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com
13 Radiación ionizante
AMY BERRINGTON DE GONZÁLEZ, ANDRÉ BOUVILLE, PREETHA RAJARAMAN Y
MARY SCHUBAUER-BERIGAN
VISIÓN DE CONJUNTO
La radiación ionizante se clasifica como carcinógeno universal debido a su capacidad para inducir
cáncer en la mayoría de los órganos después de la exposición a cualquier edad, incluida en el
útero. Varios órganos son especialmente radiosensibles, particularmente cuando la exposición
ocurre en la niñez, incluidos los senos femeninos, la tiroides, el cerebro y la médula ósea roja.
Muy pocos cánceres, especialmente el linfoma de Hodgkin y el de cuello uterino, no parecen estar
relacionados con la radiación ionizante, pero se desconocen las razones. Para la mayoría de los
cánceres (el de pulmón puede ser una excepción), el riesgo relativo disminuye con la edad en el
momento de la exposición o la edad alcanzada y el tiempo transcurrido desde la exposición.
Actualmente, las principales fuentes de exposición a la radiación para la
población en general son la radiación de fondo natural (p. Ej., Radón residencial) y
médica (p. Ej., Tomografía computarizada [TC]). La exposición de fondo natural
varía según la ubicación, pero generalmente es estable a lo largo del tiempo. La
exposición médica ha aumentado en muchos países debido a la expansión de las
tecnologías avanzadas de imágenes. Los modelos de proyección de riesgo
sugieren que actualmente entre el 1% y el 3% de los cánceres podrían estar
relacionados con la exposición a la radiación médica en países como el Reino
Unido y los Estados Unidos, y aproximadamente el 1% de los cánceres podrían
E.
estar relacionados con la radiación natural de fondo. La exposición a la radiación
ocupacional ha disminuido en las últimas décadas. Una excepción son los
trabajadores médicos que están expuestos a la radiación al realizar un número
-E
cada vez mayor de procedimientos de fluoroscopia intervencionista y de medicina
nuclear. Históricamente ha habido exposiciones importantes a grandes
poblaciones debido a detonaciones y ensayos de armas nucleares y accidentes
nucleares, en particular Chernobyl.
Aunque la radiación ionizante es un carcinógeno establecido, la magnitud del
P
riesgo de exposiciones agudas a dosis muy bajas (<50 mGy) y exposiciones
U
prolongadas (<5 mGy por hora) aún es incierta y difícil de resolver mediante
estudios epidemiológicos. En la última década, se han realizado nuevos estudios
basados en vínculos de registros electrónicos a gran escala de tomografías
O
computarizadas pediátricas, radiación de fondo natural, exposiciones ambientales
y trabajadores nucleares que han proporcionado evidencia adicional que respalda
el exceso de riesgo de cáncer de dosis bajas y / o bajas. exposiciones a la tasa de
dosis. Los avances en la epidemiología molecular, en particular la secuenciación de
tumores para encontrar una posible "firma de radiación", también podrían ser un
enfoque novedoso para abordar esta importante cuestión de salud pública en la
próxima década.
INTRODUCCIÓN
La mayoría de las exposiciones a la radiación ionizante de la población en general
hoy en día se deben a dosis muy bajas, como tomografías computarizadas o
exposición residencial al radón. El supuesto supuesto lineal sin umbral (LNT) forma
la base de los estándares de protección radiológica para estas dosis muy bajas, el
supuesto es que no hay un nivel seguro de exposición a la radiación (es decir, sin
umbral) y que el riesgo de cáncer de muy Las dosis bajas se pueden estimar
mediante extrapolación lineal de los riesgos observados a partir de estudios de
poblaciones expuestas a dosis más altas (principalmente los supervivientes de la
bomba atómica). Sin embargo, este modelo ha sido cuestionado tanto por datos
experimentales como por algunos datos epidemiológicos, y sigue siendo un tanto
polémico. Gran parte de la investigación epidemiológica en la última década
se ha centrado en la cuestión de la LNT, evaluando principalmente si hay un
exceso de riesgo de cáncer en las poblaciones que recibieron dosis muy bajas y
cuantificando la magnitud del riesgo. Otra cuestión pendiente es si el riesgo de
una exposición prolongada a la radiación ionizante es menor que el riesgo de la
misma dosis recibida de forma aguda, debido a una mayor probabilidad de
reparación del ADN. Esto es particularmente relevante para las normas de
protección radiológica para grupos ocupacionales, ya que su exposición a la
radiación a menudo se recibe durante muchas décadas. A medida que la
supervivencia al cáncer continúa mejorando, ha habido un aumento de los
esfuerzos para mejorar y comprender los efectos tardíos del tratamiento del
cáncer. La radioterapia da como resultado la exposición a dosis fraccionadas muy
altas (> 5Gy) en los órganos sanos que rodean el órgano diana, y esto está
asociado con un mayor riesgo de desarrollar un segundo cáncer. Para equilibrar
estos riesgos potenciales con los beneficios de la radioterapia, necesitamos tener
.
buenas estimaciones cuantitativas del riesgo de cáncer a partir de dosis altas.
U
Debido a la gran cantidad de datos epidemiológicos sobre los riesgos de cáncer
U
de dosis moderadas, la carcinogenicidad establecida y la capacidad de medir la
dosis biológica, los estudios epidemiológicos de las radiaciones ionizantes
proporcionan un marco rico para estudiar las interacciones con otros
carcinógenos, incluidas las interacciones gen-ambiente, o predisposicion genética.
Estas investigaciones también han sido un foco de esfuerzos de investigación
recientes. El advenimiento de la secuenciación de tumores ha brindado una
oportunidad emocionante para buscar posibles "firmas de radiación" en
poblaciones con exposiciones a la radiación muy bien caracterizadas y altos
riesgos atribuibles, como los cánceres de tiroides diagnosticados después de la
exposición infantil al yodo-131 (I-131) de el accidente de Chernobyl.
Como existen muchos tipos de exposición a radiaciones ionizantes, modos de
exposición, métodos para medirla y varias unidades de dosis diferentes,
comenzamos con una revisión de estos conceptos básicos antes de revisar los
nuevos estudios epidemiológicos.
NATURALEZA DE LA EXPOSICION
Tipos de radiación ionizante
La radiación ionizante consiste en ondas o partículas (gamma, rayos X, neutrones,
partículas alfa, etc.), generalmente producidas durante la desintegración
radiactiva de núcleos inestables, que tienen energía suficiente para ionizar átomos
en el cuerpo humano, induciendo así cambios químicos que puede ser
biológicamente importante para el funcionamiento de las células. Las diversas
formas de radiación se emiten con diferentes energías y poder de penetración a
través de materiales y potenciales carcinógenos potencialmente diferentes. Los
tipos más comunes de radiación ionizante son los siguientes (cada uno de los
cuales puede causar cáncer):
• Partículas alfa, que consisten en núcleos de helio, que pueden detenerse con una hoja
de papel y, por lo tanto, apenas pueden penetrar las capas externas muertas de la piel;
• Partículas beta, formadas por electrones, que pueden penetrar hasta 2 cm
de tejido blando; y
• Radiación gamma, formada por fotones, que atraviesan todo el
cuerpo humano.
227
28
228 PARTE III: LAS CAUSAS DEL CÁNCER
Modos y patrones de irradiación
Hay muchos modos diferentes de irradiación que pueden afectar el riesgo de
cáncer y, por lo tanto, es importante documentarlos y tenerlos en cuenta en los
estudios epidemiológicos. La variedad de patrones de exposición bien
documentados brinda una oportunidad importante para evaluar ventanas de
exposición críticas para la carcinogénesis.
Exposición interna frente a externa
Las exposiciones externas ocurren cuando las personas están cerca de una fuente
de radiación que emite fotones. La exposición interna se produce por la ingesta de
radionúclidos, generalmente por inhalación o ingestión, o en ocasiones por
absorción a través de la piel intacta o dañada o por inyección por razones médicas.
Exposición aguda, fraccionada o prolongada
La exposición externa se detiene tan pronto como se apaga o se retira la fuente, o
cuando las personas se alejan de la fuente de radiación. Las exposiciones
externas, por lo tanto, pueden ser agudas (es decir, administradas en segundos o
menos), fraccionadas (que consisten en una serie de exposiciones agudas o de
corto plazo administradas a intervalos de tiempo relativamente largos) o
prolongadas (es decir, que ocurren durante un tiempo prolongado en una tasa
relativamente constante). Por el contrario, las exposiciones internas, que resultan
de la incorporación de un radionúclido, duran mientras el radionúclido no se haya
descompuesto por completo o no se haya excretado del cuerpo, según la vida
media física y la biocinética del radionúclido incorporado. Las exposiciones
internas, por lo tanto, no pueden ser agudas.
Exposiciones de cuerpo completo versus parcial
Las exposiciones externas generalmente se deben a fotones, que pueden irradiar todo el
cuerpo de una manera relativamente uniforme, lo que se conoce como exposición de
cuerpo completo; por ejemplo, las bombas atómicas japonesas dieron como resultado
una exposición de todo el cuerpo relativamente uniforme. Sin embargo, las exposiciones
médicas a fuentes externas, como los rayos X de diagnóstico, solo irradian los órganos en
E.
el campo de rayos X y se denominan exposiciones corporales parciales. Las exposiciones
internas pueden resultar en la irradiación de un órgano específico del cuerpo (por
ejemplo, la tiroides después de la exposición al I-131, con otros órganos recibiendo cierta
-E
exposición, por ejemplo, el estómago) o en la irradiación uniforme de todo el cuerpo (por
ejemplo, por exposición al cesio-137).
P
Unidades de exposición
Las principales cantidades de radiación utilizadas para expresar la dosis se
U
presentan en el cuadro 13-1. La cantidad más importante de dosimetría de
radiación que se utiliza en los estudios epidemiológicos es ladosis absorbida,
O
que se define como la energía de radiación absorbida por unidad de masa
de órgano o tejido. La unidad de dosis absorbida es el gray (Gy), con 1 Gy
igual a 1 julio por kg. La dosis absorbida es una cantidad física que no tiene
en cuenta el tipo de partícula ni la radiosensibilidad del órgano o tejido.
Los diferentes tipos de radiación tienen una eficacia biológica
diferente porque transfieren su energía de diferentes formas que
pueden causar o menos daño. losdosis equivalente tiene esto en
cuenta ponderando la dosis absorbida en un órgano o tejido por un
factor de ponderación de la radiación, que refleja la eficacia biológica
relativa (RBE) del tipo de radiación. Los factores de ponderación de la
radiación recomendados actualmente por la Comisión Internacional de
Cuadro 13-1. Principales cantidades de radiación utilizadas para expresar la dosis
Cantidad Unidad Comentario
Dosis absorbida Gris (Gy) No tiene en cuenta el tipo de
exposicion a la radiación
Dosis equivalente Sievert (SV) Explica la eficacia biológica de
diferentes tipos de radiación
Dosis efectiva Sievert (SV) Dosis resumida que se utiliza a menudo para
exposiciones corporales que explican la
diferente radiosensibilidad de los
órganos y la eficacia biológica
La Protección Radiológica (ICRP) son 20 para partículas alfa y 1 para electrones y
fotones (ICRP, 2007). Estos valores se basan principalmente enin vitro
experimentos, y por lo tanto contienen una serie de incertidumbres,
especialmente en su transferencia a los seres humanos. La unidad de dosis
equivalente es el sievert (Sv).
A efectos reglamentarios, la cantidad de dosimetría principal es la dosis efectiva
, que se obtiene como la suma, incluidos todos los órganos y tejidos radiosensibles
del cuerpo, de las dosis equivalentes ponderadas por un factor de ponderación del
tejido, que refleja la radiosensibilidad del tejido u órgano. Los valores actuales de
los factores de ponderación de tejidos recomendados por la CIPR son 0,12 para la
médula ósea roja, los pulmones, el estómago y las mamas; 0,08 para las gónadas;
0,04 para vejiga, hígado, esófago y tiroides; 0,01 para piel, superficie ósea,
glándulas salivales y cerebro; 0,12 para el resto del cuerpo (ICRP, 2007). Debido a
que la dosis efectiva tiene en cuenta las dosis absorbidas recibidas por todos los
órganos y tejidos radiosensibles del cuerpo, ponderadas de acuerdo con su
radiosensibilidad y la calidad de la radiación, puede considerarse representativa
del impacto de la radiación causado por la exposición a una fuente determinada.
de radiación. La dosis efectiva es una cantidad reguladora que se puede comparar
directamente con los impactos de la radiación de fuentes de exposición muy
diferentes; su unidad es también el sievert (Sv). Generalmente, no es apropiado
utilizar estimaciones de dosis efectiva en estudios epidemiológicos.
FUENTES DE EXPOSICION
Hay tres grandes fuentes de exposición a la radiación ionizante: ambiental, médica
.
y ocupacional. Actualmente, la población general está expuesta principalmente a
U
dosis muy bajas de radiación de fuentes ambientales de la radiación de fondo
natural y exposiciones médicas de pruebas de diagnóstico como tomografías
U
computarizadas (figura 13-1). También se estima que hay 23 millones de
trabajadores de la radiación en el mundo que reciben exposiciones ocupacionales
(UNSCEAR, 2010b). Históricamente ha habido una serie de eventos importantes
que dieron como resultado dosis mucho más altas de exposición a la radiación
para la población en general y los trabajadores, incluidas las bombas atómicas
lanzadas en Japón, el accidente de Chernobyl y el uso de altas dosis de radiación
para el tratamiento de enfermedades médicas benignas. condiciones, como la tiña
(Tiña de la cabeza). La literatura epidemiológica incluye poblaciones expuestas a
fuentes actuales de exposición, así como estas fuentes históricas, y por lo tanto
revisamos ambas aquí.
Exposiciones ambientales
Exposiciones ambientales naturales
La exposición a la radiación natural de fondo representa al menos la mitad de toda
la exposición a la radiación de la población en general en la mayoría de los países
(figura 13-1). La exposición proviene del radón, cósmico, gamma terrestre y
fuentes internas (Comité Científico de las Naciones Unidas sobre los Efectos de la
Radiación Atómica [UNSCEAR], 2010b) (cuadro 13-2). El radón, incluido el torón, es
generalmente el mayor contribuyente (alrededor del 50%, en promedio, de la
población mundial de exposición natural de fondo), pero también es muy variable,
según el lugar donde viva la gente y la construcción de sus casas. Hay varias áreas
documentadas de radiación de fondo natural mucho más alta en Brasil, India, Irán
y China, donde las dosis anuales pueden exceder los 10 mSv por año (UNSCEAR,
2010b).
Los rayos cósmicos que llegan a la superficie de la Tierra proceden del espacio
exterior (rayos cósmicos galácticos y extragalácticos) o del sol (viento solar) y
provocan exposiciones predominantemente a través de la irradiación externa. La
exposición de la población en general a la radiación cósmica varía con la latitud y
la altitud, y representa aproximadamente el 20% de la exposición natural de
fondo. Las exposiciones aumentadas se deben a los viajes aéreos de larga
distancia, que se realizan a gran altitud; un vuelo de ida y vuelta de Londres a
Sydney da como resultado una dosis efectiva estimada de 0,16 mSv.
Los radionucleidos que se encuentran de forma natural en la tierra producen dosis
efectivas de radiación gamma externa que representan aproximadamente el 20% de la
exposición natural de fondo. Los radionúclidos naturales en alimentos como lácteos,
cereales y verduras contribuyen con el 10% restante de la exposición natural de fondo.
Algunos alimentos pueden contener niveles relativamente altos.
29

Radiación ionizante 229

7 Las bombas atómicas se detonaron sobre Hiroshima y Nagasaki a altitudes de
más de 500 metros, de modo que las dosis de radiación se debieron
Otro esencialmente a la irradiación externa aguda de todo el cuerpo, inmediatamente
6 Médico después de la explosión, de fotones y neutrones; hubo muy poca lluvia radiactiva
Ambiental porque las explosiones ocurrieron a altitudes relativamente altas, por lo que las
bolas de fuego tuvieron poca interacción con el suelo (Cullings et al., 2006). Los
5
niveles de dosis de radiación dependían principalmente de la ubicación en la
ciudad en el momento de la detonación y el blindaje. Aquellos cerca del hipocentro
que sobrevivieron a la explosión inicial recibieron dosis de> 5 Gy en todo el
4
cuerpo, lo que resultó en enfermedad aguda por radiación y muerte en varias
semanas. Los supervivientes lejos del hipocentro (p. Ej.,> 2 km) tenían dosis muy
3 bajas para todo el cuerpo (<5 mGy).
Por el contrario, las pruebas de armas nucleares se llevaron a cabo en zonas
despobladas a altitudes que generalmente eran inferiores a los 100 metros. En
2 consecuencia, las personas no estuvieron expuestas a la radiación que se produjo
durante o inmediatamente después de la explosión. Sin embargo, la lluvia
radiactiva, incluida una gran cantidad de radionucleidos, se extendió por todo el
1 mundo (Bennett, 2002). Estos radionucleidos provocaron irradiación externa de los
fotones producidos durante su desintegración radiactiva e irradiación interna
cuando contaminaron productos alimenticios. La mayoría de las dosis se
0
administraron unos meses después de la prueba, con radiación residual, debido a
Estados Unidos Reino Unido Alemania Mundo
radionucleidos de larga duración como90Sr y 137Cs, con semividas radiactivas de
unos 30 años, se prolongó durante más de un siglo (Bouville et al., 2002). Incluso
Figura 13-1. Comparación de la exposición anual estimada a la radiación per cápita (mSv) los radionucleidos de vida más larga, como14C y 239Pu, permanecerá en el medio
actual para países con un nivel de atención de la salud similar. ambiente durante más de 10.000 años. Sin embargo, las estimaciones actuales
para la población general de estas pruebas nucleares son muy bajas, de 0.005 mSv
por año (cuadro 13-2).

.
de radionucleidos (aunque todavía resultan en pequeñas dosis), especialmente La fabricación de armas nucleares se asoció con la producción de

mejillones y nueces de Brasil.
También se asocia con el fondo natural una categoría de exposiciones
denominadas TENORM (materiales radiactivos naturales mejorados
tecnológicamente) que resultan de radionucleidos naturales o radiación, que
exponen a una pequeña parte de la población debido a actividades
humanas, como vuelos, fabricación, extracción de minerales, combustión de
E.
combustibles fósiles, tabaquismo, etc. Las exposiciones resultantes suelen
ser <0,05 mSv (Consejo Nacional de Protección y Medidas Radiológicas
-E
U
uranio o plutonio en reactores nucleares y el almacenamiento de
desechos radiactivos de alta actividad. Al comienzo de la era nuclear,
durante la década de 1940, se prestó poca atención a las descargas
U
ambientales de material radiactivo. Grandes cantidades de131Fui
liberado a la atmósfera en Hanford, Washington, en los Estados Unidos
(Shipler et al., 1996) y en Mayak (Eslinger et al., 2014) en la Unión
Soviética (alrededor de 30 PBq en cada instalación), y cantidades
sustanciales de 90Sr, 137Cs y otros radionucleidos de vida corta se

[NCRP], 2009). descargaron en el río Techa cerca de Mayak (Degteva et al., 2006).

Exposiciones ambientales provocadas por el hombre Accidentes nucleares.Desde 1957, las centrales nucleares se han utilizado
para producir electricidad. Actualmente hay 441 centrales nucleares en
Ensayos de bombas atómicas y armas nucleares. El primero funcionamiento en todo el mundo, incluidas 99 en los Estados Unidos
P

la prueba de armas nucleares tuvo lugar en julio de 1945 en Nuevo México; (Organismo Internacional de Energía Atómica [OIEA], 2016). Bajo operación
le siguió el lanzamiento de bombas atómicas sobre las ciudades japonesas rutinaria, las descargas ambientales de material radiactivo han ido
U

de Hiroshima y Nagasaki en agosto de 1945 y la detonación de ensayos de disminuyendo constantemente desde la década de 1950 y actualmente son
armas nucleares en la atmósfera, principalmente por Estados Unidos y la muy bajas, por lo que las dosis efectivas recibidas por las poblaciones
O

Unión Soviética entre 1946 y 1962 (Beck y Bennett, 2002). ). Las exposiciones cercanas a estas plantas también son muy bajas (0.002 mSv por año)
a las radiaciones provocadas por las bombas atómicas y las pruebas de (Nacional Consejo de Investigación [NRC], 2012; UNSCEAR, 2010b). Las
armas nucleares presentaron características diferentes y niveles de descargas ambientales de material radiactivo y las dosis resultantes también
exposición a las radiaciones muy diferentes. son bajas para las demás instalaciones del ciclo del combustible nuclear, que
incluyen la extracción de uranio, la preparación de combustible nuclear, su
reprocesamiento (solo en unos pocos países),
Cuadro 13-2. Promedios mundiales y rangos típicos de dosis
efectivas anuales (mSv) de radiación ambiental
Ha habido cuatro accidentes de reactores que resultaron en daños
Dosis efectiva anual irreparables a la planta de energía y en exposiciones sustanciales a la
(mSv) radiación como consecuencia de las emisiones de materiales radiactivos al
medio ambiente (Bouville et al., 2014). El primero de esos accidentes tuvo
Tipo principal de En todo el mundo Típico lugar en 1957 en Windscale en el Reino Unido y fue causado por un incendio
Fuente de radiación Exposición Promedio Distancia en el núcleo del reactor. El segundo accidente tuvo lugar en el reactor Three
Mile Island (TMI) en los Estados Unidos en 1979 y se debió a errores tanto
Natural mecánicos como humanos. El tercer y más grave accidente del reactor
Cósmico Externo (μ, e-, n) 0,39 0,3–1 ocurrió en la planta de energía nuclear de Chernobyl en la ex Unión Soviética
Terrestre Externo (γ) 0,48 0,3–1 en 1986 y fue el resultado de una serie de errores humanos durante la
Radón en el aire Interna (α) 1,26 0,2-10 realización de un experimento con un reactor. Finalmente, el accidente de
Radionucleidos en los alimentos Interna (α, β) 0,29 0,2-1 Fukushima, que ocurrió en el norte de Japón en 2011, fue consecuencia de
Artificial un tsunami provocado por un terremoto que dañó el sistema de
Ensayos nucleares atmosféricos Externo (γ) y 0,005 0-0,05 refrigeración del reactor. La importancia relativa de estos accidentes puede
interno (β) evaluarse en cierta medida a partir de las descargas atmosféricas de131I, que
Ciclo del combustible nuclear Externo (γ) 0,002 0-0,02 fueron 1 PBq en Windscale (Clarke, 1989), 0,0006 PBq en Three Mile Island,
1,800 PBq en Chernobyl (UNSCEAR, 2011) y 120 PBq en Fukushima (Terada et
Fuente: UNSCEAR (2010b). al., 2012). Las dosis mejor documentadas son las relacionadas con
230

230 PARTE III: LAS CAUSAS DEL CÁNCER

el accidente de Chernobyl: en una cohorte de unos 12.000 niños, se estimó que la Exposiciones ocupacionales
dosis media de tiroides de la ingesta de I-131 era de 580 mGy, mientras que la
Hay alrededor de 23 millones de trabajadores que son monitoreados actualmente
dosis media de cuerpo entero era de 14 mGy.
por su exposición ocupacional a la radiación (UNSCEAR, 2010b). El grupo más
grande es el de la minería (12 millones), seguido de los trabajadores médicos (7
Otras fuentes de exposición ambiental provocadas por el hombre.
millones). En general, las dosis ocupacionales han ido disminuyendo durante
Muchas operaciones industriales, sistemas de inspección de seguridad
muchas décadas y ahora son muy bajas (dosis efectiva de 1 a 5 mSv por año), lo
(como algunas máquinas de inspección de aeropuertos), instalaciones
que es similar a la exposición anual acumulada de la radiación natural de fondo.
médicas e instituciones educativas y de investigación utilizan fuentes de
Hay algunas excepciones en las que las exposiciones están aumentando, en
radiación o material radiactivo. Los miembros del público pueden estar
particular para los médicos que realizan una gran cantidad de procedimientos de
expuestos a niveles bajos de radiación cuando se encuentran cerca de tales
intervención guiados por fluoroscopia y los tecnólogos radiológicos que
fuentes o cuando están cerca de un paciente al que se le ha administrado un
administran radionúclidos y realizan muchas exploraciones de medicina nuclear.
radiofármaco. Se ha producido una contaminación ambiental generalizada y
la exposición de un gran número de personas en unos pocos casos en que
se extraviaron o robaron fuentes industriales y médicas (UNSCEAR, 2011).
Estos incluyen eventos que ocurrieron en Goiania, Brasil, en 1987 (IAEA,
EVALUACIÓN DE LA EXPOSICIÓN EN ESTUDIOS
1998), en Juárez, México, en 1983 (Molina, 1990), y en Taipei, Taiwán, en
EPIDEMIOLÓGICOS ANALÍTICOS
1982-1983 (Chang et al., 1997).

La capacidad de estimar una medida biológica de la dosis proporciona a los

Exposiciones médicas
Ha habido un aumento en la exposición a la radiación ionizante de la población en
general en las últimas décadas debido al aumento de la exposición a la radiación
médica, principalmente de las tomografías computarizadas. En los Estados Unidos,
la dosis efectiva anual estimada per cápita se duplicó entre 1980 y 2006 de 3 a 6
mSv (NCRP, 2009). El aumento se debió al aumento de casi 30 veces en el número
de tomografías computarizadas durante el período de 3 a 80 millones por año.
También contribuyeron aumentos más pequeños en otras exposiciones de
epidemiólogos de la radiación una gran ventaja en la epidemiología del cáncer. Sin
embargo, los métodos de reconstrucción de dosis y las incertidumbres asociadas
varían considerablemente según la fuente de exposición. En algunas situaciones,
no es factible estimar las dosis, en cuyo caso la exposición se basa en medidas
indirectas, como el número de años de empleo o el número de tomografías
computarizadas. Muchos estudios son retrospectivos debido al largo período de
latencia del cáncer relacionado con la radiación (más de 5 años para los tumores
sólidos) y esto presenta desafíos particulares debido al uso de registros históricos.
El grado de individualización de las estimaciones de dosis es importante, al igual

.
diagnóstico de dosis más altas, procedimientos de medicina nuclear y

U
que la evaluación de las incertidumbres y su impacto en el riesgo.
procedimientos de intervención guiados por fluoroscopia. El uso de la tomografía
computarizada también ha aumentado en otros países, aunque de manera menos
dramática que en los Estados Unidos (Berrington de Gonzalez et al., 2009). Niveles
actuales de uso de tomografía computarizada per cápita, por ejemplo, son tres
veces más bajas en el Reino Unido que en los Estados Unidos. Las pruebas de
U
Estudios ambientales
Las dosis de radiación derivadas de exposiciones ambientales son
algunas de las más difíciles de calcular y que requieren más
E.
medicina nuclear son 30 veces menos frecuentes en el Reino Unido que en los
tiempo. Se ha realizado una evaluación de la exposición individual
Estados Unidos. La dosis efectiva per cápita estimada de radiación médica en el
para los estudios de los supervivientes de la bomba atómica
Reino Unido también ha aumentado, pero de 0,3 en 1988 a solo 0,4 mSv en 2008
-E

japonesa (Cullings et al., 2006), y de las poblaciones locales

(Hart et al., 2010). La dosis total estimada per cápita de la exposición a la radiación
alrededor de los sitios de armas nucleares en Nevada (Till et al.,
ionizante ahora varía considerablemente de un país a otro, según los niveles de
2014) y en Semipalatinsk (Gronwald et al., 2008) y sitios de altas
exposiciones médicas de diagnóstico (figura 13-1).
descargas radiactivas en Hanford (Kopecky et al., 2004), el río
Techa (Degteva et al., 2006) y alrededor del lugar del accidente de
P

Aunque ha aumentado el número de procedimientos, se han realizado

Chernobyl (Drozdovitch et al., 2013). Todas las exposiciones a la
esfuerzos para reducir la dosis por procedimiento sin comprometer los beneficios
radiación de los sujetos del estudio ocurrieron
U

médicos. El rango de dosis medias efectivas al paciente por procedimiento varía de

predominantemente en las décadas de 1940 y 1950, con la
2 a 15 mSv para TC, de 5 a 70 mSv para procedimientos intervencionistas guiados
excepción del accidente de Chernobyl, que tuvo lugar en 1986.
O

por fluoroscopia y de 0,2 a 40 mSv para medicina nuclear, según el tipo de

Para evaluar el impacto de estos eventos, Se habían realizado o
exploración (Mettler et al. al., 2009). Antes de 2000, las dosis de tomografía
recopilado un gran número de mediciones de radiación tanto en el
computarizada rara vez se optimizaban para el tamaño corporal y el peso más
medio ambiente como en la población en la mayoría de los
pequeños de los niños, lo que resultaba en exposiciones innecesariamente altas
dominios geográficos de interés antes de la decisión de realizar un
de hasta 30 mGy en los pulmones / mama de una tomografía computarizada de
estudio epidemiológico. Los enfoques para estimar las dosis para
tórax y 40 mGy en el cerebro de una tomografía computarizada de la cabeza ( Kim
los sujetos de estudio variaron según el tipo, la calidad y la
et al., 2012). En el Reino Unido, las dosis de órganos se han reducido a la mitad
cantidad de información disponible. No hubo dos reconstrucciones
para los niños mediante protocolos optimizados (Lee et al., 2016).
de dosis iguales, pero hubo una estrategia general para estimar las
La radioterapia de haz externo es el uso de irradiación externa para el
dosis y las incertidumbres que incluye (Bouville et al., 2014): (1)
tratamiento de enfermedades. La dosis terapéutica absorbida para el volumen
recopilación de tantas mediciones de radiación individuales como
objetivo en el paciente es órdenes de magnitud mayor que la dosis de diagnóstico
sea posible para los sujetos de la población objetivo, (2)
promedio debido a la radiografía convencional (p. Ej., 40+ Gy) (Thierry-Chef et al.,
recopilación de información personal y de estilo de vida individual
2012). También es inevitable una exposición a dosis muy altas al tejido normal
basada en cuestionarios que puede influir en la dosis, (3)
circundante, pero la tecnología está evolucionando continuamente para tratar de
recopilación de información sobre los patrones espaciales y
minimizar estas exposiciones. Actualmente, la radioterapia se usa principalmente
temporales y las variaciones del campo de radiación,
para tratar a pacientes con enfermedades potencialmente mortales como el
cáncer y una gama limitada de enfermedades benignas como el hipertiroidismo
(McKeown et al., 2015). Durante la primera parte del siglo XX, la radioterapia se
Exposiciones médicas de pacientes
utilizó para tratar una amplia variedad de afecciones benignas que incluyenTiña de
la cabeza, amigdalitis, úlceras pépticas y hemangiomas. Una vez que se Debido a que las exposiciones a los pacientes se administran en condiciones
reconocieron mejor los peligros de la radiación ionizante, se detuvieron estos controladas que generalmente están bien documentadas, los pacientes expuestos
tratamientos, pero no antes de que miles de pacientes hubieran estado expuestos. a radiación durante el tratamiento de enfermedades malignas y benignas y con
Muchos estudios epidemiológicos a largo plazo de estas poblaciones de pacientes fines de diagnóstico son muy adecuados para participar en estudios
han documentado el exceso de riesgo de cáncer que padecían los pacientes (Ron, epidemiológicos (Stovall et al., 2006). Para las exposiciones de diagnóstico,
2003). históricamente la documentación era solo una descripción escrita del tipo de
231

Radiación ionizante 231

examen, sin detalles de las máquinas específicas o parámetros de la máquina. A
veces, la información sobre los protocolos y las máquinas se puede obtener del
personal actual o de los archivos institucionales del departamento de radiología de
diagnóstico. En ausencia de información específica, la dosis de órganos se estima
sobre la base de valores típicos reportados en la literatura para un examen y un
tiempo determinados (Stovall et al., 2006), o mediante la reconstrucción de valores
típicos utilizando protocolos o datos de encuestas (Kim et al. al., 2012). En el caso
específico de pacientes sometidos a tomografías computarizadas, se incorporaron
métodos computacionales para estimar fácilmente las dosis de órganos para
adultos y niños de diversas edades en un programa informático llamado NCICT
(Lee C et al., 2015). Desde la introducción generalizada de registros electrónicos
para exámenes como CT, La reconstrucción de dosis ahora se puede realizar
utilizando los parámetros técnicos directamente de estos registros. Como las
exposiciones suelen ser parciales en lugar de todo el cuerpo, se necesita
información sobre la anatomía específica del paciente para ayudar a determinar
qué órganos podrían estar en el campo de exposición. Si la anatomía del paciente
no está disponible, entonces se pueden usar fantasmas específicos para la edad y
el sexo (modelos del cuerpo humano), pero esto introducirá algún error.
BIODOSIMETRIA
Además de los métodos físicos de dosimetría, teóricamente se pueden
incorporar marcadores biológicos en estudios epidemiológicos. Los
principales métodos que se han utilizado son la técnica de hibridación
in situ por fluorescencia (FISH) para el análisis de translocaciones
cromosómicas estables y la resonancia paramagnética electrónica (EPR)
del esmalte dental y los huesos. Sin embargo, estos métodos son
costosos, requieren un gran esfuerzo en la recolección, procesamiento
y análisis de las muestras biológicas y, actualmente, no pueden
capturar exposiciones por debajo de 0.1 Gy. También se encuentran
disponibles otras técnicas para dosis más bajas, como la medición de
focos de gamma-H2AX. Ninguno de los enfoques actualmente
disponibles es altamente sensible y altamente específico para la
exposición a radiaciones ionizantes, y estos métodos no se han
empleado ampliamente en estudios epidemiológicos (Pernot et al.,
2015).

Para los pacientes tratados con radioterapia de haz externo, la calidad de la Incertidumbres
dosis reconstruida depende del grado de integridad y precisión de los registros de
Los métodos para cuantificar las incertidumbres e incorporarlas al análisis de riesgos están más avanzados
tratamiento, que incluyen la energía de la radiación, el tamaño del campo, la
en radiación que en muchos otros campos, pero aún se encuentran en la etapa de desarrollo (Little et al.,
ubicación anatómica de los campos, los detalles de la planificación del tratamiento
2014; Simon et al., 2015; Stram et al., 2015 ). No se dispone de un único enfoque ideal para evaluar y dar
y el tratamiento diario. registros e información sobre la anatomía del paciente.
cuenta de todas las incertidumbres dosimétricas, pero es un área de investigación activa (Kwon et al., 2016;
Para estimar las dosis absorbidas fuera del haz de tratamiento, se utilizan tres
Land et al., 2015; Li et al., 2007; Simon et al., 2015 ; Stayner et al., 2007; Stram et al., 2015). Hasta hace poco,
técnicas: (1) cálculo utilizando un modelo informático matemático tridimensional
la evaluación de las incertidumbres consistía en simulaciones numéricas en las que se combinaban la
basado en mediciones realizadas en un maniquí de agua o poliestireno, (2)
variabilidad y las incertidumbres de desconocimiento en simulaciones de Montecarlo. En ese método, las

.
mediciones directas en un maniquí antropomórfico construido con tejido -material

U
distribuciones de densidad de probabilidad se asignan a los valores de los parámetros que se considera
equivalente, y (3) cálculo de la dosis utilizando un programa informático de
que tienen una influencia sustancial en la estimación de la dosis. y se estiman múltiples realizaciones de
planificación del tratamiento (Stovall et al., 2006). Al igual que con las exposiciones
dosis individuales (NCRP, 2007). Es necesario considerar si los errores compartidos y las correlaciones
de diagnóstico, Si se dispone de imágenes de TC del proceso de planificación del
tratamiento y de la altura y el peso del paciente, esto mejorará en gran medida la
precisión de las estimaciones de la dosis de órganos. Sin estos, se pueden usar
Uintraindividuales podrían ser grandes. Ahora se están desarrollando procedimientos Monte-Carlo más
sofisticados para separar y distinguir entre los componentes compartidos y no compartidos. Sin embargo,
siempre existe la preocupación de que no se hayan tenido en cuenta todas las fuentes de incertidumbre.
fantasmas específicos para la edad y el sexo, pero esto reducirá la precisión de la
E.
Por ejemplo, en los estudios ambientales, puede haber vías de exposición "desconocidas" o radionucleidos
dosis y se deben realizar evaluaciones de incertidumbre.
relevantes insospechados, entre otros factores. Sin embargo, siempre existe la preocupación de que no se
-E

Estudios ocupacionales
Desde la década de 1960 ha sido común o requerido que los trabajadores de
radiación ocupacional usen dosímetros personales, que miden la exposición a la
P
hayan tenido en cuenta todas las fuentes de incertidumbre. Por ejemplo, en los estudios ambientales,
puede haber vías de exposición "desconocidas" o radionucleidos relevantes insospechados, entre otros
factores. Sin embargo, siempre existe la preocupación de que no se hayan tenido en cuenta todas las
fuentes de incertidumbre. Por ejemplo, en los estudios ambientales, puede haber vías de exposición
"desconocidas" o radionucleidos relevantes insospechados, entre otros factores.

radiación externa. Las mediciones de dosis se controlan y registran para todos los
Como regla general, la calidad de las dosis individuales requeridas en los
trabajadores. Esto proporciona un escenario ideal para los estudios
U

estudios epidemiológicos de radiación analítica es más alta cuando las mediciones

epidemiológicos, particularmente si los registros son electrónicos, y para muchos
basadas en humanos son confiables, están disponibles para todos los sujetos y
trabajadores nucleares, los dosímetros personales estaban disponibles desde el
O

inicio de su empleo. Sin embargo, todavía existen desafíos para estimar las dosis
de órganos a partir de estas mediciones de placas, particularmente para los
trabajadores médicos, debido a la posible heterogeneidad de las exposiciones en
el cuerpo, las diferencias en el lugar del cuerpo en el que se usa el dosímetro
personal (p. Ej., Ya sea en el collar, cinturón, bolsillo, exterior de un delantal de
plomo o interior para un trabajador médico), y si dispositivos de protección
individuales o no (p. ej., delantales de plomo) fueron utilizados por trabajadores
médicos (Bouville et al., 2015). La administración de cuestionarios detallados a los
sujetos del estudio se puede utilizar junto con las dosis de placa para abordar
estos factores (Bouville et al., 2014; Simon et al., 2014). Otras consideraciones son
la dosis no monitoreada cuando no se usó un dosímetro, las dosis por debajo del
límite de detección y las dosis recibidas en múltiples instalaciones y la capacidad
de vincular estos registros.
Para exposiciones anteriores a la década de 1960, cuando los trabajadores no
tenían acceso a dosímetros personales o cuando las dosis registradas no se
pueden recuperar (p. Ej., Para los primeros trabajadores médicos), las medidas
sustitutivas de dosis se utilizan generalmente basadas en encuestas y períodos de
empleo (Simon et al. ., 2015). Las dosis ocupacionales resultantes de la ingesta de
radionucleidos suelen derivarse de mediciones de bioensayos. Estos estaban
disponibles para aproximadamente el 40% de los trabajadores de Mayak que
recibieron exposición interna al plutonio, pero no están disponibles en muchas
otras instalaciones de energía nuclear (Liu et al., 2016). Es posible estimar las dosis
para estos trabajadores utilizando una matriz de exposición laboral si se dispone
de algunas mediciones, así como un historial laboral detallado (Liu et al., 2016).
son representativas de la dosis para el órgano de interés. Este es, por ejemplo, el
caso de pacientes con tratamiento terapéutico o trabajadores de centrales
nucleares. En el otro extremo del espectro, la calidad de las dosis individuales es
más baja cuando no se dispone de mediciones basadas en humanos y las dosis
deben reconstruirse sobre la base de datos escasos y entrevistas personales
realizadas mucho después de que ocurriera la exposición. Este es el caso de
algunos estudios ambientales. Sin embargo, es importante señalar que, a pesar de
la ausencia de mediciones basadas en humanos, las dosis individuales a los
sobrevivientes de la bomba atómica podrían reconstruirse de manera confiable.
TIPOS DE CÁNCER CAUSADOS POR LA EXPOSICIÓN
A partir de la amplia gama de estudios epidemiológicos sobre la exposición a
radiaciones ionizantes, existen pruebas de que la mayoría de los tipos de cáncer
pueden ser causados por la radiación, de ahí su clasificación como carcinógeno
universal (UNSCEAR, 2006; BEIR VII). Según las pruebas de carcinogenicidad
estándar de laboratorio, la radiación ionizante se suele denominar un carcinógeno
débil en comparación con muchas sustancias químicas (NCRP, 1997). Sin embargo,
esta comparación y generalización son engañosas. Primero, muchas sustancias
químicas tienen efectos específicos en los tejidos y solo causan cáncer en ciertos
órganos (NCRP, 1989). También existe evidencia directa de estudios en humanos
de altos riesgos en ciertos órganos luego de la exposición a la radiación en la
niñez. Por ejemplo, en el Japanese Life Span Study (LSS), el estimado
23
232 PARTE III: LAS CAUSAS DEL CÁNCER
El exceso de riesgo relativo (ERR) / Gy para la exposición <1 año de leucemia es de
50 (al cumplir los 20 años), 9 para la tiroides y 4,5 para el cáncer de mama (Hsu et
al., 2013; Preston et al., 2002a; Veiga et al., 2016).
Varias agencias de protección radiológica nacionales e internacionales revisan
los datos epidemiológicos periódicamente y resumen la evidencia sobre los
riesgos de cáncer para cada sitio de cáncer. Aquí proporcionamos un meta-
resumen de los hallazgos más recientes de BEIR VII (2006), UNSCEAR (2006) y el
Grupo Asesor sobre Radiación Ionizante (2011) para categorizar cada sitio del
cáncer como relacionado, probablemente relacionado o relación incierta con la
ionización. radiación. También hemos incorporado evidencia de estudios recientes
que se publicaron después de estos informes. La mayoría de los sitios de cáncer se
pueden clasificar como relacionados con la radiación, generalmente basándose en
la evidencia de una relación significativa entre la dosis y la respuesta de varios
estudios epidemiológicos rigurosos sin sesgos importantes.
El Estudio de duración de vida (LSS) de los supervivientes de la bomba atómica
japoneses sigue siendo el estudio de epidemiología de la radiación de referencia y
la fuente principal de datos para los informes descritos en el párrafo anterior y la
base para la clasificación de los sitios de cáncer aquí (cuadro 13-3) . La cohorte
incluye alrededor de 105,000 individuos y 22,500 cánceres incidentes durante las
siete décadas de seguimiento (Grant et al., 2017. Las características clave del
estudio incluyen la exposición de todo el cuerpo, amplio rango de dosis para
individuos sanos de todas las edades, reconstrucción de dosis precisa, y
seguimiento a través de registros de cáncer y registros nacionales de defunción.
Para obtener una descripción detallada de los métodos de estudio y la dosimetría,
consulte Preston et al. (2007) y Cullings et al. (2016). Para algunos sitios de cáncer
como los sarcomas (Henderson et al. al., 2012), cáncer de páncreas (Dores et al.,
2014) y cáncer de recto (Sakata et al., 2012), las exposiciones terapéuticas a dosis
más altas (> 5Gy) son la base principal de nuestra clasificación. La ausencia de
riesgos significativamente mayores de los estudios de dosis más bajas para estos
cánceres probablemente refleje la falta de poder más que la evidencia de un
umbral para estos sitios. Los cánceres en los que hay alguna evidencia de una
relación dosis-respuesta, pero la incertidumbre acerca de posibles factores de
confusión o sesgos, se describen como posiblemente relacionados con la radiación
(p. Ej., Leucemia linfocítica crónica [LLC], mieloma múltiple y cáncer de
E.
endometrio). Aquellos en la categoría "poco claros" son sitios donde no hay
estudios de alta calidad con un poder razonable que apoye una relación dosis-
-E
respuesta con la exposición a la radiación o sitios para los cuales hay hallazgos
inconsistentes entre los estudios: linfoma no Hodgkin (LNH); Linfoma de Hodgkin
(HL); riñón, cánceres de cuello uterino y de vesícula biliar; y melanoma. Estas
clasificaciones son difíciles debido a los resultados contradictorios y la rareza de
algunos de estos cánceres, y la distinción entre posiblemente relacionados y poco
P
claros debe interpretarse con cautela.
Para ilustrar el rango en la magnitud de los riesgos en los sitios de cáncer,
U
presentamos estimaciones de la ERR / Gy para la incidencia de cáncer de la LSS de los
sobrevivientes de la bomba atómica japonesa para un individuo expuesto a los 30 años
O
con una edad alcanzada de 70 (Tabla 13). –3) (Preston et al., 2007). Por qué existen
grandes diferencias en la radiosensibilidad de diferentes órganos es una pregunta
interesante que podría proporcionar información sobre la carcinogénesis por radiación.
Los factores de ponderación utilizados para estimar la dosis efectiva (descritos en la
sección “Unidades de exposición” anteriormente en este capítulo) tienen como objetivo
capturar estas diferencias en la sensibilidad para los estándares de protección radiológica
(ICRP, 2007).
PRINCIPALES NUEVOS ESTUDIOS Y ACTUALIZACIONES
Revisamos los estudios de exposiciones ambientales, médicas y ocupacionales
publicados desde 2006. Para los estudios que no han informado actualizaciones
significativas, consulte la edición anterior de este texto (Boice, 2006). Las
características resumidas de los estudios se muestran en el cuadro 13-4.
Exposiciones ambientales
Sobrevivientes japoneses de la bomba atómica
Como se describe en la sección anterior, el estudio LSS ha demostrado que la mayoría de
los tipos de cáncer pueden ser causados por la exposición a radiaciones ionizantes y ha
proporcionado una cuantificación de los riesgos por dosis unitaria y la variación con el
sexo, la edad alcanzada, la edad y el momento desde la exposición. La cohorte continúa
proporcionando nueva información sobre los efectos a largo plazo de
exposición a la radiación, especialmente por exposición infantil, ya que
aproximadamente el 80% de las personas expuestas antes de los 10
años todavía están vivas (Grant et al., 2017). El análisis más reciente de
toda la incidencia de cáncer sólido con seguimiento extendido hasta
2009, que incluye 22 538 cánceres, incorpora un ajuste para fumar por
primera vez y tiene estimaciones de dosis actualizadas. La dosis-
respuesta para las mujeres fue lineal (ERR / Gy = 0,64; IC del 95%: 0,52,
0,77) y similar en magnitud al análisis anterior (Preston et al., 2007).
Para los hombres, hubo evidencia de una curvatura ascendente
significativa descrita por un modelo lineal-cuadrático con una ERR a 1
Gy de 0.2 (0.12, 0.30), que es significativamente menor que para las
mujeres. La EAR estimada para las mujeres fue 54,7 (95% CI: 45, 65),
mientras que para los hombres la estimación fue 42,9 (95% CI: 27, 58)
casos por 10,000 PY a 1 Gy. Cuando se restringe a dosis <0,1 Gy,pag =
0,038). El seguimiento adicional confirmó que los riesgos de cáncer
sólido siguen aumentando significativamente durante más de 60 años
después de la exposición a la radiación. El riesgo disminuyó con el
aumento de la edad en el momento de la exposición o la edad
alcanzada. Hubo evidencia de que un hallazgo previo de un aumento
en el riesgo de exposición después de los 60 años (Preston et al., 2007)
fue un artefacto debido a que los casos solo se informaron en la
autopsia (Grant et al., 2017). No se pudo identificar una explicación
simple para la introducción de la curvatura en la relación dosis-
respuesta para la incidencia de cáncer en los hombres. La dosimetría
revisada y el aumento del tiempo de seguimiento tendieron a aumentar
la evidencia de curvatura, mientras que se descartaron los ajustes del
tabaquismo y los cánceres específicos por sexo.
.
U
El análisis actualizado de neoplasias hematopoyéticas con datos de incidencia
de cáncer hasta 2001 informó que los riesgos elevados de leucemia, en particular
U
la leucemia mieloide aguda, persisten durante más de 50 años después de la
exposición (Hsu et al., 2013). La relación dosis-respuesta fue lineal-cuadrática para
la leucemia mieloide aguda (LMA), pero lineal para la leucemia linfoblástica aguda
(LLA) y la leucemia mieloide crónica (LMC). Existe evidencia emergente de un
mayor riesgo de CLL y NHL en los hombres, pero aún no hay evidencia de que el
mieloma múltiple o el linfoma de Hodgkin estén relacionados con la exposición a
la radiación. En el caso del cáncer de tiroides, un seguimiento adicional sugiere
que el riesgo excesivo persiste durante más de 50 años después de la exposición,
pero aún se restringe en gran medida a la exposición antes de los 20 años
(Furukawa et al., 2013). Un análisis actualizado del efecto conjunto del tabaquismo
y la radiación sobre el riesgo de cáncer de pulmón sugirió una relación compleja
con la intensidad del tabaquismo en la que el efecto conjunto era multiplicativo
para las intensidades de tabaquismo más bajas (<10 cigarrillos / día) y aditivo o
subaditivo para las intensidades más altas (Furukawa et al., 2010). Para el cáncer
uroethelial, el efecto conjunto del tabaquismo y la radiación se describió mejor
mediante un modelo multiplicativo, aunque el modelo aditivo no pudo rechazarse
(Grant et al., 2012).
Radiación de fondo natural
La mayoría de los estudios de alta radiación natural de fondo han utilizado un
diseño ecológico, que es susceptible a muchos sesgos (Hendry et al., 2009). La
principal excepción son los estudios de casos y controles de exposición residencial
al radón, que han proporcionado pruebas convincentes de un vínculo con el
cáncer de pulmón debido a dosis relativamente altas, una cuidadosa
reconstrucción de la dosis y la combinación de múltiples estudios (Darby et al.,
2005; Krewski et al. al., 2006). Las estimaciones de riesgo de estos análisis
combinados de exposición residencial son compatibles con los estudios de altas
dosis de mineros subterráneos expuestos al radón (Lubin et al., 1997). El efecto
conjunto del tabaquismo y el radón fue multiplicativo, lo que significa que el
peligro absoluto de la exposición al radón es mucho mayor para los fumadores.
Estimaron que el riesgo de cáncer de pulmón de por vida para fumadores con alta
exposición residencial al radón (p. Ej., 800 Bq / m2 exposición habitual) podría
aumentarse del 10% al 22%, mientras que en los no fumadores el riesgo de por
vida aumenta del 0,4% al 0,9% (Darby et al., 2005).
También se han realizado varios estudios de casos y controles de la radiación de
fondo natural y el cáncer infantil. Un reciente estudio de casos y controles basado en
registros en el Reino Unido (norte = 27,447 casos) utilizando la exposición a la radiación
de la residencia de la madre en el nacimiento del niño de las bases de datos nacionales
encontraron una relación dosis-respuesta significativa (ERR / mGy = 0,12, IC del 95%:
0,03-0,22) para la leucemia en relación con el rojo
23

Radiación ionizante 233

Cuadro 13-3. Cánceres relacionados con la radiación ionizante y el exceso de riesgo relativo estimado (ERR) en 1 Gy del Estudio de duración de vida (LSS) de los supervivientes de la
bomba atómica para la edad de exposición 30 y 70 años cumplidos

Cáncer Relacionado con la radiación ERR a 1 Gy * LSS (IC del 90%) norte Casos en LSS Comentario

Vejiga sí 1,23 (0,59; 2,10) 469

Seno sí 0,87 (0,55; 1,30) 1073
Pulmón sí 0,81 (0,56; 1,10) 1759 ERR aumenta con la edad en el momento de la exposición.

Leucemia (no CLL) sí 0,79 (0,03; 1,93) 416 Término lineal del modelo lineal-cuadrático proporcionado
aquí.
Cerebro / SNC sí 0,62 (0,21; 1,20) 281
Ovario sí 0,61 (0,00; 1,5) 245
Tiroides sí 0,57 (0,24; 1,1) 471 ERR disminuye con la edad en el momento de la exposición.

Colon sí 0,54 (0,30; 0,81) 1516

Esófago sí 0,52 (0,15; 1,00) 352
Oral sí 0,39 (0,11; 0,76) 277 Aumento impulsado por glándulas salivales, confirmado en
estudios de radioterapia de dosis alta
(Boukheris et al., 2013).
Estómago sí 0,34 (0,22; 0,47) 4730
Hígado sí 0,30 (0,11; 0,55) 1494
Piel no melanoma sí 0,17 (0,003; 0,55) 330 ERR disminuye con la edad en el momento de la exposición.

Hueso sí n/A 20 Relación dosis-respuesta informada después de altas

dosis de radioterapia (p. ej., Henderson et al.,
2012; Rubino et al., 2005).
Tejido suave sí n/A 33 Relación dosis-respuesta informada después de altas
dosis de radioterapia (p. ej., Henderson et al.,
2012; Rubino et al., 2005).
Páncreas sí 0,26 (<0,07; 0,68) 512

.
Relación dosis-respuesta informada después

U
radioterapia de dosis alta (Dores et al., 2014;
Hauptmann et al., 2016).
Recto sí 0,19 (−0,04; 0,47) 838 Relación dosis-respuesta informada después
U radioterapia de dosis alta (p. ej., Sakata et al., 2012) y en
trabajadores nucleares del Reino Unido (Muirhead et
al., 2009)
184
E.
Endometrial Posiblemente 0,29 (−0,14; 0,95) Posiblemente aumentado para la exposición <20 años en
LSS y después de radioterapia de dosis alta (p. Ej.,
Sakata et al., 2012).
-E

Linfocítico crónico Posiblemente n/A 12 Relación dosis-respuesta informada en

leucemia Trabajadores de limpieza de Chernobyl (Zablotska et al.,
2013) pero no en trabajadores nucleares (Leraud et al.,
2015).
Mieloma múltiple Posiblemente 0,38 (−0,23 a 1,36) 136 Relación dosis-respuesta para la incidencia de cáncer
P

en trabajadores nucleares del Reino Unido (Muirhead et

al., 2009) pero no para la mortalidad en INWORKS
U

(Leuraud et al., 2015).

No linfoma de Hodgkin Poco claro Ver comentario 402 ERR en 1 GY = 0.46 (−0.08, 1.29) para hombres y
0,02 (<−0,44, 0,64) para las mujeres.
O

Próstata Poco claro 0,11 (−0,10; 0,54) 387 No hay evidencia de aumento de riesgos en el trabajo.
cohortes (Muirhead et al., 2009).
Célula renal Poco claro 0,13 (−0,25-0,75) 247
Cuello uterino Poco claro 0,06 (−0,14; 0,31) 859 No hay evidencia de un aumento de los riesgos después de una dosis alta.

radioterapia (p. ej., Sakata et al., 2012).

Vesícula biliar Poco claro - 0,05 (<−0,3; 0,3) 549
Melanoma Poco claro na 17

* Para la edad de exposición 30, cumplió 70 años (cánceres sólidos de Preston et al., 2007, y hematopoyético de Hsu et al., 2013). na =
no disponible.

Dosis de médula ósea de radiación gamma (dosis media de RBM = 4mSv; rango =
0-31mSv) (Kendall et al., 2013). Esto también fue consistente con la relación dosis-
respuesta de estudios de tasas de dosis más altas, como el LSS (Hsu et al., 2013).
Hubo una relación débil pero no estadísticamente significativa entre la exposición
al radón y la leucemia, y no hubo asociación entre la dosis de radón o gamma con
otros cánceres infantiles. Los estudios de casos y controles anteriores que
utilizaron un diseño similar fueron nulos, o no fueron estadísticamente
significativos para la radiación gamma, pero se basaron en un tamaño de muestra
mucho más pequeño (rango = 50 a 860 casos frente a 27 447) (Laurier et al., 2001;
Raaschou- Nielsen, 2008). Existe evidencia de estudios de casos y controles previos
con mediciones residenciales de la concentración de radón de un mayor riesgo de
LLA infantil
(Raaschou-Nielsen, 2008). El estudio del Reino Unido se está ampliando aún más y las
estimaciones de dosis se están refinando.
El accidente de Chernobyl
El accidente de Chernobyl en 1986 es el peor accidente nuclear hasta la fecha, y los
estudios de los niños expuestos, en particular, son la fuente más importante de
información sobre los riesgos de la exposición interna al I-131 en la población en
general. Hay estudios de seguimiento en curso en Ucrania, Bielorrusia, Rusia y
otros países bálticos de niños expuestos a radiación interna, principalmente por el
consumo de leche y alimentos contaminados, y de los trabajadores de limpieza.
Una cohorte de niños ucranianos (norte = 12,514) con exposición al I-131 estimada
a partir de la medición y
234

234 PARTE III: LAS CAUSAS DEL CÁNCER

Cuadro 13-4. Resumen de las características de los estudios epidemiológicos recientes

Típico
Fuente Estudio Tipo de exposición Patrón de exposición Rango de dosis Resultados

Ambiental Estudio de duración de vida Gamma, neutrones Agudo 0-2 Gy Toda la incidencia de cáncer

Análisis combinado de radón residencial Radón Crónico 0-1400 Bq / m3 Incidencia de cáncer de pulmón

Antecedentes del Reino Unido Gama Crónico 0-0,015 Gy Incidencia de cáncer infantil

Cohorte de Chernobyl UKRAM I-131 Crónico 0–4 Gy Incidencia de cáncer de tiroides

Cohorte de Chernobyl BELAM I-131 Crónico 0-10 Gy Incidencia de cáncer de tiroides

Residentes de energía nuclear suizos Externo Crónico n/A Incidencia de cáncer infantil
Residentes de energía nuclear de Francia Externo Crónico n/A Incidencia de cáncer infantil
Residentes de energía nuclear alemanes Externo Crónico n/A Incidencia de cáncer infantil
Río Techa Gamma, cesio Crónico 0–0,5 Gy Incidencia de cáncer

Médico TC pediátrica del Reino Unido Rayos X Agudo, fraccionado 0-0,1 Gy Incidencia de cáncer
TC pediátrica australiana Rayos X Agudo, fraccionado n/A Incidencia de cáncer

Escoliosis estadounidense Rayos X Agudo, fraccionado 0-1 Gy Incidencia de cáncer de mama

Cohorte BRCA Rayos X Agudo, fraccionado n/A Incidencia de cáncer de mama

Kuwait Caso-control de tiroides Rayos X Agudo, fraccionado n/A Incidencia de cáncer de tiroides

en los EE. UU.Cancer de cerebro Rayos X Agudo, fraccionado n/A Incidencia de cáncer de cerebro

en los EE. UU. Rayos X Agudo, fraccionado n/A Incidencia de cáncer de tiroides

Rayos X Agudo, fraccionado n/A Incidencia de cáncer infantil

CCSS Rayos X Agudo, fraccionado 0–80 Gy Segunda incidencia de cáncer

UKCCS Rayos X Agudo, fraccionado 0–80 Gy Segunda incidencia de cáncer

Sobrevivientes franceses de cáncer infantil Rayos X Agudo, fraccionado 0–80 Gy Segunda incidencia de cáncer

.
Rayos X Agudo, fraccionado 0–80 Gy Segunda incidencia de cáncer

U
Sobrevivientes del linfoma de Hodgkin Segundo

estudio sobre cánceres gastrointestinales Rayos X Agudo, fraccionado 0–80 Gy Segunda incidencia de cáncer

Cohorte de retinoblastoma Rayos X Agudo, fraccionado 0–80 Gy Segunda incidencia de cáncer

Ocupacional Trabajadores mayak Gamma, plutonio

U Crónico 0–4 Gy Incidencia y mortalidad por cáncer
Estudio de 15 países Gama Crónico 0-0,05 Gy Mortalidad por cáncer
E.
OBRAS Gama Crónico 0-0,05 Gy Mortalidad por cáncer

UKNRRW Gama Crónico 0-0,05 Gy Incidencia de cáncer

-E

Trabajadores nucleares franceses Gama Crónico 0-0,05 Gy Mortalidad por cáncer

Trabajadores nucleares estadounidenses Gama Crónico 0-0,05 Gy Mortalidad por cáncer

Análisis agrupado de la tripulación de vuelo Cósmico Crónico n/A Mortalidad por cáncer

Tripulación de vuelo escandinava Tripulación Cósmico Crónico n/A Incidencia de cáncer de mama
P

de vuelo de EE. UU. Cósmico Crónico n/A Incidencia de cáncer de mama

Trabajadores médicos Rayos X Crónico 0-0,4 Gy Incidencia de cáncer

U

chinos USRT Rayos X Crónico 0-0,1 Gy Incidencia de cáncer

O

na = no disponible.

entrevistas se ha sometido a cuatro rondas de detección de tiroides. En el análisis
más reciente, la relación lineal dosis-respuesta para el cáncer de tiroides (norte =
65, ERR / Gy = 1,91; 95% CI: 0.43,6.34), fue consistente con el riesgo de exposición
aguda externa en los sobrevivientes de la bomba atómica japoneses (Brenner et
al., 2011). Se informaron resultados similares en una cohorte de niños en
Bielorrusia (norte = 84 cánceres de tiroides) (Zablotska et al., 2011). La evaluación
de la incertidumbre de la dosis no alteró significativamente estas estimaciones de
riesgo (Little et al., 2014, 2015). En el capítulo 44 se proporcionan más detalles
sobre la relación entre el I-131 y el cáncer de tiroides.
Los estudios de casos y controles basados en entrevistas de exposiciones en la edad
adulta recibidos por los liquidadores informaron un mayor riesgo de cáncer de tiroides (
norte = 107, dosis media de tiroides = 69 mGy) (Kesminiene et al., 2012) y leucemia (norte
= 137) que incluyen CLL y no CLL (los controles media dosis de RBM = 82 mGy) (Zablotska
et al., 2013). Aunque los resultados de leucemia sin CLL fueron consistentes con los de los
supervivientes de la bomba atómica japoneses, los riesgos excesivos de CLL y cáncer de
tiroides después de la exposición en la edad adulta fueron mucho más altos que los
observados en el LSS (Hsu et al., 2013; Preston et al., 2007 ). Los estudios de casos y
controles prevalentes realizados más de 20 años después del accidente podrían estar
sujetos a sesgos de recuerdo. En el estudio de casos y controles de leucemia / CLL, el 50%
de los casos en comparación con el 5% de los controles habían muerto, y la dosimetría se
basó en respondedores indirectos. El ERR / Gy fue menor en el subconjunto con
entrevistas directas (0,88) que los respondedores sustitutos (3,98), pero los intervalos de
confianza fueron amplios debido al pequeño número de controles con entrevistas
sustitutivas (Zablotska et al., 2011).
Cáncer cerca de centrales nucleares
Los residentes que viven cerca de las centrales nucleares siguen preocupados por los
posibles riesgos de cáncer, especialmente la leucemia infantil, desde los primeros
informes de posibles grupos de cáncer (Black, 1984). Los problemas del diseño del
estudio incluyen un tamaño de muestra pequeño y un diseño ecológico. Un gran estudio
de cohorte reciente basado en el Registro Suizo de Cáncer Infantil (norte = 2925)
utilizando la distancia desde la residencia al nacer desde una planta de energía nuclear y
los datos del censo nacional no encontraron evidencia de una relación entre la distancia y
la leucemia infantil (Spycher et al., 2011). Sin embargo, el estudio no pudo descartar
pequeños riesgos debido al poder estadístico limitado, y la distancia es una aproximación
burda y potencialmente inexacta de la exposición a la radiación. Dos estudios con un
diseño similar en Francia y Alemania encontraron alguna evidencia de una relación entre
la proximidad a una central eléctrica y la leucemia (Kaatsch et al., 2008; Sermage-Faure et
al., 2012). Una revisión de todos los estudios y los nuevos datos del Reino Unido
concluyeron que seguía habiendo pruebas sugestivas de pequeños riesgos, pero no se
podía descartar la confusión, especialmente dado el hallazgo de una asociación similar
con la distancia desde los sitios para las centrales nucleares propuestas que fueron
235
Radiación ionizante
nunca construido (Stather, 2011). Un estudio propuesto en los EE. UU. Se canceló después
de que el trabajo de factibilidad sugiriera que el tiempo y los costos involucrados eran
excesivos (Comisión Reguladora Nuclear, 2015). Un estudio anterior de EE. UU. Sobre la
mortalidad por cáncer en 107 condados cerca de instalaciones nucleares y condados de
control emparejados fue nulo, pero con la precaución de que los riesgos pueden haber
sido demasiado pequeños para detectarlos con el diseño del estudio ecológico (Jablon et
al., 1991).
Residentes del río Techa
La población que vive cerca del río Techa recibió una exposición prolongada a
bajas dosis de radiación de fuentes internas y externas luego de las descargas
radiactivas en el río desde las plantas de armas nucleares de Mayak. En la cohorte
de residentes seguidos por la incidencia de cáncer (norte = 17.433) con una dosis
media para órganos alrededor de 50 mGy, hubo una relación dosis-respuesta
lineal estadísticamente significativa para todos los cánceres sólidos y leucemia
(excluyendo CLL) (Krestinina et al., 2007, 2013). Existe un poder limitado para los
riesgos de cáncer sólido específicos del sitio (norte = 2059), pero, de los 15 sitios
evaluados, recientemente se notificaron relaciones significativas entre la dosis y la
respuesta para el cáncer de esófago y útero (Davis et al., 2015).
Exposiciones médicas
Radiación médica de diagnóstico
El aumento en el uso de tomografías computarizadas y las publicaciones que informaron
niveles de dosis innecesariamente altos en niños en 2001 (Paterson et al., 2001)
impulsaron el inicio de una serie de estudios de cohortes retrospectivos de tomografías
computarizadas pediátricas y cáncer. La colaboración entre los investigadores aseguró
que los protocolos fueran ampliamente similares para facilitar la agrupación futura de los
datos. La cohorte del Reino Unido consta de aproximadamente 180.000 niños y adultos
jóvenes (<22 años) que se sometieron a tomografías computarizadas entre 1980 y 2002
en aproximadamente 100 hospitales (Pearce et al., 2012). Los datos de exposición se
extrajeron de las bases de datos electrónicas de los departamentos de radiología y se
E.
vincularon con el registro nacional de cáncer y las bases de datos de estado vital. Se
excluyeron los pacientes con cáncer diagnosticado antes de la fecha de la primera
-E
tomografía computarizada. Las estimaciones de dosis de órganos específicos fueron
semiindividualizadas, ya que se basaron en la región del cuerpo escaneada, la fecha del
escaneo y la edad en el momento del escaneo. Con un período de retraso de 2 años,
hubo evidencia de una relación dosis-respuesta significativa para leucemia / SMD (norte =
74) y dosis de médula ósea roja (media = 12 mGy) (figura 13-2). El ERR / mGy fue
P
estadísticamente compatible con la estimación de riesgo de los japoneses
U
8
O
7 3010) informó una relación dosis-respuesta dudosa para el cáncer de mama (ERR / Gy =
6 mGy y la relación dosis-respuesta fue significativamente mayor para las mujeres que
5
RR (e IC del 95%)
4 después de las radiografías de tórax en BRCA portadores de mutaciones (Andrieu et al.,
3 preocupación en los estudios de casos y controles que se basan en información de
2 evidencia de un mayor riesgo de cáncer de tiroides después de las radiografías dentales
1
0 sitios de cáncer y exposiciones de diagnóstico personal. El estudio de casos y controles de
0 10 20 30 40 50 60
Dosis de RBM (mGy)
Figura 13-2. Riesgo relativo (e IC del 95%) de leucemia / SMD según la dosis estimada de
médula ósea roja absorbida (RBM) (Gy) de las tomografías computarizadas pediátricas en
la cohorte del Reino Unido.Fuente: Pearce y col. (2012).
235
supervivientes de la bomba atómica cuando se les restringe a una edad de
exposición y un período de seguimiento similares. La relación dosis-
respuesta para los tumores cerebrales (norte = 135) y la dosis cerebral
estimada (media = 43 mGy) también fue estadísticamente significativa, pero
aproximadamente cuatro veces mayor que la estimación de riesgo
comparable en la LSS. Los análisis de sensibilidad que evaluaron información
clínica adicional sugirieron que existía alguna evidencia de sesgo debido a
tumores cerebrales previos no reportados, y cuando estos fueron excluidos,
el ERR / mGy todavía era estadísticamente significativo pero ligeramente
más cercano en magnitud al LSS (Berrington de Gonzalez et al. , 2016).
Actualmente, la cohorte se está ampliando para incluir pacientes que se
sometieron a tomografías computarizadas hasta 2010. Se han recopilado
datos adicionales para refinar la dosimetría y realizar análisis del impacto de
la incertidumbre de la dosis (Lee et al., 2016). La cohorte también forma uno
de los centros del estudio multicéntrico EPI-CT (Bosch de Basea et al., 2015).
Con datos de nueve países de Europa,
Una cohorte australiana utilizó los registros de Medicare (plan universal de atención
médica) para identificar a 680.000 niños que se sometieron a tomografías
computarizadas entre 1985 y 2005, de menos de 20 años, y aproximadamente 10
millones de niños que no estuvieron expuestos (Mathews et al., 2013). A través de la
vinculación de registros, se registraron 3150 cánceres en los niños expuestos. Informaron
un aumento en la tasa de incidencia para todos los cánceres de 0,16 (IC del 95%: 0,13 a
0,19) por cada tomografía computarizada adicional. Los análisis de sitios específicos
sugirieron un mayor riesgo de cánceres sólidos en los órganos digestivos, melanoma,
tejidos blandos, cánceres genitales femeninos, del tracto urinario, cerebro y tiroides, y
también leucemia, síndromes mielodisplásicos y algunos otros cánceres linfoides. Los
resultados son difíciles de comparar con la cohorte del Reino Unido debido a la diferencia
.
en el enfoque analítico (dosis de órganos versus número de tomografías computarizadas)
U
y diferentes períodos de exclusión (2-5 años en el Reino Unido versus 1 año en el estudio
australiano). La falta de especificidad por el sitio del cáncer y el aumento de los riesgos de
U
cánceres que generalmente no se consideran relacionados con la radiación (p. Ej.,
Melanoma y linfomas) plantearon inquietudes sobre el posible sesgo de afecciones
preexistentes. La reconstrucción de la dosis está en marcha utilizando métodos similares
al estudio de TC del Reino Unido, lo que debería facilitar las comparaciones. También se
está desarrollando una cohorte canadiense con un diseño idéntico al de la cohorte del
Reino Unido que utiliza registros médicos electrónicos de Cancer Care Ontario vinculados
a registros de cáncer (Einstein, 2012). Este es el único estudio actualmente que también
incluirá exposiciones en la edad adulta.
Los rayos X de diagnóstico convencionales continúan siendo una fuente común de
exposición a la radiación médica, aunque las dosis son típicamente una décima parte de
la dosis de las tomografías computarizadas en la región equivalente del cuerpo. Los
estudios directos de los posibles riesgos de cáncer se enfrentan a una serie de desafíos,
incluida la clasificación errónea de exposición y baja potencia. Cohortes de poblaciones
especiales que recibieron niveles de exposición inusualmente altos (p. Ej., Mujeres con
escoliosis y tuberculosis) según los registros médicos, sin embargo, han proporcionado
información importante sobre los riesgos de cáncer por dosis bajas repetidas de
radiación. Un seguimiento actualizado de la cohorte de escoliosis de EE. UU. (norte =
2,86, norte = 78, pag = 0,058) (Ronckers et al., 2008). La dosis media de mama fue de 120
informaron antecedentes familiares de cáncer de mama, aunque esto se basó en
números pequeños.
Varios estudios recientes de casos y controles informaron un mayor riesgo de
tumores cerebrales y tiroideos después de las radiografías dentales y cáncer de mama
2006; Claus et al., 2012; Memon et al., 2010). Sin embargo, el sesgo de recuerdo es una
exposición autoinformada. En una cohorte de tecnólogos radiológicos de EE. UU. Hubo
infantiles según el seguimiento prospectivo después de la autoevaluación del historial de
exposición a los rayos X al inicio del estudio (Neta et al., 2013). En comparación con la
población general, estos trabajadores médicos deberían poder informar su historial de
exposiciones diagnósticas de manera más confiable. Se están realizando análisis de otros
UKCCS (norte = 2690 casos de cáncer infantil diagnosticados entre 1976 y 1996), que
utilizó la vinculación de registros para evaluar radiografías de diagnóstico en el útero y en
la primera infancia (<100 días), informó un aumento del riesgo no estadísticamente
significativo de las radiografías en el útero para todos los cánceres ( OR = 1,14; IC del
95%: 0,90; 1,45) y leucemia (OR = 1,36; IC del 95%: 0,91; 2,02) (Rajaraman et al., 2011). Los
resultados son compatibles con dosis más bajas en comparación con el
236

236 PARTE III: LAS CAUSAS DEL CÁNCER

período de los estudios anteriores en el Reino Unido y el noreste de los Los estudios de los trabajadores en estas instalaciones han
Estados Unidos (Doll y Wakeford, 1997). proporcionado información sobre los riesgos de cáncer después de
una exposición prolongada a dosis bajas a la radiación ionizante
Radioterapia externa. Una característica importante de estas poblaciones es el
Con el aumento de la población de supervivientes de cáncer y una supervivencia más prolongada, el riesgo de un segundo cáncer relacionado con el control de dosis de rutina, que se puede utilizar para reconstruir
tratamiento es un problema de salud pública y clínica cada vez mayor. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con cáncer en países como los historiales de dosis individuales a largo plazo. Estos estudios
Estados Unidos reciben radioterapia como parte de su tratamiento inicial. Aunque se están haciendo esfuerzos cada vez mayores para minimizar la dosis generalmente tienen como objetivo evaluar si el riesgo de cáncer
en el tejido normal que rodea el tumor, algunas dosis muy altas (<40 Gy) en algunos órganos proximales son inevitables. En la última década ha habido por dosis unitaria en dosis bajas y tasas de dosis bajas es similar al
un progreso considerable en nuestra comprensión de los riesgos de cáncer de la exposición fraccionada de dosis alta de cuerpo parcial, debido a la estimado a partir de dosis agudas en el LSS japonés. Los
publicación de una plétora de nuevos estudios de dosis-respuesta para segundos cánceres después de la radioterapia (Berrington de Gonzalez et al. al., principales estudios publicados en los últimos 10 años, que se
2013; NCRP, 2011). En general, estos estudios de casos y controles de segundos cánceres sólidos (mama, pulmón, estómago, páncreas, tiroides, cerebro, analizan en el siguiente párrafo, incluyen los de los trabajadores de
sarcoma, piel, esófago, vejiga, colon y recto) según los registros médicos y la reconstrucción de la dosis individual, sugieren una relación dosis-respuesta la instalación de Mayak y de los trabajadores de limpieza de la
lineal incluso para dosis de órganos muy altas y fraccionadas (40+ Gy), que contrastaba con la expectativa de un aplanamiento o incluso una disminución central nuclear de Chernobyl, el estudio de 15 países realizado por
del riesgo en dosis altas debido a la muerte celular. Sin embargo, la ERR / Gy de estas exposiciones fraccionadas de dosis alta es menor que el riesgo de la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer. (IARC), y
la exposición aguda en los supervivientes japoneses de la bomba atómica (figura 13-3). El cáncer de tiroides es la única excepción clara en la que hay una su sucesor, el Estudio Internacional de Trabajadores Nucleares
clara disminución del riesgo después de aproximadamente 20 Gy en los supervivientes de cáncer infantil (Bhatti et al., 2010b; Veiga et al., 2012) (figura (INWORKS).
13-3). colon y recto) según los registros médicos y la reconstrucción de la dosis individual, sugieren una relación dosis-respuesta lineal incluso para dosis Los estudios de los trabajadores de la planta de producción de plutonio en la
de órganos muy altas y fraccionadas (40+ Gy), lo que contrasta con la expectativa de un aplanamiento o incluso una disminución del riesgo. en dosis altas Federación de Rusia (ex Unión Soviética) han sido muy informativos sobre los
debido a la muerte celular. Sin embargo, la ERR / Gy de estas exposiciones fraccionadas de dosis alta es menor que el riesgo de la exposición aguda en efectos en la salud de la exposición prolongada a la radiación gamma y brindan
los supervivientes japoneses de la bomba atómica (figura 13-3). El cáncer de tiroides es la única excepción clara en la que hay una clara disminución del una rara oportunidad de estudiar los riesgos de la exposición al plutonio. Los
riesgo después de aproximadamente 20 Gy en los supervivientes de cáncer infantil (Bhatti et al., 2010b; Veiga et al., 2012) (figura 13-3). colon y recto) trabajadores de ciertas plantas de la Asociación de Producción de Mayak
según los registros médicos y la reconstrucción de la dosis individual, sugieren una relación dosis-respuesta lineal incluso para dosis de órganos muy recibieron altas dosis de plutonio (dosis pulmonares medias: 0,12 Gy, rango 0-1
altas y fraccionadas (40+ Gy), lo que contrasta con la expectativa de un aplanamiento o incluso una disminución del riesgo. en dosis altas debido a la Gy), debido a varios derrames y accidentes que ocurrieron durante períodos de
muerte celular. Sin embargo, la ERR / Gy de estas exposiciones fraccionadas de dosis alta es menor que el riesgo de la exposición aguda en los gran producción entre 1948 y 1958. Los estudios recientes clave abordar los
supervivientes japoneses de la bomba atómica (figura 13-3). El cáncer de tiroides es la única excepción clara en la que hay una clara disminución del efectos del plutonio incluye un análisis actualizado de la mortalidad por cáncer de
riesgo después de aproximadamente 20 Gy en los supervivientes de cáncer infantil (Bhatti et al., 2010b; Veiga et al., 2012) (figura 13-3). lo que pulmón (Gilbert et al., 2013) y la incidencia (Labutina et al., 2013), así como la
incidencia de cánceres de hígado, huesos y otros (Hunter et al. , 2013; Labutina et
contrastaba con la expectativa de un aplanamiento o incluso una disminución del riesgo en dosis altas debido a la muerte celular. Sin embargo, la ERR / Gy de estas exposiciones fraccionadas de dosis alta es menor que el riesgo de la exposición aguda en los supervivientes japoneses de la bomba atómica (figura 13-3). El cáncer de tiroides es la únic

.
Aunque la ERR / Gy es más baja que la informada en la LSS, las dosis muy altas pueden al., 2013). Las fortalezas de los estudios de Mayak incluyen el gran tamaño de la

U
resultar en algunos riesgos absolutos elevados de cánceres comunes. Por ejemplo, se cohorte, las altas exposiciones, un número relativamente grande de trabajadoras
estima que una paciente con LH tratada con más de 40 Gy en el pecho a los 25 años tiene expuestas, la disponibilidad de datos sobre la incidencia del cáncer y los grandes
un riesgo del 30% de desarrollar cáncer de mama relacionado con la radiación a los 55
años, que es comparable a unaBRCA2 portador de mutaciones (Travis et al., 2005). El
ERR / Gy es generalmente más alto para la exposición infantil, como se observa en el LSS,
U esfuerzos para caracterizar la dosis. Los desafíos de estos estudios incluyen la falta
de un biomonitoreo completo para la exposición al plutonio, lo que resulta en
grandes incertidumbres en las dosis y altas tasas de tabaquismo y consumo
lo que también contribuye a altos riesgos absolutos (Berrington de Gonzalez et al., 2013; excesivo de alcohol, lo que ha generado preocupaciones sobre posibles factores
E.
Grant et al., 2017. Como se describió anteriormente, varios de estos casos recientes Los de confusión y ha planteado preguntas sobre la transferencia de riesgos a otras
estudios de control de radioterapia de dosis alta proporcionaron la primera evidencia poblaciones expuestas. .
-E

clara de que el cáncer de páncreas (Dores et al., 2014; Hauptmann et al., 2016), el cáncer La mayor atención se ha centrado en la cohorte de Mayak en el cáncer de pulmón,
de recto (Sakata et al., 2012) y los sarcomas (Henderson et al. , 2012; Rubino et al., 2005) hígado y huesos, ya que estos son los sitios principales asociados con la deposición de
están relacionados con la radiación. Para obtener más detalles sobre los segundos plutonio después de la exposición por inhalación. Con 486 muertes por cáncer de pulmón
cánceres, consulte el Capítulo 60. (la mayoría entre hombres), el último estudio encontró elevaciones sustanciales en el
riesgo con el aumento de la dosis de plutonio: la ERR por Gy fue de 7.4 (IC del 95%: 5.0,
P

11) entre los hombres con una edad de 60 años y disminuyó con aumento de la edad
Exposiciones ocupacionales (Gilbert et al., 2013). Entre las mujeres, la ERR / Gy a los 60 años fue de 24 (IC del 95%: 11,
U

56). Restringir los análisis a los trabajadores expuestos a dosis más bajas de plutonio
Trabajadores nucleares encontró riesgos similares por unidad de dosis que en la cohorte completa, y descartó
O

Cientos de miles de trabajadores en todo el mundo han estado expuestos a la todo menos desviaciones muy pequeñas de la linealidad. Es importante destacar que el
radiación durante su empleo en instalaciones de energía y armas nucleares. estudio pudo ajustar el tabaquismo y

Cáncer de mama después del cáncer infantil (norte = 107) Cáncer de tiroides después del cáncer infantil (norte = 115)
(Inskip et al., 2009) (Bhatti et al., 2010)
20,0 40,0

35,0

15.0 30,0
RR (e IC del 95%)
RR (e IC del 95%)

25,0

10.0 20,0

15.0

5,0 10.0

5,0
0.0 0.0
0 10 20 30 40 50 60 0 10 20 30 40 50
Punto medio de la categoría de dosis (Gy) Punto medio de la categoría de dosis (Gy)

Figura 13-3. Riesgo relativo (e IC del 95%) de cáncer posterior según la dosis de radiación absorbida estimada (Gy) de la radioterapia fraccionada. La línea negra punteada indica la
respuesta a la dosis ajustada para ese estudio. La línea gris discontinua indica el RR para una edad similar en el momento de la exposición y la edad alcanzada según los modelos de
riesgo BEIR VII para la exposición a dosis bajas (BEIR VII, 2006). El modelo de dosis-respuesta lineal ajustado de Bhatti et al (2010) b se basa en el término lineal del modelo lineal
cuadrático.
237
Radiación ionizante
evaluar la forma de interacción entre el tabaquismo y la dosis de plutonio. Encontró una
interacción sub-multiplicativa pero súper aditiva (discutida más adelante en la sección
sobre modificación de efectos). Los análisis de la incidencia de cáncer de pulmón
respaldaron los principales hallazgos de una fuerte relación dosis-respuesta (Hunter et
al., 2013; Labutina et al., 2013). Un análisis por subtipo de tumor de pulmón encontró un
ERR / Gy mucho más alto para el adenocarcinoma que para los subtipos de células
escamosas, lo que sugiere una diferencia etiológica importante para estos dos subtipos.
También se encontró que la incidencia de cáncer de hueso y tejido conjuntivo era muy
elevada (RR = 13,7; IC del 95%: 3,0, 58,5) entre un grupo de trabajadoras no supervisadas
empleadas antes de 1950 en una instalación de procesamiento de plutonio con alto
potencial de exposición (Cardis et al. ., 2007). Los estudios de otros tipos de cáncer han
encontrado una relación dosis-respuesta muy significativa para el cáncer de hígado y el
plutonio, pero no para la mayoría de los otros cánceres específicos (Hunter et al., 2013;
Labutina et al., 2013). Se están realizando esfuerzos para evaluar el impacto de las
grandes incertidumbres en las estimaciones de dosis de plutonio (Stram et al., 2015).
La IARC ha dirigido una serie de estudios internacionales conjuntos sobre
trabajadores nucleares. En la primera década de la década de 2000, se publicó una
serie de estudios sobre los riesgos de mortalidad por cáncer sólido y leucemia en
un estudio conjunto de trabajadores nucleares en 15 países (Cardis et al., 2005,
2007; Vrijheid et al., 2007, 2008). . El estudio, que incluyó a 407.000 trabajadores
expuestos a una dosis acumulada promedio de 19 mSv, encontró una ERR / Sv de
0,97 (IC del 95%: 0,14, 1,97) para todos los cánceres excluyendo la leucemia y 1,93
por Sv (IC del 95%: <0, 8.47) para la leucemia excluida la CLL (Cardis et al., 2005).
Aunque no se observó una heterogeneidad significativa en el riesgo en estos
resultados por país o instalación grande (Cardis et al., 2007), varias publicaciones
posteriores cuestionaron los resultados del estudio, señalando que los hallazgos
aportados por Atomic Energy of Canada Ltd parecían muy influyentes en la
significancia estadística de los resultados de cáncer sólido, y surgieron preguntas
sobre la calidad de los datos de dosimetría para esta cohorte (Zablotska et al.,
2014; se brinda más información sobre esto más adelante en este capítulo).
Además, se observó que la exclusión de los trabajadores con exposición sustancial
a neutrones o contaminación por radionúclidos redujo la potencia general del
estudio, ya que los trabajadores con contaminación por dosis de neutrones o por
E.
dosis interna también tenían más probabilidades de tener dosis altas de fotones
(Boice et al., 2006). A pesar de estas críticas, el estudio de 15 países sigue siendo
-E
un importante contribuyente a la información sobre los efectos de la prolongación
de la dosis sobre el riesgo de cáncer por exposición a la radiación de fotones, en
particular con respecto a los cánceres linfáticos y hematopoyéticos. en el que la
influencia de la cohorte canadiense fue mínima. Las fortalezas del estudio incluyen
el uso de un protocolo común y un enfoque en la evaluación de los trabajadores
P
expuestos solo a radiación ionizante externa, lo que minimizó la influencia de
exposiciones internas mal caracterizadas (IARC, 2012).
U
Desde la publicación del estudio de 15 países, se reconoció que el seguimiento
O
continuo de la mortalidad de sus cohortes contribuyentes proporcionaría una
importante adición al conocimiento sobre el riesgo de cáncer en dosis bajas por
exposición a fotones, ya que solo un pequeño porcentaje de cada cohorte había
fallecido. en el momento en que finalizó el seguimiento del estudio de 15 países
(NRC, 2006).
INWORKS fue formado por un equipo de la IARC y colaboradores
internacionales involucrados en el estudio de 15 países, para estudiar los riesgos
de mortalidad por cáncer relacionados con la radiación en las cohortes de
trabajadores nucleares que contribuyeron con más del 80% de las muertes en el
estudio de 15 países: The UK National Registry of Radiation Workers (NRRW;
Muirhead et al., 2009), el estudio francés de trabajadores nucleares combinados
(Metz-Flamant et al., 2013) y el estudio estadounidense de trabajadores nucleares
combinados (Schubauer-Berigan et al., 2015b). Los tres estudios han actualizado el
seguimiento de la mortalidad desde la publicación del estudio de 15 países (Hamra
et al., 2015), y en algunos casos (Schubauer-Berigan et al., 2015b) incluyeron
cohortes adicionales principalmente expuestas a radiación de fotones. Los
trabajadores canadienses no fueron incluidos, y esto evita los problemas con esta
cohorte descritos anteriormente.
INWORKS incluye a más de 300.000 trabajadores, con 531 muertes por
leucemia (distintas de linfocitos crónicos) (Leuraud et al., 2015) y casi 18.000
muertes por cánceres sólidos (Richardson et al., 2015). El análisis agrupado
encontró un riesgo significativamente elevado de leucemia (ERR / Gray [Gy]:
2,96; IC del 90%: 1,17, 5,21) y cánceres sólidos (ERR / Gy: 0,48; IC del 90%:
0,18, 0,79) (Leuraud et al. ., 2015; Richardson et al., 2015) (Figura 13-4). Estas
estimaciones puntuales cambiaron poco cuando
237
los datos se restringieron a rangos de dosis más bajos (<100 mGy), o al excluir o
ajustar por exposición a neutrones o emisores internos. La evidencia indirecta
sugirió poco potencial de confusión por fumar en el análisis de todos los cánceres
sólidos, ya que las estimaciones de riesgo fueron similares cuando se restringieron
a los cánceres relacionados con no fumar. El subtipo de leucemia con mayor
riesgo fue la LMC, para la cual la ERR / Gy fue de 10,45 (IC del 90%: 4,48, 19,65), y
este patrón fue consistente en todos los países (Leuraud et al., 2015). La ERR / Gy
para la LMA fue de 1,29 (IC del 90%: –0,82, 4,28). Aunque la dosis media de la
cohorte fue de solo 25 mGy, los riesgos por dosis unitaria y los patrones de
subtipo fueron similares a los del análisis reciente de la LSS (Hsu et al., 2013). El
tamaño, dosimetría de alta calidad, y el seguimiento prolongado de la cohorte
INWORKS sugiere que seguirá siendo un estudio importante para comprender el
riesgo de exposición prolongada a fotones en dosis bajas, principalmente en
hombres adultos. Las cohortes agrupadas también serán informativas sobre los
riesgos de cáncer específicos del sitio y la modificación del efecto por factores
temporales, especialmente a medida que se amplía el seguimiento para el 78% de
los vivos al final del estudio reciente.
Los estudios de las cohortes de componentes de INWORKS también han
proporcionado información útil sobre el riesgo de cánceres agrupados e
individuales. La cohorte de NRRW del Reino Unido incluyó a 174.541 trabajadores
monitoreados por radiación ionizante externa (Muirhead et al., 2009), seguidos de
la incidencia y mortalidad por cáncer hasta 2001, con un 16% fallecido. Las
principales fortalezas de la cohorte incluyen su gran tamaño, dosis gamma bien
caracterizadas, amplia representatividad de las instalaciones incluidas y
disponibilidad de vínculos con el registro de cáncer. Una limitación de esta cohorte
es la falta de especificidad sobre qué trabajadores pueden haber tenido una dosis
interna sustancial (p. Ej., Plutonio). Las ERR por Sv observadas para la mortalidad e
.
incidencia de leucemia (excluyendo CLL) (respectivamente) fueron 1,71 (IC del 90%:
U
0,06, 4,29) y 1,78 (IC del 90%: 0,17, 4,36). Para todos los cánceres, excluyendo la
leucemia, el ERR / Sv fue de 0,28 (IC del 90%: 0,02, 0. 56) y 0,27 (IC del 90%: 0,04,
U
0,51), respectivamente. El linfoma mostró una tendencia positiva limítrofe con la
dosis de radiación (pag = 0,081; 81). Los resultados del mieloma múltiple difirieron
entre el seguimiento de la mortalidad y la incidencia: la ERR / Gy fue de 1,20 (IC del
90%: –0,88, 5,96) para la mortalidad (norte = 113) y 3,60 (IC del 90%: 0,77, 8,94)
para la incidencia (norte = 149), respectivamente (Muirhead et al., 2009).
La cohorte de trabajadores nucleares agrupados de EE. UU. (Schubauer-Berigan et al., 2015b) incluye 119195 trabajadores monitoreados para
detectar radiación ionizante externa, de cuatro sitios de armas nucleares del Departamento de Energía (DOE) (Hanford, Laboratorio Nacional de Idaho,
Laboratorio Nacional de Oak Ridge y Savannah). River Site) y el Astillero Naval de Portsmouth. Con el seguimiento de la mortalidad hasta 2005, el 35% de
la cohorte había fallecido y se observaron 10,877 cánceres (excluida la leucemia) y 369 leucemias (excluida la CLL). Pocos de estos trabajadores recibieron
una deposición confirmada de radiación interna y la dosis de neutrones fue inferior al 2% de la dosis total para la cohorte. El estudio encontró valores de
ERR / Sv de 1,7 (IC del 95%: –0,22, 4,7) para la leucemia y 0,14 (IC del 95%: –0,17, 0,48) para todos los cánceres, excepto la leucemia. Para el último grupo,
los hallazgos difirieron según los cánceres clasificados en los relacionados con el tabaquismo (ERR / Sv: –0,079; IC del 95%: –0,43, 0,32) y los no
relacionados con el tabaquismo (ERR / Sv: 0,70; IC del 95%: 0,058, 1,5). Esta heterogeneidad sugiere que pueden existir factores de confusión negativos
con el tabaquismo (donde el ajuste alejaría la estimación del riesgo de la nula), lo que también fue respaldado por análisis específicos de las instalaciones
de cáncer de pulmón y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El ERR / Sv para el mesotelioma de 2,5 (IC del 95%: -1,3, 10) sugiere que puede existir
una confusión positiva por la exposición al asbesto. Otros hallazgos notables incluyen patrones de dosis-respuesta significativos para linfoma (ERR / Sv:
1.8; IC del 95%: 0.027, 4.4) y mieloma múltiple (ERR / Sv: 3.9; IC del 95%: 0.60, 9.6). Esta heterogeneidad sugiere que pueden existir factores de confusión
negativos con el tabaquismo (donde el ajuste alejaría la estimación del riesgo del nulo), lo que también fue respaldado por análisis específicos de las
instalaciones de cáncer de pulmón y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El ERR / Sv para el mesotelioma de 2,5 (IC del 95%: -1,3, 10) sugiere que
puede existir una confusión positiva por la exposición al asbesto. Otros hallazgos notables incluyen patrones de dosis-respuesta significativos para
linfoma (ERR / Sv: 1.8; IC del 95%: 0.027, 4.4) y mieloma múltiple (ERR / Sv: 3.9; IC del 95%: 0.60, 9.6). Esta heterogeneidad sugiere que pueden existir
factores de confusión negativos con el tabaquismo (donde el ajuste alejaría la estimación del riesgo del nulo), lo que también fue respaldado por análisis
específicos de las instalaciones de cáncer de pulmón y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El ERR / Sv para el mesotelioma de 2,5 (IC del 95%: -1,3,
10) sugiere que puede existir una confusión positiva por la exposición al asbesto. Otros hallazgos notables incluyen patrones significativos de dosis-
respuesta para linfoma (ERR / Sv: 1.8; IC del 95%: 0.027, 4.4) y mieloma múltiple (ERR / Sv: 3.9; IC del 95%: 0.60, 9.6). 10) sugiere que puede existir
confusión positiva por exposición al asbesto. Otros hallazgos notables incluyen patrones de dosis-respuesta significativos para linfoma (ERR / Sv: 1.8; IC
del 95%: 0.027, 4.4) y mieloma múltiple (ERR / Sv: 3.9; IC del 95%: 0.60, 9.6). 10) sugiere que puede existir confusión positiva por exposición al asbesto.
Otros hallazgos notables incluyen patrones significativos de dosis-respuesta para linfoma (ERR / Sv: 1.8; IC del 95%: 0.027, 4.4) y mieloma múltiple (ERR / Sv: 3.9; IC del 95%: 0.60, 9
Las cohortes francesas en INWORKS incluyen 59.021 trabajadores
seguidos por mortalidad entre 1968 y 2004 en tres grandes cohortes de
energía nuclear o armas: Commissariat à l'Energie Atomique (CEA),
Electricité de France (EDF) y AREVA Nuclear Cycle (AREVA) (Leuraud et
al., 2015). La dosis efectiva acumulada media fue de 22,5 mSv. Con solo
el 11% de la cohorte fallecida, la ERR / Sv fue de 0,34 (IC del 90%: –0,56,
1,4) para todos los cánceres sólidos, 4,0 (IC del 90%: <0, 17) para la
leucemia excluida la CLL, y no fue- calculable para mieloma múltiple y
linfoma.
El Registro Nacional Canadiense de Dosis (CNDR) es un registro de dosis
de radiación ocupacional centralizado, que contiene registros de más de
238
238 PARTE III: LAS CAUSAS DEL CÁNCER
(a) Leucemia
6
5
RR (& IC del 90%)
RR (& IC del 90%) 4 1.4
3
2
1 1.0
0 0
0 50 100150200250300350400450
Dosis acumulada de RBM (mGy)
Figura 13-4. Riesgo relativo (e IC del 90%) de leucemia (excluyendo CLL) y cáncer sólido de acuerdo con la dosis de radiación acumulada (Gy) de las exposiciones
ocupacionales a la radiación en la cohorte INWORKS.Fuente: Leuraud y col. (2015); Richardson y col. (2015).
600.000 trabajadores, incluidos mineros subterráneos expuestos al radón,
trabajadores de plantas de energía nuclear y personal médico (Ashmore et
al., 1998). La cohorte o subcohortes que la componen se han vinculado
periódicamente a bases de datos de registros de mortalidad y cáncer (Sont
U
et al., 2001). Las dosis acumuladas medias fueron más altas en los
trabajadores de la energía nuclear (20 mSv) y más bajas en los trabajadores
dentales y médicos (0,3 y 4 mSv, respectivamente). El estudio encontró un
ERR / Sv significativamente elevado entre los varones (pero no mujeres)
registrados, incluidas todas las leucemias combinadas, todos los cánceres
U cohorte: por ejemplo, se observó una dosis media absorbida en todo el cuerpo de
excluyendo la leucemia, y para muchos sitios de cáncer individuales (Sont et
E.
al., 2001). Desde entonces, los estudios que evalúan el impacto de la censura
de dosis (es decir, dosis por debajo de ciertos umbrales no se registraron
-E
durante los primeros años de registro) y se ha publicado el riesgo de cáncer
en un subgrupo de solicitantes de registro médicamente expuestos (Shin et
al., 2005; Zielinski et al., 2009). No se ha extendido el seguimiento más allá
de finales de la década de 1980 (incidencia de cáncer) o mediados de la de
1990 (mortalidad por cáncer) para el CNDR. Desde la publicación del estudio
P
de 15 países, la atención crítica se ha centrado en la integridad de la
dosimetría y la información del registro para una de las cohortes de
U
componentes (Atomic Energy of Canada Ltd; Ashmore et al., 2010). Se
observó que las estimaciones de riesgo para esta cohorte aumentaron
O
considerablemente en estudios basados en datos CNDR (por ejemplo,
Cardis et al., 2005, 2007; Sont et al., 2001; Zablotska et al., 2004) en
comparación con estudios anteriores basados directamente sobre los datos
de la instalación (por ejemplo, Cardis et al., 1995).
Se desarrolló un nuevo estudio a gran escala, el Million Worker Study (MWS), con el objetivo de evaluar el riesgo de cáncer por
exposiciones prolongadas a la radiación de <100 mGy mediante la combinación de varios grupos de trabajadores estadounidenses,
incluidos los "veteranos atómicos" (es decir, militares personal que presenciaron explosiones de pruebas atómicas), trabajadores de
armas nucleares, trabajadores de plantas de energía nuclear, radiógrafos industriales y trabajadores médicos expuestos a radiación
(Bouville et al., 2015). Si bien el tamaño de muestra propuesto es impresionante, en esta etapa los métodos epidemiológicos para
obtener un seguimiento completo y preciso de cada cohorte (incluida la confirmación de quién está vivo y la causa de la muerte) no se
han descrito y pueden ser prohibitivamente costosos. El seguimiento inexacto puede ser una fuente importante de sesgo en los
estudios epidemiológicos, pero a menudo se pasa por alto; la clasificación errónea de resultados no diferenciales sesgará las
estimaciones de riesgo hacia el valor nulo. También existen desafíos considerables en la reconstrucción de dosis, incluida una dosis
sustancial de radionúclidos entre algunas cohortes de DOE contribuyentes, que requerirán esfuerzos de reconstrucción de dosis
extensos y posiblemente involucren grandes incertidumbres (p. Ej., Mound y Rocketdyne; Bouville et al., 2015). Para el grupo
propuesto de 240,000 trabajadores médicos, los desafíos dosimétricos incluirán exposiciones no uniformes, falta de cumplimiento con
el monitoreo de placas, empleo en múltiples instalaciones y variación. lo que requerirá grandes esfuerzos de reconstrucción de dosis y
posiblemente involucrará grandes incertidumbres (por ejemplo, Mound y Rocketdyne; Bouville et al., 2015). Para el grupo propuesto
de 240,000 trabajadores médicos, los desafíos dosimétricos incluirán exposiciones no uniformes, falta de cumplimiento con el
monitoreo de placas, empleo en múltiples instalaciones y variación. lo que requerirá grandes esfuerzos de reconstrucción de dosis y
posiblemente involucrará grandes incertidumbres (por ejemplo, Mound y Rocketdyne; Bouville et al., 2015). Para el grupo propuesto
de 240,000 trabajadores médicos, los desafíos dosimétricos incluirán exposiciones no uniformes, falta de cumplimiento con el
monitoreo de placas, empleo en múltiples instalaciones y variación.
(b) Cáncer sólido
1,7
1,6
1,5
1.3
1.2
1.1
0,9
100200300400500600700
Dosis acumulada (mGy)
en protección radiológica, como el uso de delantales de plomo (Linet et al., 2010;
Simon et al., 2014).
.
Tripulación de vuelo
Los estudios sobre el cáncer en la tripulación de vuelo han proporcionado pruebas
equívocas del riesgo de cáncer tras la exposición repetida a la radiación cósmica.
Las dosis típicas en estos estudios son bajas y tienen poca variabilidad dentro de la
12 mGy (desviación estándar 11 mGy) en un estudio reciente de incidencia de
cáncer de mama entre asistentes de vuelo (Schubauer- Berigan et al., 2015a). La
evidencia empírica también sugiere que el factor de calidad de la dosis de
neutrones asociado con las condiciones de vuelo comercial es menor de lo que se
pensaba anteriormente (p. Ej., 2–2.5; Burda et al., 2013), lo que amplifica las
limitaciones de dosis bajas de estos estudios. Estudios recientes de la tripulación
de vuelo, incluido un estudio internacional combinado, no encontraron elevación
en la mortalidad por cáncer de mama (en comparación con la población general) y
ninguna asociación con la radiación cósmica (Hammer et al., 2014; Pinkerton et al.,
2012). Un estudio escandinavo grande y agrupado de incidencia de cáncer y de
casos y controles encontró un 50% más de riesgo de cáncer de mama que en la
población general, pero sin asociación con la radiación cósmica u otras
exposiciones ocupacionales (Pukkala et al., 2012). Otro gran estudio sobre la
incidencia del cáncer de mama entre los auxiliares de vuelo de EE. UU. Encontró
que, si bien la tasa de incidencia de cáncer de mama fue un 37% más alta que
entre la población general de EE. UU., El aumento probablemente se debió a la
edad mucho mayor en el primer parto y la menor paridad en los EE. UU. cohorte
en comparación con mujeres estadounidenses (Schubauer-Berigan et al., 2015a).
No se observó asociación entre la dosis de radiación cósmica y la incidencia de
cáncer de mama, excepto entre las mujeres con paridad alta y aquellas con una
edad más joven al primer nacimiento (Pinkerton et al., 2016; Schubauer-Berigan et
al., 2015a). Este patrón,
Además del cáncer de mama, la aparición de melanoma ha sido de interés
entre la tripulación de vuelo. Un metaanálisis reciente de 19 estudios de cabina y
tripulación de cabina encontró que, en comparación con la población general, las
tasas de incidencia de melanoma se duplican aproximadamente para la tripulación
de vuelo, con un exceso similar observado tanto en la cabina como en la
tripulación de cabina (Sanlorenzo et al., 2015) ). Los autores atribuyen este exceso
a las fuentes ocupacionales, incluida la radiación potencialmente ultravioleta-A y la
radiación cósmica, aunque no se hizo ningún ajuste directo por factores como la
exposición al sol recreativa.
Trabajadores médicos
Los estudios sobre el aumento del riesgo de leucemia en los primeros radiólogos
proporcionaron la primera evidencia de un vínculo entre la radiación y el cáncer (marzo
de 1950). La mayoría de los estudios de trabajadores de la radiación médica han limitado
239
Radiación ionizante
información sobre exposición, en particular para los primeros trabajadores, cuando la
protección radiológica y los dosímetros eran raros. Un nuevo seguimiento de una cohorte
de 27.000 trabajadores de radiación médica chinos con estimaciones de dosis
individuales (media = 0,086 Gy) encontró una relación dosis-respuesta significativa para la
incidencia de cáncer sólido que era mayor que, pero estadísticamente compatible con, las
estimaciones de riesgo de otras bajas -Estudios de dosis (Sun et al., 2016). La
reconstrucción de dosis individuales también se completó recientemente para la cohorte
de tecnólogos radiológicos de EE. UU. (USRT) de aproximadamente 110,000 trabajadores
(en su mayoría mujeres) (Simon et al., 2014). No hubo evidencia de una relación dosis-
respuesta para el cáncer de piel de células basales en estos trabajadores, a pesar de que
algunos recibieron dosis estimadas en la piel de> 1 Gy (Lee T et al., 2015), o para cánceres
de cerebro, incluso entre aquellos que realizaron procedimientos guiados por
fluoroscopia (Kitahara et al., 2017). Sin embargo, se encontró una relación dosis-
respuesta significativa para el cáncer de mama en aquellas trabajadoras que comenzaron
a trabajar antes de 1950 y recibieron las dosis más altas (dosis media estimada para
órganos = 280 mGy) (Preston et al., 2016). Los análisis de dosis-respuesta para otros sitios
de cáncer están en curso, pero el poder es generalmente limitado para otros sitios
además del cáncer de mama debido a las dosis medias bajas y al número relativamente
pequeño de casos.
Algunos informes de casos de tumores cerebrales en médicos que realizan procedimientos guiados por
fluoroscopia han planteado preocupaciones sobre los niveles de exposición actuales en estos médicos (Roguin et al.,
2013). En un subconjunto de la cohorte USRT, los tecnólogos que informaron realizar procedimientos de intervención
guiados por fluoroscopia tenían un riesgo relativo aproximadamente dos veces mayor de mortalidad por cáncer de
cerebro (HR = 2,55; IC del 95%: 1,48, 4,40), así como un riesgo moderadamente elevado para la incidencia de cáncer de
mama (HR = 1,16; IC del 95%: 1,02, 1,32) y melanoma (HR = 1,30; IC del 95%: 1,05, 1,61) en comparación con aquellos
que nunca realizaron estos procedimientos. No se observó un riesgo elevado de cáncer de tiroides, piel no melanoma,
próstata, pulmón, colon-recto o leucemia no CLL en trabajadores que realizaron estos procedimientos. Si bien la
exposición a la radiación en el lugar de trabajo es una posible explicación de estos hallazgos, no se puede descartar el
papel de la casualidad o la confusión no medida por factores de riesgo no relacionados con la radiación hasta que
estos resultados se repitan en más estudios, y como se señaló anteriormente en análisis posteriores hubo sin relación
con la dosis (Rajaraman et al., 2016; Kitahara et al., 2017). El primer estudio que examinó esta cuestión de forma
sistemática en médicos no encontró evidencia de un mayor riesgo de tumores cerebrales (Linet et al., 2017). Los
procedimientos de medicina nuclear también han aumentado dramáticamente en los Estados Unidos, y algunos
E.
tecnólogos radiológicos que los realizan de manera rutinaria pueden estar expuestos por encima de los límites de
dosis recomendados. En un análisis de tecnólogos de la cohorte de USRT que alguna vez (versus nunca) realizaron
varios procedimientos de medicina nuclear, hubo un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas de la piel (HR =
-E
1,29; IC del 95%: 1,01, 1,66) con la realización alguna vez de procedimientos de diagnóstico con radionúclidos y de
cáncer de mama (HR = 2,68; IC del 95%: 1,10, 6,51) con alguna vez realizar otros procedimientos de terapia con
radionúclidos (excluyendo braquiterapia y yodo radiactivo) (Kitahara et al., 2015). También se observaron riesgos
crecientes con mayor frecuencia de realizar estos procedimientos, particularmente antes de 1980. Está en marcha la
P
reconstrucción de dosis individuales para un grupo de tecnólogos en medicina nuclear y se necesita un mayor
seguimiento de los riesgos potenciales a largo plazo en estos grupos ocupacionales. 51) con la realización de otros
U
procedimientos de terapia con radionúclidos (excluyendo la braquiterapia y el yodo radiactivo) (Kitahara et al., 2015).
También se observaron riesgos crecientes con mayor frecuencia de realizar estos procedimientos, particularmente
antes de 1980. Está en marcha la reconstrucción de dosis individuales para un grupo de tecnólogos en medicina
O
nuclear y se necesita un mayor seguimiento de los riesgos potenciales a largo plazo en estos grupos ocupacionales. 51)
con la realización de otros procedimientos de terapia con radionúclidos (excluyendo la braquiterapia y el yodo
radiactivo) (Kitahara et al., 2015). También se observaron riesgos crecientes con mayor frecuencia de realizar estos
procedimientos, particularmente antes de 1980. Está en marcha la reconstrucción de dosis individuales para un grupo
de tecnólogos en medicina nuclear y se necesita un mayor seguimiento de los riesgos potenciales a largo plazo en
estos grupos ocupacionales.
PARÁMETROS DE EXPOSICIÓN Y HOSPEDA
QUE INFLUYEN EN EL RIESGO
El enfoque de muchos de los estudios actuales de epidemiología de las radiaciones
es la comprensión del efecto de la prolongación o el fraccionamiento de la dosis.
Esto tiene importantes implicaciones prácticas para predecir el riesgo de cáncer
por exposiciones médicas ocupacionales, ambientales y de diagnóstico, que
generalmente se reciben en dosis bajas y fraccionadas (o prolongadas) y también
contribuyen más a la dosis colectiva recibida en la población general. En teoría, el
riesgo por dosis unitaria podría ser menor si la dosis se prolonga o se fracciona
debido a los mecanismos de reparación del ADN. Los resultados de los estudios
epidemiológicos de dosis bajas se han mezclado. Sin embargo, es difícil encontrar
poblaciones expuestas que sean idénticas en todos los aspectos que no sean la
forma en que recibieron su exposición a la radiación. Las evaluaciones de riesgo
más autorizadas para
239
Las Academias Nacionales de EE. UU. han realizado dosis bajas
y prolongadas de radiación como una serie de informes sobre
los “Efectos biológicos de las radiaciones ionizantes” (BEIR) y el
Comité de las Naciones Unidas sobre los efectos de las
radiaciones atómicas (UNSCEAR, 2010b). El informe BEIR más
reciente (BEIR VII Fase 2, 2006) revisó los datos animales y
epidemiológicos y derivó un factor de ajuste de dosis y tasa de
dosis (DDREF) de 1,5 (intervalo creíble del 95%), lo que implica
que el riesgo por unidad La dosis se reduce en un tercio si la
dosis se prolonga o es inferior a 100 mGy. Sin embargo, los
estudios recientes de individuos expuestos ocupacionalmente,
como INWORKS, radiación de fondo natural, residentes del río
Techa,
El impacto del fraccionamiento y el nivel de dosis también es fundamental en el
estudio de los riesgos de un segundo cáncer después de la radioterapia para ayudar a la
toma de decisiones clínicas y también proporciona información sobre los mecanismos
biológicos. En su mayoría, los estudios de dosis-respuesta han encontrado que el riesgo
por dosis unitaria es de 5 a 10 veces menor después de estas exposiciones a dosis altas
(5+ Gy) altamente fraccionadas (p. Ej., 40 fracciones) en comparación con la exposición
aguda de <2 Gy en el Supervivientes japoneses de la bomba atómica (Berrington de
González et al., 2013). La teoría es que tanto la destrucción de células como la reparación
del ADN contribuyen a reducir el riesgo de cáncer por dosis unitaria. Sorprendentemente,
estos estudios también han demostrado que hay poca evidencia de que la curva de
.
respuesta a la dosis no sea lineal en la dirección de una disminución del riesgo, incluso
U
con dosis de órganos ≥ 60 Gy. Anteriormente se suponía que los niveles altos de
destrucción de células darían como resultado una caída o una meseta del riesgo con
U
dosis muy altas (p. Ej., Dosis de órganos> 5Gy; Gray, 1965). Actualmente, el cáncer de
tiroides es el único sitio donde hay una fuerte evidencia de un descenso por encima de
las dosis de 20 Gy en la tiroides debido a la radioterapia para el cáncer infantil (Veiga et
al., 2012). Se ha planteado la hipótesis de que la falta de recesión en otros sitios de cáncer
está relacionada con la repoblación celular entre fracciones (Sachs y Brenner, 2005).
El tipo de exposición a la radiación ionizante también influye en el riesgo de cáncer.
Como se describió anteriormente (consulte la sección "Unidades de exposición"), los
neutrones pueden ser 20 veces más cancerígenos por unidad de dosis que los rayos X. La
mayoría de las estimaciones de la efectividad biológica relativa de los diferentes tipos de
exposición a la radiación provienen de estudios en animales o de laboratorio, ya que hay
pocos estudios en humanos donde las poblaciones son comparables, salvo en lo que
respecta al tipo de radiación. Sin embargo, se necesitan más estudios en humanos,
especialmente de la RBE de neutrones y protones debido al uso cada vez mayor de la
terapia de protones para tratar pacientes con cáncer. Ciertos tipos de sistemas de terapia
de protones exponen al paciente a una dosis dispersa de neutrones en todo el cuerpo, y
los riesgos a largo plazo de esto son inciertos.
El impacto de la edad en el momento de la exposición a la radiación se ha estudiado
ampliamente (BEIR VII Phase 2, 2006). Estos estudios han establecido que la exposición
infantil a la radiación ionizante resulta en un mayor riesgo de cáncer que la exposición en
la edad adulta; la única excepción posible es el cáncer de pulmón (Preston et al., 2007).
Algunos órganos son especialmente radiosensibles en la infancia, como la médula ósea
roja, la tiroides, la mama y el cerebro (Braganza et al., 2012; Hsu et al., 2013; Preston et
al., 2002a, 2002b; Veiga et al., 2016 ). Por el contrario, la tiroides y el cerebro parecen
tener una sensibilidad a la radiación muy baja si la exposición se produce en la edad
adulta (Braganza et al., 2012; Preston et al., 2007; véase también el Capítulo 44 de este
volumen).
El seguimiento a largo plazo de más de 50 años de los supervivientes de la
bomba atómica japonesa y otros estudios, incluida la cohorte canadiense de
fluoroscopia (Howe y McLaughlin, 1996), han demostrado que el riesgo de cáncer
por exposición a radiaciones ionizantes sigue siendo elevado durante décadas,
probablemente por el resto de la vida de una persona; es decir, a diferencia del
tabaquismo, el riesgo nunca vuelve al valor inicial (BEIR VII Phase 2, 2006). Esto es
consistente con la noción de que la radiación ionizante es un iniciador, así como
potencialmente un promotor del cáncer. Sin embargo, el riesgo disminuye con el
tiempo desde la exposición.
En muchos estudios, las mujeres tienen mayores riesgos de cáncer que los hombres
después de la exposición a la radiación. Por ejemplo, la ERR / Gy en la LSS para todos los
cánceres sólidos (exposición a los 30 años, cumplidos los 70) es de 0,58 para las mujeres
240
240 PARTE III: LAS CAUSAS DEL CÁNCER
y 0,35 para los hombres, y las diferencias se mantienen incluso después de la
eliminación de cánceres específicos por sexo (Preston et al., 2007). Sin embargo,
no está claro si esto refleja verdaderas diferencias biológicas en radiosensibilidad,
interacciones con otros factores de riesgo de cáncer o diferencias en las tasas de
cáncer de fondo.
Ha habido un gran número de estudios sobre el efecto conjunto del
tabaquismo y la exposición a la radiación. Los hallazgos no son consistentes, van
desde un complicado modelo de efecto conjunto en los sobrevivientes de la
bomba atómica japoneses hasta multiplicativo en varios estudios de radioterapia y
segundos cánceres. Los estudios de radiación de alto LET, incluidos los de los
mineros de uranio expuestos a la progenie del radón y la cohorte de plutonio de
Mayak, han encontrado efectos conjuntos que parecen ser superaditivos pero
submultiplicativos (Gilbert et al., 2013). Los factores reproductivos y el riesgo de
cáncer de mama también se han evaluado en varias poblaciones expuestas a la
radiación, pero hay poca coherencia con los hallazgos sobre los efectos en las
articulaciones (Ronckers et al., 2005). Los estudios de susceptibilidad genética
tampoco han producido hallazgos claros, incluso cuando existe un mecanismo
potencial obvio, como la reparación del ADN y la mutación de BRCA (ver discusión
sobre radiosensibilidad más adelante en este capítulo). Dado lo bien que se
conocen los riesgos de las radiaciones ionizantes, estas dificultades con los análisis
de efectos conjuntos son un recordatorio de lo difícil que es abordar estas
preguntas a través de estudios epidemiológicos.
MECANISMOS DE CARCINOGÉNESIS
Cada uno de los tipos más comunes de exposición a la radiación
ionizante en los seres humanos (exposiciones fraccionadas a dosis
altas, como las que experimentan los pacientes sometidos a
radioterapia contra el cáncer; dosis agudas bajas-moderadas,
como las experimentadas por muchos supervivientes japoneses de
la bomba atómica; exposiciones crónicas a dosis bajas. recibida por
trabajadores de radiación; y exposiciones fraccionadas a dosis
bajas de exámenes médicos de diagnóstico) se ha asociado con un
E.
mayor riesgo de cáncer. El desarrollo del cáncer se caracteriza por
distintas capacidades biológicas adquiridas durante el desarrollo
-E
de varios pasos de los tumores humanos. Estos incluyen
señalización proliferativa sostenida, evasión de supresores del
crecimiento, resistencia a la muerte celular, inducción de
angiogénesis, activación de invasión y metástasis, reprogramación
del metabolismo energético y evasión de la destrucción
P
inmunitaria (Hanahan y Weinberg, 2011).
El daño celular por exposición a radiación ionizante ocurre cuando la
U
radiación es absorbida por tejido biológico e interactúa directa o
indirectamente con átomos de objetivos críticos. A medida que la radiación
O
se mueve a través del tejido, se deposita energía, lo que provoca la
ionización (expulsión de un electrón de un átomo) a lo largo de la pista, con
algunos agrupamientos en los extremos. La acción directa se produce
cuando la energía de la radiación en sí misma causa la ionización del
objetivo crítico. Este es el proceso dominante para la radiación con alta
transferencia de energía lineal (LET), como neutrones o partículas alfa (Hall y
Giaccia, 2006). La acción indirecta ocurre cuando la radiación interactúa con
otros átomos o moléculas en la célula, como el agua, para producir radicales
libres altamente reactivos que pueden romper los enlaces químicos y dañar
el objetivo crítico.
Los efectos carcinogénicos de la radiación ionizante generalmente son el
resultado de varios tipos de daño al ADN, incluido el daño a las bases de
nucleótidos, roturas de una sola hebra (SSB), roturas de doble hebra (DSB) y
enlaces cruzados de ADN, a menudo formando sitios de daño agrupados /
múltiples que representan dos o más lesiones formadas dentro de una o dos
vueltas helicoidales de ADN (BEIR VII Phase 2, 2006). El daño de la base se repara
mediante mecanismos que implican la escisión y el reemplazo de bases dañadas
individuales (reparación de escisión de base) o fragmentos de oligonucleótidos
más grandes (reparación de escisión de nucleótidos). La reparación de SSB utiliza
un proceso similar a la reparación por escisión de base. La reparación de DSB, por
otro lado, generalmente involucra varios procesos. En algunos casos, los DSB se
vuelven a unir de un extremo a otro en un proceso llamado unión de extremos no
homólogos. Una vía alternativa para la reparación de DSB es el proceso de
recombinación homóloga, en el que la hebra rota se repara cruzando con una
secuencia de ADN idéntica adyacente. Además
Para dirigir el daño al ADN, la radiación también causa la formación de
especies reactivas de oxígeno (ROS), que son radicales libres que involucran
oxígeno, y especies reactivas de óxido nítrico (RNOS), que inducen
respuestas al estrés, inflamación y liberación de citocinas, factores de
crecimiento y quimiocinas (Barnett et al., 2009).
En circunstancias normales, cuando las células detectan el daño del ADN
causado por los radicales libres, responden sufriendo una detención del ciclo
celular para reparar el daño, y se repara la mayor parte del daño. Cuando
este daño no se puede reparar, la célula sufre la muerte por necrosis o
apoptosis dentro de unas pocas divisiones celulares. El daño del ADN
reparado incorrectamente o no reparado, por otro lado, puede provocar
mutaciones e inestabilidad genómica, y el cáncer puede ocurrir después de
muchos años.
Hasta hace poco, la investigación en radiobiología se centraba
principalmente en las vías relacionadas con la reparación del daño del ADN.
Aunque el papel de las vías de reparación sigue siendo un área clave de
investigación, existe un interés creciente en comprender los mecanismos
implicados en las respuestas inflamatorias y de estrés inducidas por
radiación a las ROS. Estos mecanismos son particularmente importantes
para comprender los efectos de la radiación en las células que no se irradian
directamente (West y Barnett, 2011).
Tipos de evidencia
Cada vez es más evidente que la evaluación del riesgo de enfermedad
después de la exposición a la radiación es un proceso complejo que
debe extenderse más allá de la evaluación tradicional mediante
.
U
métodos epidemiológicos para incorporar la evaluación biológica de las
diferencias en la susceptibilidad entre individuos. Los cambios
biológicos que conducen al cáncer se pueden estudiar a diferentes
U
niveles y utilizando varios criterios de valoración. A nivel celular, la
radiosensibilidad mide el grado de respuesta de una célula a la
radiación, y una respuesta más fuerte indica una mayor sensibilidad.
Los puntos finales celulares típicos incluyen fenómenos como la muerte
celular o daño cromosómico medible. La respuesta a la radiación
también se puede observar a nivel de los tejidos: los tejidos pueden ser
más o menos sensibles a la radiación. Finalmente, se pueden observar
diferencias en susceptibilidad a nivel de individuos,
El camino desde la exposición a la radiación hasta el desarrollo del
cáncer se puede representar como un continuo teórico de efectos que
incluye la dosis externa, la dosis interna, los efectos biológicos
tempranos y, finalmente, el resultado de la enfermedad. La exposición
potencial a otros agentes genotóxicos también puede influir. Se pueden
usar medidas de diferentes cambios biológicos para cuantificar varios
puntos dentro del continuo entre la dosis de radiación externa y el
resultado final de interés. Un marcador biológico (o biomarcador)
puede ser adecuado como medida de dosis, o como medida del efecto
temprano o tardío, o en algunos escenarios puede servir como medida
tanto de la dosis interna como del efecto, por lo que alguna medida (p.
Ej., Inducción de aberraciones cromosómicas) podrían informarnos no
solo sobre la probable dosis de radiación ionizante experimentada por
un individuo,
Es necesario considerar varios factores en la selección de
biomarcadores apropiados para la caracterización del riesgo
de radiación. Primero, debe existir una variación natural y
significativa del marcador propuesto en la población humana.
Una prueba para un biomarcador confiable debe ser sensible y
específica, y altamente reproducible entre diferentes
laboratorios. Para su uso en poblaciones humanas, el
biomarcador ideal debe obtenerse fácilmente con un mínimo
de incomodidad o riesgo para el paciente. Dado que los niveles
de un biomarcador a menudo cambian con el tiempo y pueden
diferir entre células o tejidos, detalles como el momento
adecuado para obtener la muestra de la que se va a medir el
biomarcador y la fuente biológica son cruciales. Por último, es
preferible una lectura rápida de los resultados. Aunque es
posible que una sola prueba no posea todas estas
características (p. Ej.,
241
Radiación ionizante
Ensayos celulares para medir cambios biológicos en
humanos
Los primeros estudios de radiosensibilidad en células humanas fueron ensayos
clonogénicos realizados en fibroblastos cultivados de la piel de individuos con
toxicidad grave por radiación. En estos ensayos, se aplican diferentes niveles de
radiación a muestras de células que luego se colocan en placas en un recipiente de
cultivo de tejidos y se dejan crecer, y las colonias resultantes se fijan, tiñen y
cuentan. Al final del experimento, se mide el porcentaje de células que sobreviven
a cada dosis y se traza una curva de supervivencia celular para representar
gráficamente la dosis de radiación ionizante frente a la supervivencia (Franken et
al., 2006). Estos estudios iniciales indicaron radiosensibilidad extrema en
individuos con toxicidad por radiación severa (Arlett y Priestley, 1983; Smith et al.,
1980; Woods et al., 1988). Otros estudios demostraron que la sensibilidad de los
fibroblastos difería significativamente entre las células cultivadas de individuos
con y sin síndromes genéticos conocidos asociados con la radiosensibilidad, como
los pacientes con ataxia telangectasia (AT) o retinoblastoma (RB) (Deschavanne et
al., 1986). La variación en la sensibilidad entre las células normales y las células
con mutaciones caracterizadas por defectos en los mecanismos de reparación
parece ser mayor cuando las dosis se administran como exposiciones crónicas de
baja tasa de dosis frente a las dosis administradas en altas tasas de dosis (Kato et
al., 2009). Aunque estas observaciones sugirieron la posibilidad de utilizar la
radiosensibilidad celular para predecir la probable reacción de un paciente a la
radioterapia, Los estudios no han indicado ninguna asociación clara y consistente
entre la radiosensibilidad celular y la reacción a la exposición a la radiación en
pacientes sometidas a radioterapia para cánceres de mama (Djuzenova et al.,
2006; Peacock et al., 2000), cuello uterino (West et al., 2001 ), o cabeza y cuello
(Geara et al., 1993; Rudat et al., 1999). Además, la relación entre la toxicidad aguda
después de la radioterapia y los efectos tardíos (p. Ej., Cáncer) sigue sin estar clara.
La mayoría de los ensayos celulares de susceptibilidad al cáncer en poblaciones
humanas hasta la fecha se han centrado en la capacidad de reparación del ADN.
Estos ensayos generalmente comparan el daño del ADN inducido en los linfocitos
E.
circulantes de pacientes con cáncer con los linfocitos circulantes de los controles
sin cáncer, con la posterior cuantificación de la reparación en ambos grupos. Se
aplica radiación ionizante (o algún otro agente, como el químico radiomimético
-E
bleomicina) al cultivo celular, se deja pasar un período de tiempo específico para
que se produzca la reparación y el daño restante se mide de diversas formas (p.
Ej., SSB, DSB sin reparar o la incorporación de un radioisótopo). Los ensayos
celulares de reparación del ADN se pueden agrupar ampliamente en las siguientes
P
categorías (Berwick y Vineis, 2000):
1. Pruebas basadas en el daño del ADN a las células inducido por agentes
U
químicos o físicos (p. Ej., Bleomicina o radiación ionizante), como el ensayo de
sensibilidad al mutágeno, el ensayo de radiación G2, el ensayo de
O
micronúcleos y el ensayo cometa.
2. Pruebas indirectas de reparación del ADN, como ensayos de síntesis de ADN no
programada, actividad de enzimas reparadoras o medidas de focos gamma-
H2AX o 53BP1. Los niveles de actividad enzimática o síntesis de ADN se miden
en células radiomarcadas, generalmente mediante recuento de centelleo o
radiografía. Los focos Gamma-H2AX o 53BP1 se evalúan usando microscopía
de fluorescencia.
3. Pruebas basadas en medidas más directas de la cinética de reparación (p. Ej.,
Ensayo de reactivación de la célula huésped plasmídica). Se transfectan
conjuntos separados de linfocitos frescos o crioconservados con plásmidos
dañados y no dañados que incorporan el gen de cloranfenicol acetiltransferasa
(cat) o luciferasa como marcador. Luego, la reparación se puede medir como
una tasa, como la cantidad de radiación o fluorescencia en un momento dado.
Los primeros ensayos de reparación del ADN midieron las roturas y lagunas de
cromátidas después de la administración de bleomicina (Hsu et al., 1989) o
gammadiación en la fase G2 del ciclo celular (Sigurdson y Stram, 2012) para
evaluar la eficacia de la reparación después de la exposición a varios mutágenos
en una variedad de tipos de células (Berwick y Vineis, 2000; Li et al., 2009; Wu et al.,
2007). Los estudios que utilizan el ensayo G2 han demostrado una mayor
sensibilidad a la radiación en familiares de primer grado de pacientes con cáncer
en comparación con los controles sin cáncer (Kato et al., 2009). Las pruebas de
respuesta genotóxica a la bleomicina en hemocultivos de linfocitos indican una
amplia variación en individuos normales (de 0,20 a más de 2,00 rupturas de
cromátidas promedio por célula). Si bien un estudio mostró claramente diferentes
241
para los pacientes con cánceres de colon, tracto aerodigestivo superior y
pulmón de los de la población de control, el perfil de sensibilidad de los
pacientes con cáncer de mama fue similar al de la población de control, lo
que sugiere que la respuesta de sensibilidad al mutágeno difiere entre los
tejidos (Hsu et al. al., 1989).
Los ensayos más recientes para la detección de roturas de doble hebra del ADN
cuantifican los niveles de focos nucleares de proteínas dañadas en el ADN,
incluidos los ensayos gamma-H2AX y 53BP1, que complementan los ensayos de
reparación / daño del ADN más tradicionales, como la evaluación electroforética
en gel de campo pulsado de Roturas de doble hebra de ADN y ensayos de cometas
(AGIR, 2013). El ensayo gamma-H2AX utiliza inmunocitoquímica para visualizar
focos de histona 2AX fosforilada (H2AX), que se acumula en el sitio del daño por
rotura de doble hebra durante la activación de la vía de señalización de la
respuesta al daño del ADN (Nikolova et al., 2014). Los estudios que utilizan estos
ensayos más nuevos indican una reducción de aproximadamente 1,5 veces en la
eficiencia de reparación de las roturas de hebras entre los heterocigotos AT y los
miembros de la familia RB en comparación con los individuos fenotípicamente
normales (Sigurdson y Stram, 2012).
Además de los ensayos de reparación del ADN, otras técnicas en desarrollo incluyen la
capacidad de los fibroblastos para someterse a diferenciación inducida por radiación,
ensayos de longitud de telómeros y combinaciones de varios ensayos celulares (AGIR,
2013), así como medir la expresión de marcadores de inflamación (p. Ej. , factor de
crecimiento transformador de plasma [TGF] -β1) en suero o plasma. Dada la naturaleza
en rápida evolución de este campo, es probable que el trabajo en esta área de
investigación experimente una evolución considerable en los próximos años.
.
U
Evidencia de diferencias en la sensibilidad a la exposición
a la radiación de los estudios epidemiológicos
U
Como se ilustra en el cuadro 13-3, los datos del LSS han indicado claramente que
diferentes órganos y tejidos tienen diferentes sensibilidades a los efectos de la
exposición a la radiación. En los sobrevivientes de la bomba atómica, por ejemplo,
los riesgos relativos excesivos debido a la radiación son particularmente notables
para los cánceres de esófago, colon, pulmón, mama, ovario y vejiga (Preston et al.,
2007).
La idea de que algunas personas son más sensibles a los
efectos de la radiación ha sido aceptada durante varias
décadas. Se sabe que los individuos con ciertos trastornos
hereditarios raros (p. Ej., Ataxia telangiectasia y síndrome de
rotura de Nijmegen) son particularmente sensibles a los
efectos de la radiación (Taalman et al., 1983; Taylor et al., 1975).
Sin embargo, estos síndromes de susceptibilidad al cáncer
afectan solo a una pequeña proporción de la población
general. Más relevante para la mayoría de la población es la
teoría de que una parte de la contribución genética que define
la susceptibilidad a la radiación probablemente siga un modelo
poligénico, por el cual la herencia de varios alelos de bajo
riesgo de penetración puede conducir a un riesgo elevado de
cáncer.
La mayoría de los estudios sobre los efectos de la radiación ionizante en humanos se
han centrado en la vía de reparación del ADN. Una revisión de estudios poblacionales
realizados antes de 2000 encontró que la evidencia combinada de las pruebas basadas en
el daño del ADN y las pruebas directas / indirectas de reparación del ADN indicaba
principalmente asociaciones positivas entre la capacidad de reparación del ADN y la
aparición de cáncer (Berwick y Vineis, 2000; Vineis y Perera, 2000). Sin embargo, estos
estudios enfrentaron una serie de limitaciones, incluido el tamaño pequeño de la
muestra, el uso del diseño de estudio de casos y controles (que no puede abordar la
cuestión de la temporalidad entre la exposición y la enfermedad), el uso de "controles de
conveniencia", la posibilidad de confusión por factores distintos de la radiación ionizante
que podrían afectar la reparación del ADN y el uso de células distintas del órgano diana.
Después, Varios estudios epidemiológicos basados en la población han examinado la
susceptibilidad al riesgo de cáncer relacionado con la radiación con respecto a los genes
en la reparación del ADN y otras vías biológicas relevantes. Los resultados del enfoque
"candidato-SNP", que asume el conocimiento previo de uno o más polimorfismos
funcionales de un solo nucleótido (SNP), no se han replicado de manera convincente
hasta la fecha (Bhatti et al., 2008,
24
242 PARTE III: LAS CAUSAS DEL CÁNCER
2010a; Bondy y col., 2001; Hu y col., 2002; Liu y col., 2010; Rajaraman y
col., 2008; Sigurdson et al., 2007, 2009).
Un enfoque alternativo para examinar la susceptibilidad genética es cuantificar el
riesgo de cáncer en grupos de individuos de alto riesgo. La mayoría (Andrieu et al., 2006;
Gronwald et al., 2008; Lecarpentier et al., 2011), pero no todos (John et al., 2013), estudios
basados en entrevistas de radiografías de tórax de diagnóstico enBRCA1 y BRCA2 los
portadores de mutaciones han informado de un riesgo ligeramente elevado de cáncer de
mama en al menos un subgrupo de exposición a los rayos X (p. ej., exposición a una edad
más temprana). Por otro lado, la asociación ha sido generalmente nula para las
mamografías (Giannakeas et al., 2014; Goldfrank et al., 2006; Narod et al., 2006). Las dosis
mamarias de las radiografías de tórax son generalmente muy bajas y no se puede
descartar un sesgo de recuerdo.
Los estudios también han informado de algunos indicios de un mayor riesgo después
de la radioterapia en individuos portadores de mutantes raros en genes en las vías de
reparación del daño del ADN. Un estudio de caso solo de cáncer de mama contralateral
(CBC) informó una mayor prevalencia de mutaciones patógenas de la línea germinal en
los genes de reparación del ADNBRCA1, BRCA2, CHEK2, y Cajero automáticoen mujeres
con CBC después de radioterapia para su cáncer de mama primario en comparación con
mujeres con CBC que no fueron irradiadas por su primer cáncer de mama (Broeks et al.,
2007). Un estudio de casos y controles más grande de mujeres con hemograma completo
(casos) en comparación con controles emparejados con cáncer de mama unilateral
informó evidencia de mayor riesgo de hemograma después de la radiación entre mujeres
que tenían un cáncer de mama poco común.Cajero automático variantes de sentido
erróneo (Bernstein et al., 2010) e individuos que portaban un haplotipo raro en RAD50 (
Brooks et al., 2012) que en los portadores no expuestos, pero no aumenta el riesgo con la
dosis de radiación en los portadores de otras variantes raras, que incluyen BRCA1 / 2
mutaciones (Bernstein et al., 2013).
La interpretación de estos hallazgos genéticos (SNP candidato, exposición a
radiación en poblaciones genéticas de alto riesgo o mutaciones raras en pacientes
expuestos a radioterapia) se ha complicado por el hecho de que muchos de estos
estudios están sujetos a uno o más de los siguientes: falta de replicación en una
población independiente; exposición basada en autoinforme; falta de una
asociación dosis-respuesta consistente; hallazgos de subgrupos que podrían
deberse al azar; y superposición de poblaciones de estudio.
E.
Si bien los estudios genéticos anteriores se centraron en un puñado de
genes candidatos, el desarrollo de tecnologías que pueden analizar
-E
rápidamente miles de marcadores genéticos a un costo relativamente bajo,
junto con el mapeo del desequilibrio de ligamiento entre SNP comunes en
todo el genoma (International HapMap et al., 2010 ) y la definición de
elementos funcionales críticos para la regulación y la estabilidad genómica
(Encode Project Consortium, 2012), nos han permitido examinar de forma
P
exhaustiva los aproximadamente 25.000 genes codificadores y elementos
funcionales asociados. El enfoque del estudio de asociación de todo el
U
genoma (GWAS) ha identificado con éxito cientos de loci de riesgo en el ADN
de la línea germinal para varios cánceres (Chung y Chanock, 2011). Sin
O
embargo, la evaluación de la interacción entre los genes y el medio
ambiente para la mayoría de los carcinógenos ambientales, incluida la
radiación, sigue siendo difícil de alcanzar.PRDM1 gen potencialmente
asociado con un mayor riesgo de malignidad secundaria (Best et al., 2011),
pero estos loci aún no se han confirmado de manera consistente. También
se han completado estudios de asociación de todo el genoma en mujeres
adultas con cáncer de mama contralateral en el estudio WECARE (Bernstein
et al., 2004) y en individuos con neoplasias malignas posteriores en el
Childhood Cancer Survivor Study (Robison et al., 2009), ambos estudios que
tienen dosis de radiación detalladas de la radioterapia. Se espera que los
resultados de estos GWAS adicionales se publiquen en breve. Para obtener
detalles adicionales sobre la susceptibilidad genética a segundos cánceres
después de la radioterapia, consulte el Capítulo 60.
Firmas de radiación
La búsqueda de una "firma molecular" que sea capaz de discriminar los tumores
inducidos por radiación de los tumores "esporádicos" tiene implicaciones obvias e
importantes para la protección radiológica. La búsqueda de firmas de radiación
ionizante comenzó hace varias décadas, particularmente en el contexto de los
sarcomas después de la radioterapia y los cánceres de tiroides después de la
radioterapia de cabeza / cuello y después de la exposición a la radiación ambiental.
Para los sarcomas, la mayoría de los estudios de firmas moleculares utilizan
alguna modificación de los criterios de Cahan de 1948 para clasificar los tumores
como inducidos por radiación: el tumor debe estar en el campo irradiado, debe
ser histológicamente diferente del cáncer primario y debe tener un período de latencia
de al menos 5 años (Cahan et al., 1948). Si bien es probable que la satisfacción de estos
criterios resulte en una mayor probabilidad de que el tumor esté relacionado con la
radiación, no garantiza que haya sido inducido por la radiación. Los primeros trabajos en
busca de una firma de radiación para el sarcoma utilizaron principalmente análisis
citogenéticos convencionales para identificar anomalías cromosómicas a gran escala.
Estos estudios se vieron limitados por los tamaños de muestra pequeños y la falta de un
grupo de comparación de tumores no inducidos por radiación. Estudios posteriores que
utilizaron la reacción en cadena de la polimerasa seguida de secuenciación directa
pudieron examinar mutaciones en genes específicos comoTP53, pero no abordó la
probabilidad de participación de múltiples genes y las posibles interacciones gen-gen
(Berrington de Gonzalez et al., 2012). Un estudio más reciente que utilizó el análisis de
microarrays para identificar una firma de 135 genes de un conjunto de aprendizaje /
entrenamiento de 12 sarcomas "inducidos por radiación" y 12 "sarcomas esporádicos"
pudo discriminar los sarcomas "inducidos por radiación" de los "sarcomas esporádicos"
en un estudio independiente conjunto de 36 sarcomas con 96% de sensibilidad y 62% de
especificidad, pero este estudio aún no se ha replicado de forma independiente (Hadj-
Hamou et al., 2011).
Para los tumores de tiroides, varias líneas de evidencia indican que los tumores
relacionados con la radiación pueden presentarse de manera diferente a los
tumores esporádicos. Una alta frecuencia deRET / PTC (RETIRADO proto-oncogén /
carcinoma papilar de tiroides) se han observado reordenamientos genéticos en los
carcinomas papilares de tiroides (PTC) de niños expuestos a la lluvia radiactiva en
Bielorrusia después del accidente de Chernobyl (Fugazzola et al., 1995; Ito et al.,
1994; Leeman-Neill et al., 2013) y en tumores de tiroides después de radioterapia
externa (Bounacer et al., 1997). Sin embargo, la relación entre estos
reordenamientos genéticos y la dosis de radiación sigue sin estar clara: no se
.
observó una asociación significativa entreRET / PTC activación y dosis individuales
U
de I-131 en cánceres posteriores a Chernobyl que ocurren en la Federación de
Rusia (Tuttle et al., 2008); dosis más altas se asociaron con una mayor prevalencia
U
deRET / PTC reordenamientos en PTC de supervivientes de bombas atómicas
(Hamatani et al., 2008); y los datos recientes del cáncer de tiroides posterior a
Chernobyl en Ucrania indican una relación no monótona entre la dosis de I-131 y
RET / PTC o PAX8 / PPARTumores y dosis γ-positivos, con mayor riesgo en dosis
bajas a moderadas y menor riesgo en dosis altas (Leeman-Neill et al., 2013).
Una comparación de todo el genoma de las alteraciones del número de copias
somáticas (CNA) entre los pacientes con PTC expuestos y no expuestos de
Chernobyl, de edad y de residencia, observó una ganancia en el número de copias
de las bandas cromosómicas 7q11.22-11.23 en una mayor proporción de personas
expuestas a la radiación. versus individuos no expuestos, con sobreexpresión
específica de ARNm del CLIP2 gen ubicado dentro de esta banda (Hess et al.,
2011). Si bien se observó una relación dosis-respuesta positiva entre la dosis de
I-131 y la dosis binariaCLIP2 tipificando para casos jóvenes de PTC (edad de
exposición menor de 5 años), esta relación no se observó para aquellos expuestos
a una edad ≥5 años (Selmansberger et al., 2015), y estos resultados aún no se han
confirmado en otras poblaciones.
Al igual que con los estudios de ADN de línea germinal, los avances en la tecnología de secuenciación de ADN en la última década
han arrojado muchos conocimientos sobre las mutaciones somáticas del tejido tumoral, impulsados en gran medida por los
hallazgos del Atlas del genoma del cáncer (TCGA) y el Consorcio internacional del genoma del cáncer (ICGC). Estos proyectos
caracterizan el genoma, así como varios aspectos del transcriptoma y el epigenoma, para brindar una comprensión más completa de
cómo los genes contribuyen a la tumorigénesis. Hasta la fecha, se han analizado más de 30 tipos distintos de tumores humanos
mediante secuenciación del genoma a gran escala y análisis multidimensionales integrados, lo que arroja información sobre los tipos
de cáncer individuales y entre los cánceres, en particular con respecto a la clasificación molecular precisa de los tumores (Chin et al.,
2011). ). Si bien la mayoría de estos descubrimientos se han centrado en el genoma en lugar de factores ambientales asociados, un
artículo reciente que examina 4.938.362 mutaciones de 7042 cánceres identificó firmas mutacionales fuertes en el tejido tumoral que
marca la exposición a carcinógenos del tabaco y la irradiación ultravioleta (UV) (Alexandrov et al., 2013). ). La señal del tabaco fue más
evidente en los cánceres que se sabe están relacionados con el tabaco (pulmón, cabeza y cuello e hígado); y la señal de irradiación UV
se observó principalmente en melanoma maligno y carcinoma escamoso de cabeza y cuello. Un estudio reciente identificó posibles
firmas mutacionales asociadas a la radiación en un pequeño número ( 362 mutaciones de 7042 cánceres identificaron firmas
mutacionales fuertes en el tejido tumoral que marca la exposición a los carcinógenos del tabaco y la irradiación ultravioleta (UV)
(Alexandrov et al., 2013). La señal del tabaco fue más evidente en los cánceres que se sabe están relacionados con el tabaco (pulmón,
cabeza y cuello e hígado); y la señal de irradiación UV se observó principalmente en melanoma maligno y carcinoma escamoso de
cabeza y cuello. Un estudio reciente identificó posibles firmas mutacionales asociadas a la radiación en un pequeño número ( 362
mutaciones de 7042 cánceres identificaron firmas mutacionales fuertes en el tejido tumoral que marca la exposición a los
carcinógenos del tabaco y la irradiación ultravioleta (UV) (Alexandrov et al., 2013). La señal del tabaco fue más evidente en los
cánceres que se sabe que están relacionados con el tabaco (pulmón, cabeza y cuello e hígado); y la señal de irradiación UV se observó
principalmente en melanoma maligno y carcinoma escamoso de cabeza y cuello. Un estudio reciente identificó posibles firmas
mutacionales asociadas a la radiación en un pequeño número (norte = 17) de las segundas neoplasias malignas asociadas a la
radiación (Behjati, 2016). Estudios similares para detectar
243
Radiación ionizante
una firma de radiación, mediante la cual los tumores causados por la exposición
a la radiación ionizante podrían discriminarse de sus contrapartes esporádicas,
está actualmente en curso en poblaciones ambientalmente expuestas a altas dosis
de radiación ionizante. Las mejores poblaciones objetivo para estos estudios son
aquellas con una alta proporción de cánceres que probablemente sean atribuibles
a la radiación y a dosis bien caracterizadas. Se esperan resultados de estos
estudios en los próximos años.
FRACCIÓN ATRIBUIBLE ESTIMADA
Dado que la radiación ionizante es un carcinógeno establecido, es apropiado
estimar la fracción potencial de cánceres que pueden atribuirse a la radiación de
diversas fuentes, incluidos los accidentes médicos, naturales y nucleares en
poblaciones expuestas. Algunas estimaciones provienen directamente de las
poblaciones de estudio, como el LSS de los supervivientes de la bomba atómica
japonesa. Para exposiciones a dosis bajas, como radón residencial o exposición a
radiación de diagnóstico, los riesgos atribuibles se pueden estimar, bajo ciertos
supuestos, utilizando métodos de proyección de riesgo indirecto. Dado que se ha
demostrado que la radiación aumenta el riesgo de cáncer durante al menos 50
años después de la exposición (Preston et al., 2007), las estimaciones del riesgo
atribuible deben basarse en estudios con seguimiento a muy largo plazo o
métodos de tablas de vida, con ajuste por riesgos competitivos.
Exposición a la radiación ambiental
Las estimaciones de modelos de riesgo indirecto sugieren que el 5% de las leucemias en
Inglaterra a cualquier edad, y aproximadamente el 15% de las leucemias infantiles,
podrían estar relacionadas con la radiación de fondo (Kendall et al., 2011). Se estima que
el radón residencial es responsable de aproximadamente el 3% de los cánceres de
pulmón en el Reino Unido (Parkin y Darby, 2011). Se estima que el accidente de
Chernobyl es responsable del 3% al 4% de las muertes por cáncer en los grupos más
expuestos: trabajadores de limpieza, residentes y evacuados (OMS, 2006). En
E.
comparación, se estima que la lluvia radiactiva en Europa está relacionada con solo el
0,01% de los cánceres (Cardis et al., 2006).
Después de 60 años de seguimiento en el LSS de los supervivientes de la bomba
-E
atómica japonesa, se estima que alrededor del 10% de los cánceres sólidos estaban
relacionados con la exposición a la radiación (Preston et al., 2007).
P
Radiación médica
Como se describió anteriormente, hay relativamente pocos estudios
U
sobre los riesgos de cáncer de la exposición a la radiación de
diagnóstico debido a las bajas dosis por procedimiento. Sin embargo, la
O
radiación de diagnóstico es la mayor fuente de radiación artificial y
existe preocupación sobre si las dosis siempre se optimizan y los
procedimientos siempre se justifican. Los enfoques de modelos
indirectos estiman que en los países más desarrollados entre el 0,5%
(en el Reino Unido) y el 3% (en Japón) de los cánceres podrían atribuirse
a la radiación médica de diagnóstico (Berrington de González y Darby,
2004). Con el dramático aumento de las tomografías computarizadas
en los Estados Unidos, el riesgo atribuible podría aumentar del 1% al
3% si continúan los niveles actuales (Berrington de Gonzalez et al.,
2009).
La proporción de segundos cánceres primarios que pueden estar relacionados con la
radioterapia para el primer cáncer se estimó en los Estados Unidos a partir de los
registros de cáncer SEER en un 8% en general para el cáncer de la edad adulta tratado de
forma rutinaria con radiación (Berrington de Gonzalez et al., 2011). Las estimaciones para
el Reino Unido son similares (6% para hombres y 8% para mujeres) (Parkin y Darby, 2011).
Es probable que el riesgo atribuible sea mayor para algunos cánceres de la niñez y la
edad adulta joven con buena supervivencia, como el linfoma de Hodgkin, ya que se sabe
que los niños son más radiosensibles y se han reportado altos riesgos relativos de
cánceres subsecuentes. Las estimaciones de todos los supervivientes de linfoma de
Hodgkin en el Reino Unido sugieren que el 16% de los segundos cánceres en los hombres
podrían estar relacionados con la radioterapia. y el 19% para las mujeres (debido al alto
riesgo de un segundo cáncer de mama) (Parkin y Darby, 2011). Para el cáncer de
testículo, la estimación fue del 11% y para el cáncer de cuello uterino, del 17%; ambos
ocurren a edades más tempranas y la radiación pélvica expone varios órganos.
243
En general, cuando se consideraron todas las fuentes de radiación en la
población del Reino Unido, Darby y Parkin estimaron que alrededor del 2% de los
cánceres podrían atribuirse a la radiación (Parkin y Darby, 2011). La radiación de
fondo / radón y los rayos X de diagnóstico contribuyeron aproximadamente por
igual, seguidos de la radioterapia.
OPORTUNIDADES DE PREVENCIÓN
Hay varios enfoques para reducir la exposición innecesaria a la radiación de la población
en general. Por ejemplo, la exposición al radón residencial puede reducirse mediante una
variedad de estrategias de remediación relativamente simples y baratas, como una mejor
ventilación, que también debería implementarse en las escuelas y lugares de trabajo. La
exposición a la radiación médica para diagnóstico debe limitarse a procedimientos
clínicamente justificados en los que la toma de decisiones clínicas depende del resultado
de la prueba. Además, las dosis deben mantenerse lo más bajas posible. Existe una
mayor conciencia sobre los niveles de dosis de los procedimientos de diagnóstico, y las
nuevas tecnologías pueden monitorear o controlar automáticamente la dosis, como el
control de exposición automatizado para tomografías computarizadas. Los sistemas de
planificación del tratamiento para la radioterapia tienen como objetivo maximizar el
control del tumor y minimizar la dosis al tejido normal circundante. Esto debería reducir
la cantidad de tejido normal expuesto a dosis muy altas. Muchos de estos sistemas, como
IMRT, dan como resultado una mayor exposición de todo el cuerpo a niveles bajos de
radiación debido a la dispersión y al número de unidades de monitor involucradas. Sigue
siendo incierto cómo esto afecta el perfil general de riesgo-beneficio de las tecnologías
más nuevas.
.
Las excepciones actuales son la tripulación de vuelo, que actualmente no está
U
supervisada, y ciertos trabajadores médicos que realizan procedimientos guiados
por fluoroscopia o que manipulan radionucleidos. La duración y la complejidad de
estos procedimientos y la necesidad de una proximidad cercana al haz y al
U
paciente dan como resultado la exposición a la radiación en varias partes
expuestas del cuerpo del operador, incluidas las manos, el cristalino del ojo y el
cerebro. Muchos de los médicos que realizan estos procedimientos tienen una
formación limitada en protección radiológica. Los delantales, guantes o anteojos
de protección pesada pueden dificultar la realización de los procedimientos, y es
necesario un equilibrio cuidadoso entre la protección radiológica y la comodidad y
el rendimiento clínico. El desarrollo de tecnología de protección personal que no
impida la comodidad o el desempeño clínico podría ayudar a reducir la exposición
entre los trabajadores médicos. Los monitores de credenciales deben usarse de
manera rutinaria para monitorear mejor las exposiciones acumulativas de estos
médicos.
DIRECCIONES FUTURAS DE INVESTIGACIÓN
Como uno de los carcinógenos más estudiados, la radiación ionizante es un
candidato ideal para la epidemiología del cáncer de vanguardia, incluida la
búsqueda de firmas moleculares, modelos de proyección de riesgo, análisis
de incertidumbre y evaluación integral de períodos de exposición críticos.
Actualmente, la mayoría de las exposiciones de la población general son dosis
de bajo nivel (dosis efectivas <10 mSv) de exposiciones médicas de diagnóstico o
radiación de fondo. La magnitud de los riesgos de cáncer de estas exposiciones a
dosis bajas y exposiciones prolongadas o fraccionadas es más incierta que la de
las dosis agudas más altas que se han estudiado durante muchas décadas en los
supervivientes japoneses de la bomba atómica. El tamaño de la muestra, el error
de medición y la duración del seguimiento necesario para evaluar los riesgos de
cáncer de dosis bajas hacen que sea un problema difícil de estudiar utilizando
métodos epidemiológicos tradicionales. Los estudios recientes más prometedores
han utilizado la vinculación de registros electrónicos con un diseño de estudio
retrospectivo, como el estudio de casos y controles de radiación de fondo natural
del Reino Unido (Kendall et al., 2013), estudios de TC pediátricos (Pearce et al.,
2012), y los estudios agrupados de trabajadores nucleares (Schubauer-Berigan et
al., 2015b). Este diseño facilita poblaciones a gran escala con estimaciones de dosis
individualizadas. En la próxima década habrá nuevas publicaciones en todas estas
áreas a partir de esfuerzos a gran escala que incluyen EPI-CT, INWORKS, Million
Workers Study, la cohorte USRT y el estudio de radiación natural de fondo del
Reino Unido. Sin embargo, la limitación clave en muchos de estos estudios es la
falta de información sobre factores de confusión, como
24
244 PARTE III: LAS CAUSAS DEL CÁNCER
fumar en los estudios de trabajadores nucleares y condiciones médicas subyacentes en
los estudios de tomografía computarizada. Por lo tanto, es posible que la epidemiología
tradicional no pueda proporcionar una respuesta definitiva a la pregunta de los riesgos
de la exposición prolongada o a dosis bajas a la radiación.
Sin embargo, las nuevas técnicas moleculares podrían proporcionar nuevos
conocimientos. En particular, la búsqueda de "firmas" que puedan identificar la
exposición a la radiación como un factor causal de un tumor en particular podría
proporcionar técnicamente una respuesta definitiva a la pregunta de dosis baja si la firma
se identificó y luego se demostró que está presente en tumores después de una baja
dosis. exposición a la dosis sin evidencia de otra causa clara de cáncer. Es probable que
los nuevos estudios epidemiológicos de radiación ionizante y cáncer también continúen
presentando una búsqueda de marcadores genéticos comunes que puedan identificar a
las personas susceptibles a los efectos de riesgo de la radiación. Estos estudios aún
enfrentan muchos desafíos, incluida la identificación de una población con un alto riesgo
atribuible y muestras biológicas de alta calidad, exposición a la radiación bien
caracterizada y conjuntos de replicación significativos. Los tumores de tiroides del
Chernobyl Tissue Bank satisfacen muchos de estos requisitos y el primer estudio de
secuenciación está actualmente en curso. Otras poblaciones de interés incluyen los
supervivientes de la bomba atómica japonesa y los segundos cánceres que ocurren en o
cerca del campo de radiación. La caracterización integrada de las alteraciones somáticas
y de la línea germinal a medida que los métodos de genotipado y análisis evolucionen
rápidamente en la próxima década podría ser una vía de investigación prometedora.
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