UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Modulo de Enfermería Hospitalaria Grupo: 1306

PAE Paciente con colecistectomía

Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel

ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN…………………………………………….……………………4  JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………………5  OBJETIVO GENERAL…………………………………….……………………6  OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………….…………………6  LIMITES……………………………………………………………………………6  CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………...……7  MARCO TEÓRICO……………………………………..…………………………7  Anatomía y fisiología del órgano afectado…………………...…………7

PATOLOGÍA       Definición………………..………………………………………………….8 Etiología………………………………….…………………………………8 Fisiopatología………………………………………………………………8 Diagnostico…………………………………………………………………9 Tratamiento……………………………………………………………….10 Complicaciones…………………………………………………………..10

 VALORACIÓN……………………………………………………………………11  Selección del paciente ………………………………………………….11  Ficha de Identificación del paciente ………………………………..…11  Genograma ………………………………………………………………11  Valoración Cefalocaudal………………………………………………..11  Valoración Por Necesidades……………………………………………14  Estudios de laboratorio y gabinete………..……………………………16  Clasificación de datos objetivos y subjetivos…………………………17

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23  ANEXOS…………………………………………………………………………..……………………………18-21  EJECUCIÓN………………………………………………………………….18-21  EVALUACIÓN……………………………………………………………………22  PLAN DE ALTA ….…22  GLOSARIO……………………………………………………………………….….18-21  PLANEACIÓN………………………………….………………………………………………………….24 3 . DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO ………………....………………………………………………………………22  CONCLUSIÓN……..23  BIBLIOGRAFÍA………………………………………………………………….

familia y entorno. compuesto de cinco pasos: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona. determinar si se han conseguido los objetivos establecidos 4 .E. Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería.A. minimizar o corregir los problemas. lógica y sistemática. Se desarrollan estrategias para prevenir. Comparar las repuestas de la persona. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería. Evaluación. Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional.INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados.). Planificación. es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P. así como para promocionar la Salud. Ejecución.

esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado.JUSTIFICACIÓN La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P. Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona. la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.A. familia y/o comunidad.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas.E. y con esto. 5 . familia y/o comunidad. familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona.

20 nov. OBJETIVOS ESPECÍFICOS   Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente. mantener y rehabilitar la salud. Satélite. LIMITES Tiempo: 18 nov. Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125.OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente. por medio de la aplicación de procedimientos. 2008 Espacio: Servicio de “Cirugía Hombres” Universo de trabajo: ISSEMYM. Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de la cirugía. para identificar las necesidades alteradas de la persona. Cd.. naucalpan. 6 . corregir. Edomex. conocimientos y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación.

7 . Durante la digestión de las grasas.5 de ancho en su porción más gruesa. puede alojar unos 32 cc de bilis. Sirve de reservorio para la bilis.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES/DIA Selección de Paciente Investigación Bibliográfica Aplicación de Cedula Diagnósticos de Enfermería por Necesidad Planeación de Intervenciones de Enfermería Ejecución de Actividades Evaluación de Acciones de Enfermería M M J 18 19 20 X X X X X X X MARCO TEÓRICO Anatomia y fisiología del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera. expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno. la vesícula biliar se contrae. Con 8 cm de largo y 2. situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho.

tumores de la vesícula biliar. Se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico. 8 . La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula. que desemboca en el colédoco. Edema. Inflamación de la pared de la vesícula biliar. En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar. La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. Reabsorción de la bilis atrapada. Etiología En el 90% de los casos. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis. Fisiopatología Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. consumo excesivo de alcohol y.Patología: Colecistitis Definición. en raras ocasiones. Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano.

Las imágenes hepatobiliares: Centellografía hepatobiliar Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC) Tomografía computarizada Manifestaciones clínicas En la colecistitis aguda. 9 . Ictericia. Esteatorrea. Heces de color arcilla. las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0. Ultrasonido: Ecografía 3. Febrícula. las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L.0 mg/dl 2.Diagnostico 1. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica.2 a 1.

Farmacoterapia: Ac. Extracción no quirúrgica de los cálculos. Colecistectomia 2. Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje: 1. pancreatitis o. colecistostomia 5. cáncer de la vesícula biliar. coledocostomia 4. Litotripsia extracorporal con choque de onda. Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen) 10 . rara vez. colecistectomia laparoscopica 3. colecistostomia percutanea Complicaciones Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:       empeoramiento de la afección. Litotripsia intracorporal. Ursodesoxicólico.Tratamiento tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia.

está semihidratado con marcas de acné. Rubén  Ficha de ID: Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica  Genograma. lunares. Muestra cansancio y agitación. Rubén Juana Valoración Cefalocaudal. tampoco hay presencia de lesiones. CABEZA: Normocefalo. Sr. que al día 19 de nov. 11 . temperatura corporal de 36.VALORACIÓN  Selección de Paciente. manchas. sin ictericia ni cianosis. FR de 18. con buena higiene. Paciente masculino de 63 años de edad. edemas.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31. adulto maduro.6° C. ni alopecia. CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos. cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal. eritema o hematoma. sin pediculosis capilaris. del 2008 presenta: Estatura de 1. FC de 72 y TA de 120/90 mmHg.

Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion. simétricas. secreción hialina purulenta ni estridor. no presenta quielosis. inflamación. sin presencia de cerumen. NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña. edema. inflamación. OREJAS: Tamaño de 3 cm. el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del cuerpo. otitis ni sonitus auriumy el mismo se refiere asintomático. conjuntivas sanas y bien hidratadas. no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido. hinchazón bultos ni hipersensibilidad. la úvula es rosada con elevación. descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. sin enrojecimiento. La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y de textura geografica. no hay desviación del tabique ni aleteo nasal. CUELLO: Es de complexión gruesa. cuenta con cartílago cricoides. pigmentación morena y sin ulceraciones. pupilas de tamaño normal. cianosis. con coloración palida. prurito ni verrugas. el velo es rosado. sin rinorrea. 12 . la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales. epistaxis. no hay presencia de traqueotomía. no requiere ayuda para la oxigenación. sin presencia de manchas. sin movimientos involuntarios.OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales. simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro. no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación. El paladar es rosado. BOCA: Labios. las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es normal. No presenta otalgia. no presenta halitosis. con venas pequeñas en la superficie ventral. mucosas orales semi-hidratadas. lesiones. lunares.

de textura suave. del mismo color que el cuello y rostro. complexión normal . No presenta ausencia de ningún miembro superior. son simétricos. textura suave. sin sonido anormales. con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo. en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis. Sin depresiones ni contracturas torácicas. GENITALES: Sin alteraciones. con onicomicosis en ambos pies. ABDOMEN: No presenta costras. el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados. con presencia de abundante vello y sin alteración cutánea. MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada. tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos. semi-hidratado. edema ni prurito. con movimiento normal. sin presencia de vello (debido a tricotomía). sin cicatrices. ni alteraciones en la columna. sin edema.TORAX: La forma torácica es en barril. sin micosis. 13 . semihidratados. ni eritemas. sin cicatrices al momento de la exploración. erupciones. no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física.

3. su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos). MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningún deporte. vive en departamento. TERMO REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación . 2. de acuerdo con la escala de Glasgow.6`C 5. NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs. 4. con buena ventilación. 14 . nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar. no fuma desde hace mas de 20 años. junto con su esposa. No presenta ningún trastorno alimenticio.Valoración Por Necesidades 1. no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica erguida. sin problemas de termorregulación. y refiere ruidos intestinales relacionados a patología. Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable. su temperatura corporal es de 36. sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado. ELIMINACION Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4 a 5 veces al día.

no padece trastornos de sueño ni descanso. NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha. 12. vive en la compañía de su esposa en casa propia. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente. 9. sustancia o alimento. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. 15 . NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) No es alérgico a ningún medicamento. 7. 8. su aseo dental lo practica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día. 10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado. DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente. 11.6. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado.

14. DHL: Un rango típico es 250 UI/L Leucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1. Estudios de laboratorio y gabinete AST: 42 UI/L FA: 153 UI/L.NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su nivel educativo es de carrera tecnica. lleva una vida sedentaria.6 mg/dl 16 .13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres ve televisión.

6 FR de 18 FC de 72 TA de 120/90 Peso de 80 kg Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow Onicomicosis en ambos pies Datos subjetivos. Miopía Dolor en herida Qx 17 . Clasificación de datos objetivos y subjetivos.63 IMC 30 Micosis en ambos pies Temperatura 36. Datos objetivos Estatura 1.

Se aplicaron 30 mg de ketorolaco IV en caso necesario. mafinestado por verbalización. no excediendo 4 días de tratamiento. 18 . El ruido puede alterar el estado anímico de una persona. lo cual disminuye el dolor Ejecución Se colocó al paciente en posición semifowler. meperidina o pentazocina. Debido a su composición es un analgésico no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la morfina. de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor.Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx. y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente. Se manejo un entorno tranquilo. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Colocar en posición semifowler Fundamento Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida. Alivio Del Dolor Aplicación de medicamentos indicados. Permitir descanso del paciente. caracterizada por un rápido inicio de acción (± 10 minutos).

Propiciar deambulación La deambulacion necesita la cooperación de varios grupos de músculos (como los abdominales). durante tiempos adecuados.Necesidad: Oxigenación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio relacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización. 19 . después de la intervención. Colocar en pposicion semifowler Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturación de oxigeno en la sangre Ayudar a recuperar tonicidad de musculos respiratorios Ejercicios respiratorios Estimula el ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad. Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente para no impedir una correcta oxigenación Se pidió al paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria. gaseoso PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se colocó al paciente en la posición adecuada. los cuales recubren el área operada y por consecuencia se fortalecen.

A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de vendaje abdominal. además de lenta o nula cicatrización. Se vigilo durante la estancia del paciente signos de infección en cada turno. Ejecución A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de gasas con técnica estéril. edema y pudor. Vigilar Signos de infección 20 . PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Curacion y protección de la herida Qx Fundamento La eliminación de residuos incrementa la granulación y por consecuencia hay una cicatrización más eficiente. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo. La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia. además de proteger el sitio de incisión. Agilizar cicatrización de tehido afectado Vendaje abdominal Mantiene unidos los tejidos subcutáneos afectados por la cirugía de modo que propicia su pronta regeneración.Necesidad: Higiene y protección de la piel.

Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a un limite prefabricado. y causar contaminación interna del paciente. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se aseguró de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado después de su manipulación. Revisar integridad del drenaje instalado durante la cirugía. Disminuir riesgo de infección Vaciar drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección. Ministración de antibiótico indicado Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx 21 . Se aplicaron cefalosporinas de tercera generación de acuerdo a indicaciones medicas.Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con acumulación de sangre en tejido. Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis.

22 .EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones. CONCLUSIÓN. Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. el paciente fue cooperativo. el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta. haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros. Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del proceso de enfermería. No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso. Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento.

cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina. lo más frecuente. c2004. vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. debido a que la curva esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. defectos de vitamina K o. 1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E. Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto.live. http://nemj.spaces. después de sonarse la nariz. tricotomía: afeitado de cráneo.GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal. Manual de cirugia de la vesicula biliar. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática. México : McGraw-Hill Interamericana. BIBLIOGRAFÍA Diccionario Mosby Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros. astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser enfocados con claridad sobre un punto de la retina. por un estornudo violento. epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz.E.entr 23 . El sujeto no puede efectuar la acomodación para corregir el problema. de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas. llegando a producir molestias. Barcelona : Jims. leucemia. U. miopía de curvatura.com/blog/cns!7602143AAE436218!122. producida por la irritación local de la mucosa. de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. de reacciones a fármacos. miopía de índice y miopía patológica. pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal. como la metahemoglobina. de trastornos endocrinos. infección crónica. por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales. miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por un defecto de refracción. cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo. hermann. formado por un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior.U. hipertensión. La visión es borrosa.

ANEXOS. 24 .

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