/L FA: 153 UI/L. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres ve televisión. DHL: Un rango típico es 250 UI/L Leucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1. lleva una vida sedentaria. 14.6 mg/dl 16 .NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su nivel educativo es de carrera tecnica.13.

Miopía Dolor en herida Qx 17 . Clasificación de datos objetivos y subjetivos.63 IMC 30 Micosis en ambos pies Temperatura 36.6 FR de 18 FC de 72 TA de 120/90 Peso de 80 kg Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow Onicomicosis en ambos pies Datos subjetivos. Datos objetivos Estatura 1.

Se aplicaron 30 mg de ketorolaco IV en caso necesario. Debido a su composición es un analgésico no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la morfina. Permitir descanso del paciente. Alivio Del Dolor Aplicación de medicamentos indicados. no excediendo 4 días de tratamiento. de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor. Se manejo un entorno tranquilo. mafinestado por verbalización. El ruido puede alterar el estado anímico de una persona.Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx. lo cual disminuye el dolor Ejecución Se colocó al paciente en posición semifowler. meperidina o pentazocina. y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Colocar en posición semifowler Fundamento Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida. caracterizada por un rápido inicio de acción (± 10 minutos). 18 .

Colocar en pposicion semifowler Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturación de oxigeno en la sangre Ayudar a recuperar tonicidad de musculos respiratorios Ejercicios respiratorios Estimula el ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad. gaseoso PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se colocó al paciente en la posición adecuada. Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente para no impedir una correcta oxigenación Se pidió al paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria. después de la intervención. Propiciar deambulación La deambulacion necesita la cooperación de varios grupos de músculos (como los abdominales).Necesidad: Oxigenación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio relacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización. los cuales recubren el área operada y por consecuencia se fortalecen. 19 . durante tiempos adecuados.

Se vigilo durante la estancia del paciente signos de infección en cada turno. edema y pudor.Necesidad: Higiene y protección de la piel. además de lenta o nula cicatrización. Agilizar cicatrización de tehido afectado Vendaje abdominal Mantiene unidos los tejidos subcutáneos afectados por la cirugía de modo que propicia su pronta regeneración. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo. además de proteger el sitio de incisión. A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de vendaje abdominal. Vigilar Signos de infección 20 . PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Curacion y protección de la herida Qx Fundamento La eliminación de residuos incrementa la granulación y por consecuencia hay una cicatrización más eficiente. La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia. Ejecución A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de gasas con técnica estéril.

Ministración de antibiótico indicado Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx 21 . y causar contaminación interna del paciente. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se aseguró de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado después de su manipulación. Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a un limite prefabricado.Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con acumulación de sangre en tejido. Se aplicaron cefalosporinas de tercera generación de acuerdo a indicaciones medicas. Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis. Revisar integridad del drenaje instalado durante la cirugía. Disminuir riesgo de infección Vaciar drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección.

Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del proceso de enfermería. 22 .EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones. Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. CONCLUSIÓN. No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso. Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento. el paciente fue cooperativo. haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros. el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta.

México : McGraw-Hill Interamericana. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática. astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser enfocados con claridad sobre un punto de la retina. cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo. infección crónica. de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas. miopía de curvatura. lo más frecuente. miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por un defecto de refracción. http://nemj. epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz. Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto. por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales. de reacciones a fármacos. de trastornos endocrinos. producida por la irritación local de la mucosa. debido a que la curva esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. por un estornudo violento. después de sonarse la nariz. Manual de cirugia de la vesicula biliar. U. tricotomía: afeitado de cráneo. defectos de vitamina K o.GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal. BIBLIOGRAFÍA Diccionario Mosby Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros. Barcelona : Jims. pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal.E. 1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E. La visión es borrosa. hermann. miopía de índice y miopía patológica.live.spaces. formado por un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior. vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. llegando a producir molestias. hipertensión. c2004. como la metahemoglobina. leucemia. El sujeto no puede efectuar la acomodación para corregir el problema.U.entr 23 .com/blog/cns!7602143AAE436218!122. cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina.

ANEXOS. 24 .