Datos personales e identificación del paciente

Nombre y apellids:Ibrahim moreno

Edad:60años
C.I.:8117373
Sexo: masculino
Fecha de nacimiento: 03/04/1961
Lugar de nacimiento: San Fernando, Estado Apure
Etnia: moreno
Escolaridad: bachiller.
Ocupación: camionero
Estado civil: casado
Procedencia: urbanización los tamarindos, avenida Sánchez Olivo al final, casa
Nº 105. San Fernando de Apure
Numero teléfono: móvil: 0424-337.65.42.
Número telefónico de familiar en caso de emergencia: Sra. Ana Ríos, móvil:
0424-596.89.67

Motivo de consulta: "tos y dificultad respiratoria"

Enfermedad actual: Se trata de paciente masculino de60años de edad,

natural y procedente de la localidad, quien acude a consulta refiriendo inicio de
enfermedad actual de 2 meses de evolucion,caracterizado por presentar tos seca de
aparición brusca y persistente la cual no sede con ningún tratamiento,con
expectoración amarilla y dificultad para respirar recientemente con síntomas
concomitante cansancio rápido y perdida de peso motivo por el cual se evalua y se
decide su ingreso.

Antecedentes patológicos personales

Niega alergia a medicamentos.
Niega transfusión.
Niega traumatismo.
Niega quirúrgico.

Antecedentes patológicos familiares

Madre viva de 80ños de edad, aparentemente sana
Padre vivo de87años de edad, aparentemente sana.
Hermana viva aparentemente sano
Hijo vivo aparentemente sano.

Habito psicobiológicos
Café:tres tasas diario
Alcohol: no refiere
Droga: no refiere
Tabaquismo: refiere hace 20 años era fumador
Otro: no refiere

Historia psicosocial

Paciente masculino de 60años de edad, quien vive con su esposa

aparentemente sana con quien tiene un hijo. El paciente refiere q nació por
parto eutócico simple donde respiro y lloro al nacer, que tuvo una infancia
normal, donde tiene buena relaciones con sus compañeros de trabajo y
vecinos.
Ingreso mensual: Bs.S 150000. Percapita: Bs.S 50000.

Condiciones de vida: vivienda: casa tipo vivienda con piso de tierra, paredes de
bloque agrietadas, techo de zinc, con dos habitaciones, una sala, una cocina,
un comedor, un baño, con drenaje a alcantarillado público, aguas blancas de
tuberías, con servicios públicos; agua, luz, aseo urbano. Vectores: chiripas,
sancudos, mosquitos,ratas.

Interrogatorio por aparatos

Respiratorio:
Disnea: refiere
Tos:refiere
Expectoración: refiere
Hemoptisis: no refiere
Cianosis: no refiere
Cardiovascular:
Palpitaciones: no refiere
Dolor precordial:no refiere
Disnea: refiere
Vértigo: no refiere
Edema:no refiere
Cefalea: norefiere
Epistaxis: no refiere
Sistema osteomíoarticular:
Artralgia: no refiere
Mialgia:no refiere
Digestivo:
Diarrea: no refiere
Disfagia: no refiere
Pirosis:no refiere
Acidez: no refiere
Dolor: no refiere
Cólicos: no refiere
Nauseas: no refiere
Vómitos: no refiere
Hematemesis: no refiere
Melena: no refiere
Enterorragia: no refiere
Aerogastria: no refiere
Tenesmo rectal: no refiere
Constirpacion: no refiere
Hemorroides: no refiere
Genitourinario:
Hematuria: no refiere
Disuria: no refiere
Poliquiuria: no refiere
Nicturia: no refiere
Anuria: no refiere
Hemolinfopoyético:
Esplenomegalia: no refiere
Purpura: no refiere
Hematomas: no refiere
Endocrino:
Astenia: refiere
Polifagia: no refiere
Exolftalmia: no refiere
Nervioso:
Ansiedad: no refiere
Intranquilidad: no refiere
Insomnio: no refiere
Cefalea: refiere
Vómito: no refiere
Convulsiones: no refiere

Examen físico general:

Paciente normolineo con fascies dolorosa y marcha no característica de proceso

patológico que deambula sin dificultad

Piel:de color morena, normohidrica,de buena higiene ,turgencia y elasticidad

conservado acorde a su edad sexo y raza.
Mucosas:normocoloreadas,normohidricas, sin alteración.

Faneras: Pelo: negro, de buena higiene, de cantidad, textura y distribución

normal.
Vello facial: de poca cantidad y distribución
Vello torácico:poca cantidad y distribución
Vello axilar:poca cantidad y distribución
Vello púbico: el paciente sevniega a la inspeccion.
Uñas: cortas, de buena higiene, con presencia de lunula ,llenado capilar menor
de tres segundos de morfología, flexibilidad y grosor normal.

Panículo adiposo: conservado

Tejido Celular Subcutaneo:no infiltrado por edema, mexedema ni enfisema.

Peso actual:50kg Peso habitual:50kg Talla: 1.67 cm.

Índice de masa corpora:17 ( bajo peso)
Signos vitales:
Frecuencia respiratoria:15x`
Frecuencia cardiaca80x`
Temperatura: 37°
Tensión arterial:120\70mmHg

Examen físico regional:

Cabeza: cráneo:normoconfigurado acorde a su biotipo sin presencia de
macrocefalia ni microcefalia, sin presencia de cicatrices ni tumores ,pulsos
temporales presentes y sincrónicos
Cara: simétrica ,surcos de la frente acentuados a la mímica facial ,cejas
simétricas sin presencia de caída de la cola,pestañas con la curvatura
alejándose hacia afuera de los palpados que abren y cierran con
normalidad,ojos simétricos iris de pigmentación negra ,pupilas isocoricas y
normorreactivas a la luz.
Nariz: tabique nasal centrado si salida de secreciones,no doloroso a la
palpación.
Orejas:simétricas,normoimplatadas con presencia de hélice,antihelixe trago y
antitrago,lóbulo si salida de secreciones por el conducto auditivo.
Boca cerrada:labios simétricos sin desviación de la comisura labial
Boca abierta:piezas dentarias completas de buena higiene lengua centrada y
papilada,úvula centrada amígdalas eutroficas.
Cuello: corto acorde a su biotipo,flexible a los movimientos de flexión extensión
lateralización y rotación, sin adenopatía , no ingurgitación yugular,pulsos
carotideos presentes y sincrónicos ,traquea sin alteraciones,tiroides no
visibles,no se auscultan soplos.
Tórax: simétrico y hipoexpansible, no aumento de volumen ni retracciones, no
circulación colateral, no se evidencia cianosis, cicatrices ni tumoración,
presencia de tiraje intercostal, murmullo vesicular presente en ambos campos
pulmonares.
Mamas: simétricas,sin cicatrices ni enrojecimiento, ni retracción, ni
tumoración ,pezón sin salidas de secreciones.
Región axilar sin adenopatia en esta región.
Abdomen:plano, que sigue los movimientos respiratorios ,ruidos hidroaéreos
presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda,
no visceromegalia.
Extremidades: superiores e inferiores simetricas ,sin alteraciones.
Examen físico por aparatos y sistemas

Aparato respiratorio:
impeccion:tórax simétrico, hipoexpansible,sin presencia de cicatrices,lesiones
o tumoraciones.
Palpación: expansibilidad toraxica disminuida,vibraciones vocales disminuidas,
en ambos hemotórax.
Percusión:submatidez en ambos campos pulmonares.
Auscultación: murmullo vesicular positivo en ambos campos pulmonares, sin
presencia de estertores. Frecuencia respiratoria:15rpm.

Aparato cardiovascular:
impeccion:latido de la punta no visible en el quinto espacio intercostal en la
LMC,no se observan deformidades,ninotros movmientos pulsatiles.
Palpación:choque de la punta no palpado en el quinto espacio intercostal.
Percusión: arcos cardiacos,percutibles dentro de los limites normales.
Auscultación: ruidos cardíacos normales, rítmicos de buen tono e intensidad
no se auscultan ruidos accesorios ni soplos,ni roces.Frecuencia cardiaca 80x`.
Sistema osteomíoarticular:
impeccion:extremidades superiores e inferiores simétricas sin alteraciones,ni
deformidades oseas ,sin presencia de tumefacción y sin cambios de coloración
Palpación:sin deformidad ni alteraciones
Aparato digestivo:
Impeccion:abdomen plano,que sigue los movimientos respiratorios ,sin
presencia de cicatrices ,lesiones,tumoraciones ni hernias con signo de
esplenomegalia .
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes en todos los cuadrantes.
Percusión: submatidez en región hepática conservada y timpanismo
abdominal conservado.
Palpación:no doloroso a la palpación superficial ni profunda
Sistema genitourinario:
Inspección:no se observa cicatrices,lesiones,ni tumoración en región lumbar
Palpacion:riñones no palpables, peloteables, ni pinzables, Maniobras Guyon, Glenard,
Goelet, negativas" auscultacion: no soplo de la arteria renal Puntos renoruretrales:
negativosPuñopercursion: negativa
conducto uretral normal.,genitales: pene:piel de coloracion normal, no signos
inflamatorios, no lesiones ni tumoraciones. Testiculos:escroto de coloracion de acorde a
la edad y raza, palpación del testiculo y del epididimo no doloroso, ni tumoraciones, no
hernia.

Sistema hemolinfopoyetico:
no se evidencia hematomas.
No esplenomegalia
No lesiones purpuricas
Sistema endocrino: sin alteraciones.
Sistema nervioso: paciente consciente orientado en tiempo, espacio y
persona con memoria retrograda y anterograda que responde con clareza y
coherencia el interrogatorio.
Reflejos osteotendinoso: presentes y sin alteraciones
Reflejos Nasopalpebral,Reflejos Superciliar,Reflejos Maseterino,Reflejos
Estilorradial,Reflejos Cubitopronador,Reflejos Flexor de los dedos,Reflejos
Bicipital,Reflejos Tricipital,Reflejos Olecraneano,Reflejos Rotuliano,Reflejos
Aquiliano.
Reflejos cutáneomucoso:presentes y sin alteraciones.
Reflejo corneal y conjuntiva,Reflejo nasal o estornutatorio,Reflejo faringeo o
nauseoso.
Taxia:
Exploración de coordinación estática, maniobra romberg simple y sensibilizado
negativa, en la exploración de la coordinación dinámica prueba dedo-dedo,
índice -nariz, índice - índice negativa, no adiadococinesia, no ataxia.
Apraxia:
Praxia colocas actos transitivos, intransitivos e imitativos normales, no apraxia
Pares craneales:
Par I (olfatorio): paciente refiere sentir, identificar y dinstiguir los diferentes
olores estimulados en ambas fosas nasales.
Par II (óptico): la paciente presenta dificultad para ver de cerca y lejos,distingue
colores y los nombras.
Par III, IV y VI motilidad intrinseca del ojo pupilas de forma circular, contorno
regular, situacion central, de tamaño normal,no anisocoria , reflejo fotomotor,
consensual, de acomodacion y convergencia normal
Par V (trigémino):
Porción sensitiva: Sensibilidad: la paciente refiere sentir dolor, calor, frio
cuando fue estimulada durante el examen
Porción motora Inspección y palpación de los músculos masticadores:
maseteros, temporales y pterigoideos
Par VII (facial):
Porción motora: la paciente logra hacer todas las mímicas indicas
Porción sensorial: la paciente refiere sentir e identificar los gustos que se le
estimularon.
Par VIII (vestíbulo cloclear):
Porción vestibular
Estrella de Babinski: ausente,
Porción coclear:
Agudeza auditiva a la voz cuchicheada y al tic-tac del reloj negativo
Par IX (glosofaríngeo):
Porción motora
Fenómeno de Vernet presente al decir “aaaa”
Par X (neumogástricoAsÚvula no presenta desviación al decir “aaaa”. Reflejo
nauseoso presente.
Par XI (espinal):
El paciente presenta buena fuerza simetría y motilidad de los músculos
esternocleidomastoideos y trapecios.
Par XII (hipogloso):
El paciente presenta buen fuerza muscular en la lengua, simetría y no tiene
desvarticula

Resumen sindromico:
_Síndrome de condensación tumoral:se plantea este síndrome por la
presencias del ca en el paciente.
_Síndrome disneico: se plantea por la dificultad respiratoria en el paciente.
Resumen nosológico:
 CA de pulmon:Es una enfermedad maligna , que resulta de la interacción de factores
exógenos y endógenos que pueden comportarse tanto como factores carcinógenos(provoca la
iniciación mediante mutagénesis) o como factores promotores tumorales (permite el
crecimiento excesivo de las células con lesiones genéticas
Diagnostico diferencial:
esión tuberculosa solitaria (imagen en moneda).
Es un tipo de lesión indiferenciable de un CP. El tamaño, la falta de escotadura y la
presencia de calcificaciones, no son signos patognomónicos de benignidad. Es necesaria
la demostración histológica de una u otra entidad y no pocas veces la exéresis será
necesaria.
Infarto pulmonar. Tienen valor el cuadro clínico, el antecedente de encamamiento
prolongado, el estado posoperatorio o una enfermedad tromboembólica, como la
insuficiencia cardíaca.
Absceso pulmonar crónico. El cuadro infeccioso,la localización de la lesión en
segmentos posteriores y basales, el antecedente de episodios de pérdida del
conocimiento, sepsis oral y la presencia de lesiones inflamatorias alrededor de la lesión
cavitada, pueden ayudar al diagnóstico. Otros elementos, como el diámetro de la lesión,
etc., no han demostrado utilidad. No obstante, es imprescindible que el estudio
citológico de las secreciones bronquiales sea negativo.
Neumonías de lenta resolución. Ante un cuadro en apariencia infeccioso, que a pesar de
un tratamiento adecuado no mejora clínica (en 10 días) ni radiológicamente (en 3
semanas), hay que descartar la coexistencia de un CP.
*Neumonía seudotumoral. Es un cuadro respiratorio agudo con alteraciones clínicas y
humorales compatibles con un proceso infeccioso, pero cuya imagen radiológica hace
sospechar una lesión tumoral. Debe tratarse el cuadro infeccioso agudo y una vez
controlado éste, estudiarse evolutivamente.

Exámenes complementarios:
1. Laboratorio clínico: hemograma, eritrosedimentación, coagulograma, glicemia y creatinina,
orina, estudios de la función hepática y renal .
2. Esputo: citología, bacteriología, BAAR y cultivo para tuberculosis.
3. Imagenología:
a) Rayos X de tórax (vistas posteroanterior y lateral). Frecuentemente se observa radiopacidad
que nace del hilio pulmonar ;imagen tipo neumónico y bronconeumónico que resite la
terapéutica medica
b) TAC ,RMN : Para precisar extensión tumoral al mediastino o pared torácica, y para
programar una radioterapia paliativa o preoperatoria.
c) US o TAC de abdomen: evaluar presencia de metástasis hepáticas y suprarrenales.
d) TAC de cráneo: Valorar metástasis cerebral.
e) Gammagrafía ósea: Valorar su indicación en el cáncer de células pequeñas.
4. Broncoscopia: Permite precisar la localización del tumor y el estadiamiento T, y obtener
muestras para diagnóstico del tipo celular (por lavado o cepillado bronquial, biopsia
endobronquial, citología o biopsia por punción transbronquial).
5. Pruebas funcionales ventilatorias: Son importantes para evaluar al paciente con vistas a una
resección pulmonar o radioterapia. El estudio principal es la espirometría.
6. Otros estudios:
a) Citología aspirativa con aguja fina (CAAF) del tumor: Puede realizarse bajo control
fluoroscópico, ultrasonográfico (si hay contacto parietal), a veces por TAC.
b) Biopsia de médula ósea: en el carcinoma de células pequeñas.
c) Exploración mediastinal (mediastinoscopia y/o mediastinotomía parasternal) útil para evaluar
la extensión mediastinal del tumor (T4), y la presencia de N2 y N3.
d) Toracoscopia: útil para el estadiamiento, toma de muestras (citología o biopsia), valoración de
resecabilidad (hilio pulmonar, mediastino), y para evaluar el tórax ante un derrame pleural con
citología negativa.
7.Marcadores tumorales: de valor para precisar el tipo celular (patología) en casos difíciles, y
para el diagnóstico y seguimiento en el marco de ensayos clínicos, en centros especializados.
Medidas de promoción y prevencion:
Charlas educativa a la comunidad.
Realización de trípticos y carteleras informativas.
Si hay casos en la comunidad mantenerlo en control
Evitar la exposición a polvo,la quema,el humo,el cagarillo.
Evitar carcinógenos. Tabaquismo (pasivo y activo), contaminación ambiental y carcinógenos
industriales específicos.
Tratamiento no farmacológico:
-El medico debe orientar al paciente con respecto a su enfermedad, y explicar las
medidas a tomar al respecto con su enfermedad.
-Control con el médico.
Quimioprevención. La dieta rica de frutas y vegetales.
Tratamiento medico o farmacológico:
La quimioterapia es la base principal del tratamiento. Para lograr el efecto máximo, se
necesitan combinaciones que contengan dos o más fármacos (etopósido más cisplatino).
La duración óptima de ella no está claramente definida, pero no se observa una mejoría
obvia en la supervivencia cuando la administración de estos fármacos va más allá de 4 a
6 meses. Los pacientes con enfermedad limitada se benefician con la asociación de
quimioterapia y radioterapia.En nuestro servicio utilizamos un protocolo de tratamiento
basado en 6 ciclos de poliquimioterapia, (cisplatino, vincristina y endoxán) asociados a
radioterapia en la enfermedad limitada. Al terminar, si se obtiene respuesta objetiva, se
continúa con levamisol por un año o hasta que haya una recidiva de la enfermedad. En
caso de que no haya una respuesta objetiva o se produzca una recidiva, se administran 6
dosis de adriamicina combinada con vincristina y endoxán.