AVALADO POR

COMITÉ EJECUTIVO
2004 - 2005 LIBRO 9
Dr. Luis Enrique Rivero Almanzor
Presidente

Dr. Jesús del Bosque Garza

Presidente Electo

Dra. Martha Patricia Ontiveros

Secretaria General
Manejo del paciente
Dr. Alejandro Cordova Castañeda
psiquiátrico en Urgencias
Tesorero

VICEPRESIDENTES REGIONALES

Dr. Sergio Ortiz Sotelo

Noreste
AUTORES
Dr. Ricardo Menéndez Barquín Dr. Marco Antonio López Butrón
Noroeste Dra. Carmen Rojas Casas
Dr. Amado Nieto Caraveo
Occidente

Dr. Eduardo Nuñez Bernal

Centro

Dr. Amancio Antonio Abrego Ruíz

Sur ESTE ES UN SERVICIO EDUCATIVO
APOYADO POR

Dra. Irma Corlay Noriega

Coordinadora Editorial
 Autores
Dr. Marco Antonio López Butrón
Medico Psiquiatra
Director del Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”
Miembro Director del Consejo Mexicano de Psiquiatría
Expresidente de la Asociación Psiquiátrica Mexicana
Miembro del Comité Académico de Psiquiatría, Psicoterapia Médica,
Psiquiatría Infantil y de la Adolescencia de la UNAM

Dra. Carmen Rojas Casas

Medica Psiquiatra, Psicoterapeuta
Subdirectora de Enseñanza, Investigación y Capacitación
del Hospital Psiquiátrico “Fray Bernardino Álvarez”

Una edición de:

Intersistemas, S.A. de C.V.

Aguiar y Seijas 75
Lomas de Chapultepec
11000, México, D.F.
Tel.: (5255) 55202073
Fax: (5255) 55403764
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PAC® PSIQUIATRÍA-5
Primera Edición 2004
Copyright © 2005 Intersistemas, S.A. de C.V.
Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par-
te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o
transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco-
pia, sin autorización previa del editor.
PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V.
En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo de
fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, el editor y el pa-
trocinador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los
conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Cuidado de la edición: Dra. Xochiquetzal Aguilar García
Diseño de portada: DG Edgar Romero Escobar
Diseño de interiores: DCG Dulce María Lomelí
Formación: DCG Marco A. M. Nava

ISBN 970 655 724 5 Edición completa Impreso en México

ISBN 970 655 800 4 Libro 9
 Contenido

Autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477

Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479

Principios básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480

Evaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481

Evaluación secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

Evaluación médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
Historia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
Examen físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484
Examen neurológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485
Examen mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486
Evaluación psiquiátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487

Procedimientos de atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489

La intervención en crisis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Tratamiento farmacológico en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490
Tranquilización rápida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490

Casos especiales en Urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 492

Poblaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495

Aspectos éticos y legales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498

Suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500
Factores sociodemográficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Factores psicológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Factores biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Factores genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Estudios genético-moleculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Trastornos físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
Evaluación del riesgo suicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
Intento suicida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506

Urgencias psiquiátricas comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507

Referencias bibliográficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

Respuestas de la autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514

475
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9

INSTRUCCIONES PARA OBTENER PUNTAJE CON VALOR PARA

RECERTIFICACIÓN

La Asociación Psiquiátrica Mexicana avala el Programa de Actualización

Continua (PAC) Psiquiatría con puntos válidos para la recertificación de médi-
cos psiquiatras.

Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas incluidas
en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10.

Anote con claridad los datos de identificación que se le solicitan y entregue

el cuadernillo al representante de Pfizer quien lo hará llegar a la Asociación
Psiquiátrica Mexicana, donde le expedirán la constancia correspondiente en el
caso de que cubra 80% o más de aciertos.
476
 Autoevaluación inicial

1. Alrededor de 30% de los pacientes vistos en Urgencias requiere hospitalización: Ver respuestas
Verdadero Falso en la página 514

2. Una urgencia psiquiátrica puede presentarse en el contexto de una enfermedad

psiquiatrica crónica como resultado de una reacción adversa a fármacos o
cuando el paciente es víctima de trauma emocional grave:
Verdadero Falso

3. En la evaluación inicial el médico deberá impedir la salida del paciente y las

puertas deberán permanecer cerradas:
Verdadero Falso

4. El aspecto general del paciente no es útil para detectar que ponga en riesgo su vida:
Verdadero Falso

5. El médico nunca debe examinar al paciente atado:

Verdadero Falso

6. Si un paciente abandona el servicio de Urgencias antes de una evaluación

adecuada puede considerarse como mala práctica:
Verdadero Falso

7. Puede utilizarse tratamiento farmacológico para controlar los síntomas y

conducta del paciente agitado o violento aun antes de tener el diagnóstico
provisional:
Verdadero Falso

8. En Urgencias, las prioridades son preservar la vida y bienestar del paciente y en

forma secundaria hacer el diagnóstico definitivo:
Verdadero Falso

9. Dos aspectos imprescindibles para realizar una buena entrevista psiquiátrica de

Urgencias son tiempo y actitud:
Verdadero Falso

10. La atención en el servicio de Urgencias se centra en cuatro preguntas específicas.

¿Cuál es el problema?, ¿por qué ahora?, ¿cómo era antes? y ¿qué espera?
Verdadero Falso

477
 Introducción
P
odemos considerar una urgencia psi-
quiátrica cualquier alteración del
pensamiento, afecto o conducta que
requiera una intervención terapéutica in-
mediata.
Los servicios de Urgencias Psiquiátricas
son ocupados en igual proporción por
hombres y mujeres, más por personas solte-
ras que por casadas. Alrededor de 20% de
los pacientes son suicidas y 10% de los pa-
cientes son violentos. Los diagnósticos más
frecuentes en el servicio de Urgencias son
trastornos afectivos (incluyendo trastornos
depresivos y episodios maníacos), esquizo-
frenia y trastornos relacionados con uso de
sustancias. Alrededor de 30% de los pa-
cientes vistos en Urgencias Psiquiátricas
necesita hospitalización. La mayoría de las
consultas tienen lugar durante el día pero
no existe diferencia en cuanto al día de la
semana o al mes del año. De modo contra-
rio a la creencia popular, no se ha encon-
trado una mayor frecuencia en el uso de los
servicios de Urgencias durante las noches
de luna llena o en la época navideña.
Las urgencias psiquiátricas pueden presen-
tarse en diferentes circunstancias; por ejem-
plo, en el contexto de una enfermedad psi-
quiátrica crónica, como consecuencia de
una enfermedad médica que se presenta con
síntomas psiquiátricos, como resultado de
reacción adversa a fármacos, como resultado
de una interacción farmacológica o cuando
el paciente es víctima de trauma emocional
o físico grave, por mencionar algunas.
La consulta psiquiátrica en el área de Ur-
gencias supone todo un reto para cualquier
psiquiatra; en ella intervienen múltiples
factores que modifican los resultados y ob-
servaciones de un examen clínico psiquiá-
trico tradicional. El paciente se encuentra
sometido a un importante impacto emo- Urgencia psiquiátrica es
cional y físico, ve peligrar su salud e inde- cualquier alteración
pendencia, se encuentra en un ambiente del pensamiento, afecto
nuevo y desconocido donde se modifican o conducta que requiera
los rituales y costumbres de su vida cotidia- una intervención terapéutica
na y de su entorno. Ante la intensidad del inmediata.
impacto recibido no es extraño que las per-
sonas vulnerables, incluyendo familiares,
presenten alteraciones emocionales que
pueden complicar la entrevista.Además, al-
gunos síntomas propios de las enfermeda-
des físicas pueden ser confundidos con sin-
tomatología psiquiátrica o viceversa.
Las urgencias psiquiátricas no se encuentran Alrededor de 30%
solamente en la sala de Urgencias, pueden de los pacientes vistos
ocurrir en la casa, en la calle, en un piso mé- en Urgencias Psiquiátricas
dico o quirúrgico, en la unidad de cuidados necesita hospitalización.
intensivos, en la unidad psiquiátrica o en la
consulta externa. Independientemente del
sitio de la urgencia, los psiquiatras deberán
evaluar al paciente con base en los síntomas
y signos presentes en ese momento para dar
una impresión diagnóstica provisional y un
plan adecuado de tratamiento.
Es necesario revisar si el paciente tiene
armas, se debe retirar los instrumentos cor-
tantes y cualquier otro objeto con el que el
paciente pueda hacerse daño o hacer daño a
los demás.
Cuando se haya controlado la situación Las urgencias psiquiátricas,
perturbadora y se estabilice el estado del pueden ocurrir en la casa, en
paciente agitado y agresivo, el personal de la calle, en un piso médico
Urgencias puede atender nuevamente a los o quirúrgico, en la unidad
otros pacientes; el flujo de actividad debe de cuidados intensivos,
continuar sin dificultad y el que fuera un en la unidad psiquiátrica
paciente amenazador puede ahora evaluar- o en la consulta externa.
se metódicamente.
Si el paciente está sujeto, el médico puede
entrevistarlo de una forma segura. A las
personas que llevaron al paciente se les pi-
479
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
de que salgan de la sala porque los pacien-
tes agitados tienden a ser más beligerantes
cuando se encuentran entre muchas perso-
nas. Durante la entrevista debe evitarse que
los curiosos se asomen al cubículo. Si la su-
Principios básicos
V
arios aspectos distinguen la consul-
ta de Urgencias Psiquiátricas de la
consulta psiquiatrica programada:
los pacientes de Urgencias no tienen cita,
pueden presentarse a cualquier hora, pare-
cer amenazantes y frecuentemente no de-
sean atención. A menudo, los psiquiatras
deben tomar decisiones basadas en infor-
480
jeción se retira de forma prematura, la sala
deberá estar libre de objetos peligrosos y
necesita ser suficientemente grande para
que el paciente y el médico estén sentados
a una distancia cómoda. W
mación muy limitada, por lo que es mejor
apoyarse en los hallazgos del examen men-
tal y establecer un plan de tratamiento con-
servador. En un servicio de Urgencias
Psiquiátricas pueden presentarse simultá-
neamente varios pacientes, por lo que es
necesario un mecanismo de prioridad de la
atención. W
 Evaluación inicial
E
l médico no deberá bloquear la salida
del paciente, dejar la salida libre elimi-
na todos los temores del paciente de
quedar atrapado y le deja un camino sin es-
torbos, por si decide levantarse de un salto y
salir del consultorio. El paciente violento no
debe sentir la necesidad de empujar al médi-
co para salir; si lo intenta, el médico no debe-
rá intervenir. La captura y sujeción del pa-
ciente es función del personal de seguridad.
Un lugar de entrevista ideal es aquel que
también le permite al médico una salida fácil.
El médico no deberá ofrecerle la mano al pa-
ciente agitado para saludarlo ni acercarse a él,
debe permanecer a una distancia de dos a tres
metros. Mantener una distancia adecuada
protege al médico e impide presionar al pa-
ciente hostil. El médico se puede acercar
más a medida que se establece una buena re-
lación pero no deberá tocar al paciente hasta
que le explique y describa con precisión có-
mo proceder y reciba su autorización verbal.
El aspecto general del paciente puede dar la
clave para descubrir un trastorno médico
que ponga en riesgo la vida y que necesite
una atención inmediata. El paciente violen-
to pudo haber sido lesionado antes de llegar.
La hipoxia y la hipovolemia pueden hacer
que el paciente esté aún más agitado. Cuan-
do esto no es detectado los resultados pue-
den ser desastrosos. Existen registros de ca-
sos de pacientes que inicialmente fueron
restringidos por agitación en el servicio de
Urgencias y que murieron debido a una
pérdida masiva de sangre procedente de
una herida por arma blanca. Por lo tanto, es
indispensable que el médico examine al pa-
ciente sujeto o no de forma exhaustiva. Si el
paciente no está sujeto y se considera que el
contacto físico de un examen médico po-
dría precipitar una respuesta violenta, el
médico puede observar detenidamente al pa-
ciente para ver si tiene palidez, diaforesis,
cianosis u otros signos claros de alteraciones Es indispensable
de enfermedad orgánica, para posponer a un que el médico examine
segundo tiempo el examen físico completo. al paciente sujeto o no
de forma exhaustiva.
Para la asignación de prioridad en el mane-
jo de los pacientes es necesario evaluar qué
tan grave es su enfermedad y qué tan rápi-
do deben resolverse sus problemas y así ma-
ximizar sus oportunidades de recuperación.
Debe enfatizarse en qué medida el retraso
en el tratamiento afectará el pronóstico del
paciente. En Medicina General, esta deci-
sión se basa en el estado de los signos vita-
les, estado de vías aéreas y circulación.
Para el paciente psiquiátrico los discrimi-
nantes son mucho más sutiles. Cuando el
paciente se presenta con conducta alterada
los discriminantes tradicionales rara vez son
tomados en cuenta y puede pasarse por alto
una condición médica subyacente.
En Urgencias, el médico tiene que evaluar un
paciente no cooperador, en contraste con
la consulta programada.Además, la estimula- El médico puede observar
ción en un servicio de Urgencias puede exa- detenidamente al paciente
cerbar los síntomas del paciente. Pueden ne- para ver si tiene palidez,
cesitarse controles ambientales para proteger diaforesis, cianosis u otros
al personal y a otros pacientes, así como signos claros de alteraciones
asegurar que el paciente no abandone el ser- de enfermedad orgánica,
vicio antes de que se termine la evaluación. para posponer a un segundo
El ruido, la actividad y la ansiedad que pre- tiempo el examen
sentan otros pacientes o el personal, pueden físico completo.
provocar incomodidad a los pacientes psi-
quiátricos. Un cuarto callado o aislado es útil,
deben tomarse los signos vitales antes de co-
locar al paciente en una habitación y se debe
monitorizar de manera continua, de prefe-
rencia de forma visual. Pueden utilizarse
sujetadores para controlar al paciente el tiem-
po suficiente para valorar la evolución, parti-
cularmente si no es conocido por el equipo
médico y se desconoce la causa de los sínto-
mas, si el paciente es incapaz de cooperar con
el examen o si necesita un ambiente seguro.
481
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
Si un paciente abandona
el servicio de Urgencias antes
de una evaluación adecuada
puede considerarse
como mala práctica.
482
Si un paciente abandona el servicio de Ur-
gencias antes de una evaluación adecuada
puede considerarse como mala práctica,espe-
cialmente si se demuestra que estaba mental-
mente mal al momento del abandono hospi-
talario.
La ventaja de la sujeción sobre la farmaco-
terapia es que la primera es reversible y
funciona como un recordatorio de la con-
dición del paciente. Una vez que el diag-
nóstico provisional está claro, puede utili-
zarse tratamiento farmacológico para
controlar los síntomas y conducta del pa-
ciente e iniciar o reiniciar el tratamiento.
El personal del servicio de Urgencias de-
be practicar regularmente el uso de la su-
jeción y mantener en óptimas condiciones
el equipo para sujetar.
Los pacientes con abuso de sustancias, con
trastornos psiquiátricos graves o la combi-
nación de ambos son especialmente dis-
ruptivos y son propensos a volverse vio-
lentos en el servicio de Urgencias. La
presencia del personal de seguridad desti-
nado especialmente al servicio de Urgen-
cias reduce los actos de violencia o de le-
siones a los trabajadores de la salud; no
está claro si los detectores de metales son
útiles. La libertad para usar restricción fí-
sica para el paciente que ha sido identifi-
cado como potencialmente violento puede
dar seguridad al equipo y crear una at-
mósfera de calma y la sensación de que las
cosas están bajo control, lo que a su vez
disminuye la incidencia de agitación de
pacientes. Otras medidas que aumentan la
seguridad y efectividad del equipo son:
cursos de autodefensa, protocolo de
tratamiento de pacientes violentos, buena
iluminación, monitores de video en todas
las áreas del servicio de Urgencias, botones
de pánico y manejo seguro de fármacos,
jeringas y agujas. W
 Evaluación secundaria
Y
a que se han establecido o descar-
tado condiciones médicas que
amenazan la vida, puede valorarse
la naturaleza específica del problema psi-
quiátrico. Debe definirse si el problema
puede tratarse en el servicio de Urgencias,
si debe referirse, tratarse en forma ambula-
toria o atenderse en una unidad de crisis o,
bien, si debe hospitalizarse.
En situaciones ordinarias, la evaluación in-
cluye el diagnostico probable, el plan de tra-
tamiento y la obtención del consentimiento
del paciente para instituir el plan terapéuti-
co. En Urgencias, el procedimiento es muy
diferente, las prioridades son preservar la vi-
da y el bienestar del paciente y, en forma
secundaria, evaluar si el tratamiento definiti-
vo puede darse en el servicio de Urgencias.
En la evaluación de Urgencias hacer el diag-
nóstico definitivo es menos importante y
más difícil de realizar. Recabar la informa-
ción adecuada es la parte más difícil de ob-
tener al elaborar cualquier historia médica.
Una de las claves es conseguir una cantidad
adecuada de información e identificar la
queja principal. Las técnicas para realizar una
buena entrevista son habilidad y arte. La ha-
bilidad en la entrevista requiere prestar aten-
ción a determinados principios fundamen-
tales y conceder un tiempo determinado. En
Urgencias, a menudo no se cuenta con las
condiciones ideales para la entrevista. Las in-
terrupciones no programadas, las limitacio-
nes de tiempo y la prioridad concedida a las
condiciones que amenazan la vida son agra-
vantes comunes en la práctica de Urgencias.
Un plan de tratamiento efectivo depende de
la disponibilidad de recursos; una estancia
prolongada en el servicio de Urgencias sólo
pospone una decisión difícil. En general, la
decisión de si un paciente puede tratarse
en el servicio de Urgencias debe hacerse en
pocas horas. Esta decisión está influenciada Las técnicas para realizar
por la disponibilidad de camas, opciones de una buena entrevista
tratamiento alternativo, los recursos disponi- son habilidad y arte.
bles y la motivación del paciente. La habilidad en la entrevista
requiere prestar atención
Cuando el inicio del padecimiento es agu- a determinados principios
do, debe hacerse una evaluación completa. fundamentales y conceder
Esto es aún más importante en un paciente un tiempo determinado.
con historia psiquiátrica conocida, ya que
en estos pacientes un problema médico
puede propiciar un trastorno de conducta y
pasar inadvertido. La evaluación médica de
un paciente psiquiátrico en Urgencias ge-
neralmente es problemática, el examen físi-
co puede provocar que el paciente se sienta
invadido, además, es frecuentemente evita-
do por el psiquiatra, para quien no es una
rutina. Existe la fantasía de que el paciente
sea evaluado médicamente y declarado sano
antes de la evaluación psiquiátrica; sin em-
bargo, generalmente ocurre lo contrario, un
paciente con conducta alterada es amena-
zante para los médicos no psiquiatras, quie-
nes rechazan valorar y descartar urgencias
médicas en pacientes psiquiátricos. No es
raro que enfermeros y paramédicos olviden
u omitan tomar los signos vitales de tales
pacientes. El médico de Urgencias no psi-
quiátricas generalmente sólo realiza una
evaluación enfocada a las quejas inmediatas
del paciente o al motivo de referencia; tales
evaluaciones son tomadas a la ligera y reali-
zadas en muy poco tiempo.
A la mayoría de las personas se les hace difí-
cil creer que un paciente no sea capaz de
controlar su conducta. Los pacientes con sín-
tomas psiquiátricos generalmente caminan
en la sala de Urgencias en lugar de estar sen-
tados en silla de ruedas o en camilla. Esto
hace dudar si realmente están enfermos.
Mientras una urgencia médica tiene caracte-
rísticas claramente reconocibles como una
lesión obvia, inicio agudo de dolor, convul-
483
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
Los pacientes
con enfermedades
psiquiátricas que tienen
también una enfermedad
médica pueden interpretar
sus síntomas
en forma psicótica y acudir
al psiquiatra
más que a un servicio
de Urgencias Médicas.
No debe olvidarse
la importancia del examen
físico en la evaluación inicial.
484
siones o fiebre, el paciente con una urgencia
psiquiátrica puede estar bien aliñado, física-
mente intacto y deambulando. Los pacientes
con enfermedades psiquiátricas que tienen
también una enfermedad médica pueden
interpretar sus síntomas en forma psicótica y
acudir al psiquiatra más que a un servicio de
Urgencias Médicas; también han aprendido
de la experiencia, que no serán tomados en
serio por ningún otro médico que no sea
psiquiatra. Además, sus síntomas psiquiátri-
cos pueden exacerbarse por la presencia de
esa enfermedad médica.
Un aspecto en la enfermedad psiquiátrica
es que frecuentemente el paciente no se
percibe enfermo y comúnmente los sínto-
mas crónicos no son diagnosticados hasta
que algún evento de la conducta del pa-
ciente llama la atención de otros; en ese
momento, el paciente es llevado a un servi-
cio de Urgencias. El paciente puede estar
renuente a la consulta y no cooperar en la
entrevista ni en el tratamiento.
Hay dos requisitos para realizar una adecua-
da entrevista psiquiátrica: tiempo y actitud.
La entrevista no puede prolongarse dema-
siado en el área de Urgencias. Una buena
entrevista requiere que el médico tome su
tiempo, tal vez desde antes de la entrevista.
El ambiente de la entrevista debe despertar
en el paciente la sensación de intimidad
hasta donde sea posible.
EVALUACIÓN MÉDICA
Para descartar cualquier tipo de enferme-
dad médica es necesario tener en cuenta
datos específicos de la Historia Clínica, los
signos vitales, algunos hallazgos físicos y el
examen del estado mental.
Historia
Aparición súbita de síntomas psiquiátricos
o síntomas diferentes a los habituales en un
paciente psiquiátrico crónico, inicio de sín-
tomas psicóticos en un paciente mayor de
30 años, convicción de que estos síntomas
son extraños, especialmente si existe dis-
función cognitiva. El clínico debe conside-
rar causas médicas o relacionadas a consu-
mo de sustancias, si hay antecedentes de
enfermedad médica, prescripción nueva o
cambio en la dosis, cambio en la conducta
o labilidad afectiva.
Examen físico
No debe olvidarse la importancia del exa-
men físico en la evaluación inicial del pa-
ciente que presenta conducta extraña. La
mayor parte del examen físico se lleva a ca-
bo sin pedir al paciente que se quite la ropa.
El médico puede evaluar la apariencia gene-
ral, la conducta, los signos vitales, las señales
de lesiones en la cabeza, contusiones, equi-
mosis, hemotímpano, presencia de líquido
cefalorraquídeo, movimientos oculares, pu-
pilas, fondo de ojo y estado mental sin tener
que pedir al paciente que se desvista. Es ne-
cesario evitar diagnosticar a un paciente co-
mo simplemente psiquiátrico sin haber
descartado las alteraciones orgánicas. En la
mayoría de los casos el paciente permite que
se le realice un examen más completo.
Signos vitales. Los signos vitales figuran entre
los primeros datos disponibles para el mé-
dico del servicio de Urgencias y sobre to-
do son importantes para evaluar al paciente
que tenga conducta alterada y en quien se
sospecha un trastorno orgánico. Como regla
general, si los signos vitales se desvían en
gran medida de lo normal, deberá sospe-
charse la existencia de una enfermedad
médica; a medida que los signos vitales se
encuentran más alterados la gravedad y la
urgencia del estado también aumentan.
Cabeza. Los principales hallazgos físicos que
se buscan son dos: traumatismos antiguos o
recientes.La presencia de un hematoma,equi-
mosis, laceraciones o un defecto óseo palpable
pueden hacer suponer que los traumatismos
son los causantes del trastorno mental.
Ojos. La presencia de parálisis pupilar y el
nistagmus pueden sugerir encefalopatía de

Wernicke, y una parálisis ocular más espe-
cifica puede ser resultado de una neoplasia
intracraneal o de lesiones infratentoriales.
Puede haber anormalidades de la pupila
como las de punta de alfiler simétricas, aso-
ciadas con la intoxicación opiácea, o pupi-
las dilatadas, en el envenenamiento con
atropina. Las pupilas asimétricas sugieren
una lesión estructural. El papiledema en el
examen de fondo de ojo hace suponer una
lesión o una tumoración intracraneal.
Oídos. El hemotímpano sugiere una frac-
tura basilar del cráneo y puede estar pre-
sente en un paciente muy agitado. La frac-
tura basilar del cráneo a menudo produce,
en su fase aguda, un estado de inquietud
con agresividad.
Cuello. La rigidez del cuello es un hallazgo ca-
racterístico en la meningitis y en la hemorra-
gia subaracnoidea, pero puede ser parte de la
rigidez muscular generalizada de los síndro-
mes extrapiramidales asociados con el parkin-
sonismo, incluyendo el medicamentoso.
Tórax y corazón. La hipoxia y la falta de irri-
gación cerebral pueden ser causa de deli-
rium; por ejemplo, el paciente disnéico con
tórax en barril puede deambular en las no-
ches porque la hipoxia no le permite dor-
mir y le produce inquietud y confusión.
El clínico puede detectar un chasquido me-
sosistólico o el soplo sistólico del prolapso de
la válvula mitral en un paciente con ataque
de pánico reincidente o puede encontrar un
galope, cardiomegalia y estertores que sugie-
ren fallas cardiacas en el paciente confuso.
Abdomen. Se debe descartar la presencia de
hepatomegalia o ascitis ya que la encefalopa-
tía hepática es una causa de delirium. La pre-
sencia de sangre en el conducto gastrointes-
tinal se evalúa por medio de un examen
rectal y determinación de sangre en heces.
Extremidades. Puede haber dedos hipocráti-
cos en los trastornos que causan hipoxia
crónica, o una piel lustrosa y sin vello en las
Evaluación secundaria
extremidades inferiores afectadas por la
enfermedad vascular arteriosclerótica.
Piel. El examen de la piel puede revelar hue-
llas de piquetes de aguja u otro tipo de evi-
dencia de consumo intravenoso de drogas.
Una erupción cutánea sugiere un proceso in-
feccioso, reacción a drogas, evidencia de un
trastorno o autoinmunización con vasculitis.
Examen neurológico
Déficit neurológico. Un déficit neurológico fo-
cal, como la debilidad de un grupo determi-
nado de músculos, pérdida sensorial locali-
zada, deficiencia aislada o unilateral de un
par craneal, hacen suponer que una porción
específica del cerebro o su funcionamiento
están dañados. Esto puede ser resultado de
un infarto, una hemorragia, un tumor, un
absceso o de algún otro tipo de lesión.
Ataxia. Las alteraciones en la manera de ca-
minar pueden ser características de determi-
nados trastornos orgánicos. El paso atáxico
de base amplia, por ejemplo, se asocia co-
múnmente con la intoxicación alcohólica o
con algunas intoxicaciones con drogas; pue-
de revelar deficiencia de tiamina y encefalo-
patía de Wernicke. La ataxia generalmente
indica una enfermedad orgánica. Otras per-
turbaciones en el andar pueden ser el cami-
nar arrastrando los pies en el suelo, causado
por una disfunción extrapiramidal en la en-
fermedad de Parkinson o bien en la marcha
atáxica de la enfermedad de Wilson, causa
reversible del trastorno mental orgánico.
Disartria. La disartria puede ser resultado de
intoxicación farmacológica como con dife-
nilhidantoína. Cuando la disartria y disfagia
se presentan juntas sugieren una parálisis
pseudobulbar causada por lesiones cerebro-
vasculares pequeñas y múltiples.
Nistagmus. Se presenta en trastornos orgá-
nicos que no se diferencian fácilmente de
los trastornos psiquiátricos; el nistagmus
vertical y horizontal aparecen en la intoxi-
cación con fenciclidina, el nistagmus hori-
485
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
El aspecto del paciente, zontal se presenta en la intoxicación con
la capacidad de coperar difenilhidantoína y el nistagmus rotatorio
en el examen, el nivel en la intoxicación por anfetaminas.
de conciencia y si cambia
durante la evaluación, Temblor. El temblor puede orientarnos ha-
la labilidad del afecto, cia la presencia de un trastorno mental or-
la cognición, memoria, juicio gánico. El temblor fino está característica-
y la presencia de agitación mente asociado con el hipertiroidismo. En
son importantes los pacientes que sufren abstinencia alco-
en la determinación hólica aparece un temblor un tanto burdo.
de una base orgánica Una característica del síndrome extrapira-
subyacente midal puede ser un temblor de reposo o de
para el comportamiento hacer píldoras; la asterixis es un temblor
alterado. de aleteo asociado con la encefalopatía he-
pática que se advierte con mayor facilidad
cuando se flexionan las muñecas.
Crisis convulsivas. Las crisis convulsivas siem-
pre sugieren una alteración orgánica y se
presentan en la epilepsia, en la abstinencia
alcohólica, en la abstinencia de barbitúricos,
en la anoxia y en la intoxicación con anti-
depresivos tricíclicos.
Enfermedades médicas que pueden pre-
sentarse como urgencias psiquiátricas:
• Hipotiroidismo
• Hipertiroidismo
• Cetoacidosis diabética
• Hipoglucemia
• Infección de vías urinarias
• Neumonía
• Infarto del miocardio
• Intoxicación o abstinencia de sustancias
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Enfermedad hepática aguda
Enfermedades poco comunes pero poten-
cialmente amenazantes para la vida que pue-
den presentarse con síntomas psiquiátricos:
• Infarto agudo del miocardio
• Embolia pulmonar
• Hemorragia subaracnoidea
• Hemorragia epidural
• Intoxicación por cocaína
• Intoxicación por anfetaminas
• Encefalitis
• Crisis hipertensiva
486
• Hipocalemia
• Hipercalcemia
• Hipocalcemia
• Ruptura esplénica
• Endocarditis bacteriana subaguda
• Trastorno psicótico inducido por este-
roides
• Trastorno psicótico inducido por fenil-
ciclidina
Estudios del laboratorio básicos sugeridos
para determinar causas orgánicas en pacien-
tes con conducta alterada:
• Biometría hemática
• Electrólitos sericos
• Determinación de alcohol en sangre
• Concentración de glucosa en sangre
• Análisis de orina para sustancias de abuso
Examen mental
Se han utilizado varios formatos de exa-
men mental para determinar la presencia
de un trastorno mental orgánico. El más
utilizado es el Mini-Mental. El aspecto del
paciente, la capacidad de coperar en el
examen, el nivel de conciencia y si cambia
durante la evaluación, la labilidad del afecto,
la cognición, memoria, juicio y la presencia
de agitación son importantes en la deter-
minación de una base orgánica subyacente
para el comportamiento alterado.
Ejemplo de examen mental breve para el
servicio de Urgencias:
1. ¿Cuál es su nombre?
2. ¿Sabe dónde está?
3. ¿Puede decirme su edad?
4. ¿Qué fecha es hoy?
5. ¿Cómo llego aquí?
6. ¿Puede decirme por qué esta aquí?
7. ¿Por qué piensa que nos necesita hoy?
8. Dígame algo importante que haya escu-
chado en las noticias en los últimos días.
9. Voy a darle un número de cinco cifras.
Repítalo por favor.
10. Deletree una palabra y ahora deletréela
al revés.

Evaluación psiquiátrica
La atención en el servicio de Urgencias
se centra en cuatro preguntas específicas.
¿Cuál es el problema?, ¿por qué el pacien-
te está buscando tratamiento ahora?, ¿cómo
era el paciente antes?, ¿qué espera el pa-
ciente? Es importante saber si hay una his-
toria psiquiátrica anterior en el contexto
de estas cuatro preguntas.
¿Cuál es el problema? Un paciente que ex-
perimenta una urgencia psiquiátrica puede
no poder decirle que está mal y puede no
creer que algo esté ocurriendo de forma
incorrecta. Debido a que los pacientes psi-
quiátricos no tienen lesiones obvias o en-
fermedad física y pueden tener signos vita-
les normales, se les pide con frecuencia que
esperen mientras se atiende a otro paciente.
El resultado de este procedimiento inade-
cuado es que las personas que pudieron ha-
ber acompañado al paciente y podrían dar
información útil pueden irse antes de que
sus pacientes sean atendidos. La policía lle-
va a menudo a estos pacientes a las delega-
ciones porque pueden ser relevados de la
responsabilidad más rápidamente que en
un servicio de Urgencias. Debe considerar-
se siempre que el paciente puede tener una
condición médica subyacente incluso con
resultados iniciales normales.
¿Por qué ahora?, ¿qué ha cambiado? Es muy
útil hacer estas preguntas en la evaluación
inicial de un paciente no internado, pero
en una urgencia psiquiátrica es esencial co-
nocer el evento precipitante específico de
la consulta para hacer una recomendación
razonable de tratamiento.
Una experiencia cotidiana en los servicios
de Urgencias es una oleada repentina de
consulta en marzo de cada año, cuando los
residentes terminan el entrenamiento y
transfieren sus pacientes a los nuevos tera-
peutas. El fenómeno es una reacción de
crisis en respuesta a la pérdida del terapeu-
ta y es generalizado a la pérdida de cual-
quier acompañante empático, incluyendo
Evaluación secundaria
un interno, una enfermera o un pariente. Un paciente que experimenta
Preguntar por qué el paciente no entró en una urgencia psiquiátrica
contacto con el terapeuta anterior puede puede no poder decirle
llevarnos rápidamente a la raíz del proble- que está mal y puede no
ma y señala a menudo la vía de una inter- creer que algo esté
vención más eficaz. ocurriendo de forma
incorrecta.
La hora en la que los pacientes llegan al ser-
vicio de Urgencias es a menudo una expre-
sión implícita de su deseo para una inter-
vención particular. Hay pacientes y familiares
que llegan propositivamente después de las
horas de servicio habitual e intentan forzar
una admisión que en horas de servicio ha-
bitual podría ser evitada.
¿Cómo era el paciente? La meta fundamental
de la intervención en Urgencias es restable-
cer el funcionamiento del paciente hasta su
nivel previo, derivar al paciente adecuada-
mente dentro del sistema de atención en sa- La meta fundamental
lud mental y reducir al mínimo el uso futu- de la intervención
ro de los servicios de Urgencias. Puede ser en Urgencias es restablecer
muy difícil determinar una línea de funcio- el funcionamiento
namiento previo cuando un paciente está del paciente hasta su nivel
floridamente psicótico, especialmente si no previo.
hay información de antecedentes disponi-
bles. Las personas que llevan al paciente, in-
cluyendo policías y paramédicos que han
visto la situación de vida actual del pacien-
te, pueden ser de mucho provecho en este
aspecto. ¿Cómo vieron al paciente?, el len-
guaje usado o la descripción de las activida-
des diarias son pistas de cómo era el pacien-
te y cómo funcionaba antes del inicio de la
enfermedad actual.
¿Qué espera el paciente? Los pacientes tienen
una idea de qué sucederá cuando buscan
tratamiento, de qué puede ser positivo o ne-
gativo, basado en experiencias anteriores o
en lo que le han dicho. Generalmente, estas
expectativas son apropiadas o están relacio-
nadas directamente con su actual queja; por
ejemplo, de ser curado, de alcanzar la mejo-
ría sintomática o de conseguir una prescrip-
ción. Sin embargo, cuando se ha hecho una
recomendación o se inicia un plan de trata-
miento y el paciente continúa muy altera-
do o cuando regresa a Urgencias dentro de
487
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
las primeras horas o días con una queja si-
milar, es posible que haya tenido expectati-
vas no habladas o que no fueron considera-
das inicialmente. Por ejemplo, el paciente
pudo esperar ser hospitalizado, incluso lle-
gar con una maleta, cuando la actual queja
no justificaba la hospitalización. El paciente
puede desear una prescripción específica,
una carta que justifique su ausencia al traba-
jo o una llamada a la pareja o a los padres
que explique cierto comportamiento ina-
decuado. Según lo descrito anteriormente,
el paciente puede tener expectativas mági-
cas del médico, como que en cada evalua-
ción él habrá tenido la previsión de buscar
y eliminar el síndrome de inmunodeficien-
488
cia adquirida (SIDA) o el cáncer. Los pa-
cientes son renuentes a pedir abiertamente
cualquier cosa que se vea como una de-
manda excesiva, especialmente cuando está
fuera de los límites de la asistencia médica
directa. Mientras que no tienen ningún re-
paro en solicitar o exigir una prescripción o
una prueba de laboratorio adicional, les es
más difícil solicitar una carta para un patrón
o para una liquidación de seguro o pueden
esperar que los médicos lean sus mentes. Es-
tos problemas aparecen en toda relación
médico-paciente, pero son más evidentes
en una urgencia porque no se ha estableci-
do una relación en la cual estos elementos
hayan sido resueltos. W
 Procedimientos de atención
D
espués de la evaluación inicial,
cuando se ha determinado que el
problema es primordialmente psi-
quiátrico, el médico debe decidir qué tan
amplia será su intervención. Debe enfocar-
se en la recuperación del paciente, en dis-
minuir la ansiedad y diluir el problema lo
suficiente para permitir que el paciente uti-
lice tratamientos convencionales. La meta
no es necesariamente la resolución com-
pleta del problema sino su clarificación pa-
ra que la solución sea consecuente. Esto se
puede lograr en el curso de varias visitas.
LA INTERVENCIÓN
EN CRISIS
Durante una crisis, la naturaleza fluida de
acontecimientos ofrece la oportunidad
de efectuar cambios importantes en la so-
lución de problemas que no ocurriría
durante periodos más estables. Si la madu-
ración se concibe como el proceso de do-
minar crisis pequeñas en un cierto plazo,
entonces las crisis son las ventanas en las
cuales el crecimiento ocurre; el paciente no
vuelve simplemente a una línea de fondo
anterior cuando la crisis termina. El psi-
quiatra de Urgencias proporciona estabili-
dad para el paciente estresado y dentro de
esa relación ayuda a identificar los elemen-
tos del problema, los delimita y considera
opciones eficaces para llegar a una solución.
En general, los criterios para la intervención
en crisis o terapia breve son: un evento
precipitante claro para la descompensación
del paciente, apoyo social y buena función
premórbida. La premisa en la cual se basa la
intervención en crisis es que la razón del
paciente no ha podido hacer frente o el pa-
ciente no estaba preparado para afrontar el
factor precipitante. En terapia breve se pro-
porciona una relación terapéutica temporal
que tendrá que terminar. Este límite será
definido por una fecha predeterminada o
un número específico de sesiones.
En terapia breve se anima al paciente a que
hable del acontecimiento agudo,de forma re-
petida y en detalle; en este contexto se planea
la terminación de la terapia y se discute có-
mo se entenderá la vida de aquí en adelante. Cuando se ha determinado
que el problema es
Durante la terapia breve las líneas del pensa- primordialmente psiquiátrico,
miento se harán evidentes: primero, el pa- el médico debe decidir
ciente hablará de todos los aspectos del qué tan amplia será
acontecimiento precipitante como la ambi- su intervención.
valencia o fantasías que pudo haber tenido
sobre anticipar o prever el acontecimiento,
culpa, vergüenza o síntomas subsecuentes.
Idealmente el paciente podrá expresar cier-
ta cólera, ésta viene a menudo en forma de
una metáfora expresada como abandono
por el terapeuta, especialmente cerca de la
terminación. El terapeuta puede señalar esto
como un desplazamiento del evento preci-
pitante y facilitar la expresión del paciente
de sentimientos entendibles. Cuando el
tiempo total del tratamiento se ha definido
desde el inicio parece que los pacientes si-
guen el mismo proceso y con los mismos
resultados incluso en la terapia que dura una
visita en Urgencias.
El uso de la intervención en crisis está li-
mitado por la capacidad del médico de se-
guir viendo al paciente en consultas subse-
cuentes. Las contraindicaciones relativas
para la terapia breve son: pensamientos sui- Las contraindicaciones
cidas abrumadores, pobre funcionamiento relativas para la terapia breve
premórbido o deterioro continuo después son: pensamientos suicidas
de las primeras dos o tres sesiones. Ideal- abrumadores, pobre
mente si el tratamiento farmacológico pa- funcionamiento premórbido
rece necesario, no debe ser prescrito hasta o deterioro continuo después
que se ha valorado de nuevo al paciente en de las primeras dos
una segunda sesión, lo cual permite al psi- o tres sesiones.
quiatra determinar la capacidad del pa-
ciente para involucrarse y beneficiarse de
la alianza terapéutica.
489
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
El tratamiento de Urgencias
del paciente debe ser dirigido
hacia la causa que permitió
que el paciente abandonara
su tratamiento,
se descompensara
o a cualquier otra falla
de la terapéutica.
490
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
EN URGENCIAS
La farmacoterapia de urgencia es un auxiliar
importante para la estabilización del paciente.
Sin embargo, hay buenas razones para la
precaución con el uso de fármacos en el
servicio de Urgencias. Si el paciente tiene
una enfermedad psiquiátrica crónica el
tratamiento médico debe ser proporcionado
por el médico tratante. El tratamiento de
urgencia del paciente debe ser dirigido ha-
cia la causa que permitió que él abandonara
su tratamiento, se descompensara o a cual-
quier otra falla de la terapéutica. Cualquier
respuesta que no tome en cuenta lo anterior
asegura la probabilidad de una recaída. Si el
paciente es nuevo en el sistema de salud
mental o tiene una condición aguda nueva,
podemos observarlo por 24 a 72 horas o
citarlo varias veces en los próximos días
para determinar si el tratamiento está fun-
cionando. Si se requiere la hospitalización
de urgencia, el administrar psicofármacos
antes de transferir al paciente puede oscure-
cer los síntomas actuales. Un paciente debe
ser medicado solamente para los síntomas
blanco definitivos.Así como la morfina pue-
de oscurecer las señales de diagnóstico en un
abdomen agudo, la medicación antipsicótica
modificará los síntomas psicóticos causados
por una condición médica general con tan-
ta eficacia como en una psicosis funcional y
oscurecerá el diagnóstico. La sobremedi-
cación puede retrasar la evaluación por va-
rias horas. Los síntomas depresivos pueden
responder a la interacción interpersonal
con un psiquiatra; prescribir un antide-
presivo de manera prematura puede velar
el diagnóstico.
Circunstancias en las que se administra tra-
tamiento farmacológico en el servicio de
Urgencias:
1. Cuando el paciente está fuera de con-
trol, ya se han utilizado medios restric-
tivos, incluyendo un cuarto reservado, y
la presencia de los miembros del perso-
nal ha sido ineficaz.
2. Cuando el comportamiento del pa-
ciente compromete la evaluación o el
cuidado de otros pacientes en el área.
3. Si los síntomas psicóticos interfieren
en el funcionamiento del servicio.
4. La causa de los síntomas del paciente
está establecida y el fármaco se indica
para obtener la cooperación del pa-
ciente para su cuidado.
5. El tratamiento farmacológico facilita la
cooperación del paciente para su trans-
ferencia a otra unidad o servicio psi-
quiátrico.
6. Si el paciente ha sido aceptado en un
servicio comunitario que se hará res-
ponsable de su seguimiento.
La falta de cumplimiento con el tratamiento
farmacológico es el factor principal de la re-
caída del paciente crónico mentalmente en-
fermo. Aunque la hospitalización puede ser
evitada al retomar el tratamiento prescrito,
para prevenir recaídas subsecuentes es muy
importante determinar porqué el paciente
descontinúa el tratamiento o falta a sus citas.
TRANQUILIZACIÓN RÁPIDA
Un paciente agudo, agitado o psicótico, se
puede tranquilizar en un periodo muy cor-
to. Por años, se han propuesto varios proto-
colos para la neuroleptización rápida; sin
embargo, nunca se ha demostrado que la
resolución rápida de la psicosis aguda con-
dujera a hospitalizaciones más cortas o que
beneficiara a los pacientes a largo plazo.
Una práctica común es administrar un an-
tipsicótico de alta potencia por vía intra-
muscular, que alcanza niveles sanguíneos
máximos a los 20 o 30 minutos; y en caso
de gran agitación se puede agregar loraze-
pam. Esto permite una dosis más baja del
antipsicótico y una menor probabilidad de
efectos nocivos extrapiramidales. Aunque
hasta ahora no hay estudios controlados
con respecto al uso de los antipsicóticos
atípicos o de los nuevos anticonvulsivos en
Urgencias, su eficacia y carencia relativa de
síntomas extrapiramidales son alternativas
potencialmente útiles.

En muchos sentidos, la restricción química
es socialmente menos controvertida que la
restricción física. Probablemente sea tam-
bién más segura para el paciente. La tran-
quilización rápida es muy útil para contro-
lar la agitación al cabo de una a tres horas;
esto se logra administrando de 5 a 10 mg
de haloperidol intramuscular cada 30 o
60 minutos hasta un total de 50 mg en 24
horas o hasta que los síntomas cedan sin re-
basar la dosis mencionada. Cuando el pa-
ciente se tranquiliza puede continuar con
la forma de tratamiento oral.
Los medicamentos antipsicóticos, como el
haloperidol, también son útiles en deter-
minadas psicosis orgánicas, tenemos como
principal excepción la psicosis causada por
intoxicación con anticolinérgicos, ya que
las propiedades anticolinérgicas del antipsi-
cótico pueden aumentar la toxicidad gene-
ral y agravar los síntomas. Es importante
vigilar de forma estrecha al paciente vio-
lento durante el periodo de tranquilizacion
rápida. Se deben cuidar los signos vitales y
observar si presenta distonía. La sujeción
puede continuar hasta que el paciente esté
controlado. El uso de benzodiacepinas pue-
de estar contraindicado en el tratamiento
del paciente violento ya que éstas pueden
reducir la inhibición del paciente y causar
una respuesta paradójica, lo cual provocaría
una agitación mayor, además no mejoran los
síntomas psicóticos como las alucinaciones
y las ideas delirantes.
Procedimientos de atención
La decisión de hospitalizar a un paciente El paciente
constituye un componente significativo de la debe ser internado
Psiquiatría de Urgencias, consume mucho cuando el tratamiento
tiempo y depende de varias circunstancias: la ambulatorio de la crisis
disponibilidad de camas, obtener el consen- es inadecuado o cuando
timiento del paciente o de terceros respon- tiene ideas suicidas
sables, costos, papeleo, arreglo del traslado, si o conductas peligrosas
es necesario, etc.; esto triplica la cantidad de debido a un
tiempo consumido en pacientes psiquiátri- trastorno psiquiátrico
cos en comparación con el caso típico de que no puede controlarse
Urgencias.Aunque las alternativas de la hos- en consulta externa.
pitalización pueden proporcionar un cuida-
do más humano para los pacientes, estas no
están bien desarrolladas todavía en algunas
ciudades e instituciones. La hospitalización
de un paciente depende de la disponibilidad,
el conocimiento de otras opciones y el apo-
yo social. Muchas veces la hospitalización no
está tan supeditada a la gravedad del cuadro
como a la posibilidad del sistema de apoyo
social de tratar a los pacientes en forma am-
bulatoria. En el paciente con síntomas psi-
quiátricos leves pero que no tiene familiares,
que cuenta con pocos recursos y motivacio-
nes, las probabilidades de internamiento son
mayores que en aquel con patología más
grave, pero con gran sostén familiar y que
desea mejorar.
El paciente debe ser internado cuando el
tratamiento ambulatorio de la crisis es
inadecuado o cuando tiene ideas suicidas
o conductas peligrosas debido a un trastor-
no psiquiátrico que no puede controlarse
en consulta externa.
W
491

Prevenir la violencia
es más fácil que recuperar
el control después de que un
paciente ha causado daño.
492
Casos especiales en Urgencias
L
os pacientes violentos y potencial-
mente violentos generan tanta ansie-
dad en el personal de atención psi-
quiátrica que pueden ser tratados en forma
precipitada, inadecuada o punitiva. Esto in-
cluye prescripción de neurolépticos antes de
haber evaluado al paciente adecuadamente o
dosis que pueden ser peligrosamente altas.
Los predictores de la violencia no son fia-
bles, aunque se han intentado desarrollar al-
gunos protocolos para identificar señales de
peligro, respuestas útiles a ellas y reducir al
mínimo la violencia en el servicio de Ur-
gencias. Los trastornos psiquiátricos explican
un número significativo de incidentes vio-
lentos, aunque contribuyen notablemente a
la violencia: las intoxicaciones, las lesiones
cerebrales y las alteraciones metabólicas. El
ambiente del servicio de Urgencias que a
menudo es ruidoso, iluminado, bullicioso y
con salas saturadas, puede llevar a los pacien-
tes a realizar actos violentos.
Prevenir la violencia es más fácil que recupe-
rar el control después de que un paciente ha
causado daño. Es necesario un protocolo pa-
ra el control de la violencia no sólo para ma-
nejar al paciente sino también para tranqui-
lidad del personal. A la primera señal del
comportamiento amenazador, el paciente
necesita ser confrontado con el hecho de
que tal comportamiento es no deseable y
puede interferir con la atención. Idealmente,
un miembro del personal debe ser el porta-
voz designado de estas situaciones. Si los pa-
cientes no tienen capacidad de modular su
comportamiento de acuerdo con las nece-
sidades del servicio de Urgencias, deben ser
restringidos de una manera cuidadosa hasta
recibir una evaluación adecuada. Los sujeta-
dores de cuero y un área aislada son esen-
ciales para el tratamiento de tales pacientes.
La sedación a corto plazo, generalmente con
benzodiacepinas, es la práctica común en Es-
tados Unidos, particularmente cuando hay
una sospecha de que la causa del comporta-
miento es el abuso de sustancias. El compor-
tamiento beligerante, violento y destructivo
puede generar incluso cargos legales después
de que se haya atendido al paciente.
Un paciente psicótico agudo, el cual posi-
blemente esté respondiendo a las alucina-
ciones auditivas o visuales, puede tener una
enfermedad psiquiátrica crónica o los sín-
tomas psicóticos pueden ser la expresión de
una lesión o de una intoxicación médica
peligrosa para la vida.
Los síntomas psicóticos se pueden agravar
por el bullicio en el servicio de Urgencias;
el paciente puede también ser paranoide e
interpretar la oferta de ayuda como amena-
za o intrusión.Tales pacientes deben ser lle-
vados a un ambiente menos estimulante,
donde puedan ser evaluados para descartar
una condición médica subyacente. Si éste es
un primer episodio de síntomas psicóticos o
si estos síntomas representan un cambio sig-
nificativo para un paciente psiquiátrico, este
trabajo es crucial. Además, una enfermedad
médica puede precipitar la recaída de una
enfermedad psiquiátrica de muchos años.
Las quejas somáticas múltiples y vagas son
comunes en los servicios de Urgencias. Es-
tos pacientes irritan con frecuencia al mé-
dico no psiquiatra porque estas quejas no
parecen corresponder a una entidad espe-
cífica. El dolor de espalda, el dolor de cabe-
za, los trastornos del sueño, los trastornos
digestivos, y la fatiga no se prestan a explo-
ración por pruebas de laboratorio, de rayos
“x” o de gabinete específicos. Debido a
que las mujeres son más propensas a pre-
sentar quejas que los hombres, los médicos
generalmente no las toman en serio. Cuan-
do consultan al psiquiatra es generalmente
porque el médico no ha encontrado nin-
guna patología específica, más que porque

crea que tiene un trastorno psiquiátrico
subyacente. Las víctimas de violencia y los
de padres que abusan físicamente de sus hi-
jos también pueden buscar tratamiento en
los servicios de Urgencias poco dispuestos
o incapaces de señalar su problema verda-
dero pero en realidad esperan que el médico
reconozca su búsqueda de ayuda velada.
Pacientes que temen tener un problema
médico subyacente muy serio tal como
cáncer o SIDA, pero que no tienen sínto-
mas específicos de esas enfermedades, bus-
carán evaluaciones médicas múltiples para
confirmar sus temores. Estos pacientes pue-
den ser depresivos, hipocondríacos, psicóti-
cos, con trastornos de somatización, con
trastornos de personalidad o pudieron ha-
ber experimentado la muerte de alguien
cercano, en particular por cáncer o SIDA.
El paciente con quejas físicas múltiples o
no específicas experimenta alivio a menudo
cuando el problema se identifica como de-
presión. Sin embargo, los trastornos depresi-
vos son con frecuencia enfermedades cró-
nicas, recurrentes y no se deben tratar como
urgencia. Después de determinar que no hay
amenaza para la vida, por ejemplo, ideación
o intento suicida, el paciente debe ser referi-
do a una clínica o a un terapeuta apropiado
para el tratamiento definitivo. En términos
de la relación a largo plazo con el médico de
Urgencias, el psiquiatra debe realizar un
feedback sobre las características que distin-
guen los diagnósticos posibles, de preferencia
con las mínimas pruebas de laboratorio que
refuercen la creencia del paciente sobre la
existencia de un problema médico.
Los trastornos de adaptación son comunes y
surgen del cambio y del conflicto. Aunque
los precipitantes más comunes de un trastor-
no de adaptación son cambios en las relacio-
nes, tales como divorcio o muerte, los pa-
cientes que sobreviven a una enfermedad
médica grave o al trauma físico desarrollarán
con frecuencia síntomas psiquiátricos signi-
ficativos también generalmente en la forma
de un trastorno de adaptación. A veces los
síntomas se presentan meses después del
Casos especiales en Urgencias
acontecimiento y el paciente no es cons-
ciente de la relación. El paciente se presenta
a un servicio de Urgencias con síntomas de
ansiedad aguda o síntomas de la enfermedad
anterior que ya no está presente.
Los amigos y los parientes de los pacientes a
los cuales se está tratando por enfermedades
o lesiones graves o que mueren en un desas-
tre o después de maniobras de resucitación
en el servicio de Urgencias y los sobrevi-
vientes de un desastre que sufren secuelas
mínimas o ninguna, experimentan reaccio-
nes de estrés agudo. El paciente decide bus-
car tratamiento hasta que los síntomas llegan
a ser incapacitantes y dan por resultado la
interrupción significativa de la vida diaria,
síntomas físicos o abuso de sustancias.
La intervención profesional no es general-
mente necesaria para las reacciones agudas y
la intervención prematura de una naturaleza
profiláctica puede incluso interferir con la
capacidad de una persona para dominar los
acontecimientos. La psicoterapia breve es un
tratamiento muy eficaz para los trastornos
de ajuste y se puede proporcionar en un ser-
vicio de Urgencias o en lugares psiquiátricos
más tradicionales de tratamiento.
El abuso de sustancias como problema ac-
tual o como complicación es común en el
servicio de Urgencias y con frecuencia pasa
desapercibido. Más de la mitad de los pa-
cientes recibidos en un servicio de Urgen-
cias médicas debido a lesiones traumáticas
sostenidas en luchas o accidentes de vehícu-
los o debido a heridas autoinfligidas tiene
resultados positivos a una prueba de alcohol
o drogas. Las estimaciones de intoxicación
en pacientes psiquiátricos de Urgencias se
extienden de 4 a 20%. Es frecuente entre los
pacientes intoxicados no tener hogar, estar
desempleado y ser del sexo masculino. Las
enfermedades psiquiátricas comórbidas al
abuso de sustancias encontradas común-
mente en el servicio de Urgencias son: ata-
ques de pánico, trastornos de ansiedad y
trastornos depresivos. Aunque el alcohol
sigue siendo la sustancia más comúnmente
493
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
usada, el abuso y la intoxicación por estimu-
lantes son también frecuentes.
La pericia del psiquiatra y el monitoreo de
drogas y alcohol detectarán a muchos pa-
cientes que niegan abuso de sustancias o
que no ofrecen voluntariamente esta infor-
mación al médico.Aunque los pacientes no
seguirán comúnmente los programas del
tratamiento de abuso de sustancias, la con-
frontación cuando hay confirmación del
laboratorio y la oferta establecida del trata-
miento dan mejor resultado. La mayoría de
los pacientes que no se identifican ni se
confrontan como abusadores de sustancias
y no son referidos a centros apropiados de
tratamiento continuarán el comportamien-
to de abuso de sustancias.
Los pacientes que experimentan trastornos
de ansiedad y ataques de pánico los perci-
ben comúnmente como episodios médicos
agudos, creen que están teniendo un ata-
que al corazón, una embolia pulmonar u
otro acontecimiento peligroso para la vida.
La hiperventilación puede también inducir
síntomas similares, incluyendo mareo, vér-
tigo, acortamiento de la respiración y pa-
restesias. Los pacientes que han comenzado
a abusar de los tranquilizantes menores pa-
ra el alivio de los síntomas de la ansiedad
buscan estos medicamentos de muchas for-
mas, incluyendo los servicios de Urgencias.
La ansiedad puede también ser un síntoma
de la abstinencia de una variedad amplia de
sustancias, incluyendo la nicotina y la cafeína.
Las pruebas de laboratorio y gabinete son
costosas e innecesarias y a menudo contra-
terapéuticas, por lo que pueden ser evitadas.
El tratamiento de Urgencias de la hiperven-
tilación consiste en respirar en una bolsa de
papel. Esa maniobra causa que el bióxido
de carbono se acumule en la circulación
del paciente, lo que abortará los síntomas. Los
pacientes experimentan a menudo gran alivio
tanto psicológico como físico.El tratamiento a
largo plazo de los trastornos de ansiedad y los
ataques de pánico no se debe instituir en el
servicio de Urgencias, debido al potencial
494
de abuso de los fármacos utilizados en el tra-
tamiento de estos problemas.Tales pacientes
deben ser referidos a un psiquiatra o una clí-
nica psiquiátrica para un tratamiento defini-
tivo de estas enfermedades. Debido a la al-
ta incidencia de abuso de sustancias entre
pacientes que acuden al servicio de Urgen-
cias, hay un potencial creciente para la ex-
posición al virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH). Las precauciones universa-
les, incluyendo el uso de ropa adecuada, uso
de guantes y anteojos, deben ser un estándar
en los servicios de Urgencias.
El SIDA en última instancia afecta el siste-
ma nervioso central directamente o en for-
ma secundaria y los pacientes consultan a
los psiquiatras con frecuencia. Los primeros
síntomas de la enfermedad son a veces psi-
quiátricos, se extienden de la depresión a la
confusión o de la psicosis al delirium. Ade-
más, los pacientes con SIDA son especial-
mente vulnerables a las reacciones agudas
de duelo, exacerbado en ocasiones por el
hecho de que han visto a otros pacientes
morir de SIDA. La encefalopatía se diag-
nostica antes de la muerte hasta en 30 a
40% de los pacientes. Hasta dos veces este
número tiene evidencia de implicación del
sistema nervioso central cuando se estudia
post mortem. Muchos pacientes que están
en peligro pueden presentarse al servicio
de Urgencias para ser examinados porque
temen que hayan adquirido el virus.
La historia cuidadosa puede eliminar la po-
sibilidad de exposición al VIH, pero los pa-
cientes pueden seguir ansiosos hasta la veri-
ficación por pruebas de laboratorio. Ahora
que están disponibles pruebas caseras esto
puede convertirse en un problema menor
pero la causa de consulta sigue siendo la
ansiedad del paciente. Esto puede respon-
der a una intervención de Urgencias o
puede requerir la referencia a una consulta
psiquiátrica. Para el paciente que tiene un
trastorno psiquiátrico relacionado con el
SIDA, el tratamiento es específico para los
síntomas actuales y las necesidades médicas
totales del paciente. W
 Poblaciones especiales
L
as víctimas de violencia generalmen-
te son llevadas al servicio de Urgen-
cias si hay lesiones físicas. En la ma-
yoría de los pacientes que han sido
abusados o que han sido violados, las lesio-
nes físicas son de igual importancia que las
heridas psicológicas que también son pro-
fundas y duraderas.Cuando las reacciones
psicológicas a tales traumas se reconocen
temprano, el tratamiento puede prevenir
años de disfunción, pesadillas, aislamiento y
abuso de sustancias. Las citas a largo plazo,
de las víctimas de violación, demuestran la
persistencia de culpa, baja autoestima, fo-
bias y forma de vida irracional que conti-
núan años después del acontecimiento. El
médico de Urgencias puede darse cuenta
de que la lesión traumática era una tentati-
va de suicidio, intencional o velada.
La violencia doméstica es un problema
grave. Algunos estudios sugieren que 20%
de pacientes que acude al servicio de Ur-
gencias está allí debido a lesiones infligidas
por el esposo. Las víctimas de la violencia
doméstica pueden tener lesiones clásicas de
abuso o pueden presentarse con quejas va-
gas tales como dolor de cabeza, dolor de
espalda, fatiga, depresión o “nervios”.
Las técnicas de psicoterapia breve permiten
a muchos pacientes, víctimas de trauma, rea-
sumir el buen funcionamiento rápidamente.
Las víctimas de violación o de violencia
doméstica deben ser referidas a consejo y
asesoramiento jurídico. El comportamiento
potencialmente suicida o autodestructivo
se debe evaluar cuidadosamente.
Como en el síndrome del niño maltratado,
la constelación de síntomas que señalen
violencia doméstica subyacente puede ser
nula a menos que haya un alto índice de
sospecha. Cuando el médico no identifica
la violencia doméstica como causa de las
lesiones del paciente, éste puede ser víctima
de lesiones adicionales al volver a casa. El
esposo golpeador, enojado por el temor de
ser descubierto, puede dañar a la esposa o
amante al descubrir que ella ha estado en
un servicio de Urgencias, aunque ella no Cuando se reconoce
haya divulgado el hecho del abuso al médi- a un paciente como repetidor,
co. Debe animarse a un paciente que ha si- con visitas frecuentes y
do víctima de violencia doméstica grave a quejas que parecen triviales,
que haga la demanda legal, vaya a una casa y el paciente no ha seguido
segura o tome las medidas que le protege- las instrucciones, el personal
rán contra abuso adicional. Igual que el pa- del servicio de Urgencias
ciente con un problema primario de abuso necesita revisar su propio
de sustancias, la víctima de violencia do- comportamiento con respecto
méstica puede requerir recomendaciones al tratamiento previo
repetidas en el servicio de Urgencias para de este paciente.
reconocer que esto es un problema peli-
groso para la vida y que necesita tomar
ciertas acciones para cambiarlo.
Un grupo de pacientes bien conocido por el
personal del servicio de Urgencias se presen-
ta frecuentemente con problemas que se ex-
tienden de quejas triviales a quejas graves so-
bre una base tan regular que es conocido
como repetidor. El personal puede verlos
con preocupación o puede sentirse irritado y
maltratarlos cuando las quejas del paciente
no parecen justificar la atención en Urgen-
cias. Los repetidores tienden a tener diagnós-
ticos psiquiátricos, pensamientos homicidas
o suicidas, estar intoxicados o tener un diag-
nóstico primario de abuso de sustancias, de
esquizofrenia o el antecedente de tratamien-
to u hospitalizaciones psiquiátricas previas.
Cuando se reconoce a un paciente como
repetidor, con visitas frecuentes y quejas
que parecen triviales, y el paciente no ha
seguido las instrucciones de visitas anterio-
res, el personal del servicio de Urgencias
necesita revisar su propio comportamiento
con respecto al tratamiento previo de este
paciente. Las decisiones potenciales inclu-
yen la determinación de si han pasado por
495
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
Se estima que de 25 a 35%
de las personas sin hogar
sufre de enfermedad
mental crónica.
496
alto un problema subyacente como trastor-
no orgánico cerebral o abuso de sustancias,
del por qué pudo haber una interrupción
en el plan anterior del tratamiento o si la
remisión no era factible para este paciente
particular, por ejemplo, debido a costo,
distancia, disponibilidad o porque hayan
hecho sentir al paciente de alguna manera
especial. Los repetidores pueden evocar tal
frustración que incluso puede conducir a
un tratamiento inadecuado y peligroso pa-
ra la vida. El personal debe ser constante en
su acercamiento, debe explorar la causa
actual para la visita y hacer una recomen-
dación apropiada para la agenda de visitas.
Los programas de atención pueden reducir
al mínimo las visitas repetidas al servicio de
Urgencias de los pacientes crónicos men-
talmente enfermos si identifican las crisis
muy temprano o aún si las previenen.
Se estima que de 25 a 35% de las personas
sin hogar sufre de enfermedad mental cró-
nica. La falta de dirección evita que reciban
cuidado en una clínica psiquiátrica; además,
cuando hay una lucha diaria para encontrar
alimento y abrigo, una cita programada de
la clínica puede ser lo menos importante.
El tratamiento en el servicio de Urgencias
debe centrarse en el problema actual, pero
el seguimiento de estos pacientes siempre
es problemático. En años recientes se han
intentado programas para resolver los pro-
blemas médicos del paciente sin hogar ini-
ciando el contacto con él en la calle o en
albergues, siendo flexibles en el cuidado del
paciente no internado y propiciando bene-
ficios médicos y sociales a su favor.
Las familias traen a menudo a estos pacien-
tes jóvenes crónicamente enfermos a los
servicios de Urgencias después del frustran-
te ciclo de mejoría en el hospital, seguido
por la descompensación cuando son dados
de alta. Otro grupo de jóvenes crónicamen-
te enfermos ha perdido el contacto con sus
familias, vive una existencia algo nómada y
lucha diariamente para la supervivencia más
que para la asistencia médica. Muchos han
desarrollado trastornos mentales debido a
una condición médica general y a los tras-
tornos inducidos por sustancias.
En cada visita al servicio de Urgencias, el pa-
ciente debe ser evaluado por cualquier cam-
bio en los síntomas y por amenazas a la vida,
tal como ideación suicida. Posteriormente, la
buena comunicación con el Centro de Salud
Mental de la comunidad, con el programa
psicosocial de rehabilitación, con el pro-
grama del tratamiento de día o el taller
protegido, puede reducir al mínimo el uso
del servicio de Urgencias. Un equipo asertivo
de tratamiento en la comunidad y una amplia
cobertura supervisada pueden también ser be-
néficos para este grupo de pacientes.
Los pacientes de más de 75 años tienen ma-
yor probabilidad de buscar tratamiento en
un servicio de Urgencias que los pacientes
de edad promedio. El paciente geriátrico es
frecuentemente femenino y su llegada al
servicio de Urgencias es probable que sea
más por frustración de los cuidadores que
por decisión propia. En el servicio de Ur-
gencias deben evaluarse los recursos médi-
cos, sociales y psiquiátricos del paciente, es
probable que necesite hospitalización por
tener múltiples problemas médicos, una his-
toria psiquiátrica anterior, tratamientos múl-
tiples, limitados recursos financieros y aisla-
miento social. La razón más común para
traer a un paciente mayor al servicio de Ur-
gencias es por comportamiento inusual o
por agudización de problemas que han es-
tado presentes por seis meses o más; el
diagnóstico más frecuente es trastorno de-
presivo. Un factor adicional, a menudo pa-
sado por alto, es el deterioro de la función
de un paciente geriátrico, causado por el
uso de alcohol. Los efectos secundarios a
los medicamentos son también frecuentes.
El tratamiento debe enfocarse al problema
actual del paciente. Debido a la alta probabi-
lidad de enfermedad médica y a las reaccio-
nes a fármacos, se recomienda que se evalúe
a los pacientes mayores para descartar estas
condiciones. La evaluación breve del estado

mental debe realizarse en cada evaluación de
un paciente geriátrico. Debe evitarse la hos-
pitalización porque un cambio en el am-
biente puede causar confusión y ser peligro-
so para un paciente mayor con visión o
audición deterioradas. Una mejor alternati-
va es tratamiento breve, intensivo, en el ser-
vicio de Urgencias o una estancia breve en
la unidad quizá combinado con visitas case-
ras, apoyado por servicios sociales o equipos
móviles de tratamiento. Proporcionar orien-
tación a la familia es útil. La coordinación
del tratamiento con un internista, una
enfermera o un trabajador social maximiza
la calidad de vida para los ancianos y para sus
familias.
A diferencia del paciente adulto en el servi-
cio de Urgencias, los niños y los adolescentes
viven generalmente con uno o más miem-
bros de una familia y es dentro del contexto
de una crisis de la familia que se presenta la
urgencia. Cuando los niños o los adolescen-
tes vienen al servicio de Urgencias solos es
probable que exista abuso físico o sexual en la
familia. En los últimos años la tasa de suicidio
Poblaciones especiales
para los adolescentes ha aumentado y el in- Cuando los niños o los
tento suicida, los gestos suicidas y la idea- adolescentes vienen
ción ocurren dos veces más que en una po- al servicio de Urgencias solos
blación adulta. El abuso y la intoxicación es probable que exista abuso
por sustancias son precipitantes frecuentes físico o sexual en la familia.
para las visitas al servicio de Urgencias.
El tratamiento se centra en el problema ac-
tual. Los problemas de niños y adolescentes
que se presentan en el servicio de Urgencias
son con frecuencia atribuibles a las crisis de
la familia.A menos que sea obvio que el abu-
so físico o sexual está ocurriendo dentro de
la familia, el niño o el adolescente no debe
ser separado, la intervención rápida cerca de
la familia resulta más efectiva. Separar a un
niño de forma precipitada de una familia da
lugar a problemas a largo plazo de estigmati-
zación, de pérdida de autoestima y de difi-
cultades subsecuentes para reintegrarse con
la familia y la comunidad. Los adolescentes
que se han separado de sus familias emo-
cional o físicamente pueden ser tratados en
forma individual. Esto requiere atención a
los problemas de costos, financiamiento y
arreglo de citas de acuerdo al caso. W
497
 Aspectos éticos y legales
L
as decisiones en Psiquiatría de Ur-
gencias a menudo deben ser toma-
das rápidamente y con información
limitada. Es imprescindible que el médico
considere: la enfermedad como peligrosa
Los médicos no tienen para la vida, el estigma asociado a un diag-
el derecho a forzar a un nóstico de enfermedad mental, la hospita-
paciente para que acepte lización y los intereses de la sociedad en
tratamiento a menos que sea general. La persona que toma estas deci-
una emergencia o que el siones debe estar libre de presiones insti-
paciente esté inconsciente tucionales tales como camas disponibles o
y sea incapaz de comunicarse resolver metas o problemas financieros.
o cuando su competencia Las consideraciones legales no deben diri-
mental está en duda. gir al psiquiatra al hacer la recomendación
médica o psiquiátrica apropiada. En gene-
ral, hay una laxitud legal cuando las deci-
siones médicas se toman en una situación
de urgencia.
A menudo, a la Psiquiatría de Urgencias se
le da poca importancia y se deja la atención
de estos pacientes a los médicos residentes.
Debido al peso de las decisiones que se ha-
rán y de la complejidad de muchos pacien-
tes en Urgencias, debe haber suficiente
oportunidad para la supervisión y consulta
de clínicos con experiencia.
Los médicos no tienen el derecho a forzar
a un paciente para que acepte tratamiento a
menos que sea una emergencia o que el
paciente esté inconsciente y sea incapaz
de comunicarse o cuando su competencia
mental está en duda. Los psiquiatras deben
recordar y hacer saber a médicos de otras
especialidades que podrían enfrentar se-
rios problemas de negligencia si no eva-
lúan y tratan adecuadamente las enfer-
medades del paciente –incluyendo las
enfermedades psiquiátricas. Si un paciente
requiere algún procedimiento en una ur-
gencia que amenaza la vida, el médico
considerará si el paciente tiene la capaci-
dad de tomar decisiones para rehusar el
procedimiento.
498
Para valorar la situación de vida actual del pa-
ciente, el psiquiatra deberá hablar con los
miembros del equipo de tratamiento y con
los miembros de la familia con la autoriza-
ción del paciente. Deberá tratar de compren-
der las creencias de cada persona acerca de la
acción a llevarse a cabo y los objetivos que
cada persona cree que se cumplirán. Tales
conversaciones pueden promover el diálogo
adicional entre el paciente y aquellos involu-
crados en la decisión, de tal modo que pueda
alcanzarse una solución mutuamente acepta-
ble sin necesidad de procedimientos legales
adicionales. Si después de esto todavía existe
discusión acerca de la capacidad del paciente
para hacer una decisión competente, aun ha-
biendo discutido con todas las partes involu-
cradas, el psiquiatra consultante –o perito–
deberá dar una opinión.
Los psiquiatras consultantes a menudo son
requeridos para evaluar la capacidad de un
paciente para dar (o rehusar) consentimiento
para un tratamiento especifico. Como doc-
trina legal, el consentimiento para tratamien-
to ha tenido cambios en los últimos 30 años
(Nora y Benvenuto, 1998; Simón 1992).
Anteriormente, si un médico obtenía el
consentimiento de un paciente para realizar
un procedimiento, este consentimiento era
suficiente para aislar al médico de una de-
manda por iatrogenia. Para los años 60, sin
embargo, las cortes empezaron a requerir
que los médicos no solamente dijeran a sus
pacientes el procedimiento que harían y lo
que podría ocurrir sino también debían
explicar las razones para hacer el procedi-
miento, así como describir la naturaleza y
consecuencias del procedimiento; ponían
como requisito que se obtuviera “el con-
sentimiento informado”. Si el médico ob-
tiene el consentimiento y el paciente sufre
un daño el doctor puede ser responsable de
negligencia. Actualmente, casi para cual-
quier atención medica se requiere que se

obtenga por lo menos alguna forma de
consentimiento informado del paciente o
familiar antes de realizar cualquier inter-
vención.
Si el psiquiatra consultado es requerido pa-
ra determinar si un paciente tiene la capa-
cidad para dar consentimiento informado o
no, el psiquiatra deberá evaluar si el pacien-
te comprende la naturaleza del tratamiento
propuesto, los riesgos y beneficios del tra-
tamiento, la naturaleza de los tratamientos
alternativos y más importantes aún los ries-
gos y beneficios de no seguir un tratamien-
to. Tal evaluación deberá tratar de com-
prender las razones que el paciente tiene
para rehusar, a través de la búsqueda de evi-
dencia de una enfermedad psiquiátrica que
podría incapacitar el juicio del paciente.
También deberá averiguar si el consenti-
miento dado es verdaderamente voluntario,
libre de cualquier coerción ya sea por la fa-
milia del paciente o por el equipo. Aunque
las leyes pueden no ser uniformes, en algunas
situaciones son claras; cualquier individuo
competente que tiene la capacidad para dar
consentimiento informado para tratamiento
tiene el derecho legal para dar consentimien-
to o para rehusarlo, aun si esto significa que
el paciente deje el hospital en contra de la
advertencia del equipo de tratamiento.
En situaciones de urgencia en las cuales de-
ben instituirse medidas para salvar la vida,
los médicos pueden dar tratamiento inme-
diatamente y sin temor de incurrir en res-
ponsabilidad legal. En tales casos, se da por
hecho que el individuo daría su consenti-
Aspectos éticos y legales
miento a los procedimientos. Tales urgen- Una vez que ha pasado
cias constituyen excepciones al requeri- la urgencia no puede darse
miento usual de consentimiento informado un tratamiento a largo plazo
(consentimiento implícito). En estas con- sin el consentimiento
diciones, los pacientes que cursan con informado del paciente.
un cuadro de delirium pueden ser tratados
aun si el paciente no ha dado expresamen-
te el consentimiento para ser atendido, ya
que el delirium es usualmente una urgencia
médica que requiere diagnóstico y trata-
miento inmediatos. Si es necesario, para un
diagnóstico completo y tratamiento exacto,
puede administrarse medicación psicotrópica
para calmar al paciente agitado. Si el trata-
miento farmacológico está contraindicado,
la sujeción física apropiada puede aplicarse
hasta que el diagnóstico se determine. Si el
familiar está disponible para dar su consen-
timiento en cualquiera de estas situaciones,
es conveniente que los médicos discutan los
procedimientos con ellos. Una vez que ha
pasado la urgencia no puede darse un trata-
miento a largo plazo sin el consentimiento
informado del paciente. Una solución puede
ser que el psiquiatra y el equipo de trata-
miento pregunten a los amigos o miembros
de la familia si una tercera persona puede
firmar en lugar del paciente para consenti-
miento del tratamiento, en tanto él recupera
su capacidad para darlo. Sin un responsable
provisional no pueden instituirse algunos
tratamientos en forma empírica. Los equi-
pos médicos que han decidido dar trata-
miento dependiendo del consentimiento
de los miembros de la familia, pueden ser
responsables de no haber obtenido consen-
timiento informado del paciente que se
recupera pero que sufre daño como resulta-
do del tratamiento. W
499

La ideación y el intento
suicida son dos de las causas
más frecuentes de consulta
en Urgencias Psiquiátricas.
500
Suicidio
E
l suicidio es la muerte autoprovocada
con carácter intencional. La ideación
y el intento suicida son dos de las
causas más frecuentes de consulta en Urgen-
cias Psiquiátricas. Los temas más frecuentes
son: las crisis personales que provocan un
sufrimiento intenso con sentimientos de
desesperanza, los conflictos generados por
la supervivencia con un estrés desmesurado
y el deseo de escapar de todo ello.
El conocimiento del porqué la gente in-
tenta suicidarse se ha obtenido de estudios
de autopsia psicológica de las víctimas de
suicidio de la población en general.
Existen diferencias significativas de acuerdo
con la edad de las víctimas de suicidio. Al-
gunos estudios demuestran que los trastor-
nos por uso de sustancias y el trastorno di-
social de la personalidad son encontrados
frecuentemente entre suicidas menores de
30 años de edad, mientras que los trastor-
nos afectivos y cognoscitivos son encontra-
dos más frecuentemente entre los suicidas
mayores de 30 años. Los eventos que pre-
cipitan el suicidio se asocian con: sepa-
ración, rechazo, desempleo y problemas
legales. La enfermedad física se encuentra
como precipitante más a menudo entre
suicidas mayores de 30 años. Los trastornos
depresivos son los trastornos psiquiátricos
más comúnmente asociados con suicidio.
De las víctimas de suicidio, 75% tiene una
historia de tratamiento psiquiátrico y dos
tercios tienen antecedentes de tratamiento
psiquiátrico durante el año anterior. Sin
embargo, solamente 45% se encuentra bajo
tratamiento psiquiátrico al momento del
suicidio. El tiempo desde el último contacto
con un médico es de 39 ± 89 días. De
ellos, 18% tiene contacto personal con un
profesional médico el día que intentaron
suicidarse, 39% consulta a un profesional la
semana anterior y 66% lo hace en los últi-
mos tres meses anteriores al suicidio. En
60% de los pacientes la razón de la visita es
psiquiátrica y en 40% somática. Sin embar-
go, los pensamientos suicidas se comunican
al psiquiatra en sólo 29% de los casos.
La mayor parte de las víctimas de suicidio
no recibe tratamiento para la depresión o
éste es inadecuado. Solamente 3% toma an-
tidepresivos a dosis adecuadas. Los hombres
reciben menos tratamiento para la depre-
sión que las mujeres y utilizan métodos
más violentos para suicidarse.
En la esquizofrenia, el riesgo de suicidio es
alto: hasta 10% de los pacientes se suicida.
La mayoría de las personas con esquizofrenia
que se suicida lo hace durante los primeros
años de su enfermedad. Así, los suicidios de
pacientes esquizofrénicos tienden a presen-
tarse en pacientes relativamente jóvenes y
cerca de 75% son varones solteros; aproxi-
madamente 50% de ellos ha hecho una ten-
tativa anterior. Se sabe que los síntomas de-
presivos estaban presentes durante la última
cita hasta en dos tercios de pacientes con es-
quizofrenia que se suicidan; solamente un
pequeño porcentaje se suicida debido a alu-
cinaciones o como escape de sus delirios de
persecución. Hasta un tercio de los suicidios
en pacientes esquizofrénicos ocurre durante
las primeras semanas y meses que siguen al
egreso del hospital; otro tercio se suicida es-
tando hospitalizado.
Las personas alcohólicas tienen un riesgo
de suicidio de 2.2 a 3.4% en el curso de la
vida. El índice de suicidio en los adictos a
la heroína es cerca de 20 veces mayor que
el de la población en general, algunos de
los factores que predisponen a personas fár-
macodependientes al comportamiento sui-
cida son la disponibilidad de la cantidad
mortal de la droga, el uso intravenoso, el
trastorno disocial de la personalidad, la for-

ma de vida caótica y la impulsividad, par-
ticularmente cuando están disfóricos, de-
presivos o intoxicados.
Los pacientes con trastornos limite y diso-
cial de la personalidad tienen un riesgo
mayor de suicidio.
Aproximadamente, 20% de individuos con
trastorno de pánico tiene una tentativa de
suicidio en algún momento de su vida. Esta
tasa es similar a la tasa para los individuos con
depresión mayor. En los pacientes con tras-
torno de pánico sin comorbilidad, el índice
de las tentativas de suicidio es también eleva-
do. En forma semejante, los individuos con
fobia social han aumentado sus índices de
ideación e intento suicida. Las víctimas
de suicidio con trastorno de pánico tienen
por lo general antecedentes de abuso de sus-
tancias, depresión y trastornos de la persona-
lidad. Así, la valoración clínica del riesgo sui-
cida en pacientes con pánico y/o fobia debe
incluir la determinación de estos trastornos.
FACTORES SOCIODEMOGRÁFICOS
Emile Durkheim fue el primero en exami-
nar cómo las influencias sociales y cultura-
les modifican el riesgo. Encontró que las
tasas de suicidio en países europeos diferían
con relación a varios factores demográfi-
cos y sociales, concluyeron que la tasa de
suicidio varía inversamente a la integración
de los grupos sociales de quienes el indivi-
duo forma parte. Para este autor, el suicidio
egoísta es determinado por la carencia de
lazos significativos familiares o de interac-
ciones sociales. El suicidio anómico ocurre
cuando la relación entre un individuo y
una sociedad está rota por adversidad social
o económica. Por ejemplo, las tasas de sui-
cidio se elevaron durante la gran depresión
de los años 30 y cayeron en casi todos los
países europeos durante ambas guerras
mundiales. El suicidio altruista resulta de la
integración excesiva en la sociedad.
Las tasas de suicidio aumentan con la edad.
Entre los hombres, los suicidios alcanza un
Suicidio
máximo después de los 45 años; entre las Las tasas de suicidio
mujeres, el número más grande de suicidios aumentan con la edad.
consumados ocurre después de los 55 años.
Índices de 40 por 100,000 habitantes se en-
cuentran entre hombres de más de 65 años
y mayores. Los viejos intentan suicidarse
menos frecuentemente que los jóvenes,
pero cuando lo intentan, es a menudo con
más éxito. Los ancianos explican 25% de
los suicidios, aunque solamente representan
10% de la población total. La tasa de suici-
dio para las personas mayores de 75 años es
tres veces mayor que la tasa entre los jóvenes.
Los varones de todas las edades se suicidan
más a menudo que las mujeres y los co- Los varones de todas
cientes de suicidio de hombre-mujer van las edades se suicidan más
desde 2:1 hasta 7:1.También, los hombres a menudo que las mujeres.
utilizan métodos más violentos, como col-
garse, dispararse y saltar; las mujeres utilizan
sobredosis más a menudo.
Los grupos étnicos y minoritarios tienden a
ser más cohesivos y tienen tasas más bajas de
suicidio. En los Estados Unidos, los negros
tienen tasas más bajas de suicidio que los
blancos, pero estos números han sido cues-
tionados debido a que la tasa de suicidio en-
tre los negros está aumentando. El suicidio
entre inmigrantes es más alto que en la po-
blación nativa. Los inmigrantes que fácil-
mente se sienten alienados tienen tasas más
altas que los naturales, mayor a la del país que El trabajo, en general,
los adopta y mayor a la de su país de origen. protege contra el suicidio.
La tasa de suicidio para las personas solas es
dos veces mayor que la de las personas ca-
sadas y la de los divorciados, separados o
viudos es cuatro o cinco veces más alta. Los
lazos de vecindad, familiares y la afiliación
religiosa protegen del suicidio.
El trabajo, en general, protege contra el suici-
dio. Los desempleados tienen tasas más altas
de suicidio, probablemente debido a una in-
teracción de circunstancias socioeconómicas,
vulnerabilidad psicológica y acontecimientos
estresantes de la vida. Durante recesiones,
depresiones económicas y épocas de al-
to desempleo, las tasas de suicidio aumentan.
501
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
La serotonina central FACTORES PSICOLÓGICOS
disminuida desempeña
un papel en el El primer abordaje psicológico importante
comportamiento suicida. en suicidio vino de Sigmund Freud. En su
escrito de 1917 “Duelo y Melancolía”, es-
tableció que el suicidio representaba una
agresión dirigida hacia adentro, contra un
objeto introyectado cargado libidinalmente
de forma ambivalente. Dudaba que hubiera
un suicidio sin el deseo anterior reprimido
de matar a alguien más.
Karl Menninger en “El hombre contra sí
mismo” concibió el suicidio como un asesi-
nato contra sí mismo, un homicidio inverti-
do, como resultado de la cólera del paciente
hacia otra persona, lo cual que es interioriza-
do o utilizado como excusa para el castigo.
También describió un instinto autodirigido
de la muerte (concepto de Tanatos de Sig-
mund Freud). Describió tres componentes de
hostilidad en el suicidio: el deseo de matar, el
deseo de ser muerto y el deseo de morir.
Se han identificado Los suicidologos contemporáneos no están
dos alelos –U y L– un convencidos de que haya una psicodinamia o
polimorfismo en el gen estructura de la personalidad específica aso-
humano de la Triptofan- ciada al suicidio. Sin embargo, han sugerido
hidroxilasa (TPH) que es una que mucho puede ser aprendido sobre la psi-
enzima implicada en la codinamia de pacientes suicidas, de sus fanta-
biosíntesis de serotonina. sías, de qué sucedería y cuáles serían las con-
secuencias si cometieran suicidio. Se piensa
que los pacientes que probablemente actúen
más las fantasías suicidas son aquellos que han
sufrido la pérdida de un objeto amado o los
que han tenido una herida narcisista sosteni-
da, quienes experimentan afectos abrumado-
res como rabia y culpa o quienes se identifi-
can con una víctima de suicidio.Aaron Beck
ha demostrado la importancia de la desespe-
ranza mientras que Edward Shneidman ha
observado la limitación cognoscitiva de op-
ciones entre los suicidas.
FACTORES BIOLÓGICOS
La serotonina central disminuida desempeña
un papel en el comportamiento suicida. Los
estudios recientes también informan algu-
nos cambios en el sistema noradrenérgico
502
de las víctimas de suicidio. Las concentracio-
nes bajas de 5-HIAA en LCR también pre-
dicen el comportamiento suicida futuro.
FACTORES GENÉTICOS
El comportamiento suicida, como otros
trastornos psiquiátricos, tiende a presen-
tarse en familias. Por ejemplo, el suicidio
en 1997 de Margarita Hemingway fue el
quinto suicidio en cuatro generaciones de
la familia de Ernest Hemingway. En los
pacientes psiquiátricos, los antecedentes
familiares de suicidio aumentan el riesgo
de intento y de suicidio consumado en la
mayoría de los grupos de diagnóstico. Los
trastornos psiquiátricos o la tensión am-
biental pueden servir “como refuerzo de
los mecanismos que fomentan o accionan
el comportamiento impulsivo, dirigiéndolo
hacia un resultado suicida”.
ESTUDIOS
GENÉTICO-MOLECULARES
Se han identificado dos alelos –U y L– un
polimorfismo en el gen humano de la Trip-
tofan-hidroxilasa (TPH) que es una enzima
implicada en la biosíntesis de serotonina.Así
como las concentraciones bajas de 5-HIAA
en el LCR se asocian a comportamiento
suicida, se tiene la hipótesis de que tales in-
dividuos pueden tener alteraciones en los
genes que controlan síntesis y metabolismo
de la serotonina. Entonces, se presume que
la presencia del alelo L está asociada con un
riesgo creciente de las tentativas de suicidio.
TRASTORNOS FÍSICOS
Una enfermedad física está presente en 25 a
75% de las víctimas de suicidio, este porcen-
taje aumenta directamente con la edad. De
los hombres con cáncer que se suicidan,
50% lo hace dentro del primer año de haber
recibido el diagnóstico. El cáncer de mama
o genital se encuentra en 70% de las muje-
res con cáncer que se suicidan. Hay siete en-
fermedades del sistema nervioso central que
aumentan el riesgo de suicidio: epilepsia, es-

clerosis múltiple, lesión craneal, enfermedad
cardiovascular, enfermedad de Huntington,
demencia y SIDA. Todas son enfermedades
en la cuales puede ocurrir un trastorno afec-
tivo asociado. Las personas con epilepsia dis-
ponen de barbitúricos y otros medicamen-
tos con los cuales pueden suicidarse.
Cuatro condiciones endocrinas se asocian con
riesgo de suicidio: enfermedad de Cushing,
anorexia nervosa, síndrome de Klinefelter y
porfiria. Los trastornos afectivos también se
asocian con estos trastornos. Los dos tras-
tornos gastrointestinales con un aumento
de riesgo suicida son la úlcera péptica y
la cirrosis; ambos asociados a consumo de
bebidas alcohólicas. Los dos problemas uro-
genitales con un riesgo elevado de suicidio
son hipertrofia prostática y hemodiálisis No
es sorprendente la asociación del suicidio con
trastornos cerebrovasculares y deterioro orgá-
nico progresivo que conduce a la demencia.
Las personas mayores de 65 años tienen un
riesgo más elevado de suicidarse, la mayo-
ría son varones, blancos, que enviudaron
recientemente. Las dos condiciones psi-
quiátricas asociadas con el suicidio en los
ancianos son la depresión y el alcoholismo.
Los estudios de autopsia psicológica de-
muestran que aproximadamente 70% de
adultos mayores víctimas de suicidio sufrie-
ron depresión en las semanas o meses ante-
riores a su suicidio.Aproximadamente 20%
de los suicidios en viejos llenan los criterios
para un trastorno de abuso de sustancias,
generalmente de alcohol.
Las pérdidas y el estrés son factores etiológi-
cos en la depresión mayor; estos factores in-
cluyen: pérdidas físicas que resultan en salud
pobre, enfermedad dolorosa, déficit sensorial
y declinación cognoscitiva; pérdidas sociales
como la muerte del cónyuge, pérdida del rol
de trabajador, pérdida en los ingresos asocia-
da al retiro y a gastos médicos.Tales pérdidas
pueden conducir a reducción de las redes so-
ciales y producir sensaciones de desesperanza,
soledad,desmoralización,dependencia a otros
e ideación suicida.
Suicidio
La gran mayoría de los pacientes psiquiátricos Cuatro condiciones
que se suicida lo hace fuera del hospital. Mu- endocrinas se asocian
chos de estos suicidios en pacientes externos con riesgo de suicidio:
ocurren dentro de las primeras semanas o enfermedad de Cushing,
meses después del alta de una institución psi- anorexia nervosa, síndrome
quiátrica. Sin embargo, hasta 15% de los pa- de Klinefelter y porfiria.
cientes psiquiátricos que se suicidan lo hacen
cuando están hospitalizados. Muchos de estos
suicidios no ocurren realmente en la sala de
hospitalización sino en los descansos de las es-
caleras, en otros edificios del hospital, en los
jardines, etc. Otros pacientes hospitalizados se
suicidan en casa cuando son dados de alta,
durante un permiso o cuando abandonan el
hospital sin autorización.
El diagnóstico más común entre los pacien-
tes hospitalizados suicidas en la sala psiquiátri-
ca de agudos es depresión, y el riesgo suicida
es el más alto en los primeros días de admi-
sión. Los suicidios de los pacientes hospitali-
zados tienden a estar asociados con periodos
de cambio en una sala,con la desorganización
o de desmoralización del personal.
Los suicidios también ocurren en pacientes
psiquiátricos hospitalizados a largo plazo.
En los hospitales, el diagnóstico asociado
más a menudo con suicidio es esquizofre-
nia. De manera asombrosa, los pacientes
hospitalizados con esquizofrenia pueden
suicidarse después de haber permanecido
en el hospital por más de un año. A menu-
do han presentado conducta suicida previa
y se han ingresado en forma involuntaria. El
suicidio en tales pacientes esquizofrénicos
puede precipitarse ante intentos de rehabi-
litación o alta.
Muchos suicidios entre pacientes psiquiá-
tricos son evitables. Hay pacientes ocasio-
nales cuyo sufrimiento es tan grande o
intenso o tan crónico y resistente al trata-
miento que su suicidio eventual se puede
percibir como inevitable, afortunadamente,
estos pacientes son poco frecuentes. Algu-
nos tienen trastornos graves de la persona-
lidad o son altamente impulsivos; estos
pacientes se suicidan cuando están disfóri-
cos, intoxicados o ambos.
503
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
La carencia de planes
a futuro, abandonar las
propiedades personales,
hacer un testamento o haber
experimentado recientemente
una pérdida implica riesgo
para el suicidio.
504
Es útil reconocer los factores de riesgo a
corto plazo del paciente suicida en una cri-
sis aguda, estos pueden ser de tipo psiquiá-
trico y social e incluyen un intento ante-
rior, un trastorno psiquiátrico crónico, alta
reciente del hospital, vivir solo, estar desem-
pleado, ser soltero y lábil para desarrollar
síntomas depresivos. El periodo inmediato
al alta es un periodo de alto riesgo. Sin
embargo, estos factores de riesgo inducen
muchos falsos positivos y falsos negativos
para ser útiles en forma contundente.
EVALUACIÓN DEL RIESGO SUICIDA
La evaluación del potencial suicida implica
una historia psiquiátrica completa, un exa-
men cuidadoso del estado mental y la inves-
tigación sobre síntomas depresivos, pensa-
mientos suicidas, intentos, planes y tentativas.
La carencia de planes a futuro, abandonar las
propiedades personales, hacer un testamento
o haber experimentado recientemente una
pérdida implica riesgo para el suicidio. La de-
cisión para admitir al paciente a hospitaliza-
ción psiquiátrica depende del diagnóstico, de
la gravedad de la depresión, de la ideación
suicida, de la capacidad del paciente y de la
familia de hacer frente a los problemas, de
la situación de vida, de la disponibilidad
de ayuda social y de la ausencia o de la pre-
sencia de los factores de riesgo para el sui-
cidio. Las precauciones contra el suicidio
incluyen eliminar la disponibilidad de fár-
macos y armas de fuego potencialmente
mortales en el hogar y prescribir la medi-
cación necesaria para una semana.
Las medidas útiles para manejar a un pa-
ciente con depresión suicida hospitalizado
incluyen revisar las pertenencias y a la per-
sona a su llegada a la unidad para evitar ob-
jetos que se pudieran utilizar para el inten-
to suicida, también se debe repetir la
búsqueda ocasionalmente en momentos de
exacerbación de la ideación suicida. Ideal-
mente el paciente con depresión suicida
hospitalizado debe ser manejado en una
unidad cerrada con ventanas inastillables y
situarse cerca del control de enfermería. El
equipo tratante tendrá que determinar qué
tan restringido debe estar el paciente y si
debe tener visitas regulares u observación
directa continua. Iniciar el tratamiento con
medicación antidepresiva, evaluar si hay
respuesta dentro de un periodo razonable
o, si el riesgo del suicidio es demasiado ele-
vado, considerar tratamiento con TEC.
Las consideraciones legales y éticas de res-
ponsabilidad que surgen de suicidios en
hospitales psiquiátricos implican con fre-
cuencia preguntas sobre el índice de dete-
rioro del paciente, de la presencia durante
la hospitalización de signos clínicos que in-
diquen riesgo, del conocimiento del psi-
quiatra, del personal y de la respuesta a esos
signos clínicos. Lo que la ley requiere no es
que nunca ocurra suicidio sino que el pa-
ciente sea evaluado periódicamente para
detectar y evitar el riesgo suicida y que se
formule un plan de tratamiento con un al-
to nivel de seguridad.
INTENTO SUICIDA
Las personas que intentan suicidarse plan-
tean un problema de salud importante. En
el Reino Unido hay 100,000 admisiones al
hospital cada año debido al autoenvenena-
miento deliberado (2.5% de todas las admi-
siones). En Inglaterra el autoenvenena-
miento es el diagnóstico más común en
pacientes admitidos menores de 50 años
en las mujeres es la causa más común de
admisión a Urgencias, mientras que entre
hombres ocupa el segundo lugar después
de la enfermedad coronaria.
El termino “Intento suicida” es poco des-
criptivo, por ejemplo, la mayoría de las per-
sonas que lo intentan no lo desean real-
mente, sus motivos son diferentes. El grupo
de Edimburgo introdujo el término “para-
suicidio” en un esfuerzo de aclarar que las
tentativas de suicidio no son suicidios falli-
dos sino conductas muy diversas.
Una revisión de la literatura mundial18 mos-
tró que: las tasas de intento de suicidio va-

rían entre 100 y 300 por 100,000 habitan-
tes, predomina en mujeres, cerca de 50% de
los pacientes que intentan tiene menos
de 30 años de edad, predomina en las per-
sonas divorciadas y existe un diagnóstico de
depresión entre 35 y 79% de los casos. Las
mujeres entre 15 y 19 años tienen el índice
más alto de intentos suicidas. Puede esperar-
se que uno de cada 100 adolescentes pueda
intentar suicidarse cada año. La tasa más alta
para los varones se encuentra entre las edades
de 25 a 29 años, de los cuales uno de cada
200 intenta suicidarse cada año.
Las circunstancias que rodean una tentati-
va de suicidio implican invariablemente
cambios recientes en la vida, particular-
mente tensión interpersonal. Los que in-
tentan suicidarse reportan cinco eventos
importantes más frecuentemente que los
controles: las discusiones con la pareja,
tener una nueva persona en casa, enfer-
medad grave de un miembro de la familia,
enfermedad física personal grave y tener
problemas legales.
Las personas que intentan suicidarse tien-
den a tener problemas crónicos en su ma-
trimonio, con los hijos, con el trabajo, con
las finanzas, con la salud o con el alcohol.
El grupo de Oxford encontró que dos
tercios de los que intentan suicidarse y es-
taban casados tenían problemas maritales
crónicos y la mitad había estado implica-
da en una relación extramarital reciente.
Un cuarto de los pacientes tenía proble-
mas con sus hijos; los padres que descui-
dan o abusan de sus hijos son particular-
mente propensos a intentar suicidarse.
Hasta un tercio de los que lo intentan ha
tenido una admisión médica o quirúrgica
en el año anterior.
Entre los adolescentes que intentan suici-
darse, tres cuartas partes tiene dificultades
con uno o ambos padres, la mitad tiene
problemas con las tareas de la escuela o con
los maestros y la mitad con el novio o la
novia; otros tienen problemas de trabajo o
experimentan aislamiento social.
Suicidio
Cerca de 40% de los que intentan suicidarse Las personas que intentan
tiene una historia de tratamiento psiquiá- suicidarse tienden a tener
trico. De estos, 50% tiene un trastorno de problemas crónicos
la personalidad y hasta 40% tiene otros tras- en su matrimonio,
tornos psiquiátricos mayores. El diagnóstico con los hijos, con el trabajo,
más común aparte de los trastornos de la con las finanzas, con la salud
personalidad es el trastorno depresivo. o con el alcohol.
Aunque los síntomas como tensión, humor
depresivo, desesperanza, irritabilidad, preo-
cupación y pobre concentración están pre-
sentes en 40 a 75% de los que lo intentan,
un trastorno psiquiátrico definitivo puede
hacerse en admisión en sólo 30%.
La mayoría de los intentos de suicidio son
impulsivos. Dos tercios informan que ha-
bían pensado sobre el acto por menos de
una hora. Hay a menudo una discrepancia
entre las motivaciones para el intento se-
gún lo percibe el personal médico y las
explicaciones dadas por el paciente. En un
estudio, hasta un tercio de los pacientes
indicó que deseaba morir, pero sus psi-
quiatras concordaban con esto solamente
en 50% de los casos. La razón más común,
dada hasta por 40% de pacientes y psi-
quiatras, fue que el intento suicida era
para obtener descanso de un gran males-
tar mental. La gran diferencia entre los
informes de pacientes y de sus psiquiatras
era identificar la razón de la tentativa co-
mo estar asustado, conseguir que regrese o
hacer que alguien se sienta apenado por la
manera en que los han tratado. Esta razón
hostil o manipuladora fue reconocida por
cerca de 10% de los pacientes pero por 70%
de sus psiquiatras.
Erwin Stengel reconoció la función de sú-
plica del intento suicida, que él vio como
un grito de ayuda. Aunque no hay rasgos
de personalidad específicos, los que inten-
tan suicidarse son a menudo inmaduros,
egocéntricos, ansiosos, dependientes, hosti-
les, impulsivos y tienen dificultad en las
relaciones. Los estudios de seguimiento
demuestran que hasta tres cuartas partes de los
que intentan suicidarse presentan mejoría de
los problemas sociales y síntomas psiquiátri-
505
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
Cerca de 40%
de los que intentan suicidarse
ha tenido un intento previo.
506
cos posteriores al evento. Esta mejoría es en
gran parte debida a que hay respuestas en el
medio ambiente del paciente y pueden de-
terminar si habrá otra tentativa.
Cerca de 40% de los que intentan suici-
darse ha tenido un intento previo. Los es-
tudios de seguimiento demuestran que
entre 13 y 35% repetirá el intento duran-
te los próximos dos años. Durante este
tiempo hasta 7% hará dos o más intentos,
2.5% tres o más intentos y 1% cinco o más
intentos.Así, hay tres subgrupos de repeti-
dores: el repetidor muy ocasional, la per-
sona que repite varias veces dentro de un
periodo corto y el crónico o repetidor
habitual.
Hay siete datos principales que pueden
ser útiles para identificar al paciente en
riesgo de hacer otra tentativa de suicidio:
problemas con el consumo de alcohol,
trastorno disocial de la personalidad, im-
pulsividad, hospitalización psiquiátrica,
tratamiento psiquiátrico externo previo,
intento previo que condujo a la admisión
y vivir solo.
TRATAMIENTO
En cuanto al tratamiento, sabemos que la ma-
yoría de los suicidios de los pacientes psiquiá-
tricos puede evitarse mediante una valoración
adecuada y un tratamiento correcto. La deci-
sión de ingresar al paciente depende del diag-
nóstico, de la gravedad de la depresión, de la
ideación suicida y de la capacidad de afronta-
miento del paciente y su familia. Para decidir
si es viable el tratamiento ambulatorio, se de-
be emplear un abordaje directo preguntando
a los pacientes si acceden a pedir ayuda cuan-
do lleguen a un punto crítico en el que no se
sientan capaces de controlar sus impulsos sui-
cidas, ofreciendo disponibilidad médica las 24
horas del día y/o comprometiendo a su fami-
lia o a su red de apoyo social para que acom-
pañe al paciente las 24 horas del día.
Las medidas preventivas para tratar a un
posible suicida son: disminuir su angustia
modificando el entorno estresante con la
colaboración de las personas más cercanas,
crear un apoyo real reconociendo que el
paciente formula una demanda real y ofre-
cerle alternativas. W
 Urgencias psiquiátricas comunes

El cuadro que a continuación se presenta de Urgencias, sus manifestaciones y sus

describe los síntomas que con mayor fre- diferentes alternativas de tratamiento.
cuencia demandan atención en un servicio

Cuadro 1. Urgencias psiquiátricas comunes

Síndrome Manifestaciones en la urgencia Tratamiento

Abuso del niño o del adulto Valorar y proteger de lesiones futuras • Tratamiento de problemas médicos
• Tratamiento psiquiátrico
• Notificación a quien corresponda
Abuso de sustancias Tiempo de evolución • Inicie tratamiento para pacientes médicamente
Motivo de consulta inestables
• Refiera a los demás a tratamiento formal y no inicie
tratamiento en el servicio de Urgencias
Abstinencia alcohólica Irritabilidad, confusión y desorientación • Benzodiacepinas para reducir los síntomas
Signos vitales anormales: taquicardia, hipertermia • Observar al paciente y monitorizar signos vitales para
e hipertensión detectar inicio de delirium tremens
• Si está en condiciones, darlo de alta, informarle acerca
del diagnóstico y derivarlo a tratamiento
Acatisia ¿Es reciente? • Determinar el agente causal
¿Recibe antipsicóticos? • Difenhidramina oral
• Biperiden oral IM o IV
• Explique al paciente o al familiar la causa de los síntomas
Agorafobia Determinar el motivo de consulta • La agorafobia es un problema crónico
• Referir al paciente a tratamiento
• No prescribir medicamentos a menos que pueda darse un
seguimiento
Alucinaciones Identificar el tiempo de evolución • Descartar etiología orgánica
Diagnóstico diferencial • Evaluar si hay contenido suicida u homicida y considerar
hospitalización
Amnesia Identificación, diagnóstico diferencial • Explorar las circunstancias en las que el paciente llegó a
Urgencias
ª Considerar internamiento
• Descartar etiología orgánica
Ansiedad Diagnóstico diferencial en particular de una causa • Explorar el desencadenante
médica o inducida por sustancias • Referir a tratamiento externo
• Evitar prescribir medicamentos en Urgencias para evitar
abuso
Catatonia Diagnóstico diferencial de etiología orgánica • Descartar causas orgánicas
Tratamiento de los síntomas agudos. • Si se dispone de monitoreo indicar tranquilizantes
Conducta homicida y violenta Peligro para el equipo y para otros pacientes • Determinar si hay una causa psiquiátrica aguda que
Determinación del riesgo suicida determina la conducta
Etiología • Emplear suficiente personal y restricción para garantizar la
seguridad del equipo y del paciente
• Descartar componentes orgánicos

Continúa en la siguiente página

507
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
Cuadro 1. Urgencias psiquiátricas comunes (continuación)
Síndrome
Conducta suicida
Crisis de la adolescencia
Crisis convulsiva
Crisis familiar y conyugal
Crisis geriátrica
Delirium, demencia
Depresión
Disquinesia tardía
Distonía
Continúa en la siguiente página
508
Manifestaciones en la urgencia
Gravedad del intento e intención
Necesidad de intervención y de hospitalización
Ideación o intención suicida como conducta de
huida, uso de drogas, embarazo, psicosis, conducta
violenta hacia los familiares, trastornos
de la alimentación
Seguridad del paciente
Definir etiología
Determinar el peligro
Resolución de la crisis
Identificación de problemas médicos o
farmacológicos que contribuyan
Analizar los aspectos familiares
Estado del sensorio fluctuante, diagnóstico diferencial • Descartar etiología orgánica
Necesidad de restricción física mientras se evalúa
al paciente
Diagnóstico, tiempo de evolución, riesgo suicida
y necesidad de protección
Malestar del paciente, razón para la visita
a Urgencias. Preguntar si ha habido interrupción
del tratamiento
Malestar psicológico y físico del paciente,
identificación del agente causal
Tratamiento
• Considere hospitalización, particularmente si el paciente
tiene intentos previos, antecedentes familiares positivos, ha
tenido una pérdida familiar reciente y no parece responder
a la interacción con el médico
• Es ideal la intervención familiar en crisis
• Para el adolescente distanciado con la familia involucrar a
otra persona
• Evaluar abuso físico o sexual
• Evaluar ideación suicida
• Derivar a un servicio especializado y si es necesario
hospitalizarlo
• Monitorear la confusión posconvulsiva
• Suspender o reducir los agentes convulsivantes
• Derivar o internar para complementar la evaluación
o el tratamiento
• Ofrecer una oportunidad a la unidad familiar para
encontrarse brevemente y explorar qué les trajo al servicio
de Urgencias.
• No hacer recomendaciones obvias porque ante una crisis
que motiva consulta de Urgencias siempre existe algo detrás
• Descartar violencia familiar, abuso infantil y abuso de sustancias
• Derivar a quien corresponda
• Determinar la gravedad
• Descartar organicidad, especialmente si está relacionada a
la visita de Urgencias
• Descartar abuso
• Derivar a quien corresponda
• Recordar que la medicación es causa común de alteraciones
cerebrales agudas
• Considerar hospitalización
• Determinar el inicio de los síntomas
• Evaluar ideación suicida
• Causas no psiquiátricas
• Depresión relacionada con fármacos
• Considerar hospitalización si el paciente no responde a la
interacción interpersonal en la evaluación de Urgencias o
parece desesperanzado después de la evaluación
• Informe al paciente el diagnóstico presuntivo y refiera
a tratamiento
• El inicio del tratamiento farmacológico no debe iniciarse en
Urgencias a menos que se garantice la continuidad
• Es un problema crónico
• La reducción del antipsicótico generalmente empeora los
síntomas
• Derivar para tratamiento adecuado
• Determinar el agente causal
• Tratar con difenhidramina o biperiden y derivar con su
médico tratante
• Explicar la etiología de los síntomas
 Urgencias psiquiátricas comunes

Cuadro 1. Urgencias psiquiátricas comunes (continuación)

Síndrome Manifestaciones en la urgencia Tratamiento

Duelo Identificación de una reacción exagerada o patológica • Explorar reacciones patológicas extremas a la pérdida
Determinar la necesidad de referencia. • Descartar depresión mayor
Facilitar el proceso de duelo en Urgencias • Reconocer la validez de los sentimientos y referir a
tratamiento adecuado para apoyo
• Evitar prescribir medicamentos a menos que vaya a dar
seguimiento
Encefalopatía de Korsakoff Confusión, amnesia, ataxia y síntomas orgánicos • Instituir tratamiento con tiamina
y Wernicke incluyendo alteraciones de los músculos oculares • Determinar la capacidad del paciente de cuidarse por sí
mismo
• Hospitalizar si es necesario e informar a la familia
Esquizofrenia Tiempo de evolución, motivo de la consulta, eventual • Determinar la razón para usar el servicio de Urgencias más
interrupción del tratamiento que su programa habitual
• Contacte con su médico tratante antes de tomar cualquier
decisión
• Considere el potencial suicida
Fiebre Potencial amenaza para la vida, determinar • Tratamiento de Urgencias para la hipertermia
la etiología • Suspender el medicamento causal y tratar la causa de base
Causales potenciales incluyendo litio, anticolinergicos,
agranulocitosis inducida por clozapina o fenotiazinas
y síndrome neuroléptico maligno
Fobias Motivo de consulta • Establezca la gravedad de los síntomas y el grado en que
Tiempo de evolución interfieren con la función
• Refiera para manejo a largo plazo. Probablemente un
tratamiento cognitivo-conductual
Fotosensibilidad o eritema Confirmar la etiología • Advierta al paciente sobre las precauciones necesarias (por
ejemplo, la necesidad de usar bloqueadores, sombrero, luz
solar)
• Evitar desencadenantes
Hiperventilación Síntomas físicos, ansiedad del paciente con respecto • Explicar brevemente al paciente cómo los síntomas son
a los síntomas causados por la hiperventilación
• Instruir al paciente para que respire en una bolsa de papel
por varios minutos
• Puede ser útil hacer que el paciente hiperventile en
presencia del clínico para confirmar la causa de los
síntomas
Ideas delirantes Tiempo de evolución • Explorar el inicio y gravedad de las ideas delirantes y el
Determinar el grado en que las creencias delirantes grado en que éstas interfieren con la funcionalidad del
interfieren con las actividades cotidianas del paciente paciente, especialmente si hay algo que sugiera que el
paciente intente dañarse a sí mismo o a otros
• Descartar causas orgánicas
• Referir u hospitalizar si hay amenaza para la vida

Insomnio Detectar la causa determinante • Determinar la causa de los síntomas

Identificación de la queja primaria • Descartar depresión o psicosis incipiente
• Referir si es necesario
• No prescribir medicamentos en Urgencias

Intoxicación o abstinencia Identificar el cuadro • Administrar naloxona si hay sobredosis

a opiáceos • La abstinencia a opiáceos no amenaza la vida, puede
iniciarse tratamiento sintomático
• Referir a un programa de tratamiento adecuado

Continúa en la siguiente página

509
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9
Cuadro 1. Urgencias psiquiátricas comunes (continuación)
Síndrome
Intoxicación patológica por
alcohol
Intoxicación por anfetaminas,
cocaína u otros estimulantes
Intoxicación por fenciclidina
Intoxicación por litio
Intoxicación por sedantes
Manía
Pánico homosexual
Parkinsonismo
Paranoia
Pensamientos o amenazas
suicidas
Priapismo
Psicosis
Continúa en la siguiente página
510
Manifestaciones en la urgencia
Conducta marcadamente agresiva o violenta
Psicosis, agitación o conducta violenta, paranoia
Identificación del agente causal peligro para sí
mismo o para los demás
Inestabilidad clínica
Condiciones médicas contribuyentes
Tratamiento médico
Exploración de la motivación ¿fue un acto suicida?
Peligro contra sí mismo y los demás
Necesidad de restricción o sujeción antes de que la
conducta se salga de control en el servicio
de Urgencias
Circunstancias que precipitaron la conducta,
capacidad del servicio de Urgencias para atender
al paciente
Identificación de la causa ideopática o iatrogénica
Psicosis subyacente, posible etiología orgánica
Seriedad del intento
Habilidad del paciente para controlar los pensamientos
Determinar el valor del tratamiento psiquiátrico
previo o actual
Malestar, ansiedad
Investigar si el paciente toma trazodona
Tiempo de evolución
Diagnóstico diferencial, peligro para sí mismo
o para los demás
Tratamiento
• Descartar etiología orgánica
• Utilización de benzodiacepina para calmar al paciente
• Disminuir los estímulos externos y restricción del paciente
• Si el paciente puede ser dado de alta, advierta de la
posibilidad de repetición
• Disminuir la estimulación, si es necesario usar inmovilización
y antipsicóticos
• Considere la hospitalización ya que el trastorno puede
persistir durante semanas o meses
• La abstinencia a cocaína puede producir ideas suicidas
• Reducir la estimulación
• Monitorizar eventualmente alteraciones fisiológicas
• Evitar los antipsicóticos
• Si es necesario internar al paciente para protegerlo durante
la fase aguda
• Monitorizar la inestabilidad
• Considerar hospitalización
• Suspender litio inmediatamente
• Instituir medidas de apoyo
• Inicie tratamiento adecuado
• Considere intento suicida aún si el paciente lo niega
• Reducir estimulación y considerar el uso de inmovilización
• Descartar organicidad si no hay historia de trastorno bipolar
o si los síntomas son significativamente graves
• Considerar hospitalización, especialmente si el paciente es
incapaz de apreciar su necesidad de tratamiento
• Brindar al paciente la posibilidad de hablar
• Si es necesario, prescribir benzodiacepinas o antipsicóticos
• Ser particularmente precavido
• Prescriba un agente antiparkinsónico y refiera al paciente al
médico tratante, neurólogo o psiquiatra
• Considere una psicosis subyacente, el abuso de
estimulantes es la causa orgánica más común de los
síntomas paranoides
• Refiera al paciente o considere hospitalización si la
paranoia representa una amenaza para sí o para los demás
• La conducta suicida no es rara
• Considere hospitalización, particularmente si el paciente
tiene intentos previos, antecedentes familiares, ha tenido
una perdida familiar reciente y no parece responder a la
interacción con el médico
• Descontinuar trazodona
• Referir al urólogo si es necesario
• Valorar gravedad, descartar causa orgánica
• Explorar precipitantes
• Tomar medidas para proteger al paciente y a los demás
• Considerar uso de antipsicóticos si se descarta
causa médica o por sustancias

Cuadro 1. Urgencias psiquiátricas comunes (continuación)
Síndrome
Reacciones de pánico
Repetidores
SIDA
Síndrome maligno por
neurolépticos
Temblor
Trastornos de ajuste
Trastorno por estrés
postraumático
Trastorno límite de personalidad Determinar el motivo de consulta y los aspectos
personales
Urgencias relacionadas con el
consumo de alcohol
Continúa en la siguiente página
Manifestaciones en la urgencia
Identificación del desencadenante
Responder a la necesidad del paciente de alivio
inmediato
Motivo de consulta, síntomas de urgencia
Peligro para sí mismo o para los demás
Causa del fracaso del tratamiento previo
Preocupación poco realista u obsesiva de contraer la
enfermedad, cambios en el comportamiento
secundario a efectos orgánicos.
Síntomas de depresión o ansiedad,
duelo por la pérdida del amigo o la pareja
Inestabilidad clínica
Identificación del cuadro
Requiere respuesta rápida
¿El comienzo es reciente?
Determinar la causa como: toxicidad por litio,
disquinesia tardía, abstinencia a sustancias o ansiedad
Agitación, trastornos del sueño, depresión, abuso
de sustancias y ansiedad
Identificación del precipitante
Síntomas disruptivos como abuso de sustancias,
alteraciones del sueño y aislamiento
Confusión, psicosis, conducta violenta, ideación o
conducta suicida, alucinaciones
Urgencias psiquiátricas comunes
Tratamiento
• Tranquilizar al paciente
• Descartar causa orgánica, especialmente si es el primer
episodio
• Intentar identificar el precipitante; si es un problema
crónico, debe referirse en forma adecuada
• Una vez que las razones genuinas para un regreso se han
descartado, revise qué hace el servicio de Urgencias para
favorecer las visitas reiteradas
• Considera abuso de sustancias o condiciones médicas que
pudieron ser pasadas por alto
• Explorar la preocupación primaria del paciente
• Si hay una posibilidad real de que el paciente se haya
infectado con el virus
• Asesoramiento y consejo para VIH
• Descartar comportamientos orgánicos en el paciente positivo
• Facilitar el duelo
• Identificar la depresión
• Referir a psicoterapia breve o grupo de apoyo
• Instituir medidas de apoyo vital
• Puede evolucionar rápidamente
• Hospitalizar
• Descartar diagnóstico
• Trate de acuerdo con la causa
• Explorar brevemente el significado de la pérdida
• Referir a psicoterapia breve focal
• No prescribir medicamentos en Urgencias, ya que muchos
de los síntomas se abaten cuando el paciente está enterado
de sus orígenes y tiene oportunidad de tratar los
sentimientos asociados
• Establecer la gravedad de los síntomas
• Tratar de identificar el precipitante
• Referir a psicoterapia breve
• Evaluar ideación suicida
• Considerar hospitalización
• Establecer límites tan claramente como sea posible
• Establecer un plan de tratamiento
• Determinar las concentraciones de alcohol
• Concentraciones mayores a 300 mg%, sugieren abuso
crónico
• Establezca la necesidad de intervención de urgencia
• Neurolépticos para los síntomas psicóticos
• Preguntar al paciente sobre el grado de abuso y mantenerlo
en Urgencias hasta que los niveles disminuyan para una
evaluación adecuada de la ideación suicida y del juicio
• Referir a un programa para tratamiento del alcoholismo
511
PAC PSIQUIATRÍA-5 W Libro 9

Cuadro 1. Urgencias psiquiátricas comunes (continuación)

Síndrome Manifestaciones en la urgencia Tratamiento

Violación Identificación de los hechos externos de la violencia • Tener en cuenta los aspectos médicos y legales
Necesidad de apoyo • Prevención de embarazo y enfermedades de transmisión
Componentes médicos sexual
• Facilitar la exploración de los sentimientos
• Referir a centro especializado de apoyo
Violencia Peligro para los demás • Controlar el comportamiento, si es necesario inmovilizar
Determinación de la causa psiquiátrica subyacente • Las demoras o dudas podrían incrementar la violencia
para la conducta • Tratar de acuerdo con la etiología
• Considerar hospitalización

512
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513
 Respuestas
de la autoevaluación inicial

1. V
2. V
3. F
4. F
5. F
6. V
7. F
8. V
9. V
10. V

514