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ABORDAJE DEL

PACIENTE CON
ICTERICIA
Curso Gastroenterologa
Facultad de Medicina

DEFINICIN Y GENERALIDADES

ICTERICIA; Es la coloracin amarilla de la esclertica,


la piel y las mucosas, que resulta de la acumulacin de
la bilirrubina, producto del metabolismo del hem.

De los 250 a 300 mgs/da de bilirrubina que se


producen. Una proporcin del 70% es resultado de la
desintegracin reticuloendotelial de los eritrocitos
envejecidos.

Se define a la hiperbilirrubinemia como una


concentracin de bilirrubina total mayor a 1.5
mgs/100ml.

Niveles de bilirubina 2.5 a 3.0 mg/100ml para


que la ictericia sea visible

BILIRUBINAS

Bilirrubina no conjuga constituye el 70%

Bilirubina Conjugada representa 30%

De manera crnica se une ala albumina

La bilirrubina conjugada se elimina a travs de los


glomrulos renales.

En caso de insuficiencia renal las concentraciones de


bilirrubina pueden incrementarse de manera enorme.

Bilirrubinas Peculiaridades

La bilirrubina conjugada se elimina a travs


de los glomrulos renales.

En caso de insuficiencia renal las


concentraciones de bilirrubina pueden
incrementarse de manera enorme.

CAUSAS
Hiperbilirrubinemia no conjugada

Deficiencia de glucosa-6-fosfato
Hemlisis
Deficiencia de cinasa de piruvato
Medicamentos
Sobreproduccin de bilirrubina
Eritropoyesis ineficaz
Grandes hematomas
Embolia pulmonar con infarto
Causas neonatales
Ictericia fisiolgica
Sndrome de Lucey-Driscoll
Ictericia de la leche materna

Deficiencia de glucuronosiltransferasa
de difosfato de uridina
Sndrome de Gilbert
Sndrome de Crigler.Najjar (I y II)
Causas diversas
Medicamento
Hipotiroidismo
Tirotoxicosis
Ayuno

Hiperbilirrubinemia
conjugada
Causas congenitas
Sndrome de Rotor
Sndrome de Dubin-Johnson
Quistes del coldoco
Trastornos familiares
Colestasis intraheptica recurrente benigna
Colestasis del embarazo
Defectos hepatocelulares
Abuso de etanol
Infeccin viral

Hiperbilirrubinemia
conjugada
Sndromes colestsicos
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante primaria
Obstruccin biliar
Enfermedad pancretica.

Enfermedades sistmicas
Trastornos infiltrativos
Complicaciones postoperatorias
Enfermedad renal
Sepsis
Medicamento

Objetivo primario
Estudio de la ictericia

Establecer si la hiperibilirrubinemia es no conjugada o


conjugada .

Proceso es agudo o crnico.

Si es no conjugada;
debern valorarse las funciones de aumento de la produccin.
captacin disminuida
conjugacin trastornada.

Si es Conjugada

intra Heptico
pos heptico

Datos clnicos de ictericia

Fiebre, ictericia de comienzo repentino, dolor en el


cuadrante superior derecho y hepatomegalia,
hipersensible sugieren alguna enfermedad aguda.

Los escalofros y la fiebre alta sealan una


colangitis o una infeccin bacteriana.

fiebres de grado bajo y los sntomas del tipo de la


influenza son ms frecuentes en casos de hepatitis
viral.

El dolor que se irradia al dorso puede indicar


enfermedad pancrtica.

Datos clnicos Interrogatorio

Prurito cuando la ictericia obstructiva dura


ms de tres a cuatro semanas.
independientemente de su causa.

Perdida de peso, anorexia, nusea y vmito


son manifestaciones inespecficas de muchos
trastorno hiperbilirrubinemicos.

Las transfusiones sanguneas recientes, abuso


de drogas inyectables y exposicin sexual,
sugieren posible hepatitis viral.

Antecedentes

Los antecedentes de clculos biliares, operaciones


biliares y crisis de ictericia sugieren enfermedad de las
vas biliares

Los frmacos, solventes, etanol y anticonceptivos orales


causan ictericia por colestasis o lesin hepatocelular.

EDAD

Los pacientes que tiene menos de 30 aos de edad


tienen a manifestar enfermedad parenquimatosa aguda.

Mas de 65 aos estn en riesgo de experimentar


clculos o lesiones malignas

Por Sexo Aparicin de


ictericia

Los trastornos mas frecuentes en los


varones
son
hepatopatia
alcohlica,
carcinoma pancretico o hepatocelular y
hemocromatosis.

En mujeres son; cirrosis biliar primaria,


clculos biliares y hepatitis activa crnica

Exploracin fsica

Gravedad y cronicidad de la ictericia . (Fiebre alta)

La caquexia, emaciacin muscular, eritema palmar, agrandamiento


de las glndulas partidas, xantelasma, ginecomastia y angiomas
en araa sugieren una hepatopata crnica.

La asterixis y cambios del estado mental en caso de hepatopatia


avanzada.

Las tumoraciones o la linfadenopatia plantean la posibilidad de una


lesin maligna, La vescula biliar distendida palpable sugieres
obstruccin biliar maligna.

Se observa ascitis en caso de cirrosis, lesiones malignas y hepatitis


aguda grave.

Laboratorio
Pruebas de Hemolisis
Reticulositos, deshidrogenesa lactica,
Haptoglobina, frotis sangre periferica.

Pruebas especificas mecanismos


inmunitarios y pruebas de deficiencia de
vitamina B12 intoxicacin por plomo,
talasemia y anemia sideroblstica.
Ausencia de hemolisis; sndrome de Gilbert.

hiperbilirrubinemia conjugada.

hepatocelulares
Colestticas.

Valorar ;concentraciones de aminotransferasas,


fosfatasa alcalina, protena totales y albmina.

Las elevaciones de aminotransferasas que no llegan


a 300 UI/ml caracterizan a la lesin por etanol y a la
mayor parte de las lesiones inducidas por frmacos.

Arriba de 1000 UI/ml suelen indicar hepatitis aguda,


ciertas reacciones a frmacos (p.ej. acetaminofen) o
lesin isqumica.

Las
concentraciones
de
aminopeptidasa
de
leucina,
5nucleotidasa y glutamiltransferasa gamma pueden ayudar a
distinguir entre las elevaciones de fosfatasa alcalina producidas
por enfermedad hepatobiliar y las que tiene origen seo.

anticuerpos antimitocondrial en casos de cirrosis biliar primaria.

Datos serolgicos de la hepatitis en caso de hepatitis viral.

Concentraciones de 1-antitripsina, estudios de hierro,


medicin de ceruloplasmina en caso de enfermedad heptica
hereditaria.

Medicin de alfa-fetoproteina en caso de lesin maligna.


sedimentacin eritrocitaria, inmunoglobulinas, anticuerpos
antinucleares y contra el msculo liso en caso de enfermedad
auto inmunitaria)

Estudios de imagen no
invasivo

La ultrasonografa es la prueba inicial para identificar la


obstruccin biliar.
precisin del 77-94%.

Es difcil observar la parte distal del coldoco .

24 a 40% de los pacientes que experimentan coledocolitiasis


tienen conductos biliares de dimetro normal.

Los estudios de TAC pueden ofrecer mejor definicin de las


lesiones intrahepticas y extrahepticas que ocupan espacio.

Ambas modalidades permiten la aspiracin con aguja fina de


estas lesiones.

ABORDAJE PACIENTE
ICTERICIA

El procedimiento preferido para identificar la


obstruccin ductal qustica resultante de una
colecistitis aguda.

TAC Imgenes Con derivados del cido


iminodiactico marcados con tecnecio-99.

La incapacidad para ver la vescula biliar


despus de 6 hrs es diagnstica de obstruccin
del conducto cstico.

Obstruccin del coldoco si no pasa material


marcado hacia el intestino en plazo de 60 min.

ESTUDIOS DE IMAGEN
INVASIVOS

Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica


(CPRE) .
Colangiografa Transheptica Percutnea

permiten localizar el sitio de obstruccin biliar en


90% de los casos, COLEDOLITIASIS.

La capacidad de efectuar durante el estudio


esfnterotoma endoscpica teraputica.

Ofrecen la posibilidad de colocar sonda, ferulas


en las estreches biliares benignas y malignas

COMPLICACACIONES CPRE

Son pancreatitis, colangitis, hemorragia y


perforacin.

El procedimiento puede fracasar por la


incapacidad para canular la ampolla de Vater
o para llegar a sta, (El paciente que tiene
una gastroyeyunostomia en Y de Roux .)

Las contraindicaciones de estos


procedimientos son la trombocitopenia, la
coagulopatia grave y la ascitis.

Biopsia hepatica
Est Indicado en ;
hepatitis.
cirrosis hepatica.
granulomas.
infeccin
malignidad
ciertas enfermedades autoinmunitarias.
congestin venosa.
procesos infiltrativos y hepatopatia
hereditaria.

Complicaciones de la Biopsia
Hepatica

En 15% de los casos la biopsia del hgado no es til


para identificar la causa de hiperbilirrubinemia.

Los conductos dilatados son una contraindicacin


relativa para la biopsia heptica.

Las complicaciones de este estudio son

hemorragia.
neumotrax.
infeccin y puncin de vescula biliar, intestino o
rin.

Tratamiento

fenobarbital puede reducir las concentraciones


de bilirrubina en el sndrome de Crigler-Najjar
del tipo II y el sndrome de Gilbert .

La hemlisis puede ceder al interrumpirse la


medicacin que est produciendo el problema o
esteroides, autoinmunitario subyacente.

interfern en la hepatitis C crnica activa y


programa de flebotoma en la hemocromatosis.

Tratamiento

En el paciente que experimenta obstruccin de vas


biliares, el tratamiento consiste en drenar la bilis
desde arriba del bloqueo, para aliviar el prurito,
disminuir el riesgo de complicaciones y eliminar la
causa de obstruccin.

La CPRE con esfinterotomia endoscopica puede ser


la opcin ms segura en los pacientes ancianos que
no pueden someterse a intervencin quirrgica.

Si no es posible retirar un clculo con la tcnicas


endoscopicas estndar, esta indicada la extraccin
quirrgica.

Tratamiento

En los pacientes que plantean un riesgo


quirurgo excepcional la alternativa es la
colocacin de sondad frula endoscopica o la
extraccin trans-heptica percutnea.

Si no es posible drenar una obstruccin biliar


maligna
por
medio
endoscpico
o
radiogrfico
quiz
se
requiera
un
procedimiento
quirrgico
(p.ej.
colecistoyeyunoanastomosis
o
coledoyeyeunostomia) para esquivar el
segmento obstruido.