HGADO

Marn Martnez Jatziri Morales Aldama Sarahi Fabiola Velzquez Aguilln Laura Gabriela

Anatoma de Hgado

rgano ms grande, pesa 1500 kgrs. Ubicado en el cuadrante superior derecho, por debajo del diafragma Color pardo rojizo, rodeado de la cpsula de Glisson

Tiene varios ligamentos:

1.
2. 3.

4.
5. 6.

Ligamento redondo Ligamento falciforme Ligamento lateral izquierdo Ligamentos triangulares Ligamento coronario Ligamento hepatoduodenal y hepatogastrico

Anatoma segmentaria

Se divide en 2 lbulos derecho e izquierdo Lnea de Canthe: plano de fosa biliar a VCI Lbulo derecho: 60% de masa heptica Lbulo izquierdo: segmento lateral izquierdo i segmento medial izquierdo Lbulo caudado: a la izquierda, por delante dela VCI; consta de 3 segmentos, lbulo de Spiguel, porcin paracaval y proceso caudado.

Irrigacin heptica
Arteria heptica: del tronco celiaco, da origen a arteria gstrica izq. y heptica comn; se divide ms tarde la arteria heptica en arteria gastroduodenal y heptica propia, que se divide a su vez en arteria heptica derecha e izquierda. Vena Porta: se forma por la confluencia de la vena esplnica y de la mesentrica superior; atraviesa el hilio heptico antes de dividirse en ramas portales derecha e izquierda; drena sangre esplnica de estmago, pncreas, bazo, ID y coln.

Conductos biliares y hepticos:

va biliar comn se ubica en direccin anterior y a la derecha; da origen al conducto cstico hacia la vescula biliar y se transforma en el conducto heptico comn.

Inervacin y drenaje linftico:

inervacin parasimptica del vago izq. Y derecho que dan ramas hepticas anterior y posterior; inervacin simptica incluye nervios esplnicos torcicos mayores y ganglio celiaco.

Linfa se drena a travs de espacios perisinusoidales de Disse y hendiduras periportales de Mall hacia ganglios linfticos del conducto cstico. La linfa tambin drena en direccin ceflica hacia los ganglios linfticos cardiofrnicos.

Insuficiencia Heptica Aguda

Tasa y extensin de muerte de hepatocitos excede la capacidad de regeneracin Se define por la presencia de
Encefalopata

heptica C/S antecedentes de enfermedad heptica o hipertensin portal

Fisiologa heptica
Hgado glndula ms grande del cuerpo.

Mantiene concentraciones de glucosa en intervalos normales

Participa en el metabolismo de los lpidos a travs de la formacin de bilis y la formacin de colesterol y cidos grasos.

Se lleva la destoxificacin de muchas sustancias, por el metabolismo de los frmacos

Participa en la sntesis de protenas plasmticas circulantes (albmina, factores de coagulacin y sistema fibrinoltico, as como compuestos de la cascada del

Metabolismo de protenas ocurre tras la desaminacin de aminocidos originando produccin de amoniaco y diversas protenas.

Pruebas de funcin heptica

Medicin de concentraciones de un grupo de marcadores sricos para la valoracin de la funcin heptica. Incluyen:
Concentraciones de aspartato transaminasa (AST), alanina transaminasa (ALT), fosfatasa alcalina (AP), gamma glutailtranspeptidasa (GGTP) y bilirrubinas. Pero estas miden el dao celular, por lo que funcin de sntesis, se valora mediante las concentraciones sricas de albmina y cuantificacin de tiempo de protrombina

Lesin hepatocelular

Suele manifestarse por anomalas en las concentraciones de AST y ALT, estas participan en la gluconeognesis.

AST se encuentra en hgado, msculo cardiaco, msculo estriado, rin, cerebro, pncreas, pulmones y eritrocitos, por lo que es poco especfica de trastornos hepticos.
ALT se encuentra predominante en hgado, por lo que es ms especfica para hepatopatas

Causas comunes de elevacin de las aminotransferasas: hepatitis vrica, abuso de alcohol, medicamentos, trastornos genticos (enfermedad de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de tripsinan y enfermedades autoinmunitarias). La intensidad del incremento de concentraciones sricas puede sugerir ciertas causas de lesin heptica.

Colestasis
Trastorno en el que se altera el flujo de bilis del hgado hacia el duodeno.

Pueden ser por causas intrahepticas (disfuncin hepatocelular) o extrahepticas (obstruccin de la va biliar)

Ocasiona liberacin de ciertas enzimas y puede detectarse mediante la medicin de concentraciones de bilirrubinas, AP, GGTP.

Patrones de elevacin de la diferentes fracciones de bilirrubina proporcionan diagnsticos importantes para establecer la causa de la colestasis.
Un incremento en concentraciones de bilirrubina indirecta sugiere colestasis intraheptica, en tanto que el incremento de bilirrubina directa sugiere obstruccin extraheptica.

Ictericia

Coloracin amarillenta de piel, esclerticas y mucosas por pigmentacin de bilirrubina.

Hiperbilirrubinemia se detecta cuando concentraciones sanguneas se incrementan por arriba de 2,5 a 3 mg/100 ml.

Puede ser causada por un amplio espectro de trastornos.

Consecuencia del aumento de concentracin de bilirrubina no conjugada por falla en metabolismo preheptico. Se origina por trastornos que interfieren con la conjugacin de bilirrubina en el hepatocito.

Intraheptica

mecanismos intracelulares para la conjugacin y excrecin de bilis a travs del hepatocito. Puede afectarse por cualquier trastorno que afecte el flujo sanguneo heptico y ms tarde la funcin del hgado.

Posheptica

Preheptica

Incluyen

Consecuencia de obstruccin intrnseca o extrnseca de los conductos biliares, lo que evita el flujo de bilis hacia el duodeno. Hay una amplia gama de enfermedades que pueden manifestarse con ictericia obstructiva. La obstruccin intrnseca puede ocurrir por enfermedades biliares como colelitiasis, coledocolitiasis, estenosis biliar etc.

Valoracin Radiolgica del Hgado

Ecografa:
Ecografa abdominal modalidad aplicada con frecuencia para valorar sintomatologa abdominal. Limitaciones incluyen imagen incompleta del hgado a menudo de la porcin superior de la glandula o por debajo de la superficie costal y la visualizacin incompleta de las lesiones limtrofes. Con medio de contraste mejora la capacidad para diferenciar lesiones benignas y malignas

Tomografa computarizada.

Se utiliza la de medio de contraste por las mayores densidades

PET

Prueba de medicina nuclear Produce imgenes de actividad metablica en los tejidos al detectar los rayos gamma emitidos por radioisopos

fluorodesoxiglucosa

Ofrece imgenes funcionales de los tejidos con gran actividad metablica

Tumores metastsicos

Colorrectal

Desventaja falta de localizacin exacta de las lesiones por la baja resolucion

Insuficiencia Heptica Aguda

Tasa y extensin de muerte de hepatocitos excede la capacidad de regeneracin

Se define por la presencia de

Encefalopata heptica C/S antecedentes de enfermedad heptica o hipertensin portal

Manifestaciones clnicas
Edema

cerebral Inestabilidad hemodinmica Mayor susceptibilidad a infecciones bacterianas y micticas Insuficiencia renal Coagulopata Tastarnos metablicos

coma heptico muerte

Causa mas comn de muerte Hipertensin intracraneal por edema cerebral Septicemia Falla de mltiples rganos y sistemas

Causas Infecciones vricas (B, A) Sobredosis de frmacos Paracetamol Reacciones y toxicidad farmacolgica

Hepatitis auto inmunitaria

Hipoperfusin heptica

Miocardiopata Choque cardigeno

Variables ms importantes para establecer el resultado final

Enfermedades relacionadas con el embarazo

20% no se puede establecer el origen.

Dx y Tx
Valoracin por laboratorio

Anamnesis

Exposicin a infecciones vricas Medicamentos Toxicas Hepatopata previa

Exploracin

Estado mental

Exmenes de laboratorio

Biopsia

Hepatitis autoinmune Linfomas Centro de trasplante heptico

BH completa Panel metablico [ ] de amilasa y lipasas PFH TP / INR [ ] Factor V [ ] Factor VII [ ] de gases en sangre arterial Tipificacin ABO Panel de hepatitis aguda [ ] de marcadores autoinmunitarios [ ] de Ceruloplasmina Pruebas toxicolgicas [ ] de paracetamol Deteccin de VIH Prueba de embarazo

Sobredosis de paracetamol

Carbn activado N-acetilcisteina

Va oral

140mg/kg 70mg/kg c /4h por 17 dosis

Va IV

150mg/kg 50mg/kg

Evitarse la sedacin Elevarse la cabecera de la cama 30 Exploracin neurolgica con frecuencia Vigilancia de la PIC Administracin de hemoderivados

Trombocitopenia Prolongacin del tiempo de protrombina

IR aguda

Perfusin suficiente Evitar frmacos neurotxicos Hemodilisis intermitente

Pronostico
Recuperacin de forma espontanea Escases de donadores de aloinjertos hepticos

Supervivencia a un ao 80-90%

Cirrosis e Hipertensin Portal

Cirrosis

Cirrosis

Secuela final de la lesin heptica crnica

Caracterizada por la presencia de tabiques fibrosos a lo largo del hgado que subdividen el parnquima en ndulos hepatocelulares

Caractersticas clnicas

Muerte
Insuficiencia heptica Ausencia de sntomas 40%

Variables

Complicaciones

Hperbilirrubinemia progresiva Desnutricin de la funcin de sntesis heptica

Hipertensin portal

Ascitis Hemorragia de tubo digestivo varices

Encefalopata heptica Fatiga que limita la calidad e vida

Hepatopata en etapa terminal

Tasa

de mortalidad a 5 aos de 50% 70% insuficiencia heptica

Acumulacin de MEC o tejido cicatricial en respuesta a la lesin heptica

Clulas estrelladas se activa IL-1, IL-6, TNF-

Degeneracin de la MEC por incrementar la produccin de metaloproteinasa-1, 2

cambios de fenotipo

proliferacin, contraccin, quimiotaxis, perdida de retinoides y respuesta inflamatoria

Acumulacin MEC

Cirrosis

C. estrelladas activadas

Impiden el flujo a travs de la vena porta Incrementan la resistencia portal

Endotelina-1

Mediadores de la contraccin de las clulas estrelladas

arginina - vasopresina Adrenomedulina Eicosanoides

Clasificacin
Micronodular

Tabiques gruesos irregulares

Ndulos de regeneracin pequeos y uniformes

Afecta prcticamente todo el lbulo heptico

Morfolgicamente

Macronodular

Tabiques y ndulos de regeneracin de grados variables

Regeneracin que ocurre en hgado micronodular Mixta Con el tiempo adquiere patrn macronodular

Atrofia del lbulo heptico derecho Hipertrofia del lbulo caudado y del segmento lateral izquierdo Canalizacin de la vena umbilical Dilatacin de la vena porta Varices gastroesofgicas Esplenomegalia

Causas

Hepatitis vrica Abuso de alcohol Anomalas metablicas

Hepatopatas colestsicas
Anomalas en el flujo de las venas hepticas Hepatitis autoinmunitaria

Toxinas
Frmacos

Manifestaciones clnicas
Insuficiencia hepatocelular Hipertensin portal

Cirrosis
Compensada Descompensada

Reduccin de las reservas adiposas y musculares Incremento del consumo de energa en reposos Calambres musculares

Responden a sulfato de quinina y albumina humana

de la presin arterial de la actividad de renina plasmtica

Son comunes las hernias abdominales con ascitis Puede presentar carcinoma hepatocelular (HCC)

Deben ser sometidos a estudios diagnsticos

Imagen AFP 75%

Datos de laboratorio
Anemia normocitica normocrmica Reduccin del recuento plaquetario y leucocitico la medula sea presenta un patrn macronormoblstico TP prolongado No responde a Tx con vitamina K Disminucin de las concentraciones sricas de albumina Disminuye la excrecin de sodio srico Elevacin de las concentraciones sricas de bilirrubina transaminasas fosfatasa alcalina

Biopsia Heptica

Estudio histopatolgico identifica la cirrosis Dx se puede establecer con las manifestaciones clnicas Acceso percutneo Establece la causa, actividad y progresos de la enfermedad Transyugular

Trastorno de coagulacin Ascitis

Reserva heptica

Pruebas de eliminacin de verde de indocianina, sorbitol y galactosa Pruebas de carbn 13 en aliento despus de la administracin de galactosa marcada Dependencias del flujo heptico Falta de disponibilidad Prueba de monoetilglicinexilidina (MEGX) despus de la administracin de lidocana depende de la isoenzima del citocromo P-450 3A4 Pierde sensibilidad al incrementar las concentraciones de bilirrubinas por la interferencia en el sistema de lectura fluorescente.

Calificacin CTP

Tasa de mortalidad
Cirrosis clase A Cirrosis clase B Cirrosis clase C 10% 30% 75-80%

Hipertensin Portal
El sistema venoso portal aporta 75% del flujo sanguneo

72% del oxigeno suministrado al hgado Vena porta

Venas mesentricas superior

Vena esplnica

Hgado recibe 1000 y 1500 ml/min de sangre venosa portal. Carece de vlvulas Drena hacia el hgado el flujo venoso proveniente del

Bazo Pncreas vescula biliar parte de tubo digestivo.

Venas tributarias

Unin gastroesofgica Conducto anal Ligamento falciforme Lecho venosos esplnico Vena renal izquierda

Presin venosa portal normal 5 a10mmHg

= aumenta la comunicacin con la circulacin sistmica

Desviacin de una gran cantidad de sangre sin pasar por el hgado.

Debe establecerse la permeabilidad de la vena porta Naturaleza de la circulacin colateral Es crucial la compensacin de la anatoma

Realizar derivaciones portosistmicas Resecciones hepticas Trasplantes hepticos

Estudio inicial ecografa abdominal

Una vena grande sugiere hipertensin portal pero no establece el Dx.

Ecografa Doppler
Delinear la anatoma Descartara trombosis Indicar la direccin el flujo venoso

Arteriografa con TC y angiografa por RM

Revelar la anatomia permeabilidad

Definicin

Presin venosa portal directa >5mm que la presin de la vena cava inferior

Presin esplnica >15mmHg

Presin venosa portal media al momento de un procedimiento quirrgico >20mmHg

Una presin portal de >12mmHg es necesaria para la formacin de varices hemorragia

Causas
Presinusoidal
Extrahepticas
Trombosis de la vena esplnica Esplenomegalia Fistula esplnica arteriovenosa

Sinusoidal Intraheptica
Cirrosis Infeccin vrica Abuso de alcohol Cirrosis biliar primaria Hepatitis uatoinmunitaria Colangitis

Postsinusoidales Intrahepticas
Enfermedad vascular oclusiva

Intraheptica
Esquistosomiasis Fibrosis heptica congnita Hiperplasia nodular degenerativa Sarcoidosis

Posheptica
Sndrome de Budd-Chiari Insuficiencia cardiaca congestiva

Manifestaciones clnicas
Varices gastroesofagicas
+ significativa Principal va de irrigacin Rama anterior de la vena gstrica izquierda o coronaria

Esplenomegalia
Vasos esplnicos aumentado de tamao, tortuosos, con aneurismas Hiperesplenismo Leucopenia Trombocitopenia Anemia

Vena umbilical
Permeabilizarse y dilatarse Venas colaterales visibles en la pared abdominal Cabeza de medusa

Cortocircuitos grades espontneos

Entre sistema venoso portal y vena renal izquierda Son ineficaces

Ascitis
La hipertensin es elevada Disfuncin heptica

varices anorectales
45%de los individuos cirrticos Aumenta la incidencia en pacientes con hemorragia por varices esofgicas

Hipertensin portal

Resistencias sistmica vascular portal

Estructura anormal Nodularidad de la cirrosis Obstruccin de la vena porta

flujo vascular Los miofibroblastos Clulas de Ito Endotelio sinusal

Contraccin de la vena porta

Formacin de vasos colaterales

Se desva la el flujo hacia la circulacin sistmica

Se mantiene la hipertensin portal por incremento del flujo portal y dilatacin esplnica

Circulacin portal hiperdinamica

GC Vasodilatacin generalizada Presin arterial normal

Participan en la circulacin esplnica hiperdinamica

NO Endotelina -1 Prostaciclina Glucagon

Tx de las varices esofgicas

Principal causa de morbilidad y mortalidad por hipertensin portal es la hemorragia por varices 30-60% de los pacientes con cirrosis 33% presentan hemorragia variceal Riesgo de mortalidad de 20-30% 70% presentan hemorragia varicela recurrente despus de 1ao sin Tx.

Prevencin de la hemorragia aguda

Hospitalizacin UCI Administracin de hemoderivados

Concentraciones de hemoglobina de 8g/100ml Pacientes con coagulopatia

Plasma fresco congelado Plaquetas

Mayor riesgo de infecciones bacterianas

Antibiticos profilcticosla supervivencia

Tx farmacologico

Vasopresina
IV 0.2 a 0.8U/min vasodilatador + potente Uso limitado por efectos secundarios

Somatostatina Octeotrido

50ug IV goteocontinuo 50ug/h

la combinacin de estos ha demostrado mejor control inicial de la hemorragia e incrementa la tasa de hemostasia a 5 das

EGD EVL

La derivacin quirrgica o por medio de TIPS ha mostrado controlar la hemorragia por varices resistente al tratamiento en mas de 90% de los individuos tratatados

Pacientes que conservan buena funcin heptica Clase A Clase B y C TIPS El taponamiento con globo mediante el empleo de una sonda controla la hemorragia con varices resistentes al tx.

Bronco aspiracin Perforacin esofgica Tx cortos <24h

Tx de varices gstricas

Curvatura menor

Deben considerarse una extensin de las varices esofgicas

Sobre curvatura mayor

Requiere la valoracin de la permeabilidad de la vena esplnica

Aplicacin de N-butil-cianoacrilato

Valorar aplicacin de TIPS

Si no se dispone de un mtodo para la oclusin de las varices Fracasa el tx endoscpico

Derivacin quirrgica

TIPS Trasplante

Han disminuido la necesidad de derivacin

Pacientes que no son legibles para trasplante Acceso limitado al tratamiento TIPS

Objetivo

Presin venosa portal Mantener el flujo sanguneo heptico y porta Evitar la aparicin de encefalopata heptica

Derivacin portocava

Anastomosis

Terminolateral

Altera por completo el flujo venosos portal al hgado

Laterolateral

Mantiene el flujo venoso portal hacia el hgado en forma parcial Gran frecuencia de encefalopata heptica Disminucin de la funcin heptica

Mesocava

utiliza un injerto de dacrn de 8 a 10mm Conecta la vena mesentrica superior con VCI + sencillo , No afecta el trasplante heptico subsiguiente

Derivacin portosistmica intraheptica transyugular

El procedimiento TIPS incluye la implantacin de una endoprotesis metlica entre las ramas intrahepticas de la vena porta y las races de la vena heptica El trayecto de la aguja se dilata hasta que logra un gradiente de presin <o = 12mmHg.

Controla la hemorragia en mas del 90% de los pacientes resistentes al tx medico

No afecta el trasplante heptico

Tx Qx sin derivacin de la hemorragia por varices resistentes al Tx

Pacientes con Trombosis extraheptica de la vena porta Hemorragia por varices esofgicas resistentes al tx Procedimiento de Sugiura Desvascularizacin amplia del estomago y porcin distal del esfago + seccin transversal del esfago Esplenectoma Vagotoma troncular Piloroplastia

Supervivencia depende de la reserva heptica al momento del procedimiento

Trasplante heptico

Pacientes
Cirrosis Hipertensin portal Hemorragia por varices

Fallecen por insuficiencia heptica

nico Tx definitivo Lograr la supervivencia a largo plazo Corrige los cambios hemodinmicas y humorales

Infecciones Del Hgado

Absceso Pigeno
Consecuencia de apendicitis aguda, alteracin del drenaje biliar, infeccin hematgena o como complicacin de endocarditis bacteriana subaguda.
Puede ser nico o mltiple, en lbulo derecho del hgado. De cavidades de tamao variable, que siendo mltiples dan aspecto de panal de abejas
Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen y fiebre. Ictericia ocurre en 30% de casos Laboratorios: leucocitosis, tasa de eritrosedimentacin, [ ] de fosfatasa alcalina

Gramnegativos: E. Coli, S. Faecalli, Klebsiella, Proteus vulgaris

TX: correccin de causa subyacente, aspiracin con aguja y antibioticoterpia (8 sem).

Absceso heptico amibiano

Entamoeba histolytica (trofozoito) Lab: leucocitosis comn, alt. [ ] de transaminasas e ictericia, leve de fosfatasa alcalina TAC til para detectar afectacin extra heptica.

De tamao variable, nicos o mltiples

Dolor en cuadrante superior derecho, fiebre, hepatomegalia

Eco: Se observa lesin redondeada, bien definida, de baja densidad, con reforzamiento de pared

En cara anterosuperior del lbulo heptico derecho, cerca de diafragma

Porcin necrtica central, ocupado por material purulento, pardo rojizo y viscoso

TX: Metronidazol 750 mg c/8 hrs por 10 das. Aspiracin solo para abscesos grandes

Enfermedad hidatdica
Infeccin de larva o quiste de Echinococcus granulosus
Quistes afectan lbulo derecho Dolor o distensin abdominal

Dx: por ELISA, ecografa y TAC de abdomen

Aspecto de imagen depende de etapa del desarrollo del quiste

Lesiones hipodensas bien definidas, de pared muy clara

TX: quirrgico con base en riesgo de infeccin secundaria y perforacin.

Ascariosis
Por huevecillos de Ascaris lumbricoides Llegan a hgado por flujo retrogrado de conductos biloiares Manifestaciones: clico biliar, colecistitis aguda, pancreatitis aguda o absceso heptico

Tx: Administracin de citrato de piperacilina, mebendazol o albendazol en combinacin con la extraccin por ERCP

Rx simple de abdomen, ecografa abdominal y colangiografa endoscpica retrgrada pueden mostrar presencia de ascaris

Hepatitis vrica

Tratamiento quirrgico limitado Hepatitis A: de carcter agudo, inespecfico y similar a las relacionadas con metstasis hepticas, obstruccin biliar y cirrosis. Hepatitis B y C: ocasionan enfermedad heptica crnica, cirrosis y carcinoma hepatocelular

Estudios Dx de Tumoraciones Hepticas Descubiertas en Forma Incidental

Procedimiento radiolgico relazado por otra indicacin Gran mayora son benignas no necesitan tratamiento adicional

Posibilidad de CA hace obligar ala valoracin amplia

Anamnesis

Exploracin fsica

Dolor perdida de peso Hepatopata previa Cirrosis Consumo de alcohol Hepatitis vrica Transfuciones Tatuajes

Ictericia Hepatomegalia Esplenomegalia Tumoracin palpable Estigmas de hipertensin portal

Laboratorios

BH Recuento plaquetario Medicin de las concentraciones de electrolitos Nitrgeno ureico sanguneo Creatinina Glucosa Albumina PFH Concentracin de amoniaco Estudios de coagulacin Pruebas de deteccin de hepatitis Marcadores tumoraes

Dx Diferencial

Quistes Lesiones solidas benignas Canceres primarios Metstasis

valorar sntomas respiratorios y abdominales Lesin heptica incidental

Ecografa TC

Si los estudios de imagen no son concluyentes debe considerarse la realizacin de una biopsia heptica percutnea guiada por estudios de imagen

Vigilancia estrecha con estudios de imagen para documentar la estabilidad de la lesin

Biopsia heptica por va laparoscopia Estudio histopatolgico indicios del origen

Quistes Hepticos

Quistes congnitos

Asintomticos Identificados de forma incidental Mas comn

Quiste simple o congnito 4:1 mujeres: varones Prevalencia 2.8% restos de conducto biliares hiperplsicos excluidos Estructuras homogneas llenas de liquido de pared delgada con poco o ningn tabique Tx conservador

Aspiracin percutnea del quiste

Cistadenoma biliar

Lesiones poco comunes Crecimiento lento, benigno - transformacin maligna Dolor abdominal Tumoracin abdominal Tienen paredes de aspecto grueso con ndulos de tejido blando y formacin de tabiques en el interior del quiste
Tx: reseccin quirrgica

Enfermedad heptica poliqustica

Autosmica dominante y se presenta en la tercera dcada de la vida Mutacin de PKD1 y PKD2 Quistes hepticos - mujeres (edad) Progresa a insuficiencia renal - hemodilisis TAC de abdomen

Tx: trasplante hepatoortotopico

Enfermedad de Caroli

Dilatacin segmentaria de los radicales biliares intrahepticos Se asocia con aumento de la formacin de clculos biliares, colangitis y formacin de abscesos biliares Ocurre en ausencia de cirrosis se asocia con nefropata qustica Sntomas: fiebre, escalofro y dolor abdominal,30 aos de edad Tratamiento: drenaje biliar CEPRE y colangiografa transhepatica percutnea Reseccin heptica si es un solo lbulo

Lesiones hepticas benignas

Quistes

Hemangioma

Origen: primario, secundario a traumatismos, infecciones y enfermedades neoplsicas

Dolor abdominal

Grandes espacios vasculares recubiertos por endometrio que representan lesiones vasculares congnitas con tejido fibroso y vasos sanguneos pequeos que proliferan (cavernosos: <1 cm, gigantes : 10 a 25 cm) Mas comn
Tx: reseccin quirrgica

Adenoma

Mujeres entre 30 - 50 aos Lesiones solitarias y/o mltiples Uso de estrgenos es un factor de riesgo Histopatologa: carecen de conductos biliares y clulas de kupffer, no contiene lbulos verdaderos y hepatocitos con aspecto vacuolado Riesgo de rotura espontnea con hemorragia intraperitoneal
HCC

Dolor abdominal

Hemorragia

Tx: reseccin quirrgica

Hiperplasia nodular

Hamartoma de los conductos biliares

Lesiones pequeas de 2 - 4 mm de dimetro

Mujeres de edad frtil Dx: TAC difsica (lesiones circunscrita con cicatriz central)

Aspecto firme, liso y color amarillo blanquecino

Dx: biopsia

Dolor

Tx: reseccin quirrgica

Tumores hepticos malignos

Carcinoma hepatocelular

Quinto cncer ms comn mundial Factores de riesgo: HVB, cirrosis alcohlica, hemocromatosis y esteatohepatitis no alcohlica Es una tumoracin hipervascularizada

Tx: trasplante

Colangiocarcinoma

Segunda neoplasia primaria Adenoma de los conductos biliares que se forma en las clulas epiteliales biliares

Cncer de conductillos biliares perifricos (intrahepticos)

Cncer de conductillos biliares centrales (extra hepticos)

Centrales (Extrahepticos)

Pueden tener una ubicacin proximal o distal

Proximal. Colangiocarcinoma hiliar (Tumor de Klatskin)

Tx Reseccin quirrgica

Perifricos (intrahepticos) Constituye una tumoracin en el lbulo heptico o en la periferia del hgado Es menos comn

Cncer de la vescula biliar

Tumor ms agresivo, poco frecuente y de mal pronstico Colelitiasis asociada

Tratamiento quirrgico

Reoperacin por un hallazgo incidental

Reseccin radical

Cncer colorectal metastsico

Cncer

neuroendocrino

Cncer colorectal - Metstasis hepticas por tumores metstasis neuroendocrino son de hepticas evolucin prolongada La reseccin esta Se asocia a definida por el endocrinopatas hgado residual debilitantes
Tx: quirrgico intensivo con ciruga de citorreduccin

Opciones teraputicas para el cncer heptico

Reseccin heptica

Trasplante heptico
HCC en etapas iniciales (I o II) con un tumor < de 5cm o 3 tumores de los cuales el ms grande tuviera > de 3 cm, junto con ausencia de invasin vascular macroscpica o diseminacin extraheptica

Tratamiento ideal para cnceres hepticos primarios o metstasis hepticas

Ablacin por radio frecuencia

Ablacin con etanol, criociruga y ablacin con microondas

Inyeccin percutnea de etanol bajo gua ecografa o CT HCC pequeos Microondas - ablacin trmica ms frecuente tumores hepticos no susceptibles de reseccin para producir necrosis por coagulacin

Destruir tumores hepticos malignos no susceptibles de reseccin Produce lesiones bien delimitadas con necrosis sin clulas tumorales

Quimioembolizacin y quimioperfusin con bomba de la arteria heptica

Inyectar frmacos

Micro esferas de itrio 90

Radio embolizacin interna selectiva para pacientes con tumores hepticos primarios o metastsicos inoperables
Mnima invasin catter con micro esferas radioactivas en la arteria heptica Acceso percutneo transfemoral

quimioterapeuticos combinados con la embolizacin con partculas en la arteria heptica que irriga el tumor utilizando un acceso percutneo transmural HCC no susceptibles de reseccin

HCC inoperable y metstasis hepticas de CA Colorectal

Tcnicas quirrgicas de reseccin heptica

Nomenclatura

Tcnicas y disposicin para dividir el Parenquima heptico

Uso de grapas - divisin de venas hepticas y portales Dispositivos de grapado seccin del Parnquima (fuente de hemorragia potencial)

Ventajas del grapado: velocidad, reduce la superficie hemorrgica y el periodo de isquemia del hgado residual

Pasos a todas las resecciones hepticas mayores

1.- se realiza la incisin cutnea: subcostal derecha con extensin a la lnea media
2.- se abre el abdomen y se coloca un separador fijo: Thompson

3.-se cortan los ligamentos redondo y falciforme y se expone la superficie anterior de las venas hepticas
4.-para la hepatectomia izquierda se divide el ligamento triangular izquierdo, para la hepatectomia derecha se moviliza el lbulo derecho 5.-se cortan los ligamentos extrahepaticos y se valora la posicin de las arterias hepticas 6.- se lleva acabo una colesistectomia abierta; se conserva la vescula biliar con el conducto cistico intacto 7.-Ecografa heptica

Lobectomia heptica derecha Se moviliza el hgado desde la vena cava inferior en forma retrograda, se ligan las venas hepticas Se realiza la diseccin biliar derecha, se diseca cuidadosamente la placa hiliar y a continuacin se ligan y dividen la arteria heptica derecha en posicin alta en el lado derecho de la va biliar comn Se dividen los vasos que proporcionan irrigacin al hgado con una grapadora vascular Se dividen los vasos que proporcionan Drenaje venoso Se divide la porcin del lbulo causado

Se realiza una incisin por contrabertura en la base derecha de fosa de la vescula biliar Se divide la placa hiliar derecha con los conductos hepticos derechos
Se repite la Ecografa Se corta con electro cauterio en casi 1 cm de profundidad y se continua con u. Dispositivo ligasure

Lobectomia derecha (continuacin) Se continua la division del Parenquima heptico Se inicia maniobra de Pringle en el hilo heptico

Se completa el corte del Parnquima con grapadora vascular

Se verifica el borde quirrgico se coloca un punto de sutura en ocho si hay hemorragia Se interrumpe la maniobra de Pringle y se seca el borde con un dispositivo de radio frecuencia Verificar hemostasia

Ecografa para confirmar el flujo hacia el hgado

Colangiografia para verificar que no haya fugas , se fija la porcin proximal del ligamento falciforme con el diafragma con un punto en ocho Se coloca un dren Jackson Pratt en el espacio subfrenico y se cierra el abdomen

Maniobra de Pringle y preacondicionamiento isqumico

Se utiliza durante resecciones hepticas programadas Reduce la hemorragia e hipotensin Preacondicionamiento isqumico (interrupcin breve del flujo sanguneo a un rgano, seguido por un periodo breve de repercusin y ms tarde un periodo de isquemia ms

Embolizacin preoperatoria de la vena porta

Es eficaz para inducir hipertrofia de los segmentos hepticos no embolizados Se realiza en casos de trisegmentectoma derecha o izquierda planificadas o lobectoma heptica ampliada cuando se cree que el hgado residual ser demasiado pequeo para conservar la funcin heptica

Complicaciones: hemorragia, hemofilia, absceso heptico, embolizacin incompleta y obstruccin de intestino delgado.

Hepatectoma en etapas y reseccin heptica repetida por cncer heptico recurrente

Una hepatectoma en dos etapas es una estrategia de reseccin secuencial para extirpar todos los tumores hepticos metastsicos, cuando es imposible en un solo procedimiento quirrgico 1) eliminacin del hemihgado izquierdo por una reseccin no anatmica, seguida de ligadura de la vena porta derecha o embolizacin de la misma para producir hipertrofia del lbulo izquierdo del hgado.

2) hepatectoma derecha mayor o hepatectoma derecha ampliada para extirpar las metstasis en la porcin izquierda del hgado La mayor parte de los pacientes sometidos a reseccin heptica por metstasis de cncer colorrectal experimentan recurrencia

Reseccin heptica laparoscpica

Menor dolor postoperatorio

Recuperacin ms rpida de la funcin del tubo digestivo y estado general Menor estancia hospitalaria