Unidad IV

Caplan - Principios de psiquiatría preventiva

¿Qué es la psiquiatría preventiva?

Capítulo I Introducción

Según Caplan, durante la década del 60, en EEUU, en la Psiquiatría se presentan una serie de cambios en la concepción
de salud y salud mental. Retoma las palabras del presidente Kennedy, con las que anunció el comienzo de una
revolución en la psiquiatría norteamericana "Propongo un programa nacional de Salud Mental para contribuir a que en
adelante se atribuya al cuidado - del enfermo mental una nueva importancia y se lo encare desde un nuevo enfoque ...
Los gobiernos de todos los niveles -federal, estatal local-, las fundaciones privadas y los ciudadanos, deben por igual
hacer frente a sus responsabilidades en este campo." De esta manera, la prevención, el tratamiento y la rehabilitación
del enfermo y del retardado mental debían considerarse una responsabilidad comunitaria, y no un problema privado
que sólo afecta a los individuos, sus familias y sus consejeros médicos.

Caplan plantea una serie de cambios en la psiquiatría, el sistema de salud mental hasta el momento debía ser cambiado
y piensa en reformar los hospitales psiquiátricos. Crítica el criterio individualista, asilar, asistencialista de la psiquiatría
clásica. Propone el trabajo interdisciplinario y pensar cómo en la política se pueden llevar a cabo acciones en relación a
los tres niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria. Define la psiquiatría preventiva como al cuerpo de
conocimientos profesionales, tanto teóricos como prácticos, que pueden utilizarse para planear y llevar a cabo
programas para reducir (1) la frecuencia en una comunidad, de los trastornos mentales de todo tipo ("prevención
primaria"), (2) la duración de un número significativo de los trastornos que se presentan ("prevención secundaria"), y
(3) el deterioro que puede resultar de aquellos trastornos ("prevención terciaria"). Este cuerpo de conocimientos está
estrechamente relacionado con el resto de la psiquiatría y se basa en la comprensión de la naturaleza y de las
manifestaciones de la conducta trastornada en los individuos, y en la teoría y práctica tradicionales del tratamiento y
rehabilitación psiquiátricos de los pacientes. Según Caplan, la psiquiatría preventiva es una rama de la psiquiatría, pero
es también parte de un esfuerzo comunitario más amplio, en el cual los psiquiatras aportan sus contribuciones
especializadas a una totalidad mayor. Por esta razón la prevención primaria debe ser un elemento esencial de la
psiquiatría comunitaria siendo el objetivo más fundamental de la misma promover la salud mental en la comunidad. De
esta manera, se reduce la vulnerabilidad de la población al trastorno mental como a su vez la asistencia y rehabilitación
de los enfermos mentales al estimular los esfuerzos de otros para que contribuyan a los programas psiquiátricos.

Capítulo II Un modelo conceptual de la prevención primaria

La prevención primaria es un concepto comunitario: implica la disminución de la proporción de casos nuevos de

trastornos mentales en una población durante un periodo, contrarrestando las circunstancias perniciosas antes de que
produzcan enfermedad. No trata de evitar que enferme un individuo, sino de reducir el riesgo de toda una población.
Se ocupa de un individuo como representante de su grupo y su tratamiento está determinado por las necesidades de la
persona en cuestión y por su relación al problema comunitario que representa. Contrasta con la psiquiatría orientada
hacia el paciente individual, que se centra en una sola persona y se ocupa de las influencias generales solo cuando
afectan a ese sujeto. Además, la información recogida sobre su caso no se usa exclusivamente para el diagnóstico
individual, sino que también se formula un cuadro de la situación de los otros miembros de su grupo o clase. Caplan
propone la hipótesis de que las distintas proporciones de trastorno mental en las diferentes poblaciones se deben a la
interacción de complejos opuestos de fuerzas benéficas o perjudiciales que operan en el ambiente y en el individuo.
Menciona lo que los epidemiólogos denominan como factores del huésped, aquellas cualidades de los miembros de una
población que determinan su vulnerabilidad o resistencia, comprenden dos grupos de atributos. El primero incluye
cualidades como la edad, sexo, status socioeconómico, grupo étnico, que no pueden manejarse implican una suerte de
destino individual. El segundo grupo, constituido por factores tales como la fortaleza general del yo, la habilidad para
resolver problemas, la capacidad para tolerar la ansiedad y la frustración.

Un programa de prevención primaria debería tender a identificar las influencias perjudiciales corrientes, las fuerzas
ambientales que ayudan a los individuos a resistirse, y aquellas otras que influyen sobre la resistencia de la población a
las futuras experiencias patógenas. Este enfoque se basa en el supuesto de que muchos trastornos mentales resultan
de la inadaptación o el desajuste y de que, alterando el equilibrio de fuerzas, se hacen posibles una adaptación y un
ajuste sanos.

La necesidad de un modelo conceptual

Faltando un conocimiento completo sobre las causas de los trastornos mentales, la prevención primaria debe actuar
sobre los recursos generales de la comunidad y reducir las condiciones que podemos considerar como perjudiciales. El
primer paso es establecer algún modelo o esquema conceptual que permita hacer patentes las consecuencias sobre la
prevención, de nuestras mejores ideas relativas a los factores que operan ampliamente y que influyen sobre la
susceptibilidad al trastorno mental característica de la población total o de grupos particulares.

Un modelo sugerido: la teoría de aportes

El modelo conceptual se basa en la hipótesis primera de que, para no sufrir un trastorno mental, una persona necesita
continuos aportes, adecuados a las diversas etapas de crecimiento y desarrollo. Estos pueden clasificarse en tres grupos:

● Físicos: alimentación, vivienda, estimulación sensorial. Necesario para el crecimiento y desarrollo corporal y
mantenimiento de la salud.
● Psicosociales: estimulación del desarrollo intelectual y afectivo por medio de la interacción personal con la
familia, iguales y superiores de la escuela/trabajo. En esta área, la provisión de aportes es lo que generalmente
llamamos la "satisfacción de las necesidades interpersonales”. Una lista útil podría tomar en cuenta tres áreas
principales: 1) la de las necesidades de intercambio de amor y afecto; 2) la de las necesidades de limitación y control
(estructuras de afirmación y mantenimiento de la autoridad), y 3) la de las necesidades de participación en la actividad
colectiva (relativas. por ejemplo, al grado de apoyo o independencia con que se encara una tarea).
● Socioculturales: incluyen aquellas influencias que ejercen las costumbres, la cultura y sus valores ejercer sobre
el desarrollo y funcionamiento de la personalidad. Lo que los otros esperan de la conducta de una persona influye
profundamente sobre sus acciones y sobre sus sentimientos acerca de sí misma.

Debe admitirse que la clasificación de los aportes que hacen a la salud mental, en físicos, psicosociales, y socioculturales,
es algo arbitraria, y que los tres grupos de factores están inextricablemente entrelazados en la realidad. En el uso de esta
lista de probables factores perjudiciales en un programa de prevención primaria, es particularmente útil el concepto de
salud pública de "poblaciones con riesgo especial". Es probable que muchos factores perjudiciales no sean igualmente
patogénicos para todos los grupos de la población. La patogenicidad varía con la edad, el sexo, y otras características de
quienes están expuestos.

Lo que realmente suceda va depender de las fuerzas exógenas junto con las fuerzas endógenas durante una crisis. En
ese momento de crisis somos más fáciles de ser influenciados por otros que en nuestros momentos más estables.
Prevenir es realizar una serie de acciones que permita disminuir el riesgo de enfermedad, en este sentido es necesario
proveernos de distintos aportes (los mencionados anteriormente), especialmente durante el desarrollo.

Significación de las crisis vitales

La provisión (o la falta de provisión) de aportes básicos explica los aspectos generales del desarrollo de la personalidad
en una población. El desarrollo de la personalidad se describe como una sucesión de fases diferenciadas,
cualitativamente diferentes entre sí. Entre fase y fase existen períodos de conducta indiferenciada, períodos
transicionales caracterizados por trastornos en las áreas intelectual y afectiva. Estos períodos se denominan "crisis
evolutivas”. Recientemente se ha comenzado a prestar atención a períodos similares de alteración psicológica y de la
conducta, precipitados por azares de la vida que implican una pérdida repentina de los aportes básicos, la amenaza de la
pérdida, o las grandes exigencias asociadas con la oportunidad de obtener mayores aportes. Estos períodos de
alteración que pueden abarcar desde unos pocos días a algunas semanas, han sido llamados “crisis accidentales". Estos
puntos transicionales se caracterizan generalmente por una alteración psicológica aguda, con una duración aproximada
de una a cuatro o cinco semanas, alteración que más que un signo de trastorno mental parece resultar de la lucha por
lograr ajuste y adaptación frente a un problema temporalmente insoluble.

Esta visión de la crisis como un período transicional que representa tanto una oportunidad para el desarrollo de la
personalidad como el peligro de una mayor vulnerabilidad al trastorno mental, cuyo desenlace en cualquier ejemplo
particular depende hasta cierto punto de la forma en que se maneje la situación, debe oponerse a las primeras
concepciones que consideraban el stress y los traumatismos como factores etiológicos del trastorno mental.

La resistencia al trastorno mental puede aumentarse ayudando al individuo a extender su repertorio de habilidades
efectivas para resolver problemas, de manera que no necesite recurrir a formas regresivas, no basadas en la realidad o
socialmente inaceptables, al enfrentar las situaciones difíciles que en caso contrario pueden provocar la aparición de
síntomas neuróticos o psicóticos como formas de evitar o dominar simbólicamente el problema.

Teoría de la crisis

El equilibrio se altera cuando el individuo o el sistema enfrentan una fuerza o situación que modifica su funcionamiento
previo; llamamos a esto un "problema". En general, el problema provoca el despliegue de una variedad de mecanismos
habituales de resolución, uno de los cuales permite superar la situación en un lapso y de una manera similares a los que
caracterizaron el caso en ocasiones previas. En una crisis, este proceso se amplifica porque el estímulo del problema es
mayor, y las fuerzas reequilibradoras ordinarias no alcanzan a actuar dentro del margen de tiempo común. El período de
incongruencia de las estructuras de conducta es más prolongado que el de costumbre, y, cuando se logra eventualmente
un equilibrio, la nueva estructura puede diferir significativamente de la previa, pero ser estable y constituir a su vez un
equilibrio sostenido por fuerzas homeostáticas, como en el pasado. La significación de una crisis está en su condensación
temporal del desarrollo. Pueden ocurrir alteraciones importantes de la estructura en un período relativamente corto, y
luego permanecer estables durante un período prolongado.

Características de la crisis

El factor esencial que determina la aparición de una crisis es el desequilibrio entre la dificultad y la importancia del
problema y los recursos de los que se dispone inmediatamente para enfrentarlo. En otras palabras, el individuo enfrenta
estímulos que señalan un peligro para la satisfacción de necesidades fundamentales o provocan una necesidad
importante, y las circunstancias son tales que los métodos habituales para resolver problema resultan ineficaces dentro
del lapso propio de las antiguas expectativas de éxito. Por lo tanto, la tensión debida a la frustración de la necesidad se
eleva, y esto en sí mismo involucra problemas de mantenimiento de la integridad del organismo o grupo y puede estar
asociado a sentimientos de malestar y esfuerzo subjetivos. El efecto total incluye cuatro fases características

Fase l - La elevación inicial de la tensión por el impacto del estímulo, pone en acción las habituales respuestas
homeostáticas de solución de problemas.

Fase II - La falta de éxito para resolver el problema y la prosecución del estímulo determina la elevación de la tensión y el
estado de alteración e inefectividad.

Fase III - La tensión sigue aumentando y traspasa un tercer umbral al comenzar a actuar como poderoso estímulo
interno para la movilización de recursos internos y externos. El individuo recurre a sus reservas de energía y a sus
mecanismos de emergencia para resolver problemas.

Fase IV - Si el problema continúa y no puede resolverse con la gratificación de la necesidad, o evitarse por medio de la
resignación a la insatisfacción o distorsión perceptiva, la tensión se eleva hasta un punto de ruptura.
Factores que influyen sobre el desenlace de la crisis

a) Factores personales

1- La relación simbólica entre problemas similares del pasado y la situación presente. Un fracaso previo puede actuar
como una carga adicional en el caso presente, haciendo que se repitan los mecanismos de defensa anteriormente
usados, una solución quizá inadecuada que tiende a atenuar la dificultad evitándola. Por otra parte, algunas diferencias
significativas en la nueva situación pueden estimular otras soluciones. En otros casos, si los antiguos problemas revividos
fueron correctamente encarados en el pasado, actúan como guías para la acción presente exitosa.

2 - La percepción de la situación como penosa y problemática depende de la experiencia. Como toda percepción la
cultura y la personalidad influyen. Habrá quienes no perciban la situación como problemática porque ella no les provoca
ninguna necesidad ni temor a la frustración, o porque han encarado situaciones similares en el pasado y disponen de un
conjunto de métodos buenos para la solución de esos problemas; otros considerarán que el problema es menor y la
crisis consecuente será moderada, y para algunos, en fin, la situación será de extremo peligro, y la crisis consecuente
muy importante, ya sea por motivos basados en la realidad o debido a asociaciones simbólicas con problemas
inconscientes no resueltos.

Entre las circunstancias peligrosas se cuentan las transiciones biológicas y de rol (nacimiento, pubertad, climaterio,
enfermedad o muerte de un miembro de la familia); el ingreso al jardín de infantes, la escuela primaria, a la escuela
secundaria; el egreso de la escuela; la obtención del primer empleo; la mudanza a una nueva comunidad; la obtención
de un nuevo empleo; las nuevas responsabilidades sociales u ocupacionales, etc. En tales situaciones hay una pérdida de
los aportes básicos, una amenaza de pérdida, o una exigencia que implica la posibilidad de aportes mayores, pero a un
costo también mayor.

b) Influencias socioculturales sobre la situación de crisis

Por lo general, un hombre no enfrenta solo la crisis, sino ayudado o trabado ·por quienes lo rodean, por su familia, sus
amigos, el vecindario, la comunidad y aun la nación que actúan por medio de valores y tradiciones introyectados que
proporcionan conocimiento y confianza para resolver los problemas en ciertas forma aceptables, y a través de otros
individuos e instituciones comunitarias que asumen roles complementarios de estímulo y apoyo a ciertas líneas de
acción que la cultura en cuestión, empíricamente o por su concordancia con los sistemas de creencias, sostiene como
métodos exitosos en la mayor parte de los casos. En el análisis de los efectos de una crisis sobre el trastorno mental, es
bueno no concentrarse en el individuo en cuestión al punto de perder de vista las alteraciones de las otras personas de
su red social, cuya salud mental también puede haber sufrido, a veces en mayor grado, o de manera diferente. Debe
subrayarse que cualquier cambio en el individuo puede afectar su rol y en consecuencia alterar el sistema social del cual
forma parte. Esto a su vez ocasiona una alteración recíproca en los roles de los demás y cambios posibles en la
satisfacción de sus necesidades.

c) Influencia de la familia

Lo importante para el mantenimiento de la salud mental es que las actividades de la familia u otro grupo primario
tiendan a ayudar a la persona en crisis a tratar su problema por medio de alguna forma de actividad, más que a evitarlo
o restringir la actividad a mecanismos para aliviar la tensión. No todos los problemas son susceptibles de solucionarse
suprimiendo la amenaza que pesa sobre la necesidad de satisfacción; pero en estos casos, también se puede diferenciar
un tipo "sano" de actividad - que se resigna a reemplazar la forma de satisfacción censurada por otras alternativas
aceptables-, de la evitación "enferma" del problema, en que no se toma ninguna decisión ni se resuelve ningún conflicto.

La ayuda óptima en esta relación involucra una considerable sensibilidad de la familia a los indicios de conducta que
permitan inferir la condición psicológica del miembro afectado, de manera que no se lo sobrecargue más allá de sus
capacidades, ni se lo estimule demasiado poco a encarar como debe hacerlo su problema doloroso.
En cada caso particular, un grupo complicado de factores psicológicos, sociales y culturales determinan el grado de
sensibilidad de la familia a las manifestaciones de tensión en uno de sus miembros en crisis, cuál será la intensidad de la
crisis que eso provocará en la familia como grupo, y en qué medida será adecuada su actuación al ayudar al individuo
con problemas. Además, la posición de este miembro en el sistema familiar puede ser tal que, para salvaguardar su rol, y
poder ayudarlo, el grupo se reorganice según una nueva pauta, arriesgando en el proceso las gratificaciones de algún
otro miembro.

Surge aquí la cuestión de las formas en que las familias y otros grupos primarios pueden impedir la resolución sana de
una crisis. En general, esto puede ocurrir si falta cualquiera de los factores positivos antes mencionados; por ejemplo, si
la familia es inefectiva como sistema operativo, debido al carácter poco definido de la autoridad, de las redes de
comunicación o de la distribución de roles. El status y el rol en el sistema de la persona en crisis, y el grado en que el
funcionamiento de tal rol esté deteriorado, tienen mucha importancia. Así, si el sujeto es cabeza de familia y su
autoridad está fijada en una forma tan rígida que nadie puede tomar posesión de su rol, la familia quedará
evidentemente desorganizada y será menos capaz de ayudarlo que cuando él no sea el líder o donde la flexibilidad de
los roles permita a otro miembro cerrar rápidamente la brecha. Además de aumentar las aflicciones del individuo en
crisis, o de no proporcionarle ayuda en el manejo de la mayor tensión, la familia puede interferir activamente la
resolución efectiva del conflicto propugnando la evitación del mismo. Puede añadir la influencia de sus medios grupales
de enmascaramiento a la de las defensas represivas del individuo, de manera que el problema real es alejado antes de
que esté resuelto. La crisis puede así interrumpirse repentinamente, y el individuo lograr un falso consuelo. Falta en tal
caso el proceso activo de dominio de los sentimientos negativos.

d) Influencia de los miembros claves de una comunidad

Surge como corolario que, durante el desequilibrio de la crisis, el individuo es más susceptible a la influencia de los otros
que en épocas de funcionamiento estable. Cuando se altera su equilibrio normal, una fuerza relativamente pequeña
puede inclinarlo en uno u otro sentido. Esto significa que la ayuda que le ofrecen las personas importantes para él puede
tener un efecto notable en la determinación de sus elecciones de los mecanismos de solución, que tendrán a su vez
influencia sobre el resultado. Una vez que la crisis ha terminado, el individuo recupera la estabilidad, está entonces
relativamente menos dispuesto a aceptar la intervención externa y la influencia de los otros.

Además de los miembros de sus agrupaciones primarias permanentes, entre estas personas con influencia se cuentan
los representantes de la comunidad como totalidad, cuyas funciones los ponen formal o informalmente en contacto con
el sujeto en tales períodos. Son roles formales los de los agentes dedicados al cuidado de la salud física y moral de la
comunidad: sacerdotes, médicos, enfermeras, asistentes sociales, y quizás también los líderes políticos legos. Los roles
informales son conferidos a ciertas figuras protectoras extrafamiliares, que varían de una comunidad a otra y cuya
idiosincrasia y características ocupacionales las colocan en posición de ciudadanos significativos a los que otros se
dirigen en busca de ayuda. Los cantineros, farmacéuticos, tenderos, la gente mayor con reputación de sabiduría, los
encargados de "consultorios sentimentales" en diarios y revistas femeninas, son algunas de las personas a las que la
gente con problemas recurre habitualmente.

e) Influencia de los profesionales

Finalmente, podemos dirigir nuestra atención hacia los asistentes formales e institucionalmente reconocidos, cuya
función profesional los pone en contacto con los ciudadanos en crisis. Algunos de ellos tratan sólo con gente expuesta a
circunstancias peligrosas. (por ejemplo, los médicos y las enfermeras). Otros, como los maestros y los clérigos, tienen
contacto; constantes durante lapsos prolongados, y es probable que estén presentes y potencialmente disponibles
cuando algún discípulo, feligrés, etc., enfrenta alguna dificultad especial. Durante el período de desequilibrio de la crisis,
ayudan a tomar decisiones que pueden tener efectos de largo alcance sobre la salud mental del sujeto. Aunque la
manera en que cada profesional interviene en una crisis depende de las funciones básicas de su profesión, hay ciertos
aspectos "humanos" de la situación que por lo general son percibidos y tratados sobre la base de un conocimiento
informal, no sistematizado en la especificidad del caso, sino inherente a la sensibilidad y experiencia personales.
Cada crisis representa tanto la oportunidad de un desarrollo como el peligro de un deterioro psicológico. Es una estación
de paso en un sendero que se aleja o se dirige hacia el trastorno mental. El desenlace de la crisis depende del
reacondicionamiento de un complejo de fuerzas conflictivas durante el período de desequilibrio. Algunas de ellas se
originan en el interior del individuo y se relacionan con la estructura de su personalidad y con la experiencia
biosociológica pasada. Otras surgen del medio ambiente habitual particularmente los cambios en la intensidad de las
circunstancias peligrosas y la ayuda o interferencia perjudicial de terceros, familiares, amigos, consejeros formales e
informales a los que se pueda recurrir.

Tres aspectos de las crisis son significativos para la prevención primaria:

1 - El desenlace de la crisis no está determinado en la mayoría de los casos por antecedentes tales como la naturaleza
del peligro, la personalidad o la experiencia biopsicosocial del individuo. Estos factores inclinan la balanza hacia un
desenlace favorable o desfavorable para la salud mental, pero lo que realmente ocurra depende de la interacción de
las fuerzas endógenas y exógenas que actúen en el curso de la crisis.

2 - Durante la crisis el individuo experimenta una intensa necesidad de ayuda, los signos de su anhelo provocan la
respuesta de quienes lo rodean, lo que parece una reacción biosocial primitiva.

3 - Durante el desequilibrio, el sujeto es más susceptible a la influencia de otros que en los períodos de funcionamiento
estable. Cuando, por así decirlo, los platillos de la balanza oscilan, una intervención relativamente pequeña puede
decidir la situación en un sentido o en otro. El estado firme resultante será entonces relativamente duradero. Las crisis
proporcionan a los agentes asistenciales comunitarios una notable oportunidad de desplegar sus esfuerzos con un
máximo de provecho e influir sobre la salud mental de los individuos que pasan por ellas.

Czeresnia, D. y Machado de Freitas, C. Org. - Promoción de la Salud: Conceptos, reflexiones, tendencias

Capítulo - Una introducción al concepto de promoción de salud

Un punto crítico en todo debate sobre promoción de la salud, es la línea divisoria entre ésta y la prevención de
enfermedades, que consideramos orientaciones complementarias al proceso salud-enfermedad, bien sea en el plano
individual, bien sea en el colectivo. Con frecuencia el contenido teórico entre estas dos orientaciones se diferencia con
más precisión que las respectivas prácticas.

Una buena parte de la confusión entre promoción y prevención proviene del gran énfasis en modificaciones de
comportamiento individual y de la base, casi exclusiva, en factores de riesgo para determinadas enfermedades,
dominantes en ciertos programas denominados de promoción de salud. Esta convergencia sobre el individuo y su
comportamiento tiene su origen en la tradición de intervención clínica y en el paradigma biomédico. En ese caso, el
locus de responsabilidad y la unidad de análisis son el individuo, que es visto como último responsable (si no el único) de
su estado de salud

Promoción de salud: Este enfoque es más amplio y englobador, procura identificar y enfrentar los macrodeterminantes
del proceso salud-enfermedad. La promoción de la salud busca modificar las condiciones de vida para que sean dignas y
adecuadas. Para la promoción de la salud, el objetivo permanente es un óptimo nivel de vida y de salud; por lo tanto, la
ausencia de enfermedades no es suficiente, en todo caso la presencia de cualquier nivel de salud registrado en un
individuo siempre conlleva algo que debe ser realizado para producir un mejor nivel de salud y condiciones de vida más
satisfactorias. Puede definirse como el proceso de capacitar individuos y colectividades para aumentar el control sobre
los determinantes de la salud y de este modo incrementar su salud y, (...) debiendo para esto un individuo o grupo ser
capaz de identificar y realizar pretensiones, satisfacer necesidades y variar o controlar el entorno. De ese modo, la
promoción de la salud mejora, incorporando el malestar como percepción subjetiva, relacionada o no con la
enfermedad, y la salud como hecho positivo, tanto en su dimensión subjetiva -bienestar- como objetiva, a los objetos de
planificación/intervención. En todo caso la estrategia de la promoción es claramente social, política y cultural, puesto
que la salud es una utopía que se define en sus coordenadas espacio-temporales, lo que implica claramente el
protagonismo de individuos no técnicos y de movimientos sociales, así como la acción combinada de políticas públicas,
modificando estilos de vida e intervención ambiental, a través de un amplio abanico de medidas políticas, legislativas,
fiscales y administrativas. La promoción de la salud se presenta como una estrategia de mediación entre las personas y
su ambiente, combinando elecciones individuales con responsabilidad social por la salud (las llamadas políticas públicas
saludables). En ese sentido, las estrategias de promoción de salud son más integradas e intersectoriales, de la misma
forma que suponen una efectiva participación de la población desde su formulación hasta su puesta en práctica.

Es una estrategia complementaria; no de sustitución de las demás estrategias en salud pública, sin embargo (y no hay
contradicción) a su vez integral, por afectar a todos los elementos que ahora habían intervenido, aportando nuevos
instrumentos y reorientando sus finalidades.

Prevención de enfermedades: En cuanto a la prevención, diferente de la promoción, se orienta más hacia las acciones
de detección, control y debilitación de los factores de riesgo o factores causantes de conjuntos de enfermedades o de
una enfermedad específica. Con vistas a la prevención, evitar la enfermedad es el objetivo final y, por tanto, la ausencia
de enfermedades sería un objetivo satisfactorio. En este contexto, la salud ha sido entendida como ausencia de
enfermedad. Implica fundamentalmente conocimientos técnicos (identificación, descripción y análisis técnico de la
causalidad) y responsabilidades centradas en los profesionales de la salud. De este modo, la base de la práctica de la
medicina y de la medicina preventiva está en las enfermedades: cómo evitarlas (prevención primaria o control de la
incidencia); cómo curarlas (prevención secundaria o control de la duración, y por consiguiente de la prevalencia); y cómo
atenuarlas (prevención terciaria o control de las complicaciones adicionales).

El concepto de salud: la diferencia entre prevención y promoción.

Introducción

Promoción es un concepto tradicional, definido por Leavell & Clark (1976) como uno de los elementos de nivel primario
de atención en medicina preventiva. Este concepto fue luego retomado y consiguió más énfasis recientemente, en
Canadá, EE. UU y en países de Europa occidental. La revalorización de la promoción de la salud recupera, con un nuevo
discurso, el pensamiento médico social del siglo XI expresado en la obra de autores como Virchow, Villermée, Chadwick
y otros. La conformación del discurso de la "nueva salud pública" se produjo en un contexto de sociedades capitalistas
neoliberales. Uno de los ejes básicos del discurso de la promoción de la salud es fortalecer la idea de autonomía de los
sujetos y de los grupos sociales.

Normalidad y salud colectiva

Canguilhem destaca un hecho que muchas veces es desconsiderado a la hora de programar políticas públicas y acciones
colectivas de salud, un hecho que se deriva casi necesariamente de un enunciado de Lerich: “La salud no es sólo la vida
en el silencio de los órganos, es también la vida en la discreción de las relaciones sociales”. Para Canguilhem sería más
correcto hablar de "salubridad". Esto porque la salud como fenómeno parece ser ajeno al espacio de lo público, se
desenvuelve en el silencio cotidiano, en el anonimato. "El hombre sano, que se adapta silenciosamente a sus tareas,
que vive su existencia en la libertad relativa de sus elecciones, está presente en la sociedad que lo ignora'' (Canguilhem,
1990b, pág. 28). La vida en el silencio de los órganos reclama como contrapartida que ese silencio sea ignorado, reclama
la discreción de las relaciones. Por el contrario, quien solicita atención, quien precisa ser escuchado, es aquel que se
sabe y se siente enfermo: "es el enfermo quien pide ayuda, quien llama la atención “las relaciones sociales”

Sin embargo, sólo podemos hablar de salud cuando tenemos los medios para enfrentar nuestras dificultades y
compromisos. Y la conquista y ampliación de esos medios es una tarea al mismo tiempo individual y colectiva: La salud
es la libertad de darle al cuerpo de comer cuando tiene hambre, de hacerlo dormir cuando tiene sueño, de darle azúcar
cuando baja la glucemia. No es anormal estar cansado o con sueño, no es anormal tener una gripe (...) Puede que sea
normal tener algunas enfermedades. Lo que no es normal es no poder cuidar de esa enfermedad, no poder ir a la cama,
dejarse llevar por la enfermedad, dejar que las cosas sean hechas por otros por algún tiempo, parar de trabajar durante
la gripe y poder volver (Dejours,1986, pág. 11)
Tanto Dejours como Canguilhem parten de una misma suposición: "La salud de las personas es un asunto ligado a las
propias personas. Esta idea es primordial y fundamental, no se pueden sustituir los actores de la salud por elementos
exteriores" (Dejours 1986, pág. 8). O, dicho de otro modo, la frontera entre lo normal y lo patológico sólo puede ser
precisa para un individuo considerado "simultáneamente", es cada individuo quien sufre y reconoce sus dificultades
para enfrentar las demandas que su medio le impone. La tesis de que la experiencia del ser vivo incluye la enfermedad,
esto es, la idea de que no existe salud perfecta, nos habla de la ilegitimidad de esas políticas de salud preocupadas por
alcanzar objetivos imposibles y que estas políticas son más próximas a estrategias de mercado que a efectivos
programas de promoción de la salud.

La tesis que afirma que no es posible identificar anomalía con patología puede contribuir a redefinir ciertos programas
sanitarios. Recordemos que la anomalía, es una variación individual, una irregularidad que escapa de las frecuencias
medias, no es un término normativo o apreciativo sino descriptivo. Los programas de salud colectiva muchas veces
omiten este hecho, identificando desvió de la media con patologías a ser corregidas o conductas de riesgo a prevenir.

Por otra parte, el concepto de salud como apertura al riesgo nos permite repensar los conceptos de prevención y de
promoción de la salud. Para Canguilhem la salud implica seguridad contra los riesgos y audacia para corregirlos, implica
la posibilidad de superar nuestras capacidades iniciales. En este sentido le competerá a los programas de salud colectiva
crear estrategias de prevención de las enfermedades capaces de minimizar la exposición a riesgos innecesarios y, al
mismo tiempo, generar políticas de promoción de la salud que nos permitan maximizar la capacidad que cada individuo
posee para tolerar, enfrentar y corregir aquellos riesgos o infidelidades que inevitablemente forman parte de nuestra
historia. Así, mientras la promoción de la salud reúne el conjunto de actividades realizadas con el propósito de mejorar
un estado de salud positivo (cuidado ambiental, por ejemplo), la prevención de las enfermedades y daños es el conjunto
de actividades (vacunación, por ejemplo) que persigue el propósito de evitar consecuencias negativas o riesgos para la
salud.

Según la definición de salud de Lo Normal y lo Patológico, la salud es "poder caer enfermo y recuperarse", y así, al
superar las enfermedades, convertirse en un cuerpo "más válido". Inversamente, la salud deficiente es aquella cuyo
margen de tolerancia es reducido. Lo que más tememos al caer enfermos es la debilidad que nos expone a
enfermedades futuras disminuyendo nuestro margen de seguridad. Pero, si partimos de la certeza de que los riesgos, las
infidelidades y aun las enfermedades forman parte de nuestras vidas, será preciso que nos interroguemos por el alcance
del concepto de riesgo. Esto nos exige poder diferenciar cuáles son los riesgos que pueden y deben ser evitados y cuáles
son inherentes a la existencia humana. Sólo cuando tengamos claridad respecto de esta distinción podremos construir
tácticas que respeten esa exigencia considerada fundamental por Canguilhem de "discreción de las relaciones sociales”,
es decir que se admita que la salud de las personas es un asunto que se refiere primariamente a ellas mismas.

Lo cierto es que esta discreción se ha mantenido, por mucho tiempo, como un elemento ajeno a la salud pública. Es aquí
que cierto discurso encuentra su ocasión y justificación. Este discurso es el de la higiene, disciplina médica tradicional,
recuperada y travestida por una ambición socio-político-médica de reglamentación de la vida de los individuos
(Canguilhem, 1990b:24).

Los Usos del Riesgo

Robert Castel (1986) nos habla de una transformación sufrida por el concepto de riesgo que nos puede auxiliar a
complementar los trabajos de Canguilhem. Dirá que recientemente se ha producido un desplazamiento de las
intervenciones curativas, terapéuticas. Prevención significa ahora "mapeo de riesgos", dirá Castel que prevenir es ante
todo vigilar, "anticipar la emergencia de acontecimientos indeseables (enfermedades, anomalías, conductas desviadas,
etc.) en el seno de poblaciones estadísticas detectadas como portadoras de riesgo" (1986: 154). Promover la salud,
cuando no se trata de controlar políticamente las condiciones sanitarias, de trabajo y de vida de la población en general,
sino de crear ¨'hábitos saludables", es una vigilancia que cada uno de nosotros debe dirigir a sí mismo que toma como
punto de partida esa misma identificación entre la probabilidad estadística y lo real. Estas estrategias pueden generar
tanto acciones inocuas o efectivamente beneficiosas para nuestra salud como modos de control y exclusión. El riesgo se
mide por la correlación de criterios asociados, algunos de ellos son criterios médicos y otros sociales.
Así, “la prevención es la vigilancia no del individuo, sino de probables ocurrencias de enfermedades, anomalías,
comportamientos desviados a ser minimizados, y de comportamientos saludables a ser maximizados (promoción)". Ya
no se trata de normalizar individuos por el restablecimiento de la norma de la cual el paciente se desviará, sino de
prever, anticipar la emergencia de acontecimientos indeseables, desviaciones posibles de lo normal entre poblaciones
estadísticamente detectadas como de riesgo. Las poblaciones o conductas de riesgo son aquellas que consideramos, al
mismo tiempo, como desvío de la media (normal como frecuencia) y que identificamos como médica o socialmente
peligrosas (norma como valor). Resulta difícil considerar, en este contexto, la exigencia de "discreción de las relaciones
sociales" postulada por Canguilhem. De igual modo, difícilmente pueda ser pensada la inevitabilidad o aun la positividad
de ciertos riesgos y desafíos que en ciertas circunstancias podemos suponer como deseables y que podrían ser
integrados al concepto de salud. Pero existe otro problema que debe ser observado. Cuando la mirada médica privilegia
las poblaciones consideradas de riesgo, puede desatender las necesidades médicas de los grupos considerados
normales.

Las cifras muestran que los mayores riesgos son sufridos por las poblaciones marginales: extranjeros, desocupados,
homosexuales; y esto posibilitó que la salud pública construyera su historia a través de una serie de intervenciones
dirigidas fundamentalmente a las llamadas poblaciones de riesgo, herederas de la clásica asociación entre "clases pobres
y clases peligrosas”. Para conocer el modo como ellas vivían, para comprender sus conductas y calcular sus riesgos se
utilizó una antigua estrategia que aún hoy no nos resulta ajena: "penetrar en el interior de las familias" para poder, así,
descubrir y prevenir enfermedades futuras. Nuestros actuales programas de salud de la familia pueden acabar
reproduciendo, una vez más, estas estrategias; pueden convertirse en las herederas de esos programas higienistas, a los
cuales se refiere Canguilhem, manteniendo intacta su "ambición socio-político-médica" de control de la vida de los
individuos y las poblaciones de riesgo.

Bang - Estrategias comunitarias en promoción de la salud mental

Introducción

Desde la segunda mitad del siglo XX, el desarrollo de las políticas internacionales de la salud mental propone la
transformación del sistema manicomial hacia una atención de los padecimientos mentales en comunidad (OMS, 2001),
ampliando la cobertura hacia nuevos problemas y modificando la estructura de los servicios. Por otro lado, el inicio del
siglo XXI confluye con el retorno a los postulados originales de la APS integral. La implementación de la misma durante la
década neoliberal había sido, en nuestra región, predominantemente de carácter selectivo, basada en acciones de
prevención y programas focalizados de asistencia básica para población sin recursos. Lejos del espíritu original de la
declaración del Alma Aita, la APS selectiva generó la precarización en la atención de los sectores sociales más
desfavorecidos.

En Argentina, la nueva Ley Nacional de Salud Mental promulgada a fines del año 2010 ofrece un marco legal que impulsa
la implementación de prácticas de la salud mental con base en la comunidad. Desde este marco promueve la integración
de acciones dentro de los criterios de APS y se acentúa la importancia de llevar a cabo prácticas de prevención y
promoción de salud mental comunitaria. Su abordaje incluye un enfoque integral, basado en la intersectorialidad y
trabajo interdisciplinario.

Metodología

Este estudio es una investigación teórico - conceptual que surge de la necesidad de revisar críticamente algunas ideas
base de las intervenciones comunitarias en el ámbito de promoción de salud mental. Se ha priorizado el abordaje de
algunas ideas: participación comunitaria en salud, promoción de salud mental comunitaria, redes en salud, cuidados,
creatividad colectiva, entre otros.

Construyendo una trama conceptual posible

Actualmente, muchas de las discusiones conceptuales de este campo, del trabajo comunitario, se centran en poder
definir la promoción de la salud mental como parte de una serie de categorías que parcelan los ámbitos de intervención:
promoción, prevención universal, selectiva y focalizada, diagnóstico, tratamiento ambulatorio, tratamiento residencial,
rehabilitación y reinserción social. La promoción definiría aquí un ámbito específico de intervención dentro de un
modelo de atención de salud mental centrado en la prevención de desórdenes mentales. Estos ordenamientos están
centrados en el abordaje de enfermedades mentales definidas según diagnósticos psicopatológicos individuales e
incluidos en la epidemiología psiquiátrica vigente dejando por fuera a las problemáticas de salud/ salud mental que
hacen al padecimiento subjetivo de una comunidad en su conjunto y que no están relacionados necesariamente con
diagnósticos psicopatológicos.

Una de las problemáticas colectivas de salud/salud mental a la que nos referimos es, por ejemplo, la labilización de lazos
sociales y fragilización de redes de contención comunitaria, lo que Galende denomina como soledad relacional: “Los
vínculos barriales y de vecindad, los familiares extensos, así como los gremiales y de participación política se labilizan.
Simultáneamente existe una tendencia al abroquelamiento, dado que los espacios públicos se restringen y amplias áreas
de la ciudad son vividas como peligrosas.”

La inclusión de una mirada que identifique este tipo de problemáticas dentro del campo de acciones de prevención y
promoción de salud mental comunitaria requiere de una apertura epistemológica hacia el reconocimiento de los
padecimientos de subjetivos en su complejidad, en tanto procesos dinámicos de salud enfermedad-cuidados. Estos
padecimientos, portados por cuerpos singulares, presentan su correlato en la trama social, en tanto emergentes de
problemáticas vividas de forma colectiva, que exceden la posibilidad del abordaje puramente individual. Esta apertura
epistemológica nos permite pensar que la estrategia de promoción en salud mental comunitaria debería orientarse a la
generación de procesos participativos que pongan en juego la creatividad desde lo colectivo, multiplicando las redes de
contención comunitaria. Por otro lado, este tipo de acciones se presentan cómo una vía facilitadora para la
transformación hacia una comunidad más inclusiva; ya que, para que personas con padecimientos puedan ser asistidas
en su comunidad, está también debe estar preparada. El abordaje comunitario genera aquí grandes oportunidades y
fortalezas desde una propuesta que trabaja, no solo con usuarios del sistema de salud mental, sino que incluye a su
comunidad en el abordaje de problemáticas psicosociales en su complejidad, produciendo una clínica ampliada. Un
ejemplo es La cumbre de Juegos Callejeros (cujuca) en varios barrios de la Ciudad de Buenos Aires, donde la falta de
espacios verdes, temor y desconfianza entre vecinos se manifiestan como problemáticas colectivas. El espacio de juegos
posibilita compartir una actividad informal y desestructurada, permite conocerse en otro contexto y compartir desde un
lugar ameno que genera comodidad. A través del juego compartido se pretende generar un vínculo más cercano entre la
gente y los profesionales, el cual es generalmente percibido como distante por parte de la comunidad.

Hemos encontrado en el concepto de promoción de salud mental comunitaria una herramienta útil para pensar y
abordar prácticas comunitarias que articulan promoción de salud y salud mental. Al igual que ocurre con la participación
comunitaria, el discurso sobre la promoción de salud no es homogéneo y presenta contradicciones que corresponden a
intereses divergentes, desde los más conservadores a los más progresistas. Las políticas de promoción de salud fueron
pensadas desde las realidades europeas, definiendo temáticas específicas como actividad física, alimentación, hábitos
saludables, etc. centradas en el individuo y asociadas estrechamente a la prevención de enfermedades no transmisibles.
Estos desarrollos no han tenido en cuenta las situaciones diferenciales y procesos de otros continentes, lo que luego se
intentó aplicar acríticamente en América Latina.

Desde una perspectiva diferente, que parte de una lectura compleja y crítica de la situación de salud colectiva en
nuestra región, el movimiento de medicina social/salud colectiva propone una referencia creciente a la idea de
promoción de la salud asociada a un conjunto de valores colectivos: vida, salud, solidaridad, equidad, democracia,
ciudadanía, desarrollo, participación y asociación, entre otros. La gran valorización del conocimiento popular y de la
participación social consecuente a este conocimiento está en la base de su formulario conceptual. Desde esta corriente,
la promoción de salud se refiere al fortalecimiento de la capacidad colectiva para lidiar con la multiplicación de los
condicionantes de la salud y la vida.
Al considerar la salud desde una perspectiva integral, estamos lidiando con algo tan amplio como la noción de vida. La
salud se relaciona con la posibilidad de ganar grados de autonomía sobre el “modo de vivir en la vida”. En este sentido,
la medicina social Latinoamericana propone la idea del buen vivir o vivir bien, que implica la confrontación del
individualismo y a la competencia, típicos de la sociedad de mercado, para sustituirlos por la solidaridad y la cooperación
en un modelo de desarrollo que permita la satisfacción de las necesidades de todos.

Hacia una mirada integral en promoción de Salud mental comunitaria

En salud mental, la inclusión de prácticas y conceptos en relación a la promoción aún es incipiente. Es recién a mediados
del siglo XX que el desarrollo de políticas de Salud Mental propone una apertura de los sistemas de atención con
incorporación de acciones de prevención y promoción. Según la OMS, las actividades de promoción de salud mental
implican la creación de condiciones individuales, sociales y ambientales qué permitan el óptimo desarrollo psicológico y
psicofisiológico. Dichas iniciativas involucran a individuos en el proceso de lograr una salud mental positiva, mejorar la
calidad de vida y reducir la diferencia en expectativa de salud entre países y grupos. Es un proceso habilitador que se
realiza con y para las personas. La prevención de los trastornos mentales puede ser considerada como uno de los
objetivos y resultados de una estrategia más amplia de promoción de salud mental.

En nuestra región, la promoción de Salud Mental ha estado estrechamente ligada a la educación para la salud, con
prácticas normativizantes en el sistema de educación formal. Interesa plantear aquí una alternativa diferente a la visión
tradicional y normativa de la promoción de salud/salud mental cuyo ideal ha sido la conducta saludable socialmente
deseable. Entendemos a la promoción de Salud Mental comunitaria desde una perspectiva de salud integral y no
normativa. La APS integral con enfoque en Salud Mental incorpora acciones de prevención y promoción en acciones
generales de salud, a fin de reincorporar la dimensión subjetiva buscando así humanizar la atención a la salud. El
concepto de cuidado de salud acentúa esta dimensión subjetiva reconociendo la importancia del vínculo afectivo en la
atención e impulsando prácticas en salud basadas en lo relacional, en donde el acto de cuidar es tanto medio como fin
en sí mismo.

Siguiendo a Alicia Stolkiner, la prevención en salud mental es aquella que se dirige al desanudamiento de situaciones
sociales problema, cuyas acciones se orientan a facilitar procesos donde se enuncian conflictos y se develan problemas a
elaborar. Su objetivo es que los sujetos puedan operar en la transformación de situaciones generadoras de malestar. Por
eso, actualmente, resulta imprescindible la participación comunitaria en prácticas y políticas de salud que afectan a los
primeros niveles de atención y, específicamente, a la promoción en salud mental. Esta propuesta intenta separarse de
las formas tradicionales de participación como colaboración, para constituirse en un camino hacia la organización
comunitaria, que tome en cuenta la necesaria redistribución del poder.

Consecuentemente, las prácticas acciones de promoción de salud mental comunitaria son aquellas que propician la
transformación de los lazos comunitarios hacia vínculos solidarios y la participación hacia la constitución de la propia
comunidad como sujeto activo de transformación de sus realidades, generando condiciones propicias para la toma de
decisiones autónoma y conjunta sobre el propio proceso de salud- enfermedad-cuidados.

De esta manera, se destacan tres componentes principales que son fortalezas de la idea de promoción de salud mental
comunitaria:

- La participación activa de la comunidad

- La transformación de los lazos comunitarios hacia vínculos solidarios.

- Constitución de la propia comunidad como sujeto activo de la transformación de sus realidades.

La participación comunitaria en salud

La participación comunitaria ha conformado un elemento importante dentro del diseño de políticas públicas de salud
en América Latina, deviniendo en una fuente retórica participativa que pretende orientar las prácticas también en lo
referente a prevención y promoción en salud y salud mental. Desde una perspectiva histórica, este concepto ha tomado
extraordinaria fuerza a partir de la declaración de Alma Ata en 1978, momento en que se centra la atención en la
comunidad y su participación como estrategia central para lograr el acceso universal a los servicios. Surge una primera
definición formal del concepto como: el proceso en virtud del cual los individuos y las familias asumen
responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad y mejoran la capacidad de
contribuir a su propio desarrollo económico y comunitario. La participación se realizaría “a través de la acción efectiva
de la comunidad en el establecimiento de prioridades, la toma de decisiones y la planificación e implementación de
estrategias para el logro de una mejor salud.”

En la década del 80 y en la década de los 90, este discurso participativo, fue resignificado con el propósito de legitimar
sus políticas de vaciamiento y tercerización de servicios públicos impulsando a las familias a hacerse cargo libremente de
su salud. Hoy el valor cosmético de este discurso ha convertido a los conceptos relacionados en slogans casi vacíos de
sentido.

La vigencia y la importancia actual de la idea de participación comunitaria en salud/ salud mental es resultado de, en
parte, el retorno a los postulados de la ATS, ocurrido desde principios de siglo. Uno de los conceptos a los que se vuelven
al de participación y a la promoción de mecanismos de participación activa de la (OMS/OPS). Se afirma la necesidad de
volver al componente de participación protagónica y responsable de la comunidad como forma de identificar las
demandas y necesidades de la misma, para responderlas pertinentemente. En la formulación de políticas de salud
mental de la argentina se incorpora la idea de participación de la comunidad asociar la estrategia de ATS.

Proponemos entender a la participación comunitaria en salud como un proceso complejo y dinámico en qué una
comunidad sostiene activamente mecanismos y prácticas para la toma de decisiones conjuntas sobre el propio
proceso salud- enfermedad. Este proceso invoca un sinnúmero de actores que se encuentran, comparten, discuten y
deciden sobre diferentes aspectos de su vida. En la dinámica del campo de prácticas en salud/salud mental se van
ejerciendo grados y niveles de participación. Desde esta perspectiva, la participación en sí es un factor de salud mental,
ya que restituye lazos de solidaridad social, diferenciándose de lo patologizante de vivir situaciones conflictivas de forma
individual y pasiva. Enfocándose en esta dimensión subjetiva de los procesos participativos, es posible tomar tres
aspectos como ejes o indicadores de participación comunitaria en salud/salud mental:

● Generación de espacios de encuentro comunitario e intercambio sobre problemáticas e inquietudes

compartidas.
● Clara y concreta circulación de la información.
● Posibilidad de los participantes de incidir en la toma de decisiones conjuntas.

La creatividad como potencia clave

Definimos la creatividad como una capacidad universal, una potencia que conjuga novedad y valor. Se expresa
intersubjetivamente, articulando historia y presente en un contexto determinado. La creatividad como proceso
subjetivo complejo es un recurso humano prácticamente inagotable. se constituyen herramienta transformadora,
liberadora y subjetiva.

La creatividad es siempre actividad, pero no toda actividad es creadora. Los momentos creadores son acciones
originales que conducen al cambio de la realidad. Las acciones no creadoras son reproductivas y tienden a la repetición.
Si bien estas acciones rutinarias son necesarias en la vida cotidiana, las configuraciones creativas son las únicas que nos
permiten dar respuestas nuevas a situaciones inesperadas. Los momentos no creadores fijan tendencia y estereotipos,
no admiten condiciones cambiantes y se vinculan, por lo tanto, al pensamiento que se rige por patrones, al formalismo y
a la imitación. De esta manera, a través de actividades comunitarias que promocionan el desarrollo de capacidades
creativas colectivas, se abre la posibilidad de generar nuevas respuestas a las problemáticas existentes, propiciando el
desarrollo de configuraciones creativas en la comunidad. El despliegue de configuraciones creativas en una comunidad
fortalece su capacidad colectiva para lidiar con la complejidad de los condicionantes de la salud y la vida.

La inclusión de procesos de creación colectiva en prácticas comunitarias de salud permite a sus integrantes abandonar el
lugar de individuos aislados, cuya posibilidad más cercana de satisfacción de necesidades vinculares y afectivas está
mediatizado por el consumo. En este proceso se van tejiendo identidades colectivas, lazos de colaboración mutua y
capacidades creativas. Se comparten experiencias de resolución de situaciones a partir de la imaginación, la ficción y
creatividad donde los actos colectivos y la corporeidad de la experiencia que trasciende enunciación, van dejando
profundas marcas en la subjetividad. En este sentido las experiencias de intervención comunitaria, a través del arte y
juego, se constituyen estrategias privilegiadas del desarrollo de la creatividad, ya que están orientadas a desarrollar
recursos creativos intersubjetivos para poder enfrentarse y resolver luego las exigencias cotidianas de forma activa y
novedosa. Entendemos que el proceso de creación artística colectiva posee características óptimas para el seguimiento
del objetivo de la estrategia de promoción de salud mental y comunitaria antes planteada.

La posibilidad de construcción de dispositivos de intervención múltiples y flexibles

La intervención comunitaria tiene por objetivo fortalecer y acompañar el proceso de transformación a nivel grupal y
comunitario. La generación de espacios de encuentro y la realización de diagnósticos participativos permiten un primer
acercamiento a la posibilidad de construcción y abordaje colectivo de las problemáticas compartidas. De acuerdo a lo
antes expuesto, la creatividad, la escucha y la disponibilidad son herramientas fundamentales en la tarea que se
propone dar lugar y partir de los diversos saberes comunitarios, para poder tejer alternativas a las problemáticas de
salud planteadas. Además, cómo cada territorio es singular, se requiere de dispositivos flexibles y permeables para
generar intervenciones que puedan incluirse en la red comunitaria existente.

Siguiendo esta forma de entender la promoción de salud mental, las prácticas requieren de estrategias de intervención
múltiples: apertura de espacios de recreación, meriendas comunitarias, organización de festivales, jornadas solidarias,
asambleas, talleres artísticos o productivos, reuniones en plaza y tantos otros dispositivos participativos. Las acciones se
van tejiendo de acuerdo a las necesidades de recursos y características de cada población, el trabajo con los niños suele
ser una buena puerta de entrada para conocer a la familia y sus problemáticas. El desarrollo de estrategias creativas es
un principio y necesidad fundamental. La constitución de equipos interdisciplinarios y el trabajo intersectorial resultan
imprescindibles.

Esta forma de abordaje, al encontrarse en diálogo permanente con la trama conceptual expuesta, permite develar y
abordar conjuntamente diferentes problemáticas como los procesos de estigmatización asociados a los padecimientos
subjetivos, el consumo problemático de sustancias, las problemáticas de vivienda o recursos comunitarios, las
situaciones conflictivas en la adolescencia, las dificultades de acceso a las instituciones del barrio, el aislamiento social
general, los diversos procesos de segregación y la exclusión entre otras. Entendiendo que estas situaciones conllevan un
alto padecimiento subjetivo, se propone asumir que deben ser abordadas colectiva y comunitariamente.

Antes de concluir mencionaremos brevemente un último ejemplo: en un barrio de la ciudad Buenos Aires convive un
importante centro comercial, turístico e inmobiliario con una gran masa de población migrante instalada precariamente
en conventillos, hoteles familiares y casas tomadas. El hacinamiento, la inestabilidad, la amenaza de desalojo, la falta de
intimidad, el deterioro el inicio y la dificultad en el acceso de los servicios, son algunas de las condiciones relevantes que
afectan a la salud/salud mental de la población de viviendas precarias, quienes sufren un profundo proceso de
desarraigo y son objeto constante de discriminación por sus propios vecinos. En este contexto, se desarrollan
actividades de promoción de salud mental comunitaria a través de la realización participativa de eventos callejeros con
arte, creatividad y juego en el espacio público. Se despliegan prácticas colectivas que propician la vinculación entre
vecinos, observándose en cada evento un espacio de encuentro creativo que invita a una participación abierta en el
espacio público. Se rescatan y revalorizan las diferentes expresiones culturales y artísticas provenientes de la población
de países vecinos o del interior del país, las que están muy presentes en la vida cotidiana del barrio desde un lugar
marginal. Se fomenta la participación activa y la toma de decisión conjunta sobre las actividades que constituyen cada
encuentro. Los participantes entienden que se trata de la generación de acciones para una mejor calidad de vida en el
barrio, para la integración social y la revalorización de diferentes culturas en un contexto de fuerte migración.
Unidad V

Galende - La política de salud mental

Existe una tensión evidente en nuestro campo entre el crecimiento en el campo social y en la cultura de una
medicalización del malestar psíquico y estas propuestas de un abordaje psicosocial y comunitario de los problemas.
Existe un imaginario social específico en el cual se comprende todo malestar como anomalía o enfermedad y por lo
mismo, la solución médica de la pastilla adecuada. La política de salud mental debe enfrentar hoy esta situación y definir
estrategias para contrarrestarlas. Este debe ser uno de los ejes para una política racional en salud mental: cómo
desarrollar estrategias de prevención y atención de los trastornos psíquicos con participación de usuarios, familias y
comunidad; cómo restituir una comprensión de estos trastornos en el campo de la palabra y la responsabilidad de los
mismos sujetos para su elaboración.

La política de Salud Mental

En primer lugar, el diseño de una política de Salud Mental responde siempre a una decisión política de orden nacional .
Esencialmente porque debe formar parte del conjunto de políticas sociales, que reflejan las metas que un país se fija
para atender a las necesidades básicas para la integración social de la población. De esta manera, debe implicarse el
área de Desarrollo Social, sector que comprende los valores de la integración social y desarrollo de la sociedad, y
también el sector de Derechos Humanos y Justicia, ya que la atención de los trastornos psíquicos implica la necesidad de
resguardos éticos sobre la dignidad de las personas bajo atención y sus derechos ciudadanos. La experiencia de todos los
países que avanzaron en el desarrollo del Sistema de Salud Mental, muestra que una política de Salud Mental es
esencialmente una decisión política integrada al proyecto político del gobierno, de caso contrario es difícil que su
implementación prospere.

En segundo lugar, la política de Salud Mental debe dirigirse a la totalidad de los cuidados de la salud mental, el sistema
de salud, la estructura de los servicios, los recursos humanos, profesionales y no profesionales, y los criterios para la
atención.

En tercer lugar, una política de Salud Mental integra a la totalidad de la población del país bajo las mismas
definiciones de los problemas de salud mental, su valoración, su forma de comprenderlos, y por lo mismo establece
modos homogéneos de los objetivos que se fijan por su atención. En Argentina, y otros países con organización federal,
se debe acordar esto entre la Nación y las provincias.

En cuarto lugar, la política nacional de Salud Mental, es la que puede articular las acciones de los distintos sectores
que integra: Salud, la red de servicios, Desarrollo Social en las políticas sociales, Economía y Trabajo, Derechos Humanos
y Justicia.

La decisión política del gobierno de incluir a la Salud Mental como área necesaria para la integración social, el
mejoramiento de la calidad de vida de la población, requiere que exista previamente un reconocimiento de los
problemas de salud mental del país y también la convicción racional de que estos problemas afectan a los procesos de
integración de la sociedad, al resguardo de condiciones de dignidad y derechos humanos básicos. Lo esencial es contar
con información sobre:

a) Prevalencia de problemas de salud mental en la población.

b) Información sobre el sistema de salud mental existente, estructura de los servicios, el número de camas para
internación, datos sobre la población internada, sobre el tipo de prácticas prevalentes en esos servicios y si es
posible, información sobre resultados, la composición de los recursos, profesionales y no profesionales, la
orientación predominante en la formación de los profesionales, los presupuestos y la financiación.
c) Sobre esta información se valora e interpreta los problemas existentes tanto de prevalencia como de la atención
a ese momento y se establecen prioridades y tiempos para la implementación.
Es conveniente sumar a esta movilización a los actores políticos (legisladores, diferentes gremiales, periodistas,
intelectuales, líderes sociales, etc.), porque desde el comienzo el problema queda definido como “problema político y de
derechos ciudadanos”. Es imprescindible instalar en todos, la idea de que la salud mental son problemas de toda la
sociedad, no de incumbencia exclusiva de los especialistas y los técnicos de salud. Los consensos totales, no existen y
tampoco es posible realizar una síntesis de todos los intereses en juego. El consenso se busca a partir de una decisión
política que ha fijado nuevos criterios para la atención de los problemas de salud mental, desde allí se fijan principios
(los básicos respecto a integración social, derechos humanos y participación humana) que son irrenunciables.

A partir de toda la información obtenida, dar una definición e interpretación de los problemas de salud mental del país y
su valoración para los objetivos de la integración social y accesibilidad en condiciones de equidad de los cuidados que se
brindan. Esto requiere establecer la relación de los trastornos psíquicos con la pobreza, con la exclusión social, el ingreso
económico de las familias, las condiciones de empleo, las migraciones, la escolarización primaria y secundaria etcétera.

La OMS, dice sobre la inclusión de una política de salud mental y los DDHH: El desarrollo de una política de Salud Mental
puede promover o violar los Derechos Humanos dependiendo de la forma en que se formule o ponga en práctica. La
legislación de salud mental debe codificar y consolidar los principios, los valores y los objetivos fundamentales de la
política de salud mental. Dicha legislación es esencial para garantizar que se respete la dignidad de los pacientes y que se
protejan sus derechos humanos fundamentales.

Por lo tanto, una política de salud mental, debe fijar los principios bajo los cuales se debe organizar la atención y los
valores que resguardan esos principios: la integración social de los individuos como objetivo de la atención, asegurar la
equidad en los tratamientos, hacer accesibles todos los servicios a la totalidad de la población, incorporar la
participación de los usuarios, las familias y las organizaciones de la comunidad en los procesos de identificación de
problemas y en los procesos de atención.

Al menos los criterios básicos son: los objetivos de la desinstitucionalización; asegurar la integración de los cuidados de
la Salud Mental en el primer nivel de atención; integrar bajo los mismos parámetros de cuidados de la salud general a los
específicos de Salud Mental; definir la formación e incorporación de los recursos humanos necesarios para los cuales se
debe adecuar las incumbencias profesionales a la integración de equipos de Salud Mental; establecer los criterios para
posibilitar la participación efectiva de la comunidad en la evolución de las necesidades de Salud Mental.

Establecer las prioridades para la acción de implementación de esta política, para lo cual deben fijarse los objetivos
principales y los tiempos para lograr su concreción. Estos varían de país en país, pero son comunes lograron los acuerdos
intersectoriales; reformular la legislación sobre internaciones involuntarias, incorporando al resguardo de Derechos
Humanos; revisar y adecuar la legislación sobre incumbencias profesionales; establecer criterios y acuerdos con las
universidades para la formación de recursos humanos; los tiempos y procedimientos para el desarrollo de nuevos
servicios; fijar los modos de financiación para la concreción de esta política.

La política de Salud Mental no debe restringirse ni centrarse en los servicios psiquiátricos ya existentes (hospital
psiquiátrico, centro monovalente etcétera), pero sí debe incluirlos para definir las pautas de su reforma o reconversión a
los nuevos criterios, por ejemplo, al traslado de recursos, humanos y presupuestarios, desde esos servicios los de primer
nivel de atención.

Finalmente, la política debe establecer los modos de difusión de este enfoque a fin de instalar en la población los nuevos
criterios y convocar a participar en los mismos,

Una política no es un plan de Salud Mental, que requiere de articulaciones técnicas y sanitarias específicas, pero la
política es necesaria para el desarrollo del plan y sus estrategias de acción, ya que fija los valores y principios generales
en que debe organizarse la atención. La política como parte de un proyecto político define los problemas a atender, las
prioridades y los principios bajo los cuales se debe organizar la atención. Por otro lado, los planes deben establecer las
estrategias para la acción de su implementación. Cómo señalé antes, la política es una decisión que forma parte del
proyecto político del gobierno, el diseño de un plan requiere establecer los conocimientos y criterios técnicos para su
implementación.
La política en Argentina

Durante la década de los años 70, un movimiento amplio, que reunió más del 80% de los psiquiatras de todo el país, la
Federación Argentina de Psiquiatras, junto con la organización nacional de los psicólogos, COPRA, con participación de
psicopedagogos, terapistas ocupacionales y con la implicación de organizaciones sindicales y respaldo de algunos
partidos políticos, impulsaron una restructuración del sistema de atención de Salud Mental en esta dirección. Gran parte
de este movimiento fue diezmado durante la última dictadura militar.

Con el regreso de la democracia, en los años ochenta, se formularon nuevas propuestas desde el gobierno. Sin duda que
los actores habían cambiado y también la sociedad civil; ya había sucedido la conferencia de Alma ata y las propuestas
de las estrategias de Atención Primaria de la Salud y desde el gobierno nacional entonces con la Dirección Nacional de
Salud Mental en la estructura del Ministerio de Salud avanzó también en esta dirección. Un ejemplo es la experiencia de
Río negro, comenzado en los ochenta, y afirmado como modelo de atención hasta el presente, con respaldo político y
legislativo, tanto local de la provincia como nacional de la Dirección Nacional de Salud Mental. Este es un claro ejemplo
de que es posible y efectivo el desarrollo de esta política en el país.

Igualmente se avanzó la legislación específica sobre Salud Mental varias provincias cuentan hoy con leyes de Salud
Mental aprobadas por sus legislaturas que establecen estos nuevos criterios para la tensión entre ellas la ley de salud
mental de la ciudad de Buenos Aires. también a nivel de la gestión existen el Ministerio de salud de la nación una unidad
de Salud Mental que coordina nivel nacional los planes y programas del sector vasito de las provincias cuentan hoy con
direcciones o departamentos de Salud Mental encargados de la gestión del sector y de impulsar reformas.

El país cuenta con un porcentaje importante de profesionales comprometidos con las líneas de reforma necesarias del
sistema de atención, cuenta también con recursos humanos numerosos y con buena formación y en los últimos años
diversos posgrados universitarios dedicados al estudio y la investigación en esta nueva perspectiva; cuenta con varias
asociaciones de familiares dispuestas a sumarse la reforma , algunas ONG vinculadas a esta problemática y centros como
el CELS que ha asumido un compromiso claro con la salud la Salud Mental y los derechos humanos en Argentina.
También con movimientos sociales sensibles a estos problemas de Salud Mental y con capacidad de difundir y extender
sus consignas y, muy especialmente, de una de las más importantes organizaciones de Derechos Humanos, las Madres
de Plaza de Mayo. Sin embargo, no se ha logrado un panorama coherente de la reforma en el país. Existe una
resistencia, qué puso a la cabeza la defensa del hospital psiquiátrico, para no dejar que se alteraran los servicios
actuales. Lo que sostiene esta resistencia activa no son argumentos científicos, razones profesionales o creencias
disciplinarias, sino intereses personales, de grupo o corporación, cuya razón mayor está en los juegos del poder y la
fuerza y no en los argumentos. Podemos nombrar algunos problemas generales que han contribuido y están
contribuyendo a esta situación:

- El problema de la Salud Mental no ha formado parte de la política nacional ni siquiera formalmente de la

política de salud y esto ha favorecido que se gestione “lo que ya está” más que avanzar hacia lo nuevo. Los
ejemplos de Río Negro, San Luis, Chubut y Buenos Aires en la actualidad muestran bien como, cuando el
problema logra estar incluido en la agenda de los gobiernos, contamos con los conocimientos y los recursos
necesarios para llevar adelante las tareas de la reforma.
- La segunda dificultad ha sido el sistema de salud del país. Argentina no cuenta con un seguro Nacional de salud
y la atención está dividida en tres sectores, con distintas imbricaciones entre ellos. El sector privado fue
favorecido por el gobierno de la década de los noventa y la aplicación de las recomendaciones del Banco
Mundial en su documento Invertir en salud, lo cual ha hecho más compleja la dirección del sistema de salud del
país.

De esta manera es casi imposible detenerse el postulado de que la política de Salud Mental debe diseñarse
asegurando condiciones de accesibilidad y equidad para toda la población. Esto se agrava porque permite
reparto de la cobertura desigual e inequitativo siendo el sector público quien se encarga del mayor peso y costo
de atención. Además, cuando los trastornos se agravan o cronifican los pacientes pasan al sector público y a los
hospitales psiquiátricos. Los sectores asalariados, integrados socialmente e incorporados a algunas de las obras
 sociales, cuentan con una cobertura restringida y limitada en el tiempo. El sector del mercado, al cual acceden
los sectores medios, también limita la cobertura a lo prescripto por las Prestaciones Mínimas Obligatorias, Luego
el individuo debe hacerse cargo personalmente de los costos de su atención.

- Un problema más se agregó luego de la mal llamada “descentralización” que llevó adelante la dictadura militar
y qué no se revirtió con los gobiernos democráticos. El pasaje a las provincias y algunos municipios y comunas,
de la estructura de los servicios de atención y la responsabilidad de la cobertura, desmembró el sistema de
atención. Hospitales psiquiátricos y colonias, junto con hospitales generales y centros de salud, pasaron a ser
gestionados con recursos restringidos, en cada área provincial o local. En algunos casos, se iniciaron procesos de
reforma, en otros se fortaleció la atención asilar, en los más se superpusieron ambos criterios de atención. Esta
situación impide ajustar todo el sistema de atención a un criterio nacional y obliga a contar con acuerdos con
cada provincia.

Esta situación produce una mayor dispersión de los criterios de atención: cada provincia o municipio, lo decide en base a
sus propios criterios, necesidades e intereses locales en juego. Cuánto más el sistema de atención se fragmenta, más se
produce un empoderamiento local de los profesionales. Ante la falta de políticas y normas de atención planificadas cada
uno tiende a guiarse por referencias personales, disciplinarias, de escuela, de grupo, etcétera. Sabemos bien que el
empoderamiento de los especialistas es el correlato de la carencia de poder de la población para incidir en los servicios y
en los procesos de atención. La vía para lograr avanzar hacia este objetivo de la integración nacional de los cuidados
de Salud Mental, bajo principios comunes y estrategias acordadas, es que logremos instalar los problemas de Salud
Mental en la agenda política, que sea reconocida como un eje más de la integración social de los ciudadanos y parte
inescindible de las políticas sociales. Una política, con estas características, es la respuesta racional que puede
enfrentar la actual medicalización del malestar subjetivo, que también es un problema de características nacionales y
sociales, aún no contemplado por los gobiernos.

Acerca de los planes de Salud Mental

Un plan de Salud Mental consiste en la planificación de las estrategias adecuadas para la implementación de los
objetivos de la política oficial, esto es reconocida y sancionada, en Salud Mental.

La racionalidad, técnica y política, de un plan de Salud Mental se basa en contar con la política ya establecida, en la cual
radica el poder para su concreción, y la capacidad de los equipos técnicos y planificadores de convocar y acordar con los
diversos sujetos implicados, en la ejecución de las estrategias que define el plan. Por sujetos implicados nos referimos a
profesionales y no profesionales que se desempeñan en el sistema de atención; los grupos o corporaciones de los
profesionales y de los gremios que reúnen a este personal; las instituciones que el plan incluye para su estrategia;
sectores de la administración (educación, vivienda, desarrollo social, etc.) y fundamentalmente a las organizaciones de la
sociedad civil que respaldan la política: asociaciones de familiares y de usuarios, ONG, organizaciones de defensa de
Derechos Humanos, etc.

En Argentina han existido varios planes de Salud Mental, nacionales y algunos en provincias, pero la mayor parte de los
cambios logrados en la atención no han provenido de esos planes sino de la iniciativa política de grupos o líderes que
han logrado imponer los principios de los cambios en la sociedad; luego viene la necesidad de planificar las estrategias.
Desde los objetivos establecidos por la política se definen las áreas y actividades a planificar. Cada una de ellas es motivo
de los acuerdos con los sectores implicados en la ejecución. Algunos puntos comunes a la hora de definir las estrategias
son:

1) La estrategia sobre la organización de los servicios.

2) La estrategia sobre los recursos humanos. Esto es igualmente cómo reconvertir los recursos existentes para
desplazarlos a los nuevos servicios y los principios de la atención y los requisitos para la incorporación de nuevos
recursos.

3) La estrategia presupuestaria.
4) Estrategias para la reforma legal y los Derechos Humanos.

5) Estrategias para la provisión de medicamentos.

6)Estrategias sobre el sistema de registro (historia clínica) que deben llevar los servicios y al manejo de la información
estadística.

7)Estrategias para la investigación en servicio y la epidemiológica con población general. Estrategias para la evaluación
continua.

8) Estrategias para la relación con la comunidad y su participación en el sistema de salud.

La política de Salud Mental frente a nuevos problemas

El panorama de la manifestación de los trastornos psíquicos ha cambiado sustancialmente. Junto a esto se está
produciendo una regresión hacia el antiguo positivismo médico psiquiátrico que se expresa en la utilización masiva de
psicofármacos. Han crecido sin duda los malestares psíquicos y sus formas de expresión y conjuntamente con ellos ha
crecido la fuerza de una solución farmacológica para los mismos. Las propuestas de Salud Mental son las únicas con las
que contamos para contrarrestar este avance, ellas están centradas en la comprensión de los procesos subjetivos,
situándolos en el terreno de la vida social y la cultura, y proponen formas de abordarlos conjuntamente entre la
población y los servicios que se le prestan. Este es un terreno humano de la intención de comprender, de la
consideración de la subjetividad del que sufre malestar, de la palabra y el diálogo como instrumento para recuperar
capacidades de pensamiento y de reflexión. La solución del malestar no consiste en suprimirlo por medios artificiales
sino de entenderlo en todas las dimensiones del sujeto y su experiencia de la vida. Sin embargo, los psicofármacos
representan un avance en la posibilidad de atenuar los dolores del malestar subjetivo aun cuando no lo resuelvan.

Por otra parte, la sociedad ha trastocado los procesos de vida de los individuos. Ya no está configurada y jerarquizada
por las clases sociales, como fue en la modernidad, los conflictos cuentan menos con esa estructura y pertenencia de
clase de los individuos para expresarse: Ahora son mayoritariamente vividos como personales. Esto también genera que
los problemas de Salud Mental cobren nuevas formas de expresarse. Comprender en todas sus dimensiones la nueva
producción cultural, entender que en ella se deciden los procesos de subjetivación de las personas (sus modos de sentir,
construir los significados y valores de vida), hacer visible las condiciones reales de la vida social actual y sus
consecuencias de los malestares objetivos personales y en lo incierto de la vida común, es lo que a una política racional
de Salud Mental puede permitir elaborar estrategias adecuadas.

Hugo Cohen y Graciela Natella - Trabajar en salud mental La desmanicomialización en Río Negro.
Capítulo 4 - Nuevas estrategias de trabajo

¿Cómo actuar? ¿Cuáles son las estrategias para llevar a cabo esta nueva propuesta en Salud Mental? Se basan en lo
propuesto en la Ley Provincial (de Río Negro) nº 2440 - “De Promoción Sanitaria y Social de las Personas que Padecen
Sufrimiento Mental”, sancionada en 1991:

Art. 1: La recuperación de la identidad, dignidad y respeto de la persona humana con sufrimiento mental. expresada en
términos de su reinserción comunitaria, constituyen el fin último de esta ley y de todas las acciones que de ella se
desprenden.

Art. 9: Los equipos deberán evaluar a las personas que se presentan con sufrimiento mental para determinar la
estrategia terapéutica más adecuada. Contemplarán las situaciones. en términos singulares para cada individuo y de
acuerdo a sus diferentes momentos, proponiendo tantas estrategias como necesidades plantee.

Esta nueva propuesta, trata de cambiar el modelo tradicional de terapéutica en la salud mental, que podemos
denominar como modelo de asistencia institucional y sustituirlo por un modelo de salud mental comunitario. El fin
último, de este modelo de atención comunitario, es la reinserción completa de la persona que padece una enfermedad
mental.

Diferencias entre modelos

Modelo institucional o tradicional Modelo de salud mental comunitaria

*Enfoque asistencial e individual *Enfoque promocional, comunitario, de trabajo en equipo.

*Abordaje de la problemática del paciente en forma
individual. Se trabaja sobre y para el paciente.
*Atención del paciente en un ámbito cerrado que sólo
reconstruye realidades parciales.
*Psiquiatrización o psicologización de la práctica y de
la problemática.
*Exclusión del paciente de las discusiones y decisiones
que hacen a la construcción de las estrategias que
apuntan a su proceso de curación. Al centralizarse
éstas en las manos del profesional, al paciente se le
asigna un papel pasivo.
*Internación -generalmente prolongada- en lugares
especializados, ya sean cerrados o abiertos.
*Rehabilitación basada en la terapia ocupacional o
laborterapia, en talleres protegidos.
*Noción de peligrosidad en torno al paciente.
Los ejes de trabajo
*Abordaje socio-familiar de la problemática del paciente.
*Valoración de sus aspectos sanos.
*Se trabaja con el paciente y sobre el ambiente que lo rodea
*El sujeto se integra a las estrategias que apuntan tanto a la
resolución de la crisis como a su reinserción social,
cumpliendo un papel activo.
*Apoyo directo y cotidiano a la familia en la fase aguda.
*Internación preferentemente domiciliaria; si se requiere
internación hospitalaria, se trata de que ésta sea breve, y se
realiza en la sala general de los hospitales generales
*Se potencian habilidades y capacidades.
*Se apunta a la rehabilitación laboral en empresas sociales.
*Confluencia de diferentes saberes para la resolución de la
crisis.
*Responsabilización de la persona.
*Se trabaja sobre los derechos y necesidades de las personas
gestionando y procurando su satisfacción.
* Se promueve la horizontalización de los vínculos.

Los ejes en torno a los cuales se estructuran las estrategias de trabajo de la modalidad de salud mental comunitaria son:
descentralización, trabajo comunitario e interdisciplinario, mantenimiento de los vínculos del sufriente mental con su
medio, reinserción del sufriente mental en su medio.

1) Descentralización: Lo que se está criticando es la concepción, que sostienen los profesionales en su imaginario, de
que la internación en hospitales es la única instancia que garantiza la contención del paciente en crisis y que procura su
curación. Sin embargo, la reclusión puede conllevar al deterioro de las potencialidades sanas del paciente y también que
el paciente quede como el responsable de su enfermedad a la vez que su curación se convierte, en realidad, como una
solución para el grupo (familiar o social).
Esta estrategia de descentralización parte de la base de que el proceso terapéutico puede desarrollarse desde muy
diversos lugares y con múltiples efectores, que trascienden el ámbito del hospital. Descentralizar no implica
desjerarquizar. Durante el trabajo intersectorial, el hospital se mantiene como referente social, es decir, cumple un rol
de orientador comunitario en el campo salud. De acuerdo a la evaluación del equipo se puede recomendar la
internación domiciliaria o la internación hospitalaria.

2)Trabajo comunitario e interdisciplinario: Se basa en el hecho de que al ser múltiples y variados los elementos que
contribuyen a desencadenar una crisis, igualmente de múltiples y variados son los recursos que llevan a solucionarla. Al
dejar de concebir al manicomio como único lugar para la cura del enfermo mental, esta tarea es abierta a otros espacios.
Se trata de reconocer la capacidad de cada uno de los agentes abocados a esta tarea de curar, de respetar y valorar sus
saberes y de coordinarlos dentro de una tarea común. Todos tienen un rol que cumplir, cada uno de los sectores que
intervienen debe producir una crítica de sus actitudes y prácticas cotidianas, para redescubrir su nuevo lugar y
posibilidades inéditas de ayuda.

3) Mantener vínculos: Al mantener al paciente en crisis dentro de su ámbito, en relación con sus familiares, amigos,
vecinos. Es necesario para ello realizar un trabajo grupal y concientizar a la comunidad sobre la realidad que vive el
sufriente. Muchas veces la demanda del grupo es sacarlo de su medio, alejarlo, recluirlo. Esta actitud es la que debe
revertir el equipo. La experiencia ha demostrado que dentro de la comunidad siempre hay elementos sensibles a la
problemática del sufriente mental a lo cual contribuye el hecho de que se traten de comunidades pequeñas, por lo cual
el loco no es un extraño o desconocido. De esta manera, aún en medio de rechazos y hostilidades aparecen personas o
grupos que acceden a la propuesta de comprometerse en la ayuda al sufriente mental.
Pasquale Evaristo, sintetiza los pasos a seguir en un programa terapéutico:
● Comprometer inmediatamente a los otros sujetos en la interpretación y gestión de la crisis.
● Restablecer en el paciente y sus familiares la cultura de la diversidad.
● Ofrecer un ejemplo decisivo de la reanudación de una relación de confianza.
● Provocar una carga afectiva en los familiares y en la comunidad.
● El equipo de salud mental debe elaborar un proyecto de cambio con etapas progresivas y concretas.
● Asumir la responsabilidad de la situación.

4) Reinsertar en el medio: De lo que se trata es que el paciente vuelva a estar plenamente ubicado dentro de su medio
social. Se busca que vuelva a ser visualizado como un sujeto que puede ejercer una vida plena, que puede desarrollar
nuevamente todas sus capacidades: vivir con su familia, mantener su hogar, desempeñar su trabajo, ser sujeto de
crédito. Dentro de este proceso de reinserción se marca un hito muy importante cuando la persona a su vez, se integra
en los equipos para colaborar con la recuperación de otros sujetos con crisis similares.

Capítulo 5 Las actividades del equipo de salud mental

Las actividades toman como base a la descentralización en la atención al enfermo mental y la reinserción del mismo en
la sociedad. Podemos agrupar estas actividades en dos grupos: atención a la persona con sufrimiento mental y
capacitación de las personas a cargo de su atención.

I - Atención a la persona con sufrimiento mental

Estas actividades cubren las diversas etapas que recorre el sufriente mental en el proceso que lo lleva desde la
manifestación de su crisis hasta su progresiva reinserción dentro de su medio social.

a) Trabajo de patrullas resulta útil ante el requerimiento de ayuda terapéutica en lugares donde no existen
servicios de salud mental. La patrulla no se limita a la atención individual del paciente, sino que se proyecta sobre el
grupo de referencia que debe contenerlo y su labor se extiende más allá de la ayuda puntual ante una crisis. Ante el
pedido de ayuda, proveniente de la Justicia o el Hospital General, un equipo de salud mental convoca a una Asamblea
Comunitaria que incluye familiares, vecinos, docentes, policías, concejales, a veces el mismo intendente, sacerdotes de
diversos credos, junto a profesionales, enfermeros, choferes, personal de mantenimiento y agentes sanitarios del
hospital. En otras palabras, todo aquel que de una manera u otra está en relación con el caso. la asamblea comunitaria
permitiendo que todos puedan expresar su opinión en torno a la situación que plantea el paciente. Uno de los
aprendizajes más significativos para el Equipo de Salud Mental fue el trabajar sobre recursos técnicos que permitían al
grupo presente en la Asamblea Comunitaria descubrir sus verdaderas necesidades y los recursos más adecuados para
intentar resolverlas. El paciente para el que se pedía internación dejaba de ser el centro del problema y empezaban a
surgir las verdaderas dificultades del pueblo. Ya no era entonces el paciente la corporeización del miedo o la violencia,
sino que se visualizaba la situación de carencias compartidas, que ahora debían ser analizadas para encontrar en
conjunto las soluciones posibles.

b) Internación hospitalaria Las actividades del equipo se desarrollan en coordinación con el personal sanitario de
las salas generales. Se trata, en primer lugar, de limar los obstáculos que puedan ponerse para la estadía de estos
usuarios entre los demás "normales"; es decir, se trabaja para borrar la imagen del "loco" como una amenaza, un ser
peligroso. Para ello se arman reuniones semanales o quincenales con el personal donde se trabajan las dudas. De estos
espacios muchas veces surgen necesidades de capacitación que luego se satisfacen en consultas o pedidos de
contención para el grupo de enfermería por problemas institucionales, que son atendidos en espacios de reflexión sobre
la tarea. Este tipo de internación se plantea cuando se presentan las siguientes condiciones: Carencia de familiares o de
referentes cercanos; Sus referentes están contraindicados por no ofrecer contención al paciente y/o ser refractarios a
cualquier aproximación; Descompensaciones clínicas concomitantes a la crisis. A su vez, la internación hospitalaria,
apunta a dos objetivos: ser lo más breve posible, para continuar el proceso de recuperación dentro de su entorno y que
la internación no se realice en una sala especial para sino en sala general, evitando así la marginación del paciente y el
nefasto efecto de la estigmatización y consecuente cronificación.

c) Internación domiciliaria Se trata, en primer lugar, de darle un marco de contención, de confianza, de respeto y
de afecto. Para ello se requiere la colaboración de todos los que conviven con el sufriente (familiares, amigos, vecinos)
en los cuales también debe producirse una "cura", una transformación, ya que, en todos los casos, es el medio en gran
medida el responsable del desencadenamiento de la crisis. La internación domiciliaria es preferible ya que ofrece las
siguientes ventajas: Permanencia en su entorno socio-familiar, evitando el abandono y la marginación; Promueve una
adecuada contención familiar, la confianza y comunicación entre la familia y el equipo terapéutico que interviene,
acercándose a quien sufre e involucrándose en su cotidianeidad. A su vez, el no excluir al miembro enfermo permite que
la familia reconozca sus "partes locas"; Permite al equipo de Salud Mental conocer directamente el medio y las
costumbres del paciente; Posibilita operar directamente sobre el entorno habitual del individuo rescatando sus propios
recursos de salud.

d) Rehabilitación social El trabajo, tal vez sea la inserción laboral la medida más precisa para evaluar la
rehabilitación social. El trabajo es entendido como un derecho y no como una posibilidad
que el terapeuta otorga. Se promueve la creación de empleo en el mercado laboral porque potencia las habilidades y
responsabilidades, además permite volcar un producto reconocido por el entorno social. Esto posibilita no sólo la
obtención de recursos económicos sino también la valoración social de la tarea. Actúa también sobre las
representaciones sociales, ya que el enfermo pasa a ser una persona capaz de crear, producir y trabajar.

Los GIA: una actividad comunitaria

Entre las actividades terapéuticas de nuestro programa de Salud Mental ocupa un lugar destacado la reinserción de los
usuarios alcohólicos en los GIA, grupos de autoayuda. Están coordinados en su mayoría por alcohólicos en recuperación.
En estos grupos se comparten vivencias personales, conflictos, historias de sus integrantes. La identificación, la
comprensión y la solidaridad son los pilares fundamentales sobre los que se fundamenta la acción de estos grupos, que
son parte de la estructura de la Salud Pública de la provincia y responden a una política sanitaria expresada en el
programa de salud mental. La tarea de estos grupos, que se reúnen en forma periódica, propicia la participación de la
familia como la mejor manera de restablecer los vínculos de confianza y afecto que por lo general se han deteriorado.
Es importante destacar:
1) La participación de enfermeros, profesionales, agentes de salud integrantes de diversas instituciones (universidades,
policía, clero, Justicia, Educación, municipios, Secretaría de Trabajo, etc.) y de la comunidad en general, hace que se
reubique al alcoholismo como una problemática social que trasciende al sector Salud por la complejidad que presenta.
2) La inclusión del coordinador -un alcohólico en recuperación- dentro de los equipos de Salud, con nombramiento y
salario de Salud Pública, constituye un factor determinante que facilita la reintegración y reinserción de las personas que
han tenido crisis y son habitualmente marginadas por ello.

II- Capacitación de las personas dedicadas al cuidado del sufriente mental

Para la capacitación se han implementado diferentes recursos: cartillas, charlas, cursos, destinados a la formación de las
personas que se sienten convocadas por esta propuesta de trabajo en salud mental que se da en la provincia.
Cartilla
Un equipo formado por profesionales y no profesionales ha elaborado cartillas destinadas a la atención de urgencia.
Tienen el objetivo de proveer lineamientos generales para la atención de la crisis y proporcionar un texto sencillo,
accesible para los trabajadores de Salud en general. Se distribuyen en toda la provincia; cada guardia de hospital posee
este material. Su contenido:
a) Orienta sobre las formas en que puede presentarse una urgencia y sobre las actitudes que deben adoptarse.
b) Da algunas sugerencias sobre la medicación adecuada.

Charlas
Esta actividad se realiza en diversos momentos y en respuesta a distintas demandas. Se tiende a realizar una tarea de
esclarecimiento en torno a la locura y, si es posible, acercar a personas interesadas en la temática a las que se invita a
conocer las actividades del Servicio de Salud Mental. A veces, estos espacios derivan en propuestas de colaboración en
la tarea de atención o rehabilitación incorporándose a los equipos como voluntarios.

Cursos:
El Departamento de Salud Mental realiza periódicamente cursos de actualización y capacitación para agentes de salud,
ya sean profesionales o no profesionales, con el fin de avanzar en la elaboración y en la puesta en práctica comunitaria
de una política en Salud Mental acorde con la filosofía que inspira la Ley 2440. La labor apunta a consolidar la tarea de
desmanicomialización integrando todos los aspectos que hacen a una política de Salud Mental comunitaria. Se realizan
diferentes tipos de actividades ya sea destinadas a los trabajadores de Salud Mental o a los trabajadores de Salud en
general.

Capítulo 6 Obstáculos y resistencias

Habitualmente es más fácil depositar en el otro la rigidez, la incomprensión frente a las nuevas propuestas, que aceptar
hasta qué punto cada uno de nosotros tiene incorporadas esas mismas actitudes. Por eso, hace falta que cada uno
empiece por replantearse cotidianamente las propias resistencias, trabajarlas en grupo, para poder encontrar las
respuestas y proyectarse hacia nuevas alternativas.
Enfrentar resistencias
En la experiencia vivida en Río Negro a partir de la promulgación de la ley 2440 y recogida en los testimonios de los
agentes sanitarios, se reflejan claramente las resistencias que despierta esta nueva concepción: que habla del sufriente
mental, y no del loco (una figura temible y peligrosa) ;que habla de crisis -o sea situaciones puntuales- y no de
enfermedades crónicas e irremediables; que plantea que todos en cuanto humanos atravesamos por situaciones de
crisis y que nadie tiene su certificado de Salud Mental; que evita la internación asilar, es decir, el encierro , el
aislamiento, y apunta en cambio a no desarraigar a la persona de sus vínculos cotidianos; que sostiene que , así como
todos somos potencialmente coadyuvantes para la enfermedad mental , igualmente estamos capacitados para
encaminar hacia la salud , sin delegar esa responsabilidad como si fuera patrimonio exclusivo de los que saben. Esas
resistencias se manifiestan de diversa manera:

1) A nivel individual:
a) En el profesional de la salud mental: Formado en el modelo tradicional, le resulta difícil abandonar su papel
hegemónico, aceptar el acceso a la tarea de otros trabajadores en salud mental, como operadores, mucamas, choferes,
que muchas veces actúan como contenedores de la crisis con la máxima eficacia. Por otra parte, hay que abandonar
también el concepto de que la cura se realiza en un lugar institucionalizado (consultorio, sala de hospital). Aquí se trata
de salir afuera, al barrio, a la casa, al lugar de trabajo de la persona sufriente, para integrar a la familia y a los vecinos en
el tratamiento del caso. El desafío está en construir nuevas herramientas, que respondan a las necesidades de las
personas en lugar de adaptar sus necesidades a nuestros enfoques y prácticas habituales.
b) En el sufriente mental: En este modelo no se lo confina en el papel pasivo de quien debe seguir sumisamente un
tratamiento farmacológico, psiquiátrico, etc. El paciente recupera así un lugar de poder, lo cual también despierta
miedos, y por lo tanto resistencias. Él es quien tiene necesariamente el papel protagónico.

2) A nivel comunitario: Tradicionalmente, la comunidad ha funcionado como expulsiva frente a la persona en crisis,
contribuyendo a internaciones compulsivas o presionando a los hospitales para que dejasen internado a alguno de sus
familiares "hasta que pasara el peligro". Se trata, por lo tanto, de vencer la resistencia a conservar al sufriente dentro de
su medio y proporcionarle allí los recursos para resolver su crisis.

3) A nivel institucional: En las instituciones se repite y se recrea la imagen de la locura como una realidad de la que hay
que protegerse y -dado el papel social de las instituciones- también proteger a los otros. Así, el hospital, que debe curar,
al loco lo recluye, lo aísla, lo despoja de todo vínculo con los demás pacientes "normales", al confinarlo a salas
especiales, contribuyendo en la práctica a agravar su padecimiento, o al menos a convertirlo en un caso crónico. Los
sufrientes mentales, los alcohólicos, se convierten en marginales; además de sobrellevar su padecimiento terminan
privados de sus derechos, de sus bienes, de su posibilidad de insertarse en una sociedad.
La escuela, que debe enseñar y favorecer la promoción de todos los aspectos del niño -afectivos, lúdicos, intelectuales,
etc. - se convierte muchas veces, frente a los que vienen de "familias con problemas" en un lugar expulsivo, en vez de
tratar de abordar y resolver las carencias que traen. Los juzgados, que deben aplicar las leyes en beneficio de todos,
muchas veces se erigen en defensores de los derechos de los "sanos" contra los "insanos"; a éstos por un fallo judicial se
los recluye en psiquiátricos, se los despoja de la tenencia de sus hijos, del libre uso de sus propiedades.

Otro obstáculo
Hay que señalar también otros obstáculos que nacen de la problemática económica que viven la provincia y el país, y
que inciden de múltiples maneras en el desarrollo de los programas de salud. En primer lugar, la falta de un presupuesto
suficiente para salud y otras áreas involucradas en la misma temática hace que en ocasiones se reemplace la falta de
presupuesto oficial con aportes personales. También se debe incluir la deficiente priorización, administración y
organización del recurso. Si bien ante estas situaciones se reemplaza la falta de presupuesto oficial con el aporte de la
comunidad y el trabajo voluntario de los agentes, muchas veces esto implica mayor demora en las gestiones que se
realizan, lo cual suma dificultades a las que de por sí presentan los casos. Por otra parte, al señalar estas falencias, hay
que agregar también que la práctica ha demostrado hasta aquí que estas carencias no han sido limitaciones insalvables a
la hora de resolver necesidades de una persona en crisis. Daría la impresión de que el elemento motorizador de la tarea
e impulsor de las transformaciones en el marco de una decisión política es el convencimiento de los trabajadores
respecto a la labor emprendida, su capacidad de afecto y su posibilidad de recrear vínculos de solidaridad.