UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO Facultad de Estudios Superiores Iztacala Modulo de Enfermería Hospitalaria Grupo: 1306

PAE Paciente con colecistectomía

Asesora: Lic. Enf. Norma Flores Alberto. Alumno: Camacho Rodríguez Emmanuel

ÍNDICE
 INTRODUCCIÓN…………………………………………….……………………4  JUSTIFICACIÓN……………………………………………..……………………5  OBJETIVO GENERAL…………………………………….……………………6  OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………….…………………6  LIMITES……………………………………………………………………………6  CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ……………………………………...……7  MARCO TEÓRICO……………………………………..…………………………7  Anatomía y fisiología del órgano afectado…………………...…………7

PATOLOGÍA       Definición………………..………………………………………………….8 Etiología………………………………….…………………………………8 Fisiopatología………………………………………………………………8 Diagnostico…………………………………………………………………9 Tratamiento……………………………………………………………….10 Complicaciones…………………………………………………………..10

 VALORACIÓN……………………………………………………………………11  Selección del paciente ………………………………………………….11  Ficha de Identificación del paciente ………………………………..…11  Genograma ………………………………………………………………11  Valoración Cefalocaudal………………………………………………..11  Valoración Por Necesidades……………………………………………14  Estudios de laboratorio y gabinete………..……………………………16  Clasificación de datos objetivos y subjetivos…………………………17

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…22  GLOSARIO……………………………………………………………………….….………………………………………………………………22  CONCLUSIÓN……..23  ANEXOS………………………………………………………………………….24 3 .…………………………………………………………..23  BIBLIOGRAFÍA…………………………………………………………………..18-21  PLANEACIÓN………………………………….18-21  EVALUACIÓN……………………………………………………………………22  PLAN DE ALTA ….. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA Y OBJETIVO ………………..……………………………18-21  EJECUCIÓN………………………………………………………………….

Es el juicio o conclusión que se produce como resultado de la valoración de Enfermería. Ejecución. minimizar o corregir los problemas. compuesto de cinco pasos: Valoración: es la primera fase del proceso de Enfermería que consiste en la recogida y organización de los datos que conciernen a la persona. es el método conocido como Proceso de Atención Enfermería (P. Se desarrollan estrategias para prevenir.). Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores Diagnóstico de Enfermería.A.E. lógica y sistemática. El Proceso de Atención Enfermería es un sistema de planificación en la ejecución de los cuidados de enfermería. así como para promocionar la Salud. familia y entorno. Es la realización o puesta en práctica de los cuidados programados. Evaluación.INTRODUCCIÓN La aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera. determinar si se han conseguido los objetivos establecidos 4 . Este método permite al personal de enfermería prestar cuidados de una forma racional. Comparar las repuestas de la persona. Planificación.

esto con el fin de mantener un continuo de salud y a si mismo una cultura de autocuidado. y con esto. Se pueden identificar no solo las necesidades de carácter objetivo si no también las subjetivas ya que el PAE abarca todas las esferas de la vida de una persona.) es de vital importancia para mantener el continuo de salud en las personas. familia y/o comunidad.E. familia y/o comunidad.JUSTIFICACIÓN La aplicación de Proceso de Atención Enfermería (P. 5 . familias y/o comunidades ya que este sistema metodológico de atención y asistencia enfermero permite identificar y tratar de forma integral y holística las necesidades de una persona. la corrección y tratamiento de conductas o necesidades que alteran su salud.A.

20 nov. Emplear técnicas para coadyudar al mejoramiento del paciente después de la cirugía. Satélite. Cd. LIMITES Tiempo: 18 nov. conocimientos y el registro sistemático de la evolución de la rehabilitación. 6 . OBJETIVOS ESPECÍFICOS   Evitar complicaciones post operatorias en el proceso de recuperación del paciente. mantener y rehabilitar la salud. para identificar las necesidades alteradas de la persona.OBJETIVO GENERAL Aplicar un Proceso Atención Enfermería a un paciente. naucalpan.. 2008 Espacio: Servicio de “Cirugía Hombres” Universo de trabajo: ISSEMYM. corregir. por medio de la aplicación de procedimientos. Hospital de Concentración Satélite: Circuito Novelistas N° 125. Edomex.

7 . situado en una fosa de la superficie visceral del lóbulo hepático derecho. la vesícula biliar se contrae. Sirve de reservorio para la bilis. Con 8 cm de largo y 2.5 de ancho en su porción más gruesa. puede alojar unos 32 cc de bilis.CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ACTIVIDADES/DIA Selección de Paciente Investigación Bibliográfica Aplicación de Cedula Diagnósticos de Enfermería por Necesidad Planeación de Intervenciones de Enfermería Ejecución de Actividades Evaluación de Acciones de Enfermería M M J 18 19 20 X X X X X X X MARCO TEÓRICO Anatomia y fisiología del organo afectado La vesicula biliar es un saco excretor con forma de pera. expulsando la bilis por el conducto colédoco hasta el duodeno. Durante la digestión de las grasas.

En ocasiones llega a la perforación de la pared de la vesícula biliar. La tasa de este tipo de cálculos es mayor en los aborígenes estadounidenses. Se debe a la presencia de cálculos en el conducto cístico. Etiología En el 90% de los casos. tumores de la vesícula biliar. La acumulación de la bilis ocasiona irritación y presión en la vesícula. Reabsorción de la bilis atrapada. Fisiopatología Colecistitis aguda: Obstrucción del flujo normal de bilis de la vesícula al duodeno. en raras ocasiones. Otras de las causas también pueden ser enfermedad grave. Los cálculos biliares ocurren con más frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven más comunes con la edad en ambos sexos. La fibrosis disminuye la motilidad de la vesícula biliar.Patología: Colecistitis Definición. lo cual puede conducir a infección bacteriana y perforación del órgano. que desemboca en el colédoco. Colecistitis crónica: Inflamación persistente de la pared de la vesícula biliar causa fibrosis y contracción del órgano. La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vesícula. consumo excesivo de alcohol y. La fibrosis deteriora la capacidad de la vesícula biliar para concentrar la bilis. Inflamación de la pared de la vesícula biliar. la colecistitis aguda es causada por la presencia de cálculos biliares en la vesícula biliar. 8 . Edema.

Heces de color arcilla. Febrícula. Flatulencias y eructos En la colecistitis crónica. DHL: Un rango típico es 105 a 333 UI/L Leucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0. Ultrasonido: Ecografía 3. las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre alta Signo de Murphy positivo. Ictericia.2 a 1. Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L. 9 . las manifestaciones son: Dolores abdominales vagos e inespecíficos. Las imágenes hepatobiliares: Centellografía hepatobiliar Colangiografía Colangiografía percutánea transhepática (PTC) Tomografía computarizada Manifestaciones clínicas En la colecistitis aguda. Esteatorrea.Diagnostico 1.0 mg/dl 2.

Litotripsia intracorporal. colecistectomia laparoscopica 3. cáncer de la vesícula biliar. Litotripsia extracorporal con choque de onda. Farmacoterapia: Ac. Colecistectomia 2. Tratamiento quirúrgico Asistencia preoperatoria Intervención quirúrgica y sistemas de drenaje: 1. Ursodesoxicólico. colecistostomia percutanea Complicaciones Los cálculos con inflamación crónica de la vesícula biliar pueden provocar:       empeoramiento de la afección. coledocostomia 4. rara vez.Tratamiento tratamiento no quirúrgico Medidas de sostén y dietoterapia. colecistostomia 5. Empiema (pus en la vesícula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vesícula biliar Lesión de las vías biliares que drenan el hígado (una complicación rara de una colecistectomía) Pancreatitis Peritonitis (inflamación del revestimiento del abdomen) 10 . pancreatitis o. Extracción no quirúrgica de los cálculos.

11 . eritema o hematoma. tampoco hay presencia de lesiones. cabello entrecano de longitud corta en cantidad normal. CARA: Se muestra un rostro simétrico con forma redonda sin tics nerviosos. sin ictericia ni cianosis. Paciente masculino de 63 años de edad. Rubén Juana Valoración Cefalocaudal. Rubén  Ficha de ID: Nombre: Rubén Edad: 63 Sexo: Masculino Religión: Católica  Genograma. manchas. FR de 18. ni alopecia. está semihidratado con marcas de acné. del 2008 presenta: Estatura de 1.6° C. Muestra cansancio y agitación. lunares. temperatura corporal de 36. edemas. con buena higiene. Sr. CABEZA: Normocefalo.63 kg y peso de 80 kg con un IMC de 31. adulto maduro. FC de 72 y TA de 120/90 mmHg. que al día 19 de nov. sin pediculosis capilaris.VALORACIÓN  Selección de Paciente.

las paredes internas de la boca son rosadas y el movimiento de la mandíbula es normal. conjuntivas sanas y bien hidratadas. no presenta rigidez en el cuello y se localizó el pulso carótido. el color es igual al resto del rostro de tamaño regular y en simetría con el resto del cuerpo. hinchazón bultos ni hipersensibilidad. mucosas orales semi-hidratadas. simétricas y sin presencia de secreciones oculares anormales. sin rinorrea. Sin dolor en movimientos de extensión ni hiperextencion. OREJAS: Tamaño de 3 cm. inflamación. cuenta con cartílago cricoides. la palpación en ganglios linfáticos no arrojó resultados anormales. El paladar es rosado. el velo es rosado. no presenta quielosis. con coloración palida. 12 . sin presencia de cerumen. no hay desviación del tabique ni aleteo nasal. pupilas de tamaño normal. NARIZ: Tamaño normal y en simetría con el rostro de forma aguileña. otitis ni sonitus auriumy el mismo se refiere asintomático. prurito ni verrugas. descamación u otros cuerpos extraños o lesiones. BOCA: Labios. No presenta otalgia. lesiones. sin enrojecimiento. cianosis. sin movimientos involuntarios. la úvula es rosada con elevación. La lengua es de coloración rosada y semi-hidratada de tamaño normal y de textura geografica. edema. no presenta halitosis. epistaxis. CUELLO: Es de complexión gruesa. inflamación.OJOS: Manifiesta tener miopía y astigmatismo en ambos ojos y el uso de lentes bifocales. secreción hialina purulenta ni estridor. lunares. no requiere ayuda para la oxigenación. pigmentación morena y sin ulceraciones. con venas pequeñas en la superficie ventral. no hay presencia de traqueotomía. de tamaño normal y simétricos con el resto del rostro. sin presencia de manchas. no presenta dificultad para masticar ni requiere ayuda para la masticación. simétricas.

GENITALES: Sin alteraciones. MIEMBROS INFERIORES: Simetría e hidratación adecuada. de textura suave. tiene estrías en flanco izquierdo y flanco derecho resultantes de mala hidratación en sus 2 embarazos. el contorno del abdomen es redondeado sin presencia de masas u órganos agrandados. erupciones. semihidratados. sin edema. con pequeños hematomas ubicados en epigastrio derivados de tratamiento estético con vacio. son simétricos.TORAX: La forma torácica es en barril. ABDOMEN: No presenta costras. semi-hidratado. edema ni prurito. 13 . complexión normal . del mismo color que el cuello y rostro. sin cicatrices. ni alteraciones en la columna. sin sonido anormales. no refirió hipersensibilidad en hígado ni riñones en la exploración física. sin cicatrices al momento de la exploración. sin presencia de vello (debido a tricotomía). textura suave. con presencia de abundante vello y sin alteración cutánea. en la auscultación se localizaron ruidos normales en peristalsis. sin micosis. No presenta ausencia de ningún miembro superior. Sin depresiones ni contracturas torácicas. con onicomicosis en ambos pies. con movimiento normal.la localización de la cicatriz umbilical es la parte media del cuerpo. ni eritemas.

NUTRICION E HIDRATACION Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios regulares de 9:00hrs y 14:00hrs. 2. nunca ha presentado molestias ni dificultades para respirar.Valoración Por Necesidades 1. su temperatura corporal es de 36. con buena ventilación. OXIGENACION Paciente de 63 años de edad de sexo masculino y jubilado. 4. 14 .6`C 5. sin seguir demasiado las recomendaciones de su profesional de la salud. y refiere ruidos intestinales relacionados a patología. no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posición anatómica erguida. No presenta ningún trastorno alimenticio. de acuerdo con la escala de Glasgow. MOVERSE Y MANTENER UNA BUENA POSTURA No practica ningún deporte. TERMO REGULACION La casa que habita es de clima templado con varias ventanas para la ventilación . su dieta esta basada en alimentos ricos en grasas (lípidos). sin problemas de termorregulación. vive en departamento. junto con su esposa. ELIMINACION Evacua regularmente 2 veces al día de forma normal al igual que sus hábitos orinarlos de 4 a 5 veces al día. Registro de signos vitales FR 18/min FC 72/min TA 120/90 mmHg presenta un estado de conciencia bueno y estable. 3. no fuma desde hace mas de 20 años.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCION DE LA PIEL La frecuencia de aseo es diaria por las mañanas se ducha. 15 . DESCANSO Y SUEÑO No utiliza técnicas que le ayuden a conciliar el sueño pues duerme de forma normal en un horario de 22:00 hrs a 7:00 hrs frecuentemente. 7. 8. 12. NECESIDAD DE TRABAJAR Y REALIZARSE Actualmente es jubilado de una dependencia gubernamental. sustancia o alimento. 10 NECESIDAD DE COMUNICARSE Y SEXUALIDAD Su estado civil es casado. 11. no padece trastornos de sueño ni descanso. 9.6. su aseo dental lo practica con una técnica de cepillado normalmente 2 veces al día. vive en la compañía de su esposa en casa propia. NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (católico) pues no la ejerce activamente. USO DE PRENDAS DE VESTIR ADECUADAS Manifiesta vestir comodamente en su vida de jubilado. NECESIDAD DE EVITAR PELIGROS (SEGURIDAD) No es alérgico a ningún medicamento.

DHL: Un rango típico es 250 UI/L Leucocitos: normal de 7800/ml Bilirrubina serica: normal de 1. lleva una vida sedentaria.NECESIDAD DE APRENDIZAJE Su nivel educativo es de carrera tecnica. Estudios de laboratorio y gabinete AST: 42 UI/L FA: 153 UI/L.13. NECESIDAD DE JUGAR Y PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS En sus tiempos libres ve televisión. 14.6 mg/dl 16 .

6 FR de 18 FC de 72 TA de 120/90 Peso de 80 kg Consiente y orientado de acuerdo con escala de Glasgow Onicomicosis en ambos pies Datos subjetivos. Miopía Dolor en herida Qx 17 .63 IMC 30 Micosis en ambos pies Temperatura 36. Clasificación de datos objetivos y subjetivos. Datos objetivos Estatura 1.

18 . no excediendo 4 días de tratamiento. Se manejo un entorno tranquilo. Permitir descanso del paciente. mafinestado por verbalización. Alivio Del Dolor Aplicación de medicamentos indicados. Debido a su composición es un analgésico no narcótico que posee una efectividad analgésica superior o similar a la de la morfina. meperidina o pentazocina. Se aplicaron 30 mg de ketorolaco IV en caso necesario. de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor. y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Colocar en posición semifowler Fundamento Esta posición permite menor estiramiento de área intervenida. lo cual disminuye el dolor Ejecución Se colocó al paciente en posición semifowler. caracterizada por un rápido inicio de acción (± 10 minutos).Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Dolor e incomodidad relacionado con Hx Qx. El ruido puede alterar el estado anímico de una persona.

durante tiempos adecuados. 19 . gaseoso PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se colocó al paciente en la posición adecuada. Propiciar deambulación La deambulacion necesita la cooperación de varios grupos de músculos (como los abdominales).Necesidad: Oxigenación DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro del intercambio relacionado con HxQx manifestado por agitación y verbalización. después de la intervención. los cuales recubren el área operada y por consecuencia se fortalecen. Se le dio a inflar globos pequeños de forma intermitente para no impedir una correcta oxigenación Se pidió al paciente deambular tan pronto se sintiera con la fuerza necesaria. Colocar en pposicion semifowler Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturación de oxigeno en la sangre Ayudar a recuperar tonicidad de musculos respiratorios Ejercicios respiratorios Estimula el ejercitamiento de músculos respiratorios (diafragma) debido a que son utilizados al ejecutar la actividad.

edema y pudor. Vigilar Signos de infección 20 . además de lenta o nula cicatrización. además de proteger el sitio de incisión. A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de vendaje abdominal. Ejecución A las 24 hrs después de la cirugía se efectuó cambio de gasas con técnica estéril. PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Curacion y protección de la herida Qx Fundamento La eliminación de residuos incrementa la granulación y por consecuencia hay una cicatrización más eficiente.Necesidad: Higiene y protección de la piel. La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia. Agilizar cicatrización de tehido afectado Vendaje abdominal Mantiene unidos los tejidos subcutáneos afectados por la cirugía de modo que propicia su pronta regeneración. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Deterioro de la integridad cutánea relacionado con drenaje biliar posterior a TxQx manifestado por interrupción de tejido cutáneo. Se vigilo durante la estancia del paciente signos de infección en cada turno.

PLANEACIÓN & EJECUCIÓN Objetivo Intervención Fundamento Ejecución Se aseguró de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado después de su manipulación. Revisar integridad del drenaje instalado durante la cirugía. Disminuir riesgo de infección Vaciar drenaje Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infección. Un drenaje en mal posición o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis. Ministración de antibiótico indicado Como medida profiláctica se pide administrar antibióticos de tercera generación para evitar una colonización bacteriana no deseada en herida Qx 21 . y causar contaminación interna del paciente.Necesidad: Necesidad de Evitar Peligros (Seguridad) DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: Alto riesgo de infección relacionado con acumulación de sangre en tejido. Se vació y cuantificó el drenaje al llegar a un limite prefabricado. Se aplicaron cefalosporinas de tercera generación de acuerdo a indicaciones medicas.

CONCLUSIÓN. 22 . el paciente fue cooperativo. No hubo ninguna complicación que impidiera la correcta mejoría del paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas e iniciar con un régimen de reducción de peso. Después de la operación analizar la atención de la herida y las consultas de seguimiento.EVALUACIÓN Al momento de efectuar las intervenciones. Se pudo comprobar y llevar a cabo la metodología planteada para la elaboración del proceso de enfermería. Después de aplicar el proceso a un paciente hospitalario se ha comprobado la importancia de los enfermeros como parte indispensable del sistema de salud. haciendo caso a las indicaciones de los enfermeros. el paciente egreso por mejoría después de 24 hrs de la aparición de ruidos intestinales y fuese iniciada su dieta.

1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E. de reacciones a fármacos.entr 23 . defectos de vitamina K o. miopía de curvatura. por un estornudo violento. Barcelona : Jims.U. http://nemj. producida por la irritación local de la mucosa. pediculosis capilaris: Piojo de la cabeza rinorrea: secreción de una fina mucosidad nasal. epistaxis: Hemorragia procedente de la nariz. BIBLIOGRAFÍA Diccionario Mosby Enfermedades de la vesícula y vía biliar / Juan Roberto Torres Cisneros. El sujeto no puede efectuar la acomodación para corregir el problema.GLOSARIO alopecia: Ausencia parcial o completa de pelo como consecuencia del envejecimiento normal. después de sonarse la nariz. debido a que la curva esférica de la córnea no es igual en todos los meridianos. La visión es borrosa. lo más frecuente. Manual de cirugia de la vesicula biliar. Generalmente se puede corregir con lentes de contacto o con gafas que neutralizan el defecto. vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. México : McGraw-Hill Interamericana. de medicamentos anticancerosos o de enfermedades cutáneas. c2004.com/blog/cns!7602143AAE436218!122. de trastornos endocrinos. cianosis: Coloración azulada de la piel y de las mucosas producida por un exceso de hemoglobina desoxigenada en la sangre o por un defecto estructural en la molécula de hemoglobina. Algunos tipos de miopía son: miopía cromática. hipertensión. cartílago cricoides: Cartílago de la laringe en forma de anillo. tricotomía: afeitado de cráneo.spaces.E. como la metahemoglobina. hermann. astigmatismo: Trastorno ocular en el que los rayos de luz no pueden ser enfocados con claridad sobre un punto de la retina. por fragilidad de la mucosa o de las paredes arteriales.live. llegando a producir molestias. leucemia. infección crónica. de forma que los rayos paralelos quedan enfocados por delante de la retina. U. miopía de índice y miopía patológica. formado por un arco anterior estrecho y una lámina ancha cuadrilátera posterior. miopía: Trastorno de la visión producido por la elongación del globo ocular o por un defecto de refracción.

24 .ANEXOS.

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