ALUMNA: GUTIERREZ MEDINA, KATHERIN FIORELLA

ID: 000111859

CURSO: CIRUGIA I – TRAUMATOLOGIA

DOCENTE: DOCTOR RICARDO ZAVALETA ALFARO

HISTORIA CLÍNICA
Fecha: 02/11/2016
Hora: 10:00 am
Tipo de anamnesis: Indirecta y confiable

ANAMNESIS

FILIACIÓN
Nombres y apellidos: MARTINO CHAVEZ, ALCINDO

Edad: 27 años

Sexo: masculino
Raza: Mestizo
Religión: católico

Estado civil: soltero

Grado de instrucción: secundaria completa

Ocupación: encargado de ventas

Fecha de nacimiento: 15 de ABRIL de 1989

Lugar de nacimiento: Santiago de chuco – La Libertad

Domicilio: san juan de Lurigancho - LIMA

 Procedencia: Santiago de chuco.

PERFIL DEL
PACIENTE:
2.1. Datos biográficos:

Paciente varón de 25 años nacido en Santiago de chuco, es el mayor de 3

hermanos, su padre falleció en un accidente en la mina cuando tenía 7
años, su madre tuvo un segundo compromiso y 2 hijos, tiene buena
relación con su padrastro y medios hermanos, desde los 15 años trabajo
en el mercado ayudando económicamente en su hogar posteriormente
migran toda la familia a la ciudad de Lima para trabajar y mejorar sus
ingresos económicos, él trabajaba en ventas por departamento y otros
trabajos eventuales, hace 4 años venía trabajando en supermercados
Tottus, no le renovaron el contrato es por ello que comenzó a trabajar en
un consorcio de ventas en materiales de construcción en el que venía
laborando con total normalidad hasta el día del accidente.

2.2. Modo de vida actual

Hogar y familia: vive en lima con su madre, padrastro y

hermanos.

Vivienda: De material madera, 1 piso, posee 3 dormitorios, sala-

comedor, cocina y 1 baño sin ducha, refiere que la basura es
desechada 3 veces por semana mediante un camión recolector. No
tiene animales

Situación económica: Nivel socioeconómico medio, dependiente

de su trabajo.

Hábitos: Paciente refiere no consumir bebidas alcohólicas, no

fuma, consume café en ocasiones.

Sueño:

 Duerme unas 7 horas aproximadamente

 Dieta diaria:

 Es muy variable a veces en su casa u otras en restaurant

MOLESTIA PRINCIPAL:

-POLITRAUMATISMO

ENFERMEDAD ACTUAL:

T.E.: 18 días F.I.: Brusco Curso: Progresivo

16/10/16 paciente varón de 27 años sufre un accidente de tránsito a la altura

de Virú en la carretera panamericana norte, el paciente estaba viajando de
Lima a Chiclayo por motivo de trabajo en una camioneta en la parte posterior
izquierda con el cinturón de seguridad puesto, cuando repentinamente el
vehículo fue impactado frontalmente con un tráiler que invadió su carril,
dando el vehículo dos vueltas de campana. Luego de 30 min
aproximadamente fue auxiliado por los bomberos los cuales le asistieron y
trasladaron a la clínica SANNA- TRUJILLO donde se le realizan exámenes
auxiliares y tomografía de tórax, cráneo y abdomen siendo diagnosticado
como TRAUMATISMO MULTIPLE con fractura de fémur derecho y
muñeca izquierda, además ingreso a SOP y se realizó laparotomía
exploratoria encontrándose trauma esplénico y hepático (no se cuenta con
reporte operatorio). Se le dio tratamiento analgésico y madre del paciente
refiere que no se le realizo exámenes ni procedimientos adicionales, al quinto
día de hospitalización es trasladado al HVLE por vencimiento del SOAT.

21/10/16 paciente varón de 27 años es referido al HVLE a observación de

emergencia con diagnóstico previo de traumatismo múltiple con fractura de
fémur derecho y muñeca izquierda, siendo re-evaluado y diagnosticado con
traumatismo del cabeza no especificado y traumatismo de órgano
intraabdominal no especificado, se le realiza radiografía de tórax sin
hallazgos patológicos, el paciente permanece en hospitalización de
emergencia por cuatro días y al quinto día se le traslada a hospitalización de
cirugía B.

26/10/16 paciente varón de 27 años que sufrió accidente de tránsito,

politraumatizado con fracturas de fémur derecho, miembro superior izquierdo
y maxilar inferior, se encuentra hospitalizado, se le realiza un TAC con
contraste, AGA, perfil hepático y se mantiene pendiente los resultados de los
análisis, se solicitó el pase al servicio de traumatología para manejo especial.
02/11/16 Paciente varón de 27 años, politraumatizado por accidente de
tránsito hace 18 días, se encuentra en posición decúbito dorsal obligado,
portando férula de yeso en MMIID y MMSSI, con sonda vesical y sonda
nasogástrica para alimentación enteral total. Paciente poco colaborador y con
limitación funcional, fue operado hace dos días para la fijación de fractura de
maxilar inferior, madre del paciente refiere que el mismo se queja de dolor, y
no puede dormir de manera adecuada, además refiere que aún no se ha
realizado la evaluación por traumatología.

Funciones Biológicas

 Apetito: Disminuido.
 Sed: Conservado
 Sueño: disminuido 3 – 4 horas.
 Diuresis: conservada
 Deposiciones: disminuidas

ANTECENDENTES PATOLÓGICOS

 Eliminación de parásitos: Niega

 Vacunaciones: Completas durante la niñez.

 Transfusión de sangre: NO

 Niega alergias y niega traumatismos previos

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL
Signos vitales
 Temperatura: 36.7° C (axilar derecha)
 Pulso: 72 pulsaciones por minuto.
 Presión arterial: 120/88 mmHg. (en decúbito dorsal, brazo
izquierdo)
 Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto.
  Peso: 70 Kg
APRECIACIÓN GENERAL

Paciente varón de 27 años politraumatizado, en mal estado general, regular

estado de higiene, regular estado de hidratación, LOTEP, poco colaborador
al examen, aparenta su edad cronológica. Portador de férula de yeso en
MMIID y MMSSI, apósito limpio en maxilar inferior, pañal además de
catéter en antebrazo izquierdo y SNG para alimentación enteral.

PIELY
ANEXOS:

Piel: Palidez +/+++, normotérmica al tacto, turgencia y humedad

conservadas. Leve dolor a la palpación en miembro inferior izquierdo. No
petequias, no telangiectasias, no nódulo.
Sistema Piloso: Cabello corto color negro, No alopecia, cuero cabelludo
móvil de buena implantación.

Uñas: Lámina ungueal, adecuadamente implantadas, simétricas, con

curvatura normal en su base, superficie lisa, con bordes regulares en pies, no
presenta onicomicosis.

Tejido celular subcutáneo: Moderada cantidad y distribución simétrica. No

presencia de edema

GÁNGLIOS LINFÁTICOS:

No se palpa adenopatías supraclaviculares, axilares, infraclaviculares.

EXAMEN REGIONAL

CABEZA:

 Cabeza y cráneo: Normocéfalo, simétrico, superficie lisa y sin

depresiones o abultamientos visibles. No se observa cicatrices u otras
 lesiones. Palpación: Superficie seca, cuero cabelludo móvil, no presenta
dolor a la palpación ni deformidades.

 Ojos: En posición primaria, iris de color marrón oscuro. No presenta

tumoraciones o bultos en los ojos. Movimientos oculares limitados en
todas direcciones.

 Cejas y pestañas: Cejas limitadas al reborde orbitario, color negro,

simétrico, de escasa cantidad, con buena implantación y distribuido
homogéneamente.
 Párpados: Presencia de Ptosis palpebral derecha
 Escleras: De color blanquecino. No presenta ictericia, no presenta
hemorragia.
 Conjuntivas: Palpebral: rosada. Conjuntiva bulbar transparente,
ambas sin lesiones.
 Cornea: Reflejo corneal disminuido. Transparente, brillante, lisa,
no cicatrices u opacidades y tampoco ulceraciones.
 Agudeza visual: No se realizó por falta de material.
 Fondo de ojo: No se evaluó por falta de material

 Nariz: en posición central y simétrica, sin desviaciones. Narinas de igual

tamaño, ambas de forma oval, de color igual al resto de la cara y tamaño
proporcional, sin desviaciones, sin secreciones, ni hemorragias.

 Oídos: con cicatriz en pabellón auricular izquierdo de aproximadamente

6 cm longitudinal en sentido cefalocaudal. Lóbulos sin masas, lesiones ni
dolor a la palpación.
 Boca, garganta: No presenta un aliento característico, regular estado de
higiene.
- Labios: simétricos, bordes bien delimitados. No presencia de queilitis,
queilosis, placa.
- Mucosa y encías: Color rosado claro, no presenta ulceración,
tumefacción, supuración, ni sangrado.
- Lengua: Rosada y lisa, móvil, ausencia de desviación, temblor y
ulceración, presencia de papilas gustativas.
- Faringe: Elevación del paladar de forma simétrica, úvula permanece
en la línea media, reflejo nauseoso presente.
CUELLO
 Inspección: Simétrico, situado en la línea media, cilíndrico, no presenta
rigidez, no dolor, no cicatrices, ni tumoraciones, coloración similar al
resto del cuerpo. Sin deformidades. Movimientos activos, pasivos y
contrarresistencia conservados. Cartílagos laríngeos se movilizan con la
deglución.
 Palpación: Cartílago tiroides móvil a la deglución, glándula tiroides no
palpable. No presenta dolor a la palpación. Tráquea: en posición central,
simétrica, movible y dura. Sin dolor a la palpación. No congestión venosa,
pulso carotideo presenta en ambos lados. Vena yugular observable en
posición de decúbito dorsal. No ingurgitación yugular, ni prominencia de
arterias carótidas, sin tirones traqueales. No soplos.

TÓRAX Y PULMONES
 Inspección: Forma elíptica, de diámetro antero-posterior menor que
diámetro trasversal, ambos hemitórax simétricos, sin presencia de tirajes,
piel de color similar al cuerpo, sin evidencia de circulación colateral. No
presenta cicatrices o lesiones. Respiración toracoabdominal de 16
respiraciones por minuto, rítmicas y superficiales
 Palpación: Frémito vocal conservado en ambas bases pulmonares.
Doloroso a palpación en ambos hemitórax, así como costillas, arcos
costales y esternón. No presenta masas, ni pulsaciones, ni deformaciones.
 Percusión: Resonante en ambos campos pulmonares
 Auscultación: Pasaje del murmullo vesicular conservado en ambos
hemitorax. Ruidos bronquiales conservados a nivel de la tráquea. Ruidos
broncovesicules conservados en segundo espacio intercostal.

APARATOCARDIOVASCULAR

1. Región Precordial:
 Inspección: Choque de la punta no visible. No se observa pulsaciones,
ondas o elevaciones en el área precordial. No hay presencia de
deformaciones o depresiones.
 Palpación: Choque de punta no palpable. No se haya frémito ni se palpan
pulsaciones anormales. No thrill.
 Percusión: Matidez en área cardiaca, desde la 3era costilla a la 6ta
costilla.
 Auscultación: Ruidos cardiacos regulares, rítmicos y de tono leve. No
soplos. No 3er ni 4to ruido audibles. No ruidos cardiacos sobreañadidos:
no roce pericárdico, no ruido de galope.
 2. Región Epigástrica: No latidos adicionales (aorta)
 Arterias: Pulsos temporal, carotideo, humeral, radial, femoral, poplíteo,
tibial posterior y pedio presentes, de regular frecuencia y amplitud,
sincrónicos y simétricos. Contorno de onda redondeada, suave y en
cúpula. No alteraciones en la pared arterial

3. Venas: No várices, no distensión venosa, no flebitis.

4. Pulso capilar ausente. Llenado capilar menor de 2 segundos

ABDOMEN
Plano blando y depresible, RHA (+), No se palpan masas, no doloroso a
la palpación, higado de bordes bien definidos, no signos de irritación
peritoneal.

SISTEMA MÚSCULO ESQUELÉTICO:

- Huesos: Férula de yeso en muslo derecho y en antebrazo izquierdo, se

observa acortamiento en miembro inferior derecho, dolor e impotencia
funcional.
- Músculos: Limitación funcional en miembro inferior derecho y antebrazo
izquierdo.
- Articulaciones: dolor a la palpación, no atrofias.
- Columna: No evaluado.

SISTEMA NERVIOSO
 Estado de conciencia: lúcido, orientado en tiempo, espacio y
persona, con una escala de Glasgow de 14.
 Facies: dolorosa.
 Actitud: decúbito dorsal obligado.
 Bipedestación: No evaluado
 Signos Meníngeos: No evaluado por condición del paciente.
 Función Motora:

 M. Activo: disiminuido en sitios de lesión.

 M. Pasivo: Tono muscular disminuido.

 Reflejo osteotendinosos: No evaluados

  Sensibilidad: Conservado.

 Coordinación: no evaluado

NERVIOS CRANEALES

I.- Olfatorio: No se evaluó por falta de material.

II.-Óptico:
Agudeza visual: no evaluada por falta de material.
Campo visual: conservados
Visión de colores y fondo de ojo no evaluados por falta de material.
III,IV. VI. Oculomotores:
Pupilas: isocoricas de 2.5 mm de diámetro
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodación conservados.
No hay nistagmus. No hay presencia de ptosis, función
conservada de los músculos extrínsecos del ojo, todas las
versiones y aducciones están conservadas
V.-Trigémino:
No evaluado
VII.-Facial:
Inspección: Sin desviación de la comisura labial, ni en abertura
y cierre de los parpados, sin lagoftalmos ni ectropión. Surcos
nasolabiales simétricos.
Examen sensorial: conservada en rostro. No se evaluó en lengua
para la identificación de sabores, por falta de material
VIII.- Vestibulococlear:
Prueba de cuchicheo, dificultad para comprender las preguntas.
Conducción aérea de sonidos: Conservada.
Conducción ósea de sonidos: No se evaluó
IX.-Glosofaríngeo:
Reflejo nauseoso y capacidad de deglución: No evaluados
No se evaluó el sentido del gusto por falta de material
X.-Neumogástrico:
Paladar y úvula son simétricos durante emisión de sonidos y
reflejo de arcada no evaluado
No dificultades para deglutir
XI.-Espinal:
No evaluado.
XII.-Hipogloso:
No evaluado.
 Lenguaje:
 Limitado por fractura de mandíbula inferior.
 Praxias: Conservada
 Gnosias: gnosia visual, auditiva y estereognosia conservada.

 Examen Psíquico:
Buena higiene personal
Actitud y conducta apropiadas
Posee una conversación espontánea y coherente.
Su estado de ánimo refiere estar deprimido por la situación de salud
en la que se encuentra y espera una recuperación rápida.

PROBLEMA DE SALUD

1. Politraumatizado
2. Impotencia funcional en miembro superior izquierdo
3. Impotencia funcional en miembro inferior derecho
4. Fractura de mandíbula
5. TEC leve
6. Plejia de III par craneal
7. Parestesia IV par craneal
HIPOTESIS DIAGNÓSTICA

 fractura diafisiaria femoral derecha, según pankovich y

col. c-b con trazo oblicuo largo. según ao 32-a1. tscherne
grado 0.
 fractura de antebrazo izquierdo según ao 22-a2. tscherne
grado 0.
 fractura diafisiaria humeral izquierda según ao tipo a.
tscherne grado 0.
 plejia de iii par craneal
 parestesia iv par craneal

PLAN DE TRABAJO

 Reducción quirúrgica de fracturas.

 IC neurología y neurocirugía.
 Reconocimiento clínico: examen físico observando la superfici
e externa en el área lesionada con el fin de verificar si existe ed
 ema, eritema, hematomas, o exposición de la fractura.
 Reconocimiento clínico de posibles complicaciones: Neurológi
cas, vasculares
(sd. compartimental)

RELATO QUIRURGICO

REPORTE OPERATORIO: FECHA DE OPERACIÓN: 02/11/2014

OPERACIÓN PROGRAMADA: TRATAMIENTO CRUENTO FRACTURA

DIAFISIARIA DE RADIO
OPERACIÓN EFECUTADA: TRATAMIENTO CRUENTO FRACTURA

DIAGNÓSTICO PRE OPERATORIO: FRACTURA DE DIAFISIS DE RADIO.

DIAGNOSTICO POST OPERATORIO: IDEM
TIPO DE ANESTESIA: BLOQUEO EPIDURAL SIMPLE LUMBAR

HALLAZGOS:

FRACTURA CONMINUTA DE DIAFISIS DE FEMUR Y FRACTURA DE FEMUR DIATAL

TRANSVERSA DERECHA

TÉCNICA:

1.- asepsia y antisepsia

2.- Colocación de campos estériles
3.- decúbito dorsal
4.- abordaje trocanterico
5.- abordaje lateral distal para reducción de fractura.
6.-se coloca clavo endomedular
6.- recuento de gasas completas.
7.- lavado con suero fisiológico
7.- Cierre por planos.
8.- Paciente tolera acto quirúrgico.
9.- paciente pasa a URPA
PLAN TERAPÉUTICO.

1. Reposo cama con cabecera a 30 °

2. Dieta blanda + LAV (SNG)
3. CFV C/8horas
4. Na cl 0.9%1000cc+ metamizol 1gr (4 amp) + tramadol 1000mg
(2amp) diminhidrato 50 mg (2amp) } xxx gotas por minuto
5. Enoxaparina 40 mg SC c/24 Horas
6. Ciprofloxacino 200mg 2 frascos EV c/12 horas
7. Clindamicina 600mg E.V C/8horas
8. Omeprazol 40 mg E.V c/24 horas
9. I/C ANESTECIOLOGIA
10.I/C OFTALMOLOGIA

OPINIÓN DOCUMENTADA

Para el análisis de la opinión documentada para este caso clínico, el investigar

cómo se producen los mecanismos celulares para la curación del hueso
fracturado llamo mucho mi atención, es por esto que logre encontrar un
artículo denominado: “The roles of immune cells in bone healing; what we
know, do not know and future perspectives” es un artículo de revisión de
la última edición del mes de noviembre del presente año en la revista Injury.
Lo más resaltante para mí fue el componente celular y los procesos
inflamatorios que intervienen en el proceso de formación de nuevo hueso, la
interacción entre las células óseas, mediadores inflamatorios y en
componentes del sistema inmune que participan en la reparación ósea, la
investigación de la función crítica de las células inmunes durante la curación
del hueso está en curso. El agotamiento de los linfocitos T y linfocitos B se
asocia con el deterioro en la mineralización ósea. Además, diversas partes del
hueso tienen una función especial en la regeneración ósea, mientras que la
capa externa del hueso cortical lleva la función de soporte, el hueso esponjoso
interior contiene medula ósea, un nicho para diferentes tipos de células
incluyendo las células progenitoras de hueso y las células del estroma
multipotenciales (MSC). MSCs se identifican clásicamente como células con
la capacidad de adherencia, que también expresan moléculas de superficie
CD90, CD73, CD105, pero no marcadores de linaje hematopoyético y son
capaces de diferenciarse en células óseas, grasa y cartílago. Un evento inicial
es la formación del coagulo y la liberación de citoquinas pro-inflamatorias
derivado de plaquetas, IL-6, IL-1 y TNF-a esto propicia un ambiente
adecuado para el anidamiento de linfocitos y monocitos(1).

En lo que respecta a problemas en la formación de hueso tenemos que las

enfermedades inflamatorias sistémicas y sepsis local en el sitio lesión ósea
están vinculados a la curación complicada incluyendo la no unión. Una
activación exagerada de los neutrófilos mediante radicales libres de oxígeno
se asocia con la curación de fracturas óseas defectuosas, mientras que una
neutropenia inducida en modelos animales de defectos óseos muestra una
reparación osteogénica mejorada. Varios estudios han demostrado que las
citoquinas inflamatorias IFN-g y TNF-a puede bloquear la diferenciación
osteogénica de las MSC. TNF-a también tiene un efecto inhibidor sobre la
formación de osteoblastos e inhibe la nefronectina, una proteína de matriz
extracelular, que ayuda a la proliferación de los osteoblastos(1).

El estado de la inflamación podría afectar considerablemente la eficacia de

los tratamientos de regeneración al menos en parte a través de su efecto sobre
las MSC, Estos hallazgos tienen un gran potencial para ser aplicado en las
terapias regenerativas de hueso para fabricar andamios que ayudan a polarizar
los macrófagos y por lo tanto el apoyo a la formación de vasos sanguíneos
durante la cicatrización ósea junto con la promoción de la proliferación y la
polarización de las células progenitoras de hueso para lograr un proceso de
curación completa(1).

BIBLIOGRAFIA

1. El-Jawhari JJ, Jones E, Giannoudis PV. The roles of immune

cells in bone healing; what we know, do not know and future
perspectives. Injury. noviembre de 2016;47(11):2399–406
GRAFICOS E IMÁGENES

No existe angulación entre

ambos segmentos

180°

Trazo de fractura
espiral(torsión)

Desplazamiento
del segmento
distal hacia
interno o medial
 Solución de
continuidad en 180°
humero

Fractura de radio
No presenta Fractura diáfisis distal desplazada
angulación cubital con hacia lateral
deslazamiento
hacia lateral
 AUTORREFLEXION DEL CASO CLINICO

RELACIÓN DE PROBLEMAS ACTUALES IDENTIFICADOS EN

EL DESARROLLO DEL CASO

- Al comienzo mi mayor problema fue el no poder tener acceso a su

historia clínica desde el primer día de su hospitalización ya que
inicialmente fue llevado a la clínica SANNA y le intervinieron
quirúrgicamente, al cuarto día de refirieron al HVLH y no adjudicaron
en la historia clínica el procedimiento, hallazgos en la intervención
quirúrgica.

- Otro problema que tuve fue cuando evalué a mi paciente estaba post
operado con reducción de fractura de mandíbula se quejaba de dolor y
no podía hacer un interrogatorio directo.

DIFICULTADES (Debilidades) EXITOS (Fortalezas)

 Realizar una exploración física

correcta de manera detallada y
 No haber sabido exactamente
como dirigir la HC hacia el valorar la importancia que tiene
problema del paciente por falta para el examen físico para evitar
de conocimiento del tipo de realizar exámenes auxiliares
fractura innecesarios.
 Poder elaborar una buena
anamnesis con toda la información a
mi alcance.
 Estar enfocado en la secuencia de
los síntomas y signos, que son de
relevancia para la patología actual
del paciente como cambios de la
coloración, presencia de flictenas.
¿QUÉ HAS APRENDIDO CON EL CASO?

 Con este caso aprendí la importancia de realizar un buen examen físico

céfalo caudal en conjunto con la anamnesis para llegar a un buen
diagnóstico y no pedir exámenes de imágenes innecesarios, a mi
paciente estando hospitalizado en la clínica SANNA le realizaron
tomografía de abdomen, columna, cráneo, máximo facial, cerebral a
mi opinión personal me parece exagerado los exámenes realizados.
 En el consentimiento informado dejar en claro a los pacientes y
familiares los riesgos y posibles complicaciones en la cirugía
 La clasificación de las fracturas según AO
 Lectura de placas radiográficas y

¿QUÉ TE FALTA POR APRENDER?:

 Me falta aprender más acerca de las técnicas quirúrgicas que se les

puede realizar a los pacientes.
 Utilizar correctamente las clasificaciones que se utilizan en
traumatología
 Poder observar lesión de partes blandas en una radiografía

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE:

 Escuchar y tener buena relación médico-paciente debido. a que así se

podrá tener una buena anamnesis que nos brindará datos importantes.
 Otro objetivo es revisar las clasificaciones en traumatología
 Saber reconocer los tipos de fractura y actuar adecuadamente en una
emergencia
 Técnicas correctas para una reducción

PLANIFICACIÓN DEL APRENDIZAJE (¿Qué harás para aprenderlo?)

 Una vez establecido mis objetivos de aprendizaje y mis puntos débiles

en cirugía traumatologica; la mejor forma de dominar un tema es
encontrar la manera más básica que toda esta nueva información pueda
entenderla.

 Buscar alguna ayuda posible mediante los doctores pues ellos siempre
están dispuestos a brindarnos sus conocimientos, y sobretodo buscar la
 bibliografía adecuada que me permita realizarme las preguntas
adecuadas y esclarecer mis dudas.

 Leer más sobre guías y protocolos actualizados en cirugía

traumatologica.

 Revisar indicaciones en historias clínicas y cotejarlo con los protocolos

para cada enfermedad neoplásica enfocándome en el tratamiento
empírico.

 Realizar un buen examen físico cefalo caudal