Unidad I

● Salud Pública: Desarrollo y crisis

● El Sistema de Salud en la Argentina: Estructura prestacional.
● Proceso socio- histórico del Sistema de Salud en la Argentina
● Políticas públicas desde la perspectiva de los derechos humanos.

Fidalgo-Consideraciones acerca del bien salud

Palabras claves: bien salud - política social - riesgo colectivo -
desmercantilización - sistema de salud - modelos ideales- integración

El campo de la atención de la salud y la política social

El objetivo del texto, según Fidalgo, es problematizar la atención de la salud

de las personas a partir de las formas de organización que las sociedades
adoptan. La autora pretende dar cuenta de la significación del bien salud y su
relación con parámetros socialmente construidos desde la integración/exclusión.

Fidalgo dice que para analizar el campo de la salud es necesario precisar la

concepción de la misma. El concepto de la salud es multidimensional por lo que, a
lo largo del capítulo, la autora toma a varios autores. Dentro de estos, Tejada de
Rivero para quien la salud es una realidad social cuyo ámbito no puede ser
separado nítidamente de otros ámbitos económicos y sociales. Es una realidad
social compleja, un proceso social y un proceso político. Sin embargo, como señala
Fidalgo, abordar la salud desde las ciencias sociales hace necesario superar los
enfoques biomédicos que se apoyan en el paradigma positivista y médico
hegemónico que reducen el concepto de salud como la ausencia de enfermedad
sujetándolo a miradas biologicistas. La autora, retoma a Foucault quien señala tres
cuestiones a considerar sobre este despegue médico que ocurre en la sociedad a
partir del siglo XVIII:
- La biohistoria: es decir las consecuencias que la intervención
médica ha tenido y tiene sobre el cuerpo del hombre y por ende, en la
historia misma de la humanidad.
- La medicalización: es el proceso por el cual la acción de la medicina
va abarcando distintos ámbitos de la vida.
- La economía de la salud: refiere a la integración de los servicios de
salud en el desarrollo económico de las sociedades.
A su vez, la autora encuentra pertinente tomar al concepto de salud como
campo, en el sentido dado por Bordieu, para poder captar el conflicto, las
disputas y la negociación, siempre presentes en los procesos históricos
como también dar cuenta de las distintas estrategias desarrolladas por los
agentes de campo. En el campo de la salud, este planteo permite identificar las
diferentes instituciones (obras sociales, empresas de medicina prepaga, hospitales,
prestadores, usuarios, clientes, afiliados, organismos estatales de salud) y las
diferentes estrategias desarrolladas por ellos que en cada momento hacen posible
una cierta configuración.

Otro punto importante en la concepción de salud es la relación de la misma con las

políticas sociales. En relación a ésta, la autora, retoma a Esping Andersen quién
define la política social como la gestión pública de riesgos sociales. Según
Fidalgo, podemos decir que para Andersen la necesidad de atender a la salud es
necesariamente democrática pues afecta al conjunto social. Para Andersen, el
riesgo individual deviene en riesgo colectivo por tres razones, que pueden
pensarse en el caso del bien salud: porque el estado de enfermedad puede
generar consecuencias en el colectivo social, porque hay un reconocimiento
colectivo de la importancia del tema y porque una gran parte de las razones
de enfermar escapan al dominio individual como consecuencias no buscadas
de determinadas políticas. A su vez, Andersen toma el concepto de política
social para explicar cómo la misma le asigna un lugar al estado, a la familia y
al mercado. En relación a esto, el texto marca la importancia del concepto de
desmercantilización y, cómo siendo que este proceso es posibilitado por la política
social, replantear la noción de derecho a la salud. La desmercantilización para
Andersen consiste en el grado en el que los individuos y familias pueden
mantener un nivel de vida socialmente aceptable, independientemente del
mercado, y se relaciona con la prestación de servicios como “asuntos de
derechos”. Además, en el texto, se remarca la importancia de la política social
en términos de construcción de consensos y, retomando a Danani quién afirma
que la acumulación de capital no se da sin legitimación, la autora concluye que la
política social es una forma legítima de acumulación del capital, en un
momento de la historia. A partir de esto, Fidalgo, considera que la atención de las
necesidades de salud conllevan a reflexionar y pensar sobre los parámetros de
integración - exclusión social, en la medida que su satisfacción posibilita otras
cuestiones. Cuando habla de integración, se refiere a los procesos por los
cuales los sujetos se ubican en un lugar simbólico dentro de la sociedad
remitiendo a las formas variables de pertenencia social. Además, retoma a
Castel quién la define en relación a la participación del sujeto en el mercado de
trabajo y las redes de contención social. El cruce de estos dos ejes dan cuenta de
los procesos de una sociedad que integra. La política social, además, está
vinculada a los modos de organización social y los diferentes arreglos
institucionales, por lo que cumple un papel en la integración social. La autora
explica que esto se debe a que las políticas sociales participan de procesos
de reproducción social reconociendo que en ellas están en juego
necesidades específicas. A partir de esto, pensar las distintas formas de
atención a la salud implica reconocer las formas institucionales y los modos de
organización de los servicios de salud como los sentidos construidos y las
prácticas de los sujetos en torno a la salud. De esta manera, la autora marca la
relación entre las políticas sociales y el desarrollo capitalista refiriéndose al
concepto de integración social. Un término que utiliza para hablar de la tensión,
propia de las sociedades capitalistas, entre integración social y fractura social, es el
de cuestión social. La cuestión social se particulariza, en cada época, en
problemas sociales que son la expresión hegemónica del modo como se interroga,
interpreta,resuelva, ordena y canaliza la misma. En este sentido, las políticas
sociales hacen sociedad o sociedades según los principios que la orienten.

Los seguros sociales como forma de respuesta a los riesgos colectivos

Fidalgo, parte del supuesto de que si bien las personas eventualmente

tienen riesgo de enfermarse, de sufrir una discapacidad o de morir, la distribución
del riesgo social no es igual en la sociedad y, a su vez, los riesgos sociales son
históricos puesto que están construidos por la sociedad en un determinado
momento histórico. Esto significa que cada sociedad determina qué es
responsabilidad individual y qué es obligación colectiva, lo que está atado a
su vez a la financiación de dichos riesgos. Entonces, para hablar de los
seguros sociales como forma de respuesta a los juegos colectivos, tenemos
que hablar de cómo en las sociedades modernas surgió la colectivización de
la sanidad, de la educación y de la atención social. Esto está relacionado con
el estado de bienestar.
La sociedad moderna emergió a partir de la formación del estado, del
desarrollo capitalista y los procesos de urbanización. Este proceso conllevó a la
aparición de nuevas problemáticas vinculadas a la vida urbana e industrial,
dentro de ellas la que destaca más es la asociación de la pobreza con la
aparición de enfermedades y epidemias que representaban un riesgo a la
población.
Para Fidalgo, la cuestión a la que se enfrenta toda sociedad, como la
sociedad moderna, se encuentra en la posibilidad de que se piense como un
conjunto social y pueda diseñar formas de respuesta a las vicisitudes que
presentaban los sujetos. La definición de bienes colectivos, en este caso la
salud como bien, implica que la satisfacción o no de esa necesidad o
vicisitud, influyen en toda la sociedad. Además, la noción de bien colectivo
implica un proceso previo de reconocimiento social sobre los beneficios que
provee al conjunto y que conllevó a ese reconocimiento. La autora explica, que
la colectivización de las medidas de asistencia se vio posible por un lado,
porque las medidas fueron a nivel nacional, porque estas medidas fueron más
colectivas cuando los beneficios que generaban a las personas no dependían de
una contribución directa y cuando una instancia pública el estado asumió dichas
medidas y los volvió obligatorias. La autora, retoma a De Swaan quien indica que
el seguro social termina siendo un remedio colectivo contra la adversidad y
además, que tiene un carácter nacional, colectivo y obligatorio. Esto es
imposible de pensarlo sin el papel que cumple el estado que centraliza y organiza
este sistema. Ese estado creó a través de la seguridad social un proceso de
transición en las formas de propiedad en lo que refiere al financiamiento y
también porque impuso formas de gestión de los riesgos basándose en la
desconfianza de la disciplina y/o posibilidades de los trabajadores en
consecuencia, los seguros sociales en su nacimiento están anudados al
proceso de industrialización surgiendo como derechos específicos de la
clase trabajadora y creando instancias de solidaridad horizontal en el interior
del grupo de riesgo. El estado tiene un lugar privilegiado en la tarea de gestionar
los riesgos sociales y en el mantenimiento de las relaciones estructurales de la
sociedad capitalista ya que sus acciones definen y reinstala la cuestión social y por
lo tanto a la contradicción acumulación- legitimación.

Sistema de salud: elementos conceptuales

El texto, retoma el concepto de sistema de salud de González García y
Tobar, como respuesta social organizada ante los problemas de salud que
precisa la intervención tanto del estado como del conjunto de actores
involucrados en la salud de la población que excede la mera atención médica.
Según los autores, todo sistema de salud constituye un modelo de organización
y un modelo de financiamiento.A su vez, los sistemas de salud suelen definir una
postura implícita o explícitamente con relación a tres principios rectores:
- la solidaridad se refiere a buscar asegurar la atención de todos a partir del
aporte de cada uno según sus posibilidades
- la calidad se vincula con la optimización de los resultados en beneficio de los
niveles de salud.
- la eficiencia se refiere a la obtención de resultados con el menor costo
posible.
Existen a su vez propósitos últimos que guían los sistemas de salud que
son:
- la universalidad pretende extender la cobertura al conjunto de la
población
- la satisfacción se relaciona con el grado de conformidad de los usuarios
- la equidad los niveles relativamente homogéneos de atención para el
conjunto de la población.
Diferentes modelos de sistema de salud definen diversos roles en la
atención a la salud: el prestador, el rol financiador y el rol regulador. Los
mismos roles asumen diferentes características de acuerdo a la postura sobre los
tres principios mencionados anteriormente. El rol regulador le corresponde en
forma exclusiva al estado mientras que los roles prestador y financiador pueden ser
desempeñados tanto por agentes públicos como agentes privados.

Cuatro modelos ideales

La autora retoma los cuatro modelos ideales siguiendo a González García y
Tobar. Estos son:
El universalista En este, el Estado tiene un rol protagónico como garante
del derecho a la salud, como prestador y regulador.
Implica un acceso universal a los servicios públicos, su financiación es estatal con
recursos que provienen de la recaudación impositiva.
Seguro social El estado tiene un rol regulador. Se basa en entidades
intermedias que contratan los servicios a proveedores públicos o privados. La
financiación se establece a partir de aportes de los trabajadores y empleadores los
cuales son obligatorios y la cobertura se extiende tanto a los que aportan como al
grupo familiar. En Argentina un ejemplo de este modelo es el sistema de obras
sociales
Seguro privado El estado no interviene ni como prestador ni cómo
financiador debiendo operar como regulador. La contratación depende del individuo
y es según la lógica del mercado.
Asistencialista El Estado se convierte en el responsable de intervenir
sobre los grupos más vulnerables no como garante universal sino como prestador
del servicio ante casos específicos. La atención de la salud es considerada una
obligación individual.
Según Rovere, hay algunos componentes que determinan la confirmación
de determinados sistemas de salud: la organización general del mismo, los
modelos prestacionales, los recursos humanos, formas de financiamiento,
participación social.También menciona la accesibilidad y la cobertura cómo los
factores de tecnología y capacidad resolutiva. En resumen, se circunscribe a tres
áreas: un modelo de financiamiento, un modelo prestador y un modelo de
gestión.

Una reconstrucción histórico - sectorial del sistema de salud argentino

En Argentina, nos encontramos con un modelo mixto que muestra un amplio
desarrollo de seguros sociales que se denomina como el sector de la seguridad
social. La autora, dice que el caso argentino se presenta como un modelo mixto en
el que coexisten diversos subsectores con características propias donde varía la
cobertura, la financiación, los riesgos cubiertos y los beneficiarios. Está
conformado por tres subsectores: el público ( hospitales y todos aquellos efectores
de orden nacional, municipal, provincial), el privado (empresas de medicinas
prepaga, profesionales independientes) y el sector de seguridad social (obras
sociales provinciales y nacionales). Otro aspecto importante que tiene en cuenta la
autora es el contexto histórico ya que durante el transcurso de la historia argentina
cada uno de los sectores fue tomando un protagonismo particular. A partir de esto,
marca cuatro períodos de importancia en la historia de la salud de la Argentina:

1823 a 1930 - En este período la autora habla de un Estado Liberal Tradicional

que no intervenía de manera directa en la salud. Además, remarca cómo el Estado
eludía atender a las demandas sociales y al potencial reconocimiento de derechos.
Donzelot, describe este accionar como una estrategia filantrópica, de carácter
asistencial, que convierte una cuestión de derecho político en una cuestión de
moralidad económica. Esto se reflejó además en la conformación del sistema de
salud. El campo de la salud estaba conformado por una medicina privada,
destinada a aquellos con capacidad de pago, el sistema de hospitales de
beneficencia para los sectores sin recursos y los servicios mutuales de origen
migratorio o de actividad laboral. Una institución importante del período fue la
Sociedad de Beneficencia (1823) que tenía a su cargo las tareas benéficas
incluidas las prácticas de atención sanitaria - como también hospitales - las cuales
estaban emparentadas con la estrategia de reclusión de indigentes y demás
personas consideradas cargas sociales. De esta manera, según Neri, el sistema de
salud estaba conformado de manera que excluía totalmente o parcialmente a gran
parte de la población, era un componente más de marginalización. Por otro lado,
hubo un desarrollo fuerte de formas solidarias y voluntarias para afrontar las
contingencias sociales como el desarrollo del mutualismo y de las
asociaciones de colectividades y socorros mutuos.

1946 a 1955 - En este período, la autora, describe cómo la transición del estado
liberal a un estado social implicó además una reorganización de la estrategia
asistencial.Un hecho que remarca la autora es la creación de la Dirección
Nacional de Salud Pública y Asistencia Social, a partir de la cual se dio inicio
formal al desarrollo y fortalecimiento del sistema hospitalario nacional.
Además del gran crecimiento en el sector público, hubo un desarrollo del
sector de obras sociales. La salud del trabajador pasa a ser una cuestión del
Estado y no depende más de la disposición o voluntad de los empleadores.
Otro hecho a marcar en este período es la Fundación Eva Perón, que
desarrollaba tres tipos de acciones social, educativa y médica, a través de las
cuales proclamaba el derecho a la asistencia y los principios de justicia social. La
autora indica que esta institución rompía con las formas previas de
beneficencia.

1955 a 1976 - Este período abarcó el golpe de estado militar y se caracteriza

por una discontinuidad institucional y el interés de reestructurar el estado en
el marco de una propuesta modernizadora. Ocurre una desjerarquización de las
instituciones públicas, el sector público detiene su crecimiento debido a políticas
basadas en la austeridad fiscal mientras que el sector privado se vio favorecido en
el marco de una programación del desarrollo nacional. A partir de la Ley 18610 de
1970, se establece la obligatoriedad de la cobertura para toda la población en
relación de dependencia, institucionaliza el subsector de obras sociales a la
vez que lo regula y normatiza. Se crea el Instituto Nacional de obras sociales
(organismo descentralizado del ministerio de bienestar social) cuyas funciones son
promover, coordinar e integrar las actividades de las obras sociales así como
controlarlas en sus aspectos técnicos, administrativos, financieros y contables y se
fijaron los aportes correspondientes. Dicha ley implicó la obligatoriedad de los
aportes a la obras sociales y el aumento de cobertura, de los recursos y del
poder sindical. Otra ley importante es la de descentralización hospitalaria
donde se transfirieron establecimientos desde la esfera nacional a la
provincial, si bien la financiación de las mismas continuó siendo a partir del
presupuesto nacional. De esta manera, se comenzó a transitar a un estado
subsidiario que favorece la privatización, la desregulación y la disminución
de la población cubierta.

1976 - estado neoliberal - Inicia la conformación del estado neoliberal que se

consolida a partir de los 90. El proceso de reorganización social da inicio a este
período y se caracterizó por favorecer los sectores privados a la vez que
contribuyó al deterioro de las entidades sindicales. La autora destaca dos leyes
que tienen vigencia hoy la ley 23660 y la ley 23661 que establecen las
disposiciones comunes a todas las obras sociales. Además, por la ley 23661 se
fija el derecho a la salud de todos los habitantes, velando por prestaciones
igualitarias, integrales y humanizadas. De acuerdo a Grassi Hintze y Neufeld,
esta expansión de los derechos sociales en Argentina se debe a la aparición
de una nueva categoría la de trabajador formal que se superpone con la de
ciudadano.

Cóceres - Políticas sanitarias y condiciones de

vida
Cóceres habla de las relación entre las políticas sanitarias y las condiciones
de vida, realizando un recorrido histórico y desde el enfoque de la medicina social
con base en el materialismo dialéctico, histórico. La estructura sanitaria depende
también de la estructura social (la gente enferma, vive y muere según el lugar que
ocupa en la sociedad), el cuidado de la salud como práctica social, los avances
tecnológicos-científicos y cambios en la epidemiología A su vez, considera que
tratar el tema de salud de la población implica discutir sobre el modelo de país.
Sobre esto, indica que Argentina es un país dependiente, oprimido y disputado por
distintas potencias imperialistas, en el que predominan relaciones de producción
capitalista.
Menciona cuatro periodos dentro del siglo XX:

● Principios de siglo: Estado indiferente al cuidado de la salud

El principio de siglo en Argentina se caracteriza por un desarrollo capitalista,
que implicó la inversión de capital en infraestructura o industrias relacionadas con
la exportación (ferrocarriles, frigoríficos con capital inglés), con una base latifundista
en el campo en su producción agrícola y ganadera. Nuestro país recibió también un
gran afluente de inmigrantes, mayormente italianos y españoles, movilizados por
las crisis económicas y sociales, que sacuden ese continente. Estos inmigrantes
pasaron a formar parte de la principal fuerza de trabajo y algunos se
desempeñaban como trabajadores golondrina, debido a que la cantidad de
trabajadores era ilimitada eran fácilmente reemplazados y no es necesario vigilar el
cuidado de la salud. Las enfermedades que abundaban eran infectocontagiosas,
causadas por malnutrición, desnutrición, condiciones de vida deplorables. Aunque
el principal problema social y sanitario era el alcoholismo, común en los sectores
sociales bajos como los criollos y parte de los pueblos originarios. Durante este
periodo los obreros crearon los socorros mutuos (mutualidades), cajas de huelgas,
además eran comunes las mutualidades patronales y las de nacionalidades. Los
hospitales de beneficencia cubrían los sectores más pobres al mismo tiempo que
eran instrumentos ideológicos de los sectores más pudientes. El Estado era
indiferente al cuidado de la salud, la atención sanitaria, según Tobar, se
caracterizaba como policía médica, apoyados en ideas higienistas, consiste en
procurar hábitos higiénicos. Según él, el objetivo principal de esta política radicaba
en volver a aquellos sectores más pobres aptos para el trabajo y menos peligrosos
para los ricos.

● Década del 40: Organización del Sistema de Salud

A partir de los 30 y 40 la salud de los obreros, incide en los costos de
producción y la fuerza de trabajo pasa a ser limitada, por lo que deviene un
mayor control de la sanidad, durante este periodo de posguerra ocurrió un auge
de las luchas obreras y populares. En esta década, ocurrió la organización del
sistema de salud. Se crea el Ministerio de Salud siendo Carrillo el primer
ministro. Carillo es una figura importante en la salud de esta época, ya que
durante su mandato: creó el Seguro Nacional de Salud (dando al Estado un
control financiero y administrativo de los servicios públicos de salud), creó varios
hospitales e instituciones, hizo desaparecer varias endemias y otras
enfermedades, sus acciones mejoraron los hábitos y condiciones
alimentarias del pueblo argentino logrando a su vez una mejora en la
expectativa de vida. Carrillo, menciona que la política sanitaria tiene tres
ramas:
- medicina asistencial: destinada a la reparación y rehabilitación de
enfermedades.
- medicina sanitaria: orientada a la profilaxis inmunológica y al cuidado del
medio ambiente.
- medicina social: enfocada a desarrollar los factores que promueven la
salud (trabajo, vivienda, educación, alimentación, esparcimiento)
Dentro de la constitución encontramos dos reformas importantes sobre
el derecho a la salud: en 1949 se reconoce la salud como derecho y en 1957
se incorpora el derecho a la seguridad social. La medicina social pasa de tener
el enfoque laboral de la rev. industrial, a ser una protección universal de los
factores condicionantes de la salud y del bienestar. En 1948 la ONU crea la
Organización Mundial de la Salud. El enfoque sanitario adquiere un nuevo
abordaje: la salud pública, una disciplina de abordaje de lo social y colectivo,
a diferencia del enfoque clínico o individual.
El Sistema Nacional de Salud queda configurado con un sector público,
un sector privado y las obras sociales.
En 1955 ocurre un retroceso en el papel del estado, el gobierno de la
Revolución Libertadora buscaba sanear sus finanzas y recibe la
recomendación de la OPS de descentralizar los hospitales generales de
jurisdicción estatal a municipal, provincial y privada. Con el fin de estimular al
colectivo a asumir una mayor responsabilidad en el sostenimiento de hospitales. Se
abandona el criterio de la OMS donde la salud era considerado un derecho
inalienable a la persona y responsabilidad del estado. En este contexto, hay un
auge de las obras sociales mientras que el sector público va a cumplir un
papel de cubrir el sector marginal del sistema.

● Auge social década del 60 y 70: Debates y propuestas

En la década del 70, se abre un debate sobre la salud y los trabajadores
de la salud mental, como también ocurren varias luchas sociales y
movimientos sociales de los trabajadores de la salud. Surge del Dr. Liotta una
propuesta de reforma Las Bases para un proyecto de reforma sanitaria con el
objetivo de que el Estado retome su papel primordial en la Salud. Se propone
el proyecto de Ley de Sistema Nacional Integrado de Salud. Sin embargo, con el
golpe de 79, ocurre un aniquilamiento de personas y proyectos sanitarios
progresistas y las reformas propuestas para el Sistema de Salud. Se retoman
los postulados de la Rev. Libertadora. Cuando el procesos dictatorial comienza a
entrar en crisis por las luchas sociales, aparecen tres exponentes principales: Dr.
Neri, Dr. Bloch y Dr. Ferrara, quienes coinciden en que la salud debería ser
universal, justa, igualitaria e integral (curativa, preventiva y rehabilitante).
Aún con el retorno a la vida constitucional en 1983, no se resuelven los
retrocesos provocados por la dictadura y el sector público se encuentra cada
vez más constreñido por la demanda creciente, aumentan las cooperativas y
el paciente tiene que contribuir para ser atendido. En el marco de un proceso
hiperinflacionario y agravamiento de las condiciones de vida sumadas a las
complicaciones de acceder al sector público de la salud, el sector privado se
fortalece con el soporte de nuevas tecnologías y técnicas de diagnóstico
sustentado por las obras sociales.

● Mercantilización de la salud
La década del noventa, inicia una serie de transformaciones mundiales
que impactan las condiciones de vida de la gente y la salud. El sistema
público se ve afectado en lo económico (restringiendo el presupuesto y los
salarios), en lo laboral (recortes, anulación de conquistas), en el plano
político - ideológico (con la descentralización del sector público) con el
pretexto de la ineficacia del estado.
Este modelo descentralización, hospital abierto - autogestión, transformaba
la conducción médica, sostenida en planes de salud, en gerenciamiento buscador
de recursos en ONG, fundaciones, cooperadoras, etc. En 1993, el Banco Mundial
(financiador de préstamos a países subdesarrollados e investiga la situación
sanitaria, educativa) en su informe especifica el deterioro en materia sanitaria y
propone que el estado o estados provinciales debe encargarse del cuidado de
la salud de la población más pobre y vulnerable, planteado por organismos
internacionales, pero el eje conceptual es reemplazar el subsidio a la oferta al
subsidio de la demanda, dejar de financiar a los hospitales y centros de salud,
poner ese dinero para que los pobres compren la salud en el mercado. La
reconversión de las obras sociales, se vio impulsada por sus recomendaciones.
El cuidado de la salud pasa a ser un bien privado, una mercancía y no un
derecho social. Se reemplaza el criterio sanitario de la oferta de servicios
centrados en planes de salud por programas específicos en distintas
problemáticas como el abastecimiento de medicamentos. A esto se suma el
deterioro de vida de la mayoría de la población y la creciente tasa de desempleo,
con los que se enfrenta el sistema sanitario argentino que se encontraba en crisis
desde hace décadas. Con la reforma del estado, perdieron el trabajo y la cobertura
de la seguridad social. Con el recorte de presupuesto también ocurrió una
sanción en el PMO de emergencia (Programa Médico Obligatorio), donde se
hicieron cortes importantes en las prestaciones, no hay más consultas domiciliarias,
(lentes, audifonos, protesis dentales, consultas materno - infantiles sin incluir
aquellas relacionadas con el embarazo y parto, etc).
En resumen, durante la década ocurren privatizaciones, una reforma
regresiva del estado, el bien de la salud pasa a ser un bien privado, en la
asistencial en el ámbito público tenemos la autogestión hospitalaria, ocurre una
desregulación de las obras sociales (pensar en las modificaciones del pmo),
reconversión a obras sociales prepagas, concentración en el sector privado de
salud, reforma provisional. Hay un aumento de las organizaciones no
gubernamentales que atienden los problemas que no abarca (y debería) el estado.
Los trabajadores de la salud ven una precarización de sus condiciones laborales,
de higiene y salud laboral, ocurrió una flexibilización laboral.

Ballerini, Figueras y Del Carlo ¿Es la salud un

derecho? Políticas públicas del Neoliberalismo.
El derecho de la salud es reconocido en Argentina como un derecho
humano básico y así figura en la constitución. Sin embargo, no siempre fue
expresado como tal en el texto original sino que era corolario del derecho a la vida
y reconocido como derecho no enumerado, a través del art. 33. La Corte Suprema
de Justicia de la nación, lo ha reconocido desde el comienzo, un ejemplo es el fallo
de los saladeristas de Barranca (1887): “ninguno puede tener derecho adquirido de
comprometer la salud pública..”. Recién en la reforma de 1994, se ve expresado
como un derecho, donde en el art. 42, establece:“Los consumidores y usuarios de
bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su
salud, seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la
libertad de elección, y a condiciones de trato equitativo y digno.” A su vez en el art.
75 se otorga jerarquía constitucional al: Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, La Declaración Americana de los
Derechos y Deberes del hombre y La Declaración Universal de los Derechos
del Hombre.
La salud es una de las dimensiones constitutivas del desarrollo humano,
como lo define el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo es “un
proceso mediante el cual se amplían las oportunidades de los individuos, las más
importantes de las cuales son: una vida prolongada y saludable, acceso a la
educación y disfrute de un nivel de vida decente.” y como reconoce el art 75, el
congreso nacional debe proveer lo conducente al desarrollo humano y al
progreso económico.

Salud y Federalismo en Argentina

Dentro de la constitución, encontramos que las provincias conservan

todos los poderes no delegados al gobierno nacional, en términos generales
todo aquello no incluido en el art.4 cae bajo la jurisdicción de las provincias.
Por ello, la salud es interpretada como responsabilidad de las provincias y que son
ellas las únicas habilitadas para legislar sobre la salud. Sin embargo, el estado es
quién es el último garante del derecho de salud, teniendo en cuenta las
obligaciones contraídas en la materia. De esta manera, vemos que tanto las
provincias como el estado nacional son responsables de la garantía del derecho a
la salud. Existen dos fórmulas para no vulnerar esta supuesta facultad:

- Facultad de orden público: Es utilizada para que una ley sea aplicada
efectivamente a nivel nacional. Se especifica en el texto que se trata de una Ley de
Orden Público. Ej. La Ley de Salud Mental de 2010

- Fórmula de adhesión: Se utiliza cuando en el congreso nacional se legisla

sobre un tema sobre el que no tiene injerencia. En el texto se dispone una frase
invitando a las provincias a adherirse. Ej. La Cobertura Nacional de Salud.

Además, ante posibles conflictos en cuanto el alcance de los derechos se

aplica el criterio pro homine, por el cual se establece prevalencia sobre la norma
más favorable para la persona humana. En resumen, garantizar el derecho de
salud implica todo un proceso de toma de decisiones políticas.

¿Qué es una Política Pública?

Existen diferentes definiciones de qué es política pública. En principio,

podemos definirla como un curso de acción que el Estado toma en respuesta a
determinadas problemáticas sociales y dan cuenta de los valores prioritarios
en la sociedad. Algunas definiciones enfatizan la finalidad de las decisiones, si
tratan de cambiar el estado vigente de las cosas o no (es decir, tanto la acción
como inacción pueden tomarse como política pública), a la vez que depende por
ejemplo sobre qué tipo de comportamientos se busca realizar un cambio. Otras
conceptualizaciones, plantea que la política pública resulta de una serie de
decisiones tomadas por el Estado según ciertas metas y medios para lograrlas en
una situación específica que competen a actores del Estado. Por actores de Estado
nos referimos a aquellos que adquieren la capacidad de introducir temas a la
agenda de estado, por ejemplo ciudadanos, sindicatos o agentes del estado como
funcionarios,equipos técnicos, equipos administrativos, etc. Entonces, las políticas
públicas resultan de un proceso complejo, donde se entrecruzan las diferentes
posiciones de cada uno de los actores, que se fundamentan en racionalidades y
valores diferentes. Con esto dicho, comprendemos que se trata de una toma de
decisiones que implican siempre un conflicto por la puesta en juego de
diversos intereses y valores.
En resumen, las políticas públicas se vinculan con lo público (autoridad y
legitimidad), que se trata de decisiones (acción e inacción), como tales, implican un
conflicto y relaciones de poder, ante los actores e intereses que se ponen en juego
y son parte de la agenda de estado.

Políticas públicas en salud

Las políticas públicas resultan entonces de la toma de decisiones del

estado, quién para esto desarrolla una estrategia, es decir una serie de
acciones planificadas por las cuales se busca lograr un objetivo/objetivos.
En 2015, empezó un gobierno que se caracterizó por el desarrollo y
ejecución de acciones de corte neoliberal, con la vuelta del FMI además de la
impactante decisión de eliminar el Ministerio de Salud. Todo esto, contextualizó
qué tipos de políticas públicas fueron llevadas a cabo y además invitó a
preguntarse qué lugar tuvo la salud, durante este gobierno ¿Es un derecho la
salud para este gobierno? Los dos únicos momentos en la historia, en este
momento, donde el Ministerio de Salud perdió ese lugar fue durante la Revolución
Libertadora de 1955 y la presidencia de Onganía en 1966, ambos períodos
marcaron un retroceso en los índices de salud en Argentina. Este decreto fue
rechazado por ministros de varias provincias, entre ellas Santa Fe, por medio un
documento firmado sin embargo la eliminación fue inminente.
El problema de las ideas neoliberales, dentro del campo de la salud,
tienden a cercenar el derecho de la salud, disminuir la responsabilidad del
estado ubicando a la salud en una variable ajustándose a las demandas de un
organismo ajeno a las necesidades y los procesos salud-enfermedad del
país. En el intento de deslindar responsabilidades del estado, en nombre del gasto
público o de dejar la responsabilidad sobre la salud a las provincias termina
afectando la salud de los argentinos. El texto muestra algunos hechos que dieron
cuenta del rumbo tomado por el anterior gobierno sobre las PPS:
- Decreto de Cobertura Universal de Salud: (fomentada por OMS, el banco
mundial, la fundación Rockfeller) propone la separación entre el financiador y el
prestador del sistema. Esto significa que mientras el Estado mantiene la
financiación de la salud, la prestación de este servicio será llevada a cabo por
el sector privado. Sin embargo, esto no garantiza el acceso a servicios,
tratamientos, medicamentos y estudios ya que los seguros presionan cada vez más
para que su canasta de cobertura se vea cada vez más reducida, lo termina en
mayor ganancias para las empresas y una menor garantía de los derechos de los
usuario.
- Cierre del programa Remediar: este programa funcionando desde el 2003
permitió facilitar el acceso a medicamentos a parte de la población que resuelve
sus problemas de salud en el primer nivel de atención (aps) y centros de salud. El
nuevo programa de distribución se llama cobertura nacional de salud y dispone de
una canasta básica que elimina una gran parte de los medicamentos proveídos
anteriormente por el programa Remediar.
- Despidos de trabajadores de la salud y desmantelamiento/vaciamiento
de hospitales públicos.

Unidad II Concepciones en Salud – Salud Mental

● Medicina Social – Salud Colectiva.
● Campo de la salud- salud mental: concepciones y paradigmas
● El proceso Salud- Enfermedad-Atención - Cuidado desde una perspectiva histórico-
social y cultural.

Ferrara - Conceptualización del campo de Salud

El autor se refiere a los esfuerzos realizados anteriormente para
conceptualizar la noción salud- enfermedad. La OMS define la salud como un
completo bienestar físico, mental y social. Si bien, este concepto es integral en
tanto reconoce factores mentales y sociales en el proceso salud - enfermedad, por
otro lado reduce este mismo al bienestar, al sentirse bien, estar bien incluso
algunas personas han tratado de reemplazar este término por otros, que no son
más que sinónimos, que no dan cuenta de lo dinámico. Para Ferrara, es
necesario que la definición de salud- enfermedad de cuenta del dinamismo en este
proceso y que no se base en una irreductible tautología. En primer lugar, hay que
reconocer que lo patológico no es tal por la presencia de un conflicto sino
por el bloqueo, por la incapacidad de enfrentar el mismo ya sea mental, físico
o social. La salud se relaciona con el continuo accionar de la sociedad y sus
componentes para modificar, transformar aquello que deba ser cambiado y
permita crear las condiciones donde a su vez se cree el ámbito preciso para el
óptimo vital de esa sociedad. Es un proceso incesante, el de salud-enfermedad,
y tiene un carácter social e histórico. Está determinado por una realidad
compleja, una formación social dictada por el modo de producción de la sociedad.
Al entender a la salud como concepto, los problemas sanitarios, las situaciones
salud enfermedad dejan de enfocarse como una relación causal simple, lineal se
presentan objetivamente como integrantes de un sistema profundo y complejo
adheridos a otra realidad más compleja aún que le es determinante, las formas
productivas y las condiciones sociales.

Stolkiner; Ardila Gómez- Conceptualizando la

Salud Mental en las prácticas: consideraciones
desde el pensamiento de la medicina social/la
salud colectiva.

Palabras claves: salud colectiva, medicina social, salud mental, salud

Introducción

El campo de la salud mental es un subcampo de la salud en general que

se configuró como el espacio paradigmático del límite a la concepción
biologicista-individualista y se diferencia, por mantener formas institucionales
que develan la relación entre mandatos sociales de orden y propuestas
curativas. Stolkiner y Ardila Gómez, parten de la afirmación de que es necesaria,
para el éxito de este subcampo, su desaparición para incorporarse en prácticas
sociales de salud-enfermedad-cuidado en las que la dimensión social y subjetiva
haya sido restituida. A su vez, retoman a Canguilhem, para quién la salud es un
concepto vulgar, no un concepto científico.Esto no significa que sea algo trivial
sino que es un concepto al alcance de todos y es la vida en la discreción de las
relaciones sociales.

Raíces:pensamiento y acción - La medicina social y la salud colectiva

La medicina social/ la salud colectiva, no se trata de una escuela de

pensamiento sino que reúne varias ideas, núcleos académicos, movimientos y
autores diversos. Surge en la década del 70 momento de gran conmoción dada
por dictaduras militares, las luchas sociales, las consecuencias de medidas
neoliberales, aumento de pobreza y desempleo. A esto se suma, la crisis de
eficacia de la salud pública tradicional por la mercantilización extrema de la
salud (apropiación con fines financieros privados de los fondos sociales destinados
para el desarrollo farmacéutica, de aparatología médica y reformulación de la
medicalización de la vida).
Esta corriente tiene diferencias y tendencias internas en proceso constante
de construcción conceptual y práctica. Cómo se menciona en el texto, consiste en
un amalgama sincrético o crítica de autores y postulados de Europa, EEUU y
de los discursos sobre salud de la OMS/OPS.
Uno de los fundadores de esta corriente, Juan César García, remarca que
la medicina social nació el mismo año que otros grandes movimientos
revolucionarios europeos del siglo XIX, su sentido inicial se refería a la
relación entre enfermedad- problemas sociales y la responsabilidad del
Estado. La participación política generadora de democracia,fraternidad e igualdad
era la principal fuerza para transformar la situación de salud de la población.
Reapareció luego de la Segunda Guerra Mundial en Europa con la
consolidación de los Estados sociales o de Bienestar. En América Latina la
entrada de la medicina preventiva y de la salud pública influyó en la aparición
de la medicina social. Estas fueron consideradas insuficientes para dar
respuestas a las problemáticas de América Latina por lo que se produce una
ruptura entre la medicina social con respecto de la salud pública y la medicina
preventiva. No sé trataba de generar un nuevo campo disciplinario sino establecer
un núcleo de principios. Era necesario relacionar el concepto de salud con los
modos de producción y las formaciones socioeconómicas, así como la
relación entre la conceptualización de salud y la organización de las acciones
en salud.
La medicina social considera a la población y las instituciones sociales
como totalidades cuyas características trascienden las de los individuos que
las componen. La búsqueda de teoría para construir categorías de análisis social
y crítica a los modelos positivistas y estructural funcionalistas, junto a tendencias
radicales de la época, favorecieron que el marxismo fuera un referente en este
proceso.
Durante los noventa, con las reformas neoliberales, esta corriente se
centró en el análisis crítico y la generación de propuestas que recorrieran el
proceso de mercantilización de la salud y la profundización de la inequidad.
Otros objetos de análisis fueron los derechos ciudadanos, el estado y las políticas
sociales, las categorías de género o de pertenencia cultural o étnica, problemáticas
de subjetividad, debates sobre crisis y nuevos paradigmas científicos.
En su búsqueda epistemológica se revisaron críticamente modelos de
pensamiento causalistas lineales como las dualidades dicotomías de
salud/enfermedad, individuo/social, biológico/mental, incorporando la idea de
proceso para dar cuenta de la complejidad del fenómeno.

De la salud como estado al proceso de salud/enfermedad/cuidado

"No estamos ante un concepto médico o biológico, sino en presencia de un

concepto que en lo médico y biológico es la expresión de una concepción global
del mundo."

La OMS definió a la salud como el estado de completo bienestar físico,

psíquico y social y no solo ausencia de enfermedad. Por un lado, plantea una
concepción positiva de la salud que no la equipara a la simple ausencia de
enfermedad, al señalar la intervención de componentes sociales y psíquicos. Por
otro lado, se trata de un enunciado de principios y político que busca ligar la salud
a la responsabilidad de los Estados que debieran promover su desarrollo.
 No obstante, esta definición fue aceptada consensualmente mientras que
las prácticas de atención a la enfermedad se establecieron como lo que Menéndez
denomina modelo médico hegemónico o, posteriormente, Biomedicina. Este
modelo se caracteriza por el biologicismo, la concepción evolucionista-
positivista, la ahistoricidad, asocialidad e individualismo de su objeto
centrado en la enfermedad. También, se caracteriza por la mercantilización,
su adhesión a la racionalidad científica como criterio de exclusión de otras
prácticas, la medicalización progresiva de la vida cotidiana y la relación
asimétrica de poder entre sus actores. Este es el modelo que empieza a ser
cuestionado en los 60 ante la crisis de la medicina. A nivel de la salud pública se
suele mencionar una triple crisis del modelo: en el costo, eficacia y accesibilidad.
Su eficacia simbólica comenzó a cuestionarse a partir del reconocimiento de los
efectos iatrogénicos o daños que acompañaban el progreso de las ciencias
médicas, a lo que debería agregar una crisis de legitimidad. Podemos considerar
esto como parte de la crisis de la modernidad occidental.
Desde sus comienzos, el pensamiento médico social/ salud colectiva
problematiza la concepción de salud inherente a las prácticas hegemónicas.
Salud y enfermedad no son considerados como antagónicos sino como un
fenómeno dinámico y procesual de la salud/ enfermedad. A su vez, pone de
centro el proceso de producción y reproducción social como matriz de esta
salud/enfermedad. Según Laurell, lo nuevo, surgido de esta problematización,
recae en que el nexo bio-psíquico es concebido como la expresión concreta de la
corporeidad humana del proceso histórico de un momento determinado. Lo social
e individual son concebidos como distintos niveles de análisis de un mismo
fenómeno complejo.
La subjetividad de acuerdo a esta concepción de salud toma gran
importancia ya que deja de lado la dicotomía mente/cuerpo. Canguilhem dirá
que aparece oculto el concepto de un cuerpo subjetivo, ya que hace
referencia al placer y al dolor experimentados como tales en la vida orgánica.
Se rompió con la idea de una historia natural de la enfermedad ya que se
incluye dentro del proceso salud/enfermedad las formas de respuesta social,
en sus dimensiones concretas y simbólicas. Se empezó a utilizar el concepto
de salud/enfermedad/cuidado. Antes se refirió a la atención, pero la noción de
cuidado ofrece una connotación más amplia e integral denotando relaciones
horizontales, simétricas y participativas.
A su vez, se rompe con la idea de salud como normalidad y el procesos
salud enfermedad pierde sus connotaciones morales (función reguladora
social de la medicina). La enfermedad se define como crisis y oportunidad.

La Salud como valor social. El enfoque de los derechos

 Desde la medicina social/salud colectiva, el derecho a la salud se
comprende desde el marco de una integralidad de derechos y el proceso
salud-enfermedad-cuidado. La salud tiene afinidad con la tranquilidad de la vida
cotidiana, con el derecho a la vida,con tener las necesidades básicas cubiertas
mediante el acceso a oportunidades y servicios socialmente construidos.
El pensamiento médico social/salud colectiva en sus prácticas sostuvo que
la salud debía ser protegida del sometimiento a las leyes del mercado que
antagoniza con la vigencia de derechos universales. En la mayoría de los
países de América Latina, se habían desarrollado fuertes sistemas estatales de
protección social que coexistían con bajos niveles de democratización.
La implementación del Terror del Estado fue un medio de control social que
permitió aplicar reformas pro mercado y tuvo como respuestas luchas sociales cuyo
objetivo principal fue la reivindicación de derechos humanos, promoviendo nuevas
producciones de sentido y prácticas.
El discurso de los Derechos Humanos no es unívoco. La Declaración
Universal de los Derechos Humanos en la posguerra se produjo en un mundo
bipolar y fue un recurso discursivo del bloque capitalista occidental en su
accionar político y militar. Tuvo dos ejes, uno centrado en los derechos
civiles y políticos individuales (del que se sostuvo el discurso) y otro
centrado en los derechos colectivos y sociales.
En la misma raíz de la conceptualización de Derechos Humanos
subyacen concepciones distintas y potencialmente contradictorias. Un
ejemplo es la concepción Universal que abarca a todo sujeto capaz de ejercer la
libertad por medio de la razón y cuya autonomía debiera ser resguardada de la
injerencia de los gobiernos y de los posibles daños de su integridad y propiedad
por parte de los semejantes. Así quedan exceptuados los distintos que no
responden al modelo occidental, varón, adulto y burgués/propietario que
gestó la idea:mujeres, niños, pueblos colonizados.
Un debate inclusivo, sobre los derechos humanos debería sostenerse
en diálogos entre distintas culturas a fin de no transformar sus enunciados
en una universalización cultural occidental dominante.
En este marco general se encuadra el debate sobre el derecho a la salud.
Desde una posición liberal extrema, que tiene una concepción biologicista
individual de la salud-enfermedad dependería básicamente de la lotería natural y
por ende, este no correspondería a una obligación contractual social. También
algunos plantean que el derecho a la salud debería garantizar un mínimo para el
conjunto y dejar librado a la posibilidad de proveerse en el mercado de otras
posibilidades de atención. En el pensamiento médico social/salud colectiva, el
reconocimiento del derecho a la salud se basa en una concepción compleja
del proceso de salud-enfermedad-cuidado y requiere de una política de
integralidad de derechos, en la que se fundamentan sistemas de acceso
universal. En su crítica a la distinción entre servicios esenciales y
discrecionales -que cada individuo grupo familiar debía proveerse en el
mercado- Laurell afirmaba que las libertades y derechos tienen un carácter
público independientemente de que se ejerzan o gocen individualmente
porque representan valores éticos compartidos y prioridades sociales
democráticamente fijadas.
Además, el derecho a la salud implica tanto la garantía del acceso a los
cuidados como el derecho a la no medicalización de la salud.

La Salud como acto vital en la era del biopoder:neo biologicismo y

medicalización de la vida vs. conceptualización integral.
Esta corriente refiere a la vida como derecho, como valor y como forma
original irreductible a una objetivación absoluta o un abordaje exclusivo
desde la racionalidad instrumental. Esto adquiere un sentido positivo si
pensamos que las formas de vida han sido subsumidas a la economía e
incorporadas a mecanismos complejos de poder. Foucault, introduce la categoría
biopoder como el conjunto de mecanismos por los cuales los rasgos
biológicos fundamentales de la especie humana podrán ser parte de una
política, de una estrategia de poder. La biopolítica es un dispositivo configurador
de lo social, los cuerpos y la subjetividad.
La medicalización, concreción de la biopolítica en el campo de la salud,
tiende a subordinar al discurso médico científico todas las esferas de la vida. Esto
se refuerza por la mercantilización. La construcción social de los problemas de
salud es reemplazada por lo que algunos autores denominan disease mongering o
creación de enfermedades que incluye desde generación de lenguajes hasta
estrategias de mercado. La salud es un imperativo, una nueva moral de lo
cotidiano, que pasa por el control del cuerpo y de los hábitos.
Hay dos tendencias que interesan a los fines de la salud mental: la
enfermedad genética y los enfermos pre-sintomáticos. Las enfermedades
genéticas comienzan reduciendo la complejidad del proceso a la unicausalidad y se
finaliza ratificando la enfermedad misma pese a la ausencia de todo síntoma
evidente. Esta es factible de quedar por fuera de los seguros privados de salud por
preexistencia y favorece los procesos de selección adversa. En las enfermedades
pre sintomáticas no se aspira al diagnóstico temprano de una enfermedad existente
sino que propone una terapéutica actual para una enfermedad que podría tener o
tiene riesgo de padecer el sujeto. Ej. Síndrome de riesgo de Psicosis y la
prescripción de antipsicóticos. Finalmente los procesos a la vida misma son
nominados como enfermedades y frecuentemente sometidos a la cura
farmacológica.
En oposición a esto, el pensamiento médico social/salud colectiva pone
en escena la vida y la subjetividad, en el sentido social y singular. Crítica la
noción de riesgo como aparece en la epistemología clásica que construye
sujetos y poblaciones abstractas sobre los cuales arma cuadros patológicos.
Se propone una práctica integral, subjetiva, histórica y social tanto en
el abordaje de poblaciones como de individuos. Práctica que se desplaza de
la ontológica de la enfermedad al sujeto y que produce una clínica
ampliada:horizontalización y articulación entre especialización e
interdisciplinariedad.

El campo de la salud mental en este escenario.

De la mano de las propuestas de la salud pública y la crítica a estas, se han

producido equivalentes en la salud mental. Bertolote, señala que con la creación de
la OMS apareció un comité de expertos en salud mental que buscaban fomentar la
atención comunitaria de aquellos que habían sido objetos de estudio y ampliar las
acciones comunitarias hacia la prevención.
De este modo, las políticas en salud mental nacidas del periodo de
posguerra en Estados de Bienestar, generaron formas de atención
ambulatoria y comunitaria en reemplazo del modelo asilar-manicomial
tomadas como referencia en América Latina. En el campo de la salud mental
persisten formas institucionales de respuesta a la problemática de las locuras
propias del siglo 19: las instituciones asilares manicomiales.
Para considerar la relación existente y potencial entre el pensamiento/acción
de la medicina social/salud colectiva y la salud mental, el texto toma: el concepto
del proceso salud-enfermedad-cuidado, el enfoque de derechos y la perspectiva de
integralidad en las prácticas.
De la conceptualización de la salud-enfermedad-cuidado se deriva la
imposibilidad de aislar la salud mental de la salud en general. La persistencia
del campo de la salud mental se justifica por cómo se denegó derechos en
función de la enfermedad y bajo el supuesto de peligrosidad de los síntomas
del sujeto. Transformando los que serían momentos del proceso salud-
enfermedad-cuidado se convierten en características intrínsecas a la
persona.
No existen las enfermedades mentales como tampoco la enfermedad
orgánica. Todos los procesos vitales, que incluyen el enfermar y el morir, se
construyen con la amalgama de determinaciones genéricas pese a su
singularidad, e implican la dimensión subjetiva y orgánica indisolublemente.
Desde este punto de vista, el texto introduce el concepto psíquico o padecimiento
subjetivo. A su vez el campo de la salud mental se enfrenta a la medicalización lo
que implica dos caminos: se reduce como la intermediaria entre la industria de
psicofármacos y los usuarios/población o recuperar su potencia en actos médicos
dónde lo intersubjetivo sea fundamental y en este se base la prescripción y eficacia
terapéutica del fármaco.
El debate sobre la Ley Nacional de Salud Mental 26657, un instrumento
jurídico de indudable valor en la garantía de derechos de los usuarios de servicios
de salud mental, no debiera reducirse a una puja corporativa. El enfoque de
derechos es central a las prácticas transformadoras en Salud Mental destinadas a
destituir una de las formas de objetivación de la modernidad. Su desarrollo en
América Latina ha llevado a que movimientos y organizaciones que tienen como
idea que los derechos humanos se constituyan en nuevos actores del campo. A su
vez, sus modos de acción han promovido la aparición de otros actores como la
familia y los usuarios.

Quiroga - Los criterios de salud mental

Criterios de salud y enfermedad en la vida social

La salud mental resulta en un campo difuso, confuso, complejo y

conmocionado por lo social y lo subjetivo. Para poder analizar y evaluar este
campo Quiroga toma dos puntos de partida: las concepciones de salud
mental y su rol en la vida social. El criterio de salud mental es el marco
coherentizador de las políticas en salud mental, así como de las operaciones y
elaboraciones teóricas. Sin embargo, nos encontramos con el problema de la
diversidad puesto que toda concepción de salud mental determina una concepción
de sujeto, del mundo y de la historia que la fundamenta, lo que resulta de la
diversidad ideológica de la sociedad. La salud como proceso y representación
social, es una construcción social y está presente en todos las instancias de
la vida cotidiana. En otras palabras, la salud mental está en obra,
construcción, desarrollo o daño que ocurre en las prácticas sociales: familia,
trabajo, educación, política, justicia, sexualidad, crianza, etc. Es un hacer y
deshacer, que tiene como escenario la vida cotidiana.
En síntesis la salud mental es un conjunto de procesos, como relación del
sujeto mismo con el mundo, un mundo que se experimenta como social, simbólico
y material.
La concepción de salud mental es una representación social incluida en un
sistema. Este criterio define lo sano y lo enfermo, de manera implícita o
explícita, pero siempre alcanza una vigencia normativa. En la escena social, se
confrontan distintas concepciones de lo sano y lo enfermo. Algunos de estos
criterios son dominantes y hegemónicos, son formas hegemónicas de
interpretar conductas y evaluar sujetos.
A su vez, estos criterios tienen incidencia en la constitución de la
subjetividad, lo que hace a la identidad, pertenencia familiar, social y grupal,
y la autoestima. Es una normativa socializadora que es incorporada como ley no
escrita e influye en lo social y vincular.Un ejemplo de esto se puede ver en la
psiquiatrización de la disidencia, que es la adjudicación de locura a aquellos que
quieren desocultar aspectos siniestros del sistema y de esta manera, son
descalificados como pensantes. Es la desmentida sistemática de la percepción y la
marginación de quien percibe y denuncia relaciones y conductas patogénicas pero
que al hacerlo queda aislado en el grupo familiar y en distintas instituciones. El
mandato suele ser acatamiento, sobreadaptación y silencio.

Los criterios de salud y el proceso del conocimiento.

Los criterios de salud y enfermedad son elaboraciones colectivas, no
necesariamente conscientes, fundadas en relaciones sociales. No surgen sólo
de los aportes de la psiquiatría biológica o de la comprensión de procesos
inconscientes y factores sociales y vinculares que intervienen en la subjetividad.
También tiene condiciones históricas, económicas y políticas, y representan
valores y normativas de la vida social.
De por sí un sistema de representaciones no implica una fuente de
distorsión o desconocimiento. Pierden su condición de conocimientos cuando por
intereses objetivos buscan enmascarar la realidad.
La ideología dominante, que sirve a los intereses de un sector minoritario y
hegemónico, distorsiona la realidad mediante:
- la universalización de lo particular conduciendo a falsas
generalizaciones
- eternalización de lo histórico.
- considerar algo propio del orden natural.
La relación entre ideología y conocimiento debe analizarse según la
concepción del mundo, del hombre y la historia; una base social objetiva y
conocimiento objetivo.

Criterios de salud de la psicología social pichoniana

La concepción de sujeto que sostiene es la de un ser integrado en sí y
con otros, consciente de sus conflictos, de las relaciones en las que está
inmerso y es actor. Un ser capaz de aprendizaje y creatividad, que se
reconozca en su condición de productor, en relación activa con la naturaleza
y otros hombres, sujeto de sus necesidades, del hacer, del conocimiento y de
la historia.
Pichon Riviere, identifica la salud mental con la adaptación activa a la
realidad, una relación con el mundo en términos de aprendizaje, transformación
recíproca en funciones de necesidades. El término adaptación activa fue elegido
en contraste con la adaptación pasiva que ofrece la concepción hegemónica
y su función de control social de domesticación subjetiva.
El sujeto en tanto productor se configura y despliega en un mundo objetivo y
no se agota en tanto productor de sentido. Lo material, en lo humano requiere de lo
simbólico, se funden y entrelazan en una compleja unidad. Lo simbólico no se
agota en la dimensión subjetiva, es también procesamiento de lo que,
trascendiendo al sujeto, a la vez lo funda.
Zaldúa - El campo de la salud colectiva:
deudas, deseos y demandas.
El proceso salud-enfermedad-cuidado es singular y colectivo implica
un entramado de dimensiones socio-económicas, políticas, científicas, de
significaciones, de representaciones del cuerpo y sus afectaciones, de
producción socio histórica de subjetividades, de géneros y sus relaciones, de
práctica social y su cotidianeidad.
El campo de salud colectiva incorpora sentidos y significaciones que la
sociedad otorga al proceso salud y sus instituciones, como también la
irrupción de prácticas emancipadoras y deseantes desafiantes a las lógicas
dominantes del orden patriarcal dominante. La producción en el campo de salud
colectiva supone conflictos entre actores, instituciones, necesidades por la
hegemonía sobre los discursos y prácticas. Polifonías, tensiones, dilemas sobre la
realización de los derechos humanos se despliega en un proceso de cooperación
para comprender problemas, diseñar acciones y evaluar efectos a partir de una
praxis colectiva y dialéctica.
La exigibilidad de derechos según Fleury, promueve la subjetivación
que implica desarrollar nuevas identidades singulares y colectivas que
rompan con las identidades subordinadas y alienadas como también supone
procesos de singularización y construcción de una estrategia de
transformación social y ruptura de las relaciones percibidas como opresivas.

Discriminación, equidad y justiciabilidad

En América Latina, la brecha de desigualdad, inequidad e injusticia

social expresan deudas con sectores poblacionales por la precarización de la
ciudadanía social y son nudos críticos para los actos asistenciales,
preventivos y promocionales de salud. Según Zaldua, los mecanismos de
estigmatización y discriminación operan obstaculizando la equidad, la justibilicidad
y la exigibilidad de derechos.
Hay tres escenarios que muestran esta brecha :
- la situación de los pueblos originarios: tiene los peores índices de
morbilidad y mortalidad por sus condiciones de vida y problemas de acceso y
calidad a los servicios de salud. Afectados por la apropiación de tierras, la falta de
recursos y servicios ajenos a su cultura, presentan una alta mortalidad infantil y
materna así como enfermedades como chagas, tuberculosis, leishmaniasis,
marcadores claves de desprotección y exclusión. Amnistía Internacional reclamó
por la comunidad Qom y las represiones de Gildo Insfrán señalando la vinculación
con los intereses económicos, proyectos agropecuarios e industrias extractivas.
 - las cuestiones de género: en esta materia hay derechos transgredidos e
invisibilizados por medio de estrategias negadoras o de justificación del maltrato o
de situaciones de violencia. El patriarcado, según Zaldua, actúa como ideología
dominante de control de cuerpos y por ello, es necesario deconstruir las relaciones
de género que la sostienen por medio de discursos y prácticas sociales sobre el
cuerpo sexuado, el poder, las rutinas, las morales y las diferencias. Según la
autora, la resolución de las mujeres de decidir sobre sus derechos sexuales y
reproductivos se sintetiza con la consigna: educación sexual para decidir,
anticonceptivos para no abortar y aborto legal para no morir.
- Las personas con sufrimiento mental: la centralidad de los derechos de
personas que padecen una enfermedad mental y personas con uso problemático
de drogas, son el eje de la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones. Promueve
abordajes interdisciplinarios, equitativos e igualitarios ante la desigualdad social. La
existencia normativa, sin embargo, no es suficiente, es necesario que los actores
sociales que superen los obstáculos político financieros, las significaciones sociales
sobre la temática de salud mental.

Políticas de salud: Derechos y justiciabilidad

Justiciabilidad, en el campo de salud colectiva, se refiere a dos

aspectos, en primer lugar el actuar con sentido preventivo y como un
imperativo ético, ahorrando sufrimiento humano y daño a la naturaleza. En
segundo lugar, es necesario ampliar la noción convencional de la bioética a
una noción integral de la ética de la salud. Ante la vulnerabilidad de sectores
de la población que ven sus derechos vulnerados, es necesario pensar
estrategias de acción que los empodere, que construya subjetividades con
mayor autonomía, reconocimiento de sí y de otros. Castoriadis, dice que solo
se puede ser libre si se participa de la formación, de la posición de las leyes. La
libertad de uno en su realidad efectiva implica la libertad efectiva de los otros.
La participación popular y el modo de gestión en salud, son necesarios para
intervenir en el diseño, la gestión, evaluación y control de políticas públicas:
construir otra salud.

Stolkiner, A. - Distintos paradigmas de salud,

sus instituciones y el psicólogo en ellas.
Introducción

Para pensar los posibles desempeños del psicólogo es necesario más

de un movimiento teórico: uno consiste en decir qué puede y debe ser un
psicólogo, otro implica reconocer que las instituciones y acciones de la salud
no son estáticas ni unívocas, y por último, una teoría que trate la relación
entre estas dos de modo que se transformen y problematicen continuamente.
El campo de la salud es un espacio de discusión epistemológica y político,
donde confluyen distintos conceptos, actores y paradigmas.

La salud y sus paradigmas

Stolkiner, aborda los distintos paradigmas de salud, de bienestar que se han

dado a lo largo de la historia de la humanidad:
● Pensamiento griego: un cuerpo no sólo con ausencia de enfermedad sino
en despliegue de sus potencialidades fuerza, belleza y placer. El bienestar
del alma deviene de sus virtudes, es quién domina al cuerpo como el amo al
esclavo. Alma y cuerpo están en armonía.
● Pensamiento feudal: el sujeto está dividido en un cuerpo, origen de caídas
y degradaciones, y el alma, que llegará a la gracia mientras se someta a
Dios. La enfermedad adquiere un carácter moral, producto del pecado, de la
tentación.
● Pensamiento cartesiano: Descartes define un nuevo tipo de hombre,
radical y dividido en cuerpo y mente. El cuerpo - máquina, atomizada en
órganos cuyo funcionamiento adecuado se traduce en salud y la mente,
conciencia pura, lugar de la razón. La salud mental se dará a partir del buen
desempeño de la razón.
● Pensamiento en la Rev. Francesa: surgen los conceptos de libertad e
igualdad junto con el valor del individuo. Entre los siglos 19 y 20, se
cuestiona este concepto idealista de libertad individual y hay un
enfrentamiento entre el positivismo, pensamiento hegemónico y otros
cuerpos conceptuales.
● Pensamiento positivista: Comte ofrece un nuevo modelo científico y que
consiste en el método científico observación de regularidades de los
fenómenos. El concepto de salud se basa en la normalidad y llevar lo
desviado al carril de lo normal.
En el mismo contexto surge el materialismo histórico, que antagoniza
con la idea de lo normal. Lo esperable es lo que cambia, lo que está sujeto a
la constitución de nueva síntesis, el equilibrio es solo un momento en
permanente ruptura.
El psicoanálisis no es dualista, escapa la dualidad mente- cuerpo y utiliza la
metáfora teórica del aparato psíquico para dar cuenta de las formaciones del ICC.
El bienestar es algo buscado y perdido constantemente.
Actualmente, Stolkiner habla de que estamos en un momento de crisis de
los paradigmas de salud correlativa con la crisis de prácticas e instituciones.

Concepciones de atención en salud y sus instituciones

Stolkiner nombra tres MODELOS para el análisis de las prácticas
institucionales en salud y, en ese marco, de la salud mental:
 - LIBERAL
- TECNOCRÁTICO-NORMATIVO
- PARTICIPANTE – INTEGRAL

Estos se han ido desarrollando a lo largo de la historia reciente

(fundamentalmente a principios del siglo XX hasta acá). El desarrollo del marco
histórico de la modernidad nos permite comprender distintos aspectos que en la
actualidad siguen teniendo vigencia de manera alternativa y participan en la vida
sanitaria de manera articulada o expresándose de manera difusa o a veces hasta
confusa.

CONCEPCIÓN LIBERAL
Las prácticas de salud se reducen a una cuestión del libre juego de la
oferta y demanda, en otras palabras ocurre una mercantilización de la salud.
Tiene un parámetro de que la demanda y la oferta está atada a la calidad y la
eficacia. Para quienes no pueden acceder a ellas por sus condiciones socio
económicas se reserva la acción de las instituciones estatales. Considera a la
salud como ausencia de enfermedad y al sujeto como pasivo, en el momento
de la cura. Se afirma la responsabilidad individual de la salud, al mismo
tiempo que no se considera la enfermedad en sus determinantes sociales.
Es un modelo que se planteó durante la dictadura en Argentina, donde se
considera que la no planificación de salud es respetar la libertad individual y
presupone la existencia de igualdad de condiciones. Tiene dos instituciones
principales, el hospital o el clínico y consultorio privado. El primero está
desprestigiado por el conjunto de la población que no recurre a este.
El psicólogo cumple con dos modelos, el clásico como acompañante
del médico y el moderno un profesional que realiza acciones puntuales e
individuales terapéuticas.

CONCEPCIÓN TECNOCRÁTICA-NORMATIVA
Tiene sus orígenes en la década del 30, cuando la regulación del
hombre libre mercado mostró sus fisuras y se hizo necesaria pensar la
planificación. El estado deja de ser el mero garante del derecho a la salud y
pasa a tener un papel más activo. La equiparación entre poder - saber, del
positivismo, ubica a los técnicos como los responsables de la planificación
en la salud. La determinación social en el tema de salud es tomada en cuenta
pero esta sigue estando anudada a la idea de normalidad. La prevención y
promoción de salud tiene papeles importantes en esta concepción.
Surgen en el ámbito de salud mental, la actuación terapéutica acompañada
del uso de psicofármacos, junto con medidas de rehabilitación. El psicólogo se
incorpora a grupos multidisciplinarios, coherentemente con el criterio de
multicausalidad. El psicólogo es un técnico más en la salud.
La comunidad es llamada a colaborar aunque el poder se mantiene en
aquellos que saben.
MODELO PARTICIPANTE INTEGRAL
Este es un modelo en gestación. Como su nombre indica se centra en la
participación e implica profundos replanteos teóricos. Realiza una ruptura
con el positivismo, el causalismo, el mecanicismo y es congruente con
modelos de investigación acción, transdisciplina, planificación estratégica y
actuación participante.
Su concepción de salud se basa en una búsqueda permanente de bienestar
donde el sujeto tiene un rol protagónico, no hay un saber absoluto, se apunta al
cuestionamiento.
En cuanto a la salud mental, se rompe con el dualismo mente-cuerpo,
incorporando la misma dentro de las acciones de salud en general. El
psicólogo se incorpora como un agente de salud en instituciones no
convencionales.

UNIDAD III Políticas en Salud

● El papel del Estado en la Atención de la Salud. Políticas públicas según los
momentos políticos.
● El papel de los Organismos Internacionales en los modelos sanitarios.
● La Estrategia de Atención Primaria de la Salud
● Modelos de Planificación

Laurell - La salud: de derecho social a la

mercancía
La propuesta del Banco Mundial, en su informe de 1993 Invertir en
Salud, tiene varios objetivos: imponer el modelo neoliberal en la salud (que
ubica la salud en el ámbito privado y, salvo algunas excepciones, en el ámbito
público), reestructurar el gasto público y adecuar a esta política al ajuste
fiscal. En este informe a partir de críticas y recomendaciones de otras
organizaciones se realizaron ciertas reformas al informe anterior, tomando
mayor importancia los factores políticos y sociales. Se pone énfasis en dos
actores: las ONG y las organizaciones de mujeres.

Premisas y propuestas
- La salud pertenece al ámbito privado, por lo que el Estado tiene un rol en
aquellos casos que el ámbito no pueda o no quiera resolver.
- La salud pública es ineficiente e inequitativa (no todos los grupos ejercen
el mismo poder de presión sobre los gobiernos). Mientras, que la salud
 privada es eficiente y equitativa puesto que obedece a las leyes del
mercado.
- Los recursos públicos son y seguirán siendo escasos.
Laurell remarca cómo estas premisas se basan en un planteo ideológico y
no necesariamente en la realidad concreta.

Las responsabilidades del Estado

El Estado tiene las siguientes responsabilidades:
- la producción de bienes públicos.
- las acciones dirigidas al individuo pero que tienen un beneficio
colectivo.
- medidas regulatorias sobre el mercado, sin intervenir con el ejercicio
del libre mercado.
- acciones para aliviar la pobreza tendientes al costo- beneficio.

Por bienes públicos se refiere a los criterios de no exclusividad (todos se

benefician- no rivalidad), su uso no excluye el uso de otros. Lo público está
concebido por fuera de sus dimensiones histórico, ético y valorativo. Como las
personas de bajos recursos (privados - pobres) no son compradores, el sector
privado no está interesado en producir medidas para aliviar la pobreza. De esto
resulta un imperativo social mínimo la financiación con recursos públicos.
El gobierno sólo debe hacerse cargo de algunas acciones de salud pública y
un conjunto de acciones esenciales no discrecionales.

El papel de los privados respecto a la salud

Incluye a tres actores: el individuo y su familia, las instituciones u
organizaciones privadas y los privados que operan en el mercado con fines
de lucro. El principal responsable es el individuo y su familia, que deben
tener una conducta saludable y resolver sus enfermedades adquiriendo los
servicios médicos en el mercado. Se resalta el papel de las mujeres en la salud
de las familias, sobre todo en los pobres, sustituyendo al sector público.
Los organismos privados no lucrativos concierne a los sectores más pobres
que no pueden acceder a los servicios médicos en el mercado. Sobre las ONG se
recomienda que se haga cargo de algunas de las acciones gubernamentales
y financiarlas. Son consideradas más competentes que los servicios
públicos.
Los servicios discrecionales deben manejarse de acuerdo a las leyes del
mercado, esto sólo es factible mediante el financiamiento que garantice la
demanda y el mercado estable. Hay tres argumentos sobre la financiación del
sector privado sobre el público: la pobreza del estado, la ineficacia del
servicio público y la inequidad de acceso al mismo. La pobreza del estado se
plantea como un hecho objetivo e inmodificable, además no se tiene en cuenta la
canalización de recursos financieros públicos al pago de la deuda en detrimento del
gasto social y que en varios países de ingreso mediano solo una pequeña parte del
PBI se dirige al gasto social y una parte importante de los considerados gastos
sociales proviene de las cuotas patronales-obreros del seguro social, no pesan
sobre las finanzas públicas.
La ineficiencia del sector público no refiere al proceso de deterioro del
sistema público y cómo esto guarda la relación con el desfinanciamiento de
este sector. A su vez, la inequidad de acceso está descontextualizada, además
que no se compara con la presente en el sector privado.
La privatización de los servicios médicos, que se sustenta en la
premisa de que son bienes privados son consumidos por las personas en
cantidades variables, por lo que no es justo que se destine los fondos
públicos para pagar eso y que cada uno debe pagar lo que le corresponda. La
falacia de este argumento es que se ignora que si bien un servicio o bien es
gozado por un individuo tiene también un beneficio para el colectivo, no impide que
se considere de interés público y que el Estado se encargue de garantizar el
acceso a este. Las libertades y derechos de los ciudadanos son gozados y
garantizados aun cuando beneficien o sean ejercidos por el individuo. La salud
concierne a la preservación de la vida, el desarrollo de capacidades humanas y
además es una necesidad básica, como tal sólo puede ser garantizada por la
acción pública.
La pobreza puede argumentarse como un factor en la incapacidad de
un país de alcanzar la satisfacción óptima en salud, sin embargo este debería
respaldarse mediante un análisis de la distribución de las riquezas.
Otra premisa subyacente es la racionalidad de costo-beneficio que
desvaloriza las dimensiones históricas, culturales, simbólicas y afectivas de la vida,
la enfermedad y la muerte.

La demostración y los argumentos

Dentro de este informe están en juego varios discursos y líneas de
argumentación, diferentes entre sí, sin embargo la línea conductora tiene carácter
neoliberal.
Una de las propuestas del informe es impulsar la diversidad y
competencia en el mercado de bienes de salud, lo que significa intervención
y apoyo estatal en el sector privado. Desde allí empiezan las contradicciones
al intentar justificar la restricción del gasto público y financiación del sector
privado. Una propuesta central del Banco Mundial, es que los servicios
discrecionales deben ser autofinanciados y al mismo tiempo reconoce que el pago
del servicio significa un obstáculo al acceso y que es necesario flexibilizar el cobro
de cuotas en los sectores públicos. También no se reconoce los abusos del seguro
privado como la selección adversa según el riesgo de enfermar y riesgo moral de
los prestadores o usuarios, por utilización innecesaria de servicios y el cobro
fraudulento del seguro. Sin embargo, se impulsa el apoyo estatal de estos
mediante la financiación.
 La competencia y diversidad del mercado no implica la eficiencia ni la
calidad. Además, hay condiciones que no permiten que el usuario haga una
elección racional entre proveedores y entre las formas de tratamiento.

Consecuencias y riesgos
La propuesta del BM implica embarcar al sistema de salud a un
experimento a gran escala y que es incierto. No hay evidencias claras de su
funcionamiento y a esto se suma la presión que el BM puede ejercer sobre
los países subdesarrollados que necesitan préstamos y se ven beneficiados
por sus acciones. En este el sector público se ve más perjudicado, se ve
desmantelado, se desarticulan o desaparecen programas. A su vez, Laurell
plantea que el BM no parece interesado en las implicancias sociales de su
propuesta. La racionalidad de costo-beneficio para determinar el paquete
básico de servicios de salud cumple su fin de optimizar gastos pero implica
evadir dilemas éticos.
Esto encierra también la destrucción del derecho social que es una
condición indispensable para la privatización y mercantilización de la salud. La idea
de legitimar y recuperar la salud como actividad económica privada tiene por fin
generar una nueva fuente de acumulación capitalista.
De esta manera, la privatización se logra por medio de:
- la mercantilización del bien salud
- anulación del concepto de derechos sociales
- crear mecanismos para la demanda efectiva
- crear mecanismos que permitan separar lo rentable de lo no
rentable
A su vez, los fondos destinados a salud, que son cuantiosos, implican un
negocio más grande que la prestación de servicios. La medicina privada tiene
como objetivo no el enriquecimiento médico sino la valoración de la inversión de la
empresa médica, o sea la acumulación de capital.
Por último, este énfasis en el sector privado del sistema de salud no
significa que el Estado no cumpla una parte como actor, sino que se requiere
una acción estatal para promover medidas que favorezcan este sector y
proveer servicios a una gran parte de la población.

Stolkiner - El sector Salud ¿Qué pasó con la

reforma neoliberal del 90 y la crisis del 2001?
Argentina, durante los 90 se aplicó el consenso de Washington, en un
contexto de endeudamiento. Durante el segundo quinquenio de los 90 se
produjo un desaceleramiento en el crecimiento y disminución más
precarización del empleo. Esto culminó en la crisis económica y política de
2001. Para salir de la misma se implementaron ciertas medidas como la
convertibilidad monetaria y moratoria de la deuda externa, luego renegociada.
 Durante las presidencias de los Kirchners, la economía tuvo un
crecimiento estable hasta 2008, ayudado por condiciones económicas
internacionales favorables para un país exportador de materia prima y la
aplicación de medidas neo keynesianas. En el 2003 se inicia un ciclo de
crecimiento del PBI, hubo una recuperación del empleo y se aplicaron
políticas sociales de mayor impacto.
A nivel geopolítico forma parte del MERCOSUR y UNASUR.
Los indicadores sanitarios muestran una superposición entre enfermedades
del desarrollo y pobreza, y disparidades entre clases sociales. Las primeras causas
de muerte son cardiovasculares o tumorales, en tercer lugar están las
infectocontagiosas. Es considerado como un país con un gasto de bolsillo alto
en salud.

El nacimiento dual y la fragmentación del sector de salud en Argentina (1946 -

2001)

El sistema de salud Argentino, está compuesto por tres subsectores: el

privado (financiado por usuarios, medicina pre paga), el público (financiado por el
estado, municipio y provincia) y el de sector de obras sociales (financiado por
trabajadores). El sistema se caracteriza por la segmentación, fragmentación y
heterogeneidad.
El sector de salud en Argentina se estructuró durante el primer ciclo
del gobierno peronista, cuando se creó el Ministerio de Salud dirigido por
Carrillo. Las decisiones tomadas por él permitieron una mejora en el sistema
de salud y sus acciones tendieron a una fuerte centralización del gobierno en
las tomas de decisiones. El movimiento sindical se organizó en la Confederación
Nacional de Trabajadores y anteriores mutuales se institucionalizaron en las obras
sociales.
De esta manera, se configuraron dos actores posibles: el pueblo o
ciudadanos que contaban con el servicio de prestaciones gratuitas estatales
y el trabajador que utilizaba el servicio de obras sociales.
Con la dictadura, el estado tuvo un papel débil en la toma de decisiones en
el tema de salud. A partir del golpe de 1955 se iniciaron tres procesos:
- la descentralización de servicios estatales a las provincias y
municipios.
- aumento de importancia de la cobertura de las obras sociales.
- crecimiento del sector privado.
En 1970, se volvió obligatoria la afiliación a obras sociales por lo que
gran parte de la población (parte eran familias a las que se extendía la cobertura)
quedó cubierta por una obra social. Esta mayor demanda conllevó a que se
contrataran masivamente servicios del sector privado, constituyéndose en el
mayor propulsor financiero de este sector.
Hubo un impulso de transferencia de instituciones estatales a manos
de las provincias y municipios, sin que hubiera una asignación equivalente
de recursos y favoreció el desarrollo del sector privado con la introducción
de nuevas tecnologías.
El primer gobierno demócratico, de Alfonsín, propuso una integración del
sistema, el Seguro Nacional de Salud que falló por el rechazo de agentes
corporativos y el debilitamiento político. Esto conllevó a la temprana asunción de
Menem y se sumó a esta el proceso hiperinflacionario.

La reforma neoliberal de los 90

La reforma neoliberal, fue llevada a cabo en respuesta a las dificultades

económicas y de acuerdo a las propuestas del BM, con el fin de poner el
sistema de salud en competencia mercantil. La idea de la reforma era generar
un mercado de seguros y prestaciones en salud, con una cobertura básica para los
sectores pobres, financiada por la demanda.
Se terminaron de transferir a las provincias y municipios, los
establecimientos prestadores estatales. La secretaría de salud tomó un papel
como asistencia técnica y orientadora política. La descentralización culminó en
el hospital público de autogestión, se le reconocía autarquía financiera y le
habilitaba para cobrar prestaciones a usuarios y seguro social, y por el cual
se reservaba la gratuidad para la población sin capacidad contributiva.
La reforma de Obras Sociales promovía la libre elección de entidad por
parte de sus afiliados, buscando lograr competencia y una mayor eficiencia.
Se establece el programa obligatorio médico que consiste en una canasta
básica de servicios que deben garantizar las entidades a los afiliados. El fin
de esto era lograr mayor competencia entre las entidades.
La descentralización culminó en un aumento de inequidad por las diferentes
posibilidades económicas de las zonas regionales. Además, se produjo la
estratificación de los usuarios, apareciendo diferentes coberturas según aportes.

Crisis de inicio de siglo y las propuestas poscrisis

El modelo de crecimiento de los 90 se desmoronó en la crisis económica,
social y política del 2001. Durante la misma hubo un proceso de empobrecimiento,
inestabilidad política que se resolvió por presidencias provisionales.
Durante la crisis el sector público recibió a las personas que se
quedaron sin cobertura de las obras sociales por desempleo o contratación
precaria, y las clases medias que no pudieron seguir pagando la cobertura
del sector privado. Este aumento de demanda se dio en un momento de crisis
financiera del sector.
El ministerio de salud tomó como respuesta las siguientes medidas:
- reducir el paquete básico de prestaciones para la obras sociales a un
paquete de emergencias.
- decretar emergencia sanitaria
- atender al problema de medicamentos
 Se estableció el programa Remediar que proveía gratuitamente los
medicamentos necesarios a centros del primer nivel de atención. Con esto se
buscaba fortalecer la APS y disminuir la tendencia hospital-céntrica de los
servicios estatales. Se institucionalizó la prescripción de medicamentos por
fórmula en el circuito comercial y de obras sociales.
Durante los 90, se aumentó el gasto en salud, adquiriendo un carácter
regresivo dado que el porcentaje destinado a salud de los ingresos de hogares más
pobres era mayor que el de hogares con mayores ingresos. El porcentaje de PBI
dedicado a la salud comenzó a aumentar.
El plan federal de salud de 2004, proponía un modelo de atención
sanitaria basado en la construcción de redes de atención y siguiendo la
estrategia de la APS como organizadora del sistema. Se buscaba reforzar la
rectoría del ministerio nacional.
Se asignaron recursos por programas ejecutados localmente con énfasis en
el monitoreo de la producción y de resultados, como PROAPS-REMEDIAR y
programa de médicos comunitarios. El eje puesto sobre la salud reproductiva, por
el ministerio de salud produjo conflicto con la Iglesia Católica, que influye en las
políticas de salud y educación. En 2009 se creó el programa de salud familiar que
tenía por fin integrar programas destinados a promover las APS existentes.

Atención primaria de la salud (APS) - OMS

- Ideas fundantes:
Surge entre 1977 y 1976 en el marco de las problemáticas sanitarias
mundiales tomadas por la OMS y Unicef. Originado en la declaración de Alma Ata
1978. Lema“Salud para todos en el 2000”.

¿Qué es? Es una estrategia social,tiene como eje la participación comunitaria.

Se basa en la acción multisectorial y la conjunción de esfuerzos.Se fundamenta en
la descentralización y desconcentración.

Definición Alma aita:

“La atención primaria, es la asistencia sanitaria esencial basada en
métodos y tecnología prácticos, científicamente fundados y socialmente
aceptables.” Puesta al alcance de individuos y familias de la comunidad mediante
su participación y a un costo que la misma pueda soportar. La participación
incluye también el nivel de conocimientos, el nivel de responsabilidad
comunitaria: espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

El profesor repasa ....Niveles del sistema público de salud

- Primer nivel: mayor cobertura y menor complejidad, lazos con la
comunidad C.A.P.S (centros de atención primaria de la salud). Acá ubicamos
la aps. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la
comunidad con el sistema nacional de salud. Llevando lo más cerca posible la
atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el
primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

Componentes de esta estrategia

● Reordenamiento/reorientación del personal de salud.
● Participación social.
● Tecnología apropiada y capacidad resolutiva.
● Nuevas formas de organización- no hospital céntricas, es decir el peso y
desarrollo de la aps se centra no en el hospital sino en los centros de salud-
● Intersectorial (educación, saneamientos ambiental, urbanización)
● Reorientación de financiamiento sectorial.
● Cobertura social.

Ejes de la estrategia del sistema de salud

Invertir predominio en las prácticas
Hospital vs. centro de salud
Curativo vs. preventivo
Médico vs. resto del personal de salud
Tratamiento enfermo vs. promoción de salud
Ciudad vs. rural

Primaria por lo tanto primordial, de primer recurso. El primer nivel de acceso al

sistema de salud más próximo es la puerta de entrada al sistema de salud y es
una estrategia de organización de servicios de salud.

A modo de conclusión el objetivo final de la aps.

Objetivo: No sólo es la erradicación de enfermedades sino también las
mejoras del estado de salud de los individuos y poblaciones de la
comunidad. El fin último es garantizar una mejor calidad de vida cotidiana de
la comunidad.

Los principios básicos de la atención primaria de la salud son:

- La integralidad
Integra curación, prevención y promoción de la salud
Proceso salud enfermedad y condiciones de vida
Respuestas no sólo del sistema de salud sino en el trabajo ,educación,
saneamiento ambiental, vivienda, cultura etcétera.
- La equidad
El Acceso a la salud debe ser igualitario y universal, dar cobertura al total de la
población pero para eso al tener una sociedad tan desigual es importante brindar
más a quienes más lo necesitan. Esto requiere brindar un acceso permanente a los
servicios de salud. No toda la población está sometida a los mismos riesgos de
enfermarse. Si no se atiende a esa situación no hay evitabilidad del daño
(morbimortalidad).
En la comunidad existe un saber y el saber equivale a tener un poder de la salud .
- La participación
Ante la presencia de un equipo polivalente de salud donde hay un diálogo entre
equipo y con la población de la comunidad. Es importante que haya una
participación activa de la población en la organización y en la toma de decisiones
del caps. A su vez, cada cultura tiene su propia concepción de salud y sus modos
de afrontarla.Esta compleja interrelación es muy difícil de lograr y aún más de
conservar.
- Eficacia y costo de todas las acciones de atención clínico sanitarias.
La eficacia real sólo puede verse a largo plazo, de acuerdo a la meta de la atención
primaria de salud: mejorar las condiciones de salud y calidad de vida.

- accesibilidad el vínculo entre las instituciones de salud, el equipo de

especialistas y la comunidad. -

A.P.S. SELECTIVA
1985 (Bélgica) Unicef y fundación Rockefeller
Es un conjunto limitado de actividades y programas restringidos verticales y
a corto plazo, dirigidos a un sector de la población que apunta a los síntomas y no
a los determinantes de la salud que originan las patologías. Se busca modificar un
indicador. Planificación sanitaria verticalista y paternalista, deja de lado la
participación comunitaria.
Reemplaza:

Multicausal Restringido
Integral Focalizado
A largo plazo A corto plazo
Participación Verticalidad
Comunitaria Técnicos

A.P.S.S.
● Prioriza Grandes Patologías Seleccionadas:
● FRECUENCIA (% de nuevos casos en un Grupo Poblacional)
● % de Morbi- Mortalidad
● VULNERABILIDAD Tratamiento Fácilmente disponible (Apuntar el
tratamiento a aquellos vulnerables, focalizar, desatiende un montón de
problemáticas y a veces aborda sujeta a tecnologías y programas que no son lo
que la gente necesita)

2008 (O.P.S.) APS “Renovada”

Se reconoce a la A.P.S. (29 años después) y su necesidad de renovación
como:
- Uno de los componentes fundamentales de un Sistema de Salud Efectivo.
(Ahí se abre la polémica, si tiene que ser un sistema único, sistema al
servicio de quien, si esta en la capacidad individual la posibilidad de
sostenerlo, sobre otro modelo tiene que ser una política sanitaria, mas global
y que englobe a toda la comunidad… atados a los modelos socio-
económicos)
- Estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para reducir las
inequidades en Salud
- Obtener Resultados sostenibles de salud para todos

A.P.S. “RENOVADA”
4 Orientaciones interconectadas;
COBERTURA UNIVERSAL:
- Equidad y Eficiencia. Todos deben tener acceso a la atención de salud,
según sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago.
- Atención Integral, Integrada y apropiada a lo largo del tiempo.

APS RENOVADA

Valores
● Derecho al mayor nivel de salud
● Equidad
● Solidaridad

Principios
● Respuesta a las necesidades de la población
● Orientación hacia la calidad
● Responsabilidad y rendición de cuenta de los gobiernos - sostenibilidad
● Justicia social
● Intersectorialidad
● Participación

Elementos esenciales
● Primer contacto
● Cobertura universal
● Recursos humanos y tecnológicos adecuados
● Mecanismos de participación social
● Cuidados apropiados
● Atención integral, integrada y continua

SERVICIOS CENTRADOS EN LAS PERSONAS

Reorientarse para Responder a las NECESIDADES de las personas
Énfasis en la prevención y la promoción, garantiza el primer contacto del usuario
con el sistema, tomando a las familias y comunidades como base para la
planificación y la acción.

POLÍTICAS PÚBLICAS SALUDABLES:

Gran parte de lo que afecta a la salud, está por fuera: comercio; medio ambiente;
educación; trabajo, recreación; vivienda, etc.

1993 (Banco M) Invertir en Salud

- Desresponsabilización del estado como garante del derecho a la salud
- Mercantilización de la salud