Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
PSIQUIATRÍA-4
PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN PSIQUIATRÍA
COMITÉ EJECUTIVO
2002 - 2003 LIBRO 2
Dr. Marco Antonio López Butrón
Presidente
VICEPRESIDENTES REGIONALES
PAC® PSIQUIATRÍA-4
Primera Edición 2003
Copyright © 2003 Intersistemas, S.A. de C.V. En función de los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, tratamiento, tipo de
Todos los derechos reservados. Este libro está protegido por los derechos de autor. Ninguna par- fármaco, dosis, etc., deben verificarse en forma individual; por lo que el autor, editor y patroci-
te de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en algún sistema de recuperación, o nador no se hacen responsables de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los con-
transmitida de ninguna forma o por ningún medio, electrónico o mecánico, incluyendo fotoco- ceptos vertidos en esta publicación, cuya aplicación queda a criterio exclusivo del lector.
pia, sin autorización previa del editor. Cuidado de la edición: Dr. Luis Velásquez Jones
PAC® Es una marca registrada de Intersistemas S. A. de C. V. Diseño de portada: DG. Edgar Romero Escobar
Diseño y diagramación: DCG. Dulce Ma. Lomelí / DCG. Marco A. M. Nava
ISBN 970-655-597-8 Edición completa
ISBN 970-655-599-4 Libro 2 Impreso en México
Contenido
Autoevaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Evidencias etiológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Relación de la esquizofrenia con la estación al nacimiento . . . . . . 77
Complicaciones obstétricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Peso al nacimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Estudios en gemelos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Incompatibilidad Rh asociada a la esquizofrenia . . . . . . . . . . . . . . 81
Factores genéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Evidencia genética aportada por la epidemiología . . . . . . . . . . . . . 84
Genética molecular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Infecciones maternas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Evidencias fenotípicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Marcadores fenotípicos (anomalías físicas leves) . . . . . . . . . . . . . . 93
Anormalidades conductuales, motoras o intelectuales . . . . . . . . . . 93
Evidencias del déficit neurocognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
Conclusiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Para solicitar los puntos es necesario que conteste todas las preguntas inclui-
das en el cuadernillo de evaluación que acompaña al libro 10.
69
Introducción
71
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
72
Introducción
73
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
74
Introducción
sionada o se encuentra asociada a muchos las evidencias que apoyan dicha hipótesis
factores de riesgo los cuales al conjuntarse y que se han ido acumulando con las dife-
provocan en el sujeto una predisposición rentes investigaciones realizadas en varias
para sufrir el trastorno. Probablemente es- disciplinas científicas. Estas evidencias se
tos factores actúen tempranamente y des- clasifican, de acuerdo a Murria, como
víen el desarrollo normal de la persona, así etiológicas, fenotípicas y neuropatológicas
que en las siguientes secciones revisaremos las cuales revisaremos detalladamente.8 ■
75
Evidencias etiológicas
C
omo se mencionó anteriormente entre los meses de marzo a mayo. Se han
se consideraba a la esquizofrenia querido dar explicaciones sobre este res-
como una enfermedad de causa pecto, sin embargo no queda nada claro
desconocida, pero con los avances de la al respecto. La hipótesis más aceptada es
investigación se han encontrado eviden- que esto es debido a la influencia de fac-
cias que permiten entender los factores tores ambientales biológicos, particular- Muchas investigaciones
asociados con esta enfermedad. Se deno- mente del tipo infeccioso, como el virus han querido relacionar
minan de esta manera porque probable- de la influenza que tiene un patrón esta- a la esquizofrenia con
mente están relacionadas con los mecanis- cional y que podría estar afectando a la determinada época del año;
mos que producen la enfermedad y se madre del futuro esquizofrénico en el se- se ha considerado que sea a
pueden dividir en complicaciones obsté- gundo trimestre del embarazo. O bien los fines del invierno y principios
tricas, incompatibilidad Rh, alteraciones medicamentos que tomó la madre para de la primavera, cuando
genéticas e infecciones virales maternas. combatir los síntomas originados por el se presentan más nacimientos
virus. La nutrición en determinados me- de pacientes que en un futuro
RELACIÓN DE LA ESQUIZOFRENIA ses del año, así como el calor en el primer serán esquizofrénicos.
CON LA ESTACIÓN AL NACIMIENTO trimestre de la gestación, han también si-
do involucrados para encontrar una ex-
Muchas investigaciones han querido rela- plicación a este patrón estacional, que no
cionar a la esquizofrenia con determinada es, sin embargo, de la aceptación genera-
época del año; se ha considerado que sea a lizada. Sin que exista alguna conclusión,
fines del invierno y principios de la pri- se puede especular que las causas de esta
mavera, cuando se presentan más naci- mayor frecuencia de nacimientos en los
mientos de pacientes que en un futuro se- primeros meses del año están vinculadas a
rán esquizofrénicos. Se ha calculado una la etiología de la esquizofrenia, desde las
proporción de 10% mayor para esta épo- hipótesis virales, nutricionales y traumáti-
ca del año. Los estudios más importantes cas que conllevan a una alteración del neu-
que hacen alusión al respecto han sido rodesarrollo. Por otro lado este aumento
realizados desde el siglo XIX. De hecho en estacional se ha vinculado sólo en pobla-
una revisión realizada por Dalén en don- ciones con alta densidad de población, lo
de estudió todos los ingresos habidos des- que ha llevado a la sospecha de que tam-
de 1891 a 1960 en Suecia, pudo observar bién existan factores sociales vinculados al
una mayor frecuencia, estadísticamente desarrollo de la enfermedad.
significativa, de nacimientos en los pri-
meros meses del año (enero-abril). En En el cuadro 2 se observan los factores de
Noruega otro estudio de iguales dimen- riesgo que se describirán posteriormente;
siones coincide con el pico de nacimien- estos factores son acumulativos y entre más
tos en los primeros meses del año, agre- de ellos se conjunten el sujeto será más sus-
gando que se encontró un segundo pico ceptible de padecer el trastorno.
menor en el mes de septiembre. Se han
replicado con los mismos resultados estos COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
estudios en Inglaterra, Irlanda y País de
Gales. Heidelberg por otro lado encuen- Muchos estudios epidemiológicos han
tra mayor número de nacimientos entre observado una asociación entre las com-
los meses de noviembre a enero. En Ja- plicaciones obstétricas durante la vida in-
pón se encontró una mayor frecuencia trauterina y la esquizofrenia.
77
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
Cuadro 2. Factores de riesgo obstétricos para esquizofrenia lidado de la entrevista retrospectiva con
las madres; otros estudios basados en la
FACTOR DE RIESGO RIESGO RELATIVO
Preeclampsia 9
recolección de datos tomados de las his-
Daño cerebral perinatal 7 torias clínicas y su análisis han confirma-
Incompatibilidad Rh 3 do los resultados.
Malnutrición materna en el primer trimestre 2
Exposición a influenza en el segundo trimestre 2
Nacimiento en invierno 1.1
Se ha propuesto que la isquemia es el prin-
cipal mecanismo para la producción de
este trastorno ya que puede lesionar las es-
tructuras intra y periventriculares provo-
cando posteriormente el alargamiento
De estos estudios un gran Para apoyar la hipótesis del neurodesarro- ventricular.10 Además las células piramida-
número han mostrado que las llo se ha propuesto que la esquizofrenia, al les en la región CA1 del hipocampo, es-
alteraciones obstétricas menos en sus formas más severas, puede tructura fuertemente relacionada con la
incrementan el riesgo tener una alteración del crecimiento cere- esquizofrenia, son las más vulnerables en el
de un desarrollo posterior de bral9 y existen varias evidencias aportadas cerebro humano a la hipoxia,11 pero, como
esquizofrenia y que los por los estudios epidemiológicos, de neu- era de esperarse, no todos los sujetos que
esquizofrénicos tienen una roimagen y postmortem que apoyan esta sufren hipoxia desarrollan esquizofrenia.
mayor probabilidad de haber hipótesis.
tenido una historia de Nuevamente debemos regresar a la histo-
alteraciones obstétricas que De estos estudios un gran número han ria ya que la hipótesis acerca de la relación
otros pacientes psiquiátricos, mostrado que las alteraciones obstétricas del efecto patogénico de las complicacio-
que sus hermanos y sujetos incrementan el riesgo de un desarrollo nes obstétricas en el desarrollo ulterior de
controles normales. posterior de esquizofrenia y que los esqui- la esquizofrenia no es nueva ya que se re-
zofrénicos tienen una mayor probabilidad monta a los años de 1950 cuando Pasa-
de haber tenido una historia de alteracio- manick examinó las complicaciones en
nes obstétricas que otros pacientes psi- niños con trastornos de conducta y con-
quiátricos, que sus hermanos y sujetos cluyó que estaban relacionadas con el de-
controles normales. sarrollo ulterior de trastornos conductua-
les. Estudios posteriores han examinado la
Algunos autores han criticado estos ha- relación de las complicaciones obstétricas
llazgos epidemiológicos ya que las com- con el desarrollo de la esquizofrenia. A pe-
plicaciones obstétricas se las han atribui- sar de que los criterios diagnósticos y la
do al estilo de vida de las madres esquizo- valoración de las complicaciones obstétri-
frénicas, pero se han realizado numerosos cas varían de estudio a estudio, se ha ob-
estudios que llegan a las siguientes con- servado el incremento de dichas compli-
clusiones: a) una edad de inicio de la en- caciones en el desarrollo posterior de la es-
fermedad más temprana, especialmente quizofrenia. MacNeil y Kaij12 revisaron la
los pacientes con una edad de inicio me- literatura referente a este tema, encontra-
nor a 22 años presentan un riesgo de ha- ron una mayor frecuencia de complicacio-
ber tenido alteraciones obstétricas 2.7 ve- nes obstétricas y concluyeron que éstas in-
ces mayor que aquellos en los que la edad crementan la posibilidad del desarrollo de
de inicio es mayor; b) son más frecuentes esquizofrenia. Como los hallazgos eran
en los pares de gemelos monocigóticos controversiales Geddes y Kunugi con sus
(MZ) discordantes que en los concordan- respectivos grupos decidieron realizar es-
tes (en estos últimos quizás los factores tudios metanalíticos de los artículos pu-
genéticos tengan un mayor peso); c) los blicados en los que ellos encontraron que
hallazgos no dependen del método de ob- los sujetos que habían presentado compli-
tención de los datos, aunque la mayoría caciones obstétricas tuvieron el doble de
de los estudios se basan en el método va- riesgo de padecer esquizofrenia.13,14
78
Evidencias etiológicas
79
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
80
Evidencias etiológicas
81
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
tibilidad de Rh el promedio de esquizofre- atrás cuando Kraepelin notó que una con-
nia fue de 2.1%, mientras los que fueron ducta peculiar era común entre los fami-
compatibles, el promedio fue de 0.8%. Es- liares no tratados de los pacientes esquizo-
te mayor riesgo de presentar esquizofrenia frénicos, por lo que supuso que las carac-
fue asociado en productos del segundo y terísticas de la enfermedad se diseminaban
posteriores embarazos. Los pacientes que entre ellos. La investigación genética em-
sobreviven al kernicterus que se observa en pezó a interesarse por los trastornos psi-
la eritroblastosis fetal, manifiestan altera- quiátricos en la segunda mitad del siglo
ciones de los movimientos (coreoatetósi- XX a partir de diversos estudios epidemio-
cos), defectos de audición y retraso men- lógicos que mostraban la influencia que la
tal. Las conclusiones al respecto son que la herencia tenía en el desarrollo de los tras-
incompatibilidad de Rh se ha asociado a tornos mentales. La investigación genética
esquizofrenia, proponiéndose como un sistemática se inició en 1916 con Rudin
cofactor etiológico. No sólo existe compa- quien incluyó un amplio rango de meto-
tibilidad a Rh, sino también existen a gru- dologías para su estudio tales como estu-
po, cuyas manifestaciones clínicas son me- dios en familias, gemelos e hijos adoptivos.
nos severas que las que se observan a Rh, Posteriormente, uno de los estudios pione-
Durante mucho de ahí que el pasar desapercibida puede ser ros en la demostración del componente
tiempo se han dedicado un punto importante para no registrarla. hereditario en los trastornos psiquiátricos
los investigadores a buscar El momento del daño en la incompatibili- fue el realizado por el grupo de Kety en la
las causas genéticas de dad es en el periodo de recién nacido, lo década de los sesenta sobre una cohorte de
la esquizofrenia utilizando que podría explicar que en un paciente esquizofrénicos adoptados, que mostraban
diferentes técnicas. con predisposición genética o bien am- una mayor incidencia de la enfermedad en
biental (hipoxia crónica) la lesión en el ce- los familiares biológicos de estos enfermos.33
rebro secundaria a esta compatibilidad sea A partir de estos hallazgos, se empezó a
el detonador de las reacciones en cascada aplicar en psiquiatría la tecnología de la
que producirán la esquizofrenia en la edad genética molecular, en un intento de iden-
adulta. Finalmente la evidencia puede lle- tificar los genes y la forma de transmisión
gar a suponer la teoría de que los anticuer- causantes de los trastornos mentales, prin-
pos maternos podrían perturbar el neuro- cipalmente la esquizofrenia.
desarrollo, ya sea por lesiones prenatales
mínimas principalmente en núcleos de la Siguiendo la metodología aplicada a los
base e hipocampo o bien por la lesión en estudios revisaremos la evidencia clásica
el recién nacido cuando ya presenta la ane- acerca de este tema y posteriormente nos
mia hemolítica e hiperbilirrubinemia. enfocaremos a los estudios epidemiológi-
cos y de genética molecular más recientes,
FACTORES GENÉTICOS así que lo dividiremos en estudios en fa-
milia, en gemelos y de adopción.
Durante mucho tiempo se han dedicado
los investigadores a buscar las causas gené- Estudios en familia
ticas de la esquizofrenia utilizando dife-
rentes técnicas y de las cuales hacemos un Como ya se anotó anteriormente la preva-
resumen en las siguientes líneas, ya que lencia media de la esquizofrenia en la po-
desde que se inició el estudio del trastor- blación adulta, con independencia de la ra-
no se ha observado una agregación fami- za o el país donde se estudie, se sitúa en tor-
liar en los trastornos psicóticos. no a 1%. Sin embargo, numerosos estudios
de epidemiología genética, como los reali-
Las primeras observaciones realizadas acer- zados por el grupo comandado por Gottes-
ca de la carga familiar mostrada en la es- man, han mostrado un aumento del riesgo
quizofrenia se pueden remontar a un siglo para desarrollar la enfermedad en los fami-
82
Evidencias etiológicas
83
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
84
Evidencias etiológicas
85
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
Estos datos pueden utilizarse para recha- observación (d) es inconsistente con una
zar la hipótesis de un simple locus mayor contribución genética sustancial.44 Final-
y las fenocopias a causa de una menor mente las observaciones (e) y (f ) argu-
proporción de casos de esquizofrenia. Una mentan para una distribución continua
penetrancia completa o un gen recesivo de la carga y expresiones alternativas de
predicen una concordancia de 100% de vulnerabilidad.
casos entre los gemelos monocigóticos,
riesgos de 75% en el caso de un gen do- Los modelos multifactorial y mixto que
minante o de 100% en el caso de uno re- asumen un gen de baja frecuencia o una
cesivo para la descendencia de dos padres penetrancia incompleta pueden apoyar
Quizás el modelo afectados y, para la transmisión dominan- dichos datos. Quizás el modelo multifac-
multifactorial poligénico te, un padre afectado, así que estas hipó- torial poligénico sea el que da la explica-
sea el que da la explicación tesis pueden ser rechazadas.41,42 La obser- ción más acertada para un rango de expre-
más acertada para un vación (a) sugiere la importancia de los sión y un continuo de severidad asociada
rango de expresión y factores medioambientales pero la sustan- con el riesgo genético para esquizofrenia.
un continuo de severidad cial evidencia de las influencias genéticas
asociada con el riesgo indica que solo una pequeña proporción En la figura 2 podemos observar el por-
genético para esquizofrenia. de casos puede ser fenocopias medioam- centaje probable de participación de cada
bientales. Por ejemplo, entre 462 pacien- uno de estos modelos en la producción de
tes estudiados durante su primera hospi- la sintomatología esquizofrénica.
talización por esquizofrenia solo 15
(3.3%) tenían historias consistentes con El modelo multifactorial poligénico se ca-
etiologías específicamente orgánicas.43 Re- racteriza porque múltiples genes y varios
sultados de recientes estudios indican que, factores medioambientales influyen en la
dado el bajo porcentaje del trastorno, la posibilidad del desarrollo del trastorno.
Esa susceptibilidad se distribuye en forma
continua en la población dentro de una
posibilidad incrementada para la expre-
Gen único sión del trastorno. Esta cualidad no es es-
tática ya que puede variar con el tiempo,
pues los cambios en las condiciones me-
dioambientales y en los estresores biológi-
Ambiental
cos o con las modificaciones de los genes
que pueden volverse inactivos. Los indivi-
duos que tienen una menor susceptibili-
dad genética pueden requerir estresores
intensos para desarrollar el trastorno
Mixto mientras que los que tienen una carga ge-
nética mayor lo pueden desarrollar con los
estresores cotidianos.45
86
Evidencias etiológicas
GENÉTICA MOLECULAR
Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3a Paciente 3b
Con el rápido desarrollo de las técnicas
en genética molecular se han desarrollado
métodos que son aplicables al estudio de Figura 3. Interacción de múltiples genes en el desarrollo de esquizofrenia
la esquizofrenia, como los estudios de
linkage que se emplean para obtener un
fragmento restringido de DNA, se detec-
ta la relación del trastorno con un sitio en se de diversas maneras en diferentes indi- Los análisis globales
el cromosoma, el marcador deberá estar viduos. Múltiples genes interactúan con del genoma para determinar
muy cercano con el alelo que tiene rela- factores medioambientales. regiones de linkage
ción con el trastorno. Con este método han puesto en evidencia
los investigadores han seleccionado áreas El cromosoma 5, tras la descripción de la existencia de diferentes
cromosomales como regiones candidato una trisomía parcial del mismo asociada a locus que confieren
basado en investigaciones previas. Otro la esquizofrenia. susceptibilidad para
método es elegir un gen candidato. Se ha la esquizofrenia.
reportado recientemente la localización y El cromosoma 11, por la asociación entre
se han clonado genes de varios receptores esquizofrenia y albinismo descrita inicial-
a dopamina en los cromosomas 5 y 11 y mente por Baron en 1976, y posterior-
se ha iniciado el estudio de estas regiones mente por la identificación en dicho cro-
para los genes que pueden tener relación mosoma de genes potencialmente involu-
con la esquizofrenia.46-48 crados en la etiopatogenia como los recep-
tores de dopamina D2 y D4.
Estudios de ligamiento
Sobre la región “pseudoautosómica” de
Los resultados positivos obtenidos en los los cromosomas sexuales propuesta por
estudios de ligamiento utilizando como Crow y colaboradores.
marcador el sistema de los antígenos de
histocompatibilidad HLA, localizado en Con la excepción del cromosoma 6, en las
el brazo corto del cromosoma 6, hicieron otras regiones estudiadas no se han obte-
de este locus y este cromosoma, el objeti- nido resultados concluyentes.
vo inicial de los estudios de ligamiento
con marcadores genéticos de DNA. Por otro lado, los análisis globales del ge-
noma para determinar regiones de linkage
En la figura 3 podemos observar cómo han puesto en evidencia la existencia de
muchos genes pueden participar en el de- diferentes locus que confieren susceptibi-
sarrollo de la esquizofrenia, combinándo- lidad para la esquizofrenia, situados en el
87
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
88
Evidencias etiológicas
89
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
efecto tóxico en las neuronas. Los estudios por Menninger, quien notó que la infec-
epidemiológicos han identificado varios ción viral en un cerebro maduro puede
factores del medioambiente asociados con ocasionar síntomas similares a los de la es-
el desarrollo de esquizofrenia. Un posible quizofrenia. Por otro lado en 1988 Med-
factor medioambiental puede ser las in- nick halló una relación interesante entre
fecciones durante la vida temprana que se un grupo de pacientes esquizofrénicos, los
ha informado que los individuos expues- cuales tenían el antecedente de haber esta-
tos en 1957 al virus de la influenza tipo do en etapa de gestación cuando ocurrió
A2 durante el segundo trimestre de gesta- una severa epidemia por el virus de la in-
ción estaban en un riesgo mayor de diag- fluenza. Realizándose el análisis, se encon-
La infección materna por la nosticarse con esquizofrenia que los no tró que los que habían estado expuestos al
influenza es la que con mayor expuestos. virus durante el segundo trimestre de la
frecuencia se ha estudiado gestación, tenían un mayor riesgo de pre-
como un factor asociado con el La hipótesis de una infección viral antigua sentar esquizofrenia en la vida adulta. Es-
desarrollo de esquizofrenia, es apoyada por varios investigadores y pos- ta asociación fue observada tanto en pa-
particularmente en mujeres. tula que un virus infecta ciertos tejidos del cientes femeninos como en masculinos,
cerebro durante el desarrollo temprano en además de replicarse los hallazgos en dife-
la vida fetal para crear una vulnerabilidad rentes instituciones psiquiátricas y la aso-
a la esquizofrenia o como un mecanismo ciación fue exclusivamente con esquizo-
causal para los procesos de iniciales de la frenia y no con otras enfermedades men-
enfermedad que más tarde provocarán el tales. Después de ello, los intentos por dar
cuadro de esquizofrenia clásica. El daño solidez a esta asociación han fracasado,
del tejido resultante produce alteraciones Torrey y Crow han presentado resultados
duraderas en los sistemas neurales. inconsistentes. Se ha tratado de relacionar
otros virus como el del sarampión, la po-
La infección materna por la influenza es la liomielitis, con los mismos resultados. A
que con mayor frecuencia se ha estudiado pesar de que hoy en día la teoría de la in-
como un factor asociado con el desarrollo fluenza no esté tan aceptada, no es del to-
de esquizofrenia, particularmente en muje- do descartada, el hecho de que hay un
res. La existencia de este importante efecto mayor número de pacientes esquizofréni-
aún permanece controversial60-70 pero los cos nacidos en los primeros meses del año
estudios epidemiológicos de las grandes en los países del hemisferio norte, ha lle-
epidemias de influenza son una demostra- vado a la especulación de que un factor es-
ción convincente del efecto que tiene sobre tacional sea el responsable, y uno de los
los individuos de los que se sabe han sido agentes que más se podría moldear a ello
expuestos a influenza in utero y el desarro- son los virus. Otros hallazgos que hablan
llo posterior de esquizofrenia, pero el me- a favor de una teoría viral en la esquizofre-
canismo por el cual se provoca este efecto nia es el hecho de que muchos pacientes
aún es desconocido. Es posible que sea me- esquizofrénicos tengan un perímetro cefá-
diado por anticuerpos maternos a la in- lico pequeño al momento del nacimiento
fluenza que cruzan la barrera placentaria y y las anormalidades estructurales que son
que reaccionan contra las proteínas neuro- encontradas en los estudios postmorten
nales; este mecanismo se ha observado en de los pacientes con esquizofrenia sin que
conejos70 o en madres quienes están genéti- se acompañen de gliosis.
camente predispuestas para producir res-
puestas inmunes intensas.71 El problema en la investigación con res-
pecto a la detección de ello, es en primer
La hipótesis de que el virus de la influen- lugar que no se tienen los registros sufi-
za puede ser un factor etiológico en la es- cientes de las alteraciones en el parto y
quizofrenia fue primeramente propuesto mucho menos los resultados de exámenes
90
Evidencias etiológicas
serológicos de las madres de futuros esqui- agentes directos del daño en SNC (migra-
zofrénicos. Sin embargo llegando a acep- ción) con sus posteriores consecuencias.
tar la hipótesis, se han propuesto varios La mayoría de las investigaciones con res-
mecanismos de daño, ya que es bien sabi- pecto a la asociación entre el virus de la
do que el virus de la influenza no rebasa la influenza y la esquizofrenia han encontra-
barrera hematoencefálica, aunque, por do esta relación en tan sólo 2% de los pa-
otro lado, también es bien conocido que cientes con esquizofrenia. En 1996 Taller
las infecciones con este virus están asocia- y colaboradores realizaron un estudio en
das con daño del sistema nervioso central 30 cerebros de pacientes con esquizofre-
del feto. Los posibles mecanismos por los nia, tratando de encontrar secuencias de
que podríamos explicar estos fenómenos ácidos nucleicos de diferentes virus; entre Existe un número adicional
son la hipertermia en el primero y segun- los virus que se buscaron fueron herpes, de razones para considerar
do trimestre del embarazo y los medica- citomegalovirus, virus de Epstein Barr, va- de interés a los retrovirus en
mentos que toma la madre para combatir ricela zoster, virus de la influenza tipo A, el estudio de la etiopatogenia
los síntomas virales. El hecho de que se sarampión, parotiditis, rubéola, no en- de la esquizofrenia.
vincule con mayor frecuencia al segundo contrando datos significativos que apoya- Los retrovirus pueden infectar
trimestre, podría ser debido a que en ese ran la hipótesis viral de la esquizofrenia. células cerebrales, integrarse a
periodo se observa el proceso de migra- su DNA y causar alteraciones
ción neuronal, y el crecimiento más im- La infección humana por retrovirus es un cerebrales a largo plazo.
portante del cerebro (crecimiento explosi- ejemplo de la relación entre la susceptibi-
vo). Para Mednick la esquizofrenia es el lidad conferida genéticamente y la interac-
resultado de una alteración de la migra- ción con los factores ambientales, ya que
ción (segundo trimestre), que por lo gene- la evolución está determinada por la sus-
ral es debida a factores genéticos, pero que ceptibilidad y la resistencia. Un rol poten-
en ocasiones puede deberse a factores am- cial de los retrovirus en la patogenia de la
bientales, específicamente infecciones. esquizofrenia puede ser consistente con el
Los problemas de la migración darán co- concepto de que las enfermedades cere-
mo resultado las alteraciones de la citoar- brales complejas pueden representar una
quitectura cerebral. Sin embargo no todo interacción de factores genéticos y me-
el proceso migratorio ocurre al mismo dioambientales.
tiempo; se ha observado que a los cinco
meses se forman las capas del hipocampo, Existe un número adicional de razones
el cerebelo tiene su etapa de formación de para considerar de interés a los retrovirus
sus capas al sexto mes. Se ha considerado en el estudio de la etiopatogenia de la es-
que el principal mecanismo de daño del quizofrenia. Los retrovirus pueden infec-
virus de la influenza en el SNC, es la fie- tar células cerebrales, integrarse a su DNA
bre (daño indirecto). Edward reporta que y causar alteraciones cerebrales a largo
el SNC del feto es muy vulnerable a la fie- plazo.75 Por ejemplo, los humanos infecta-
bre, un aumento en la madre de 2 °C es dos con retrovirus VIH pueden presentar
suficiente para desencadenar fenómenos un rango de síntomas psiquiátricos inclu-
teratógenos. Por lo tanto si con el virus de yendo psicosis, manía, deterioro cognitivo
la influenza la fiebre es el mecanismo de y depresión severa.72,73 Además, el tiempo
daño por el cual en un futuro el paciente en el cual surte efecto la infección viral es
desarrollará la esquizofrenia, entonces de interés en lo que se refiere a los compo-
otras enfermedades que ocasionen fiebre nentes de la patogenia de la enfermedad.
pueden estar asociados a esquizofrenia. Mientras que la infección viral puede ocu-
Otro mecanismo de daño que se ha trata- rrir en cualquier época de la vida, muchos
do de explicar con esta hipótesis es sobre retrovirus endógenos son definitivamente
los anticuerpos de la madre ante el virus activos durante el desarrollo fetal. La acti-
de la influenza, siendo los anticuerpos los vación de los retrovirus cerebrales y su in-
91
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
92
Evidencias fenotípicas
R
evisaremos los hallazgos que se vo y se desarrollan inicialmente durante
han reportado acerca del fenotipo los mismos períodos evolutivos.
de los enfermos con esquizofrenia
las cuales se clasifican como anormalida- ANORMALIDADES CONDUCTUALES,
des físicas menores, anormalidades con- MOTORAS O INTELECTUALES
ductuales y neuropsicológicas. Los niños preesquizofrénicos
En esta sección revisaremos algunas mani- tienen una alta incidencia
MARCADORES FENOTÍPICOS festaciones de la conducta en el niño que de anormalidades motoras,
(ANOMALÍAS FÍSICAS LEVES) posteriormente desarrollará esquizofrenia, retardo en varias etapas
porque, si consideramos que ésta es provo- del desarrollo y anormalidades
La hipótesis del neurodesarrollo también cada por una alteración en el desarrollo del conductuales e intelectuales.
se apoya por los hallazgos de anormalida- cerebro, es razonable esperar que algunas
des físicas menores que junto con los sig- anormalidades del desarrollo se encuen-
nos neurológicos blandos son indicadores tren presentes desde la vida temprana.
de una alteración del desarrollo cerebral,
y los cuales son consistentemente repor- Varias líneas circunstanciales apoyan esta
tados como más frecuentes en los pacien- posibilidad. Los niños preesquizofrénicos
tes esquizofrénicos que entre los sujetos tienen una alta incidencia de anormalida-
control.76,77 Estas anormalidades físicas des motoras, retardo en varias etapas del
menores parecen ser mediadas en forma desarrollo y anormalidades conductuales e
genética y se desconoce si son producidas intelectuales.76-79 Frecuentemente se les des-
por los mismos mecanismos de la pro- cribe con características de una personali-
ducción de la psicosis o si son epifenó- dad esquizoide tales como el aislamiento
menos que reflejan la alteración del social, frío, reservado y con preferencia por
desarrollo cerebral. los juegos solitarios.76, 85 En la figura 4 po-
demos observar la historia natural de la es-
Como es una circunferencia cefálica me- quizofrenia de acuerdo a Lieberman. Se
nor lo que puede reflejar un tamaño cere- puede observar cómo antes del inicio de los
bral las alteraciones físicas que con mayor cuadros psicóticos, ya desde la infancia el
frecuencia se han reportado en los pacien- futuro esquizofrénico ya muestra alteracio-
tes esquizofrénicos son una circunferencia nes cognitivas que lo ponen por debajo del
cefálica menor, lo que puede reflejar un promedio de sus pares. A continuación se
tamaño cerebral menor, implantación ba- detallarán estas alteraciones.
ja de las orejas, altura anormal del paladar,
anomalías de los dermatoglifos, diámetro En un estudio realizado con la observa-
binocular menor.77-79 ción de vídeos caseros reveló que en los
dos primeros años de la vida los niños que
Estas alteraciones han sido descritas como posteriormente llegaron a sufrir de esqui-
marcadores indirectos de una alteración zofrenia eran menos sensibles, con pocas
del proceso de formación del sistema ner- respuestas positivas al afecto y mínimo
vioso central, ya que se observa en otros contacto ocular. En otro estudio también
trastornos cerebrales, durante el primero con niños preesquizofrénicos se desempe-
y segundo mes del embarazo, dado que las ñaron peor que sus condiscípulos en las
estructuras dérmicas y el tejido nervioso pruebas académicas y neuropsicológicas.86
provienen del tejido ectodérmico primiti- El 75% de los sujetos preesquizofrénicos
93
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
94
Evidencias fenotípicas
vido esta teoría y se pensaba que el deterio- Cuadro 4. Trastornos cognitivos en niños preesquizofrénicos
ro intelectual era característico sólo de los
Disfunción cognitiva en niños preesquizofrénicos (reportes maternos)
pacientes esquizofrénicos ancianos. Pero, Bajo coeficiente intelectual (CI promedio = 85)
desde hace más de 20 años, el interés en Los CI permanecen estables
esta área ha renacido y ahora se considera Trastornos del lenguaje (inicio de habla tardío)
que el deterioro cognitivo es la norma y Hijos de esquizofrénicos: disfunción perceptual, cognitiva y motora
que muy frecuentemente se presenta como
una característica premórbida de la enfer-
medad y quizás como la principal de este
trastorno. Los estudios más recientes han mas de rehabilitación y el monitoreo del
tratado de determinar la prevalencia, gra- tratamiento o de la progresión de la enfer- Considerando
do y naturaleza de dichas alteraciones y medad cerebral. a la esquizofrenia
han llegado a las siguientes conclusiones: como grupo los pacientes
a) un deterioro cognitivo significativo es Considerando a la esquizofrenia como muestran anormalidades
común en la esquizofrenia y afecta a más grupo los pacientes muestran anormalida- en prácticamente todas las
de 75% de los pacientes; b) un amplio des en prácticamente todas las mediciones mediciones neuropsicológicas.
rango de funciones se encuentran alteradas neuropsicológicas. Los pacientes esquizo-
particularmente la memoria, la atención, frénicos tienen un coeficiente intelectual 5
la destreza motora, la función ejecutiva y puntos por debajo de controles normales.
la inteligencia; c) el deterioro cognitivo co- Estos hallazgos describen un déficit cogni-
múnmente se presenta antes del inicio de tivo generalizado fuertemente apoyado
la enfermedad, es una parte intrínseca de por la asociación de esquizofrenia con una
la misma y se presenta en sujetos jóvenes alteración del funcionamiento cerebral.
y vírgenes a tratamiento; d) el deterioro
cognitivo es el mayor predictor del fun- En la mayoría de los pares de gemelos mo-
cionamiento social y laboral, e) aún no se nocigóticos discordantes para esquizofre-
han encontrado alteraciones específicas nia las funciones del gemelo afectado son
que expliquen estas alteraciones, f ) existe más pobres que las del cogemelo sano. Es-
evidencia de que las funciones cognitivas to es cierto aunque los dos gemelos pun-
empeoran al inicio de la esquizofrenia, g) teen dentro de “límites normales” en
el deterioro no es revertido por los antipsi- cualquiera de las mediciones estudiadas.
cóticos de primera generación o por la me- Esta observación junto con los patrones
joría de los síntomas positivos. de cambio de las valoraciones, sugiere que
el déficit neurocognitivo es universal para
En el cuadro 4 se resumen los trastornos la esquizofrenia y no está restringido a un
cognitivos presentes en niños que sufrirán grupo de pacientes.
de esquizofrenia.
A pesar de los muchos esfuerzos realizados
La neuropsicología ha realizado esfuerzos para detectar la región cerebral afectada me-
para localizar lesiones del sistema nervio- diante las pruebas neuropsicológicas esto no
so central probando el desempeño de cier- ha sido posible. Muchos autores han pro-
tos centros neuronales. En años recientes puesto que las alteraciones se deben a una
el énfasis ha cambiado de la localización a disfunción en el lóbulo frontal, temporal,
la evaluación de funciones o habilidades hemisferios derecho e izquierdo, ganglios
que se supone que son irreductibles a un basales, etc. Esta dificultad quizás refleja el
simple proceso. Las pruebas neuropsicoló- poco poder de las pruebas neuropsicológi-
gicas son unas técnicas que permiten la cas para localizarlas y puede deberse a la he-
comprensión del funcionamiento de las terogeneidad de la esquizofrenia, esto es,
redes neurales para valorar su integridad, que las lesiones pueden ser generalizadas y
para la planeación y evaluación de progra- no precisamente localizadas.87-88
95
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
96
Evidencias fenotípicas
97
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
Teniendo en cuenta las alteraciones globa- diales del lóbulo temporal, áreas que se
les de las funciones cognitivas, se puede sabe que controlan la función normal de
ubicar a las deficiencias a nivel cortical y la memoria. Las alteraciones de la capaci-
subcortical, con predominio en los circui- dad de solución de problemas han sido
tos frontotemporales y globalmente son valoradas por medio de la Prueba de Cla-
coincidentes con el modelo de capacidad sificación de Tarjetas de Wisconsin y se
limitada de recursos. han relacionado con una alteración de
flujo vascular cerebral.
Existe una clara relación entre incapacidad
y deficiencias cognitivas en el esquizofréni- Las alteraciones de la atención se han ob-
De las funciones co. Esto sucede porque los problemas en servado en la esquizofrenia desde las pri-
cognitivas alteradas esa área desembocan en el fracaso ante ta- meras descripciones que se hicieron de
en la esquizofrenia son reas que requieran habilidades más com- ella. Éstas consisten en una disminución
tres las que se están plejas. Por ejemplo, al no codificar de la capacidad para seleccionar informa-
investigando más adecuadamente la información social, el ción relevante e ignorar la que no lo es
intensamente ya que enfermo permanece insensible ante la (llamada atención selectiva), la habilidad
parecen tener un significado misma. Es entonces que la retirada y el ais- para sostener la atención en situaciones de
para la comprensión de las lamiento constituyen una respuesta ante el esfuerzo continuo (atención sostenida) y
alteraciones neurobiológicas estrés social que implica una demanda que reducción de la velocidad para procesa-
de la esquizofrenia y son no puede resolverse. Esta circunstancia miento cognitivo y perceptual y un redu-
la atención, la memoria configura un verdadero círculo vicioso en cido tiempo de reacción. En el cuadro 7 se
y la solución de problemas. el que las deficiencias cognitivas impidan sumarizan las alteraciones cognitivas en
la adecuada adquisición de habilidades de los pacientes esquizofrénicos.
relación interpersonal, que ponen al suje-
to esquizofrénico frente a una situación de
estrés trascendente del paciente en el cual
sus capacidades se ven claramente dismi- Cuadro 7. Deterioro cognitivo en esquizofrenia
nuidas, y de esta manera se cierra el círcu- Memoria verbal
lo. Es por este motivo que los expertos Funcionamiento ejecutivo
Atención
consideran que no debe dejarse de lado la
Velocidad de respuesta motora
práctica de la rehabilitación cognitiva co- Fluidez verbal
mo parte del tratamiento global de la es-
quizofrenia.
98
Evidencias fenotípicas
99
Evidencias neuropatológicas
A
portadas por los estudios post- tal comprende 33% de la superficie del
mortem y ahora por las nuevas cerebro y es la región más grande del cere-
técnicas de neuroimagen se han bro. Por lo tanto, muchos de los síntomas
encontrado diferentes alteraciones de la negativos son característicos de pacientes
anatomía cerebral que se pueden clasificar que tienen una lesión del lóbulo frontal.
como alteraciones difusas y regionales. Ingvar y Franzen han referido que existe Muchos investigadores han
una hipofunción relativa en el lóbulo encontrado una correlación
Entre las alteraciones difusas encontramos frontal mediante estudios de flujo vascu- consistente entre psicosis
que el alargamiento de los ventrículos late- lar cerebral, conocido este fenómeno como y un proceso de enfermedad
rales y del tercer ventrículo son las anoma- hipofrontalidad. Otros estudios realizados que involucra al lóbulo
lías más consistentemente reportadas en la con PET y SPECT han confirmado este temporal y al sistema límbico.
esquizofrenia. Sin embargo, estas alteracio- hallazgo utilizando estímulos aversivos o
nes no son específicas y la diferencia en el con retos congnitivos mediante pruebas
tamaño cuando se compara con los contro- neurocognitivas.
les normales es pequeña. En los pacientes
esquizofrénicos el alargamiento ventricular Muchos investigadores han encontrado
puede estar asociado con deterioro en el una correlación consistente entre psicosis y
desempeño de las tareas neurocognocitivas un proceso de enfermedad que involucra
y posiblemente con los síntomas negativos. al lóbulo temporal y al sistema límbico.
Parece ser que los pacientes masculinos tie- Pero el interés sobre el lóbulo temporal se
nen un mayor alargamiento que las muje- hizo más importante cuando la tomografía
res. Varios estudios han mostrado una computarizada encontró consistentemente
reducción generalizada en el volumen cor- un ensanchamiento de los ventrículos late-
tical cerebral y un incremento en el volu- rales en los pacientes esquizofrénicos. Este
men surcal en una sustancial proporción de ensanchamiento es más prominente en los
pacientes esquizofrénicos, principalmente cuernos laterales del ventrículo. Estos ha-
en hombres. llazgos con frecuencia se relacionan con
atrofia cortical por el ensanchamiento de
Entre las alteraciones regionales encon- los surcos y la disminución del giro. Esto
tramos que en los estudios postmortem y sugiere que se trata más de una reducción
de neuroimagen se ha demostrado repeti- del volumen subcortical más que del corti-
damente que existen anormalidades en el cal y se sugiere que al menos una región
lóbulo temporal de los pacientes esquizo- debe estar situada en el lóbulo temporal.
frénicos, particularmente en el lado iz- Algunos investigadores han encontrado en
quierdo. Una reducción del volumen se el hipocampo y en el giro parahipocampal
ha reportado en áreas asociadas al lengua- un desorden y una disminución de las cé-
je tales como el giro temporal superior y lulas en estas regiones. A pesar de que al-
las áreas límbicas como el hipotálamo, la gunos autores tienen discrepancias acerca
amígdala y el giro hipocampal. de estos hallazgos Conrad y Scheibel su-
gieren que la aparente disminución del vo-
La corteza frontal es la región que se cita lumen y la desorganización celular pueden
con más frecuencia y se relaciona con una ser una evidencia de las alteraciones de la
amplia variedad de los síntomas de la es- migración celular probablemente secunda-
quizofrenia. Si consideramos su tamaño ria a una infección viral materna durante
esto no será sorprendente. El lóbulo fron- la gestación.
101
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
102
Evidencias neuropatológicas
103
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
104
Evidencias neuropatológicas
105
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
tiva, elegida por estar alterada en la esqui- frontal medial, temporal media y parahi-
zofrenia y guardar relación con las ano- pocampal. La comparación entre grupos
malías del flujo sanguíneo. Encontraron mostró una menor activación de la corte-
que el rendimiento mostrado por los pa- za prefrontal dorsolateral y del lóbulo pa-
cientes durante la prueba de memoriza- rietal inferior en los pacientes que en los
ción activa fue significativamente peor controles y una menor desactivación de
que el del grupo control, 53% correcto las circunvoluciones frontal medial, tem-
contra 77%, y que durante la prueba de poral superior izquierda, parahipocampal
memorización comparada con la prueba derecha y occipital inferior derecha. Los
control, tanto los pacientes como los su- autores concluyeron que existen altera-
jetos del grupo control activaron unas re- ciones importantes de la conectividad en
des parecidas, que abarcaban la corteza la esquizofrenia con un patrón que pre-
prefrontal dorsolateral bilateral, el lóbulo senta alteraciones de las interacciones
parietal inferior y los hemisferios cerebe- frontotemporales y que se podría consti-
lares, a la vez que desactivaron las áreas tuir como un marcador de rasgo. ■
106
Conclusiones
C
omo hemos observado las teorías como un déficit en las estrategias de con-
biológicas se han enfocado en las frontación. Además, la susceptibilidad al
anormalidades genéticas, estructu- estrés es evidente en el paciente con una
rales y funcionales de la esquizofrenia. disminución de la variabilidad del pulso y
con un incremento de las enfermedades
Los estudios de familia, adopción y geme- cardiovasculares en los pacientes esquizo- El deterioro de la cognición
los indican que existe una importante frénicos. La esquizofrenia no solo es una y las alteraciones anatómicas
contribución genética a la etiología de la enfermedad cerebral sino que incluye a un del cerebro ambas ocurridas
esquizofrenia. Al parecer lo que se hereda sistema completo. Revisaremos los meca- durante el neurodesarrollo
es una susceptibilidad a desarrollar el tras- nismos que juega el estrés en la patofisio- incrementan el riesgo
torno más que la certeza de tener. logía de la esquizofrenia. de sufrir esquizofrenia.
107
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
Birley en 1968 quienes decían que el es- afectados por la tensión así como emocio-
trés podía precipitar el inicio de la esqui- nalmente; por ejemplo ellos muestran los
zofrenia; ellos encontraron que 46% de cambios diferentes en la frecuencia cardia-
los pacientes con inicio agudo estuvieron ca bajo la tensión y un riesgo global ma-
expuestos a un evento estresante en los tres yor de enfermedad cardiovascular. La
meses precedentes a su hospitalización. En esquizofrenia es un grupo de trastornos
1993, Normam y Malla realizaron una re- que no se entiende como una sola enfer-
visión de estudios y encontraron una más medad, sino como un grupo de desórde-
alta incidencia de eventos vitales en los nes psiquiátricos relacionados.
pacientes esquizofrénicos que en sujetos
Se ha propuesto la teoría sanos en 43% de los estudios. Para deter- Se ha propuesto la teoría de la “cascada de
de la “cascada de tensión” minar si la exposición a los eventos vitales tensión” que parece jugar un papel muy
que parece jugar un papel no era efecto de padecer esquizofrenia, se importante en la esquizofrenia. La cascada
muy importante en la realizaron observaciones utilizando a los de tensión empieza por una liberación de
esquizofrenia. La cascada pacientes como sus mismos controles y la ciertas hormonas en el cerebro. Esta des-
de tensión empieza por una relación persiste, así mismo cuando se carga, a su vez, ejerce un efecto gatillo que
liberación de ciertas compara pacientes con recaída contra pa- desencadena efectos fisiológicos que pro-
hormonas en el cerebro. cientes sin ella. vocan taquicardia, la sangre se desvía fuera
del sistema digestivo y se prepara para la
Entre más aprendemos sobre el estrés, en- huida o la lucha. La reacción se caracteriza
tendemos más acerca del papel que juega por un estado de la excitación alta, vigilan-
en una amplia gama de enfermedades y cia aumentada y niveles excesivos de corti-
condiciones. Sorprendentemente, esto es sol. Se ha demostrado que la tensión y el
especialmente verdad en problemas psi- cortisol pueden dañar e incluso destruir a
quiátricos como la psicosis. El estrés parece las células nerviosas en el hipocampo que
ser particularmente grave para las personas juega un papel importante en la memoria.
que padecen esquizofrenia. Para un pacien- Estos elementos de la cascada de tensión,
te con esquizofrenia, la muerte de un pa- como la producción del cortisol excesiva,
dre, un amor, un cambio en la terapéutica, dañan al hipocampo y deterioran ciertos
cambiarse de apartamento a otro; estos tipos de memoria relacionados al hipo-
eventos pueden activar la ansiedad aguda, campo; esto ocurre frecuentemente en los
depresión y episodios psicóticos que pue- pacientes con esquizofrenia. Como ya se
den llevar a la hospitalización. Incluso, ha mencionado la investigación ha mos-
eventos aparentemente sencillos como trado que los pacientes con esquizofrenia
una entrevista del trabajo o una fecha tienen volúmenes del hipocampo más pe-
pueden tener un efecto devastador. La queños que las personas sin la enferme-
susceptibilidad para el paciente está au- dad. Esto se apoya por estudios que han
mentada; actualmente se considera que la encontrado que los individuos con esqui-
esquizofrenia se relaciona fundamental- zofrenia padecen los problemas en las
mente con una combinación de la dificul- áreas de funciones del cerebro que son
tad del filtrado de los estímulos externos, asociadas con el hipocampo, como la me-
con lo que está pasando en el mundo y moria y la habilidad de coordinar y llevar
una mala interpretación de los pensa- a cabo las tareas.
mientos interiores y los sentimientos, jun-
to con una incapacidad o disminución de Al parecer el estrés tiene su efecto inicial en
la habilidad de interpretar señales sociales el hipocampo, el cual es crucial para la co-
lo cual hace difícil la relación de los pa- dificación y recuperación de la memoria, es
cientes con esquizofrenia. Esto se apoya también un importante modulador de la
por la investigación en los pacientes con respuesta del eje hipotálamo-pituitaria-
esquizofrenia que son físicamente más adrenocortical. Un incremento del cortisol
108
Conclusiones
está asociado con disfunción del hipocam- cial lo que lo lleva a tener pocos amigos y
po, reducción de su volumen y déficit de la a aislarse; esto va acompañado por una
memoria dependiente del hipocampo y con conducta introvertida y por malestar al en-
esto iniciar la aparición de los síntomas. contrarse en situaciones sociales, por lo
que puede ser suspicaz. En resumen tiene
Actualmente es relativamente sencillo ob- alteraciones cognitivas, ansiedad social e
servar como las alteraciones neuronales en ideas extrañas que pueden interactuar con
los lóbulos frontal y temporal pueden resul- factores externos, que se conocen como
tar de patrones anormales de conexiones causas tardías y pueden ser el uso de dro-
corticales y provocan las anormalidades pre- gas dopaminérgicas, adversidades sociales
mórbidas en los niños y los defectos sociales o un incremento en las demandas ambien-
y cognitivos que muestran los esquizofréni- tales que serán el disparador de los episo-
cos adultos. Sin embargo la hipótesis del dios psicóticos (Fig. 6).
neurodesarrollo propone que tales lesiones
pueden producir los síntomas de esquizo-
frenia dos a tres décadas después. • Alteración neurocognitiva
Vulnerabilidad • Ansiedad social
Una gran proporción de las células gene- • Ideas extrañas
radas durante el desarrollo del sistema
nervioso mueren durante la época de ma- PSICOSIS
duración. Después de alcanzar el pico de
desarrollo durante la adolescencia, la den-
sidad sináptica en la corteza frontal dismi-
nuye hasta 30% ó 40% en la adultez. Un Causas tempranas Causas tardías
proceso de muerte celular selectiva y una (genéticas, complicaciones (adversidades sociales,
obstétricas) abuso de drogas)
eliminación sináptica progresiva parece
operar durante la adolescencia para elimi-
nar errores tempranos de conexión y su-
giere que este modelaje del sistema Figura 6. Cascada de eventos de desviación funcional
nervioso pudiera ser anormal en los pa-
cientes esquizofrénicos.
Ahora realizaremos una correlación de los Esto es originado en las alteraciones del La respuesta sobre cuáles
hallazgos mencionados con las manifesta- neurodesarrollo que secundariamente ori- son las causas que tienen
ciones clínicas. Entonces tenemos a un su- ginan alteraciones neurocognitivas, en mayor peso en el desarrollo
jeto en el cual se encuentran las causas una base de redes neurales alteradas inca- de la esquizofrenia podría
tempranas (que se mencionaron anterior- paces de atender y procesar la informa- ser dadas por un modelo
mente como evidencias etiológicas), que le ción en forma adecuada. La respuesta integrativo, en donde
han conferido algunas características que sobre cuáles son las causas que tienen involucra ambos factores,
lo vuelven vulnerable a factores externos; mayor peso en el desarrollo de la esquizo- en una cascada de procesos
el niño presentará una mala coordinación frenia podría ser dada por un modelo in- que tienen su punto
motora y sensoriomotora, es tranquilo, no tegrativo, en donde involucra ambos de partida en la herencia.
es travieso, generalmente tendrá un solo factores, en una cascada de procesos que
amigo y éste será un miembro del núcleo tienen su punto de partida en la herencia.
familiar, prefiere realizar actividades en so- Recordemos que más de una tercera parte
litario por la ansiedad que le provocan las de los genes humanos se expresan en pro-
interacciones sociales, puede ser impulsivo teínas cerebrales, que regularán los proce-
y con una expresividad afectiva disminui- sos de cientos de millones de neuronas,
da o con respuestas extrañas a los eventos procesos como la migración, la diferencia-
del ambiente. Con una pobre relación so- ción y eliminación neuronal (apoptosis),
109
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
Figura 7. Síntomas psicóticos originados por la disfunción de redes neurales Entonces, tenemos unas redes neuronales
comprometidas displásicas que le dificultarán al sujeto la in-
terpretación adecuada de los estímulos del
medioambiente; recuerden que es una per-
sona solitaria, con ansiedad ante situacio-
nes sociales y que comienza a interpretar en
forma inadecuada las señales del exterior.
• Deterioro neurocognitivo
Al aislarse y con las alteraciones cognitivas
Vulnerabilidad • Ansiedad social y aislamiento que sufre le es difícil realizar inferencias
• Ideas extrañas adecuadas sobre sus relaciones, puede sen-
tirse rechazado sin tomar en cuenta que él
es quien se aísla; esto le provocará mayor
Disfunción de redes neurales
ansiedad social y con esto más aislamiento;
con esto disminuye las oportunidades de
interacción social y comienza a desarrollar
un estilo paranoide de pensamiento e ideas
extrañas acerca del entorno. En este mo-
Causas tardías mento se podría decir que ha desarrollado
(Genéticas, obstétricas) (adversidades sociales, una personalidad esquizotípica, o al menos,
abuso de DA drogas)
una conducta con esas características. Al
enfrentarse a un estrés, al abuso de sustan-
Figura 8. Redes neurales displásicas causan desviación de la normalidad y más cias liberadoras de dopamina, brotará el pri-
tarde síntomas psicóticos mer episodio psicótico. ■
110
Referencias
1. Citado en: O’Carrol R: Cognitive impairment 17. Woerner MG, Pollack M, Klein DF. Birth
in schizophrenia. Adv Psychiatric Treatment weight and lenght in schizophrenics, persona-
2000; 6:161. lity disorders and their siblings. British Journal
2. Warner R, de Girolamo G. Epidemiology of of Psychiatry 1971; 118: 461-464.
mental disorders and Psychosocial problems: 18. Rifkin L, Lewis S, Jones P, et al. Low birth
Schizophrenia. Geneva: World Health Organi- weight and schizophrenia. British Journal of
zation, 1995. Psychiatry 1994; 165: 357-362.
3. Garrabé J. La noche oscura del ser: una histo- 19. Ichiki M, Kunugi H, Takei N, et al. Intraute-
ria de la esquizofrenia. Fondo de Cultura Eco- rine physical growth in schizophrenia: eviden-
nómica, 1999. ce confirming excess of premature birth. Psy-
4. Weinburger DR. Implications of normal brain chol Med 2000; 30: 597.
development for the pathogenesis of schizoph- 20. Pollin W & Stabenau JR. Biological, psychologi-
renia. Archives of General Psychiatry 1987; 44: cal and historical differences in a series of monocy-
660-669. gotic twins discordant for schizophrenia. In the
5. Murray RM, Lewis SW. Is schizophrenia a transmission of schizophrenia (eds. D. Rosenthal
neurodevelopment disorder? British Medical & SS Kety), New York, pp 317.332, 1968.
Journal 1987; 295: 681-682. 21. Gotessman II, Shields J. A critical review of re-
6. Murray RM, et al. A neurodevelopment ap- cent adoption, twin and family studies of schi-
proach to the classification of schizophrenia. zophrenia: behavioral genetics perpectives.
Schizophrenia Bulletin 1992; 18: 319-332. Schizophrenia Bulletin 1976; 2: 360-401.
7. Bloom FE. Advancing a neurodevelopmental 22. Torrey EF. Birth weights, perinatal insults, and
origin for schizophrenia. Archives of General HLA types: return to “original clin”. Schizophr
Psychiatry 1993; 50: 224-227. Bull 1977; 3: 347.
8. Murray RM. Current understanding of the ae- 23. Onstad S, Skre I, Teasdale TW, et al. Birth-
tiology of psychosis. In Vision Aripiprazole weight and obstetric complications in schi-
Worldwide Summit. Vancouver BC. Canada, zophrenic twins. Acta Psychiatrica Scandinavi-
April 24-25, 2001. ca 1992; 85: 70-73.
9. Murray RM. Neurodevelopment schizophre- 24. McNeil TF, Kaij L, Torrey E, et al. Obstetric
nia: the rediscovery of dementia praecox. Bri- complications in histories of monozygotic
tish Journal of Psychiatry 1994;165 (suppl. twins discordant and concordant for schizoph-
25): 6-12. renia. Acta Psychiatrica Scandinavica 1994;
10. Murray RM. et al. Toward an aetiological clas- 89: 196-204.
sification of schizophrenia. Lancet 1985; 4: 25. Lukeman D, Melvin D. Annotation: the pre-
1023-6. term infant: psychological issues in childhood.
11. Goodman R. Are complications of pregnancy Journal of Child Psychology and Psychiatry
and birth causes of schizophrenia? Develop 1993; 34: 837-849.
Med Child Neurol 1988; 30: 391-406. 26. Steward AL, Rifkin I, Amess PN, et al. Brain
12. McNeil TF, Kaij L. Obstetric complications structure and neurocognitive and behavioral
and physical size of offspring of schizophrenics, function in adolecents who were born very
schizophrenic-like, and control mothers. Bri- preterm. Lancet 1999; 353: 1653-1657.
tish Journal of Psychiatry 1973; 123: 341-348. 27. Cannon TD, MednicK SA, Parnas J. Genetic
13. Geddes JR, Lawrie SM. Obstetric complica- and perinatal determinants of structural brain
tions and schizophrenia: a metaanálisis. British deficits in schizophrenia. Arch of Gen Psy-
Journal of Psychiatry 1995; 167: 786-793. chiatry 1989; 46: 883.
14. Kunugi H, Nanico S, Takei N, et al. Perinatal 28. Fish B, Marcus J, Hans SL, et al. Infants at risk
complications and schizophrenia. Data from for schizophrenia: sequelae of a genetic neu-
the maternal and child health handbook in Ja- rointegrative defect: a review and replication
pan. Journal of Nervous and Mental Disease analysis of pandysmaturation in the Jerusalem
1996a; 184: 542-546. Infant Development Study. Arch of Gen Psy-
15. McNeil TF, Cantor-Grase E, Norström LG, et chiatry 1992; 49: 221.
al. Head circumference in “preschizophrenic” 29. Torrey EF, Taylor EH, Bracha HS, et al. Prena-
and control neonates. British Journal of Psy- tal origen of schizophrenia in a subgroup of
chiatry 1993; 162: 517-523. discordant monozygotic twins. Schizophrenia
16. Sacher A, Done DJ, Crow , et al. Antecedents Bulletin 1994; 20: 423.
of schizophrenia and affective illness. Obstetric 30. Kendler KS, Diehl SR. The genetics of schi-
complications. British Journal of Psychiatry zophrenia, a current genetic-epidemiologic
1995; 166: 734-774. perspective. Schizophr Bull 1993; 19: 261.
111
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
31. Suddath RL, et al Anatomical abnormalities in 48. Sokoloff P, Giros B, Martres M-P, et al. Mole-
the brains of monozygotic twins discordant for cular cloning and characterization of a novel
schizophrenia. New England Journal of Medi- dopamine receptor (D3) as a target for neuro-
cine 1990; 322: 789. leptics. Nature 1990; 347: 146.
32. Reveley AM, et al. Cerebral ventricular size in 49. Sunahara RK, Niznik HB, Wiener DM, et al.
twins discordant for schizophrenia. New En- Human dopamine D1 receptor encode by an
gland Journal of Medicine 1990; 322: 788. intronless gene on chromosome 5 (letter). Na-
33. Kety SS, Rosenthal D, Wender PH, et al. The ture 1990; 347: 80.
types and prevalence of mental illness in the 50. Sunahara RK, Guan H-C, O’Dowd BF, et al.
the biological and adoptive families of adopted Cloning of the gene for a human dopamine
schizophrenics. J Psichiatr Res 1968; 6: 345. D5 receptor with higher affinity for dopamine
34. Gottessman II. Schizophrenia Genesis. New than D1. Nature 1991; 350: 614.
York: WH Freeman, 1991. 51. Ibáñez AA, Sáiz J. La genética molecular en los
35. Heston LL. Psychiatric disorders in foster ho- trastornos psiquiátricos. I Congreso Virtual de
me reared children of schizophrenic mothers. Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000.
Brit J Psychiatry 1996; 112: 819. 52. Modlin SO. The maddening hunt for mandes
36. Moran PAP. Theoretical considerations on genes. Nat Genet 1997; 17(2): 127.
schizophrenia genetics. En: Kaplan AR, ed. 53. Abel L, Dessein A. The impact of host genetics
Genetic factors in schizophrenia. Spingfield: on susceptibility to human infections diseases.
Charles C Thomas Publisher, 1972. p. 294. Curr Opin Immunol 1997; 9: 509.
37. Garnica R. Esquizofrenia. Nuevas perspectivas. 54. Yolken RH, Torrey EF. Viruses, schizophrenia
México: Editorial Piensa, 1999. p. 31. and bipolar disorder. Clin Microbiol Rev
38. Lowing PA, Mirsky AF, Pereira R. The inheri- 1995; 8: 131.
tance of schizophrenic spectrum disorders: A 55. Hare E. Temporal factors and trends, including
reanalysis of the Danish adoptee study data. birth seasonality and the viral hypothesis. En:
Am J Psychiatry 1983; 140: 1167. Nasrallah HA, ed. Handbook of schizophrenia.
39. Kendler KS, Gruenberg AM. An independent Vol. 3. Amsterdam: Elsevier, 1988. p. 345-77.
analysis of the Copenhagen sample of the Da- 56. Lewis G, et al. Schizophrenia and the city life.
nish adoption study of schizophrenia: VI. The Lancet 1992; 340: 137-40.
patterns of psychiatric illness, as defined by 57. Takei N, et al. Schizophrenia: increased risk as-
DSM-III in adoptees and relatives. Arch Gen sociated with winter and city birth –a case con-
Psychiatry 1984; 41: 555. trol study in 12 regions within England and
40. Gottesman II, Shields J. Schizophrenia: The Wales. Journal of Epidemiology and Commu-
epigenetic Puzzle. Cambrige, England: Cam- nity Health 1995; 49: 106-9.
brige University, 1982. 58. Sham PC, et al. Schizophrenia following pre-
41. Gottesman II, McGue M. Mixed and mixed- natal exposure to influenzae epidemics bet-
up models for the transmission of schizophre- ween 1939 and 1960. British Journal of Psy-
nia. En: Grove WM, Cichetti D, eds. Thin- chiatry 1992; 160: 461-466.
king cleary about psychology, vol 2: Persona- 59. Benn-Nathan D, et al. Stress-induced neuroin-
lity and Psychopatology. Minneapolis: Univer- vasivenss of a neurovirulent sindbis virus in
sity of Minnesota, 1991. cold or isolation in subjected mice. Life Scien-
42. O’Rourke DH, Gottesman II, Suarez BK, et ces 1991; 48: 1493-500.
al. Refutation of the general single-locus model 60. Mednic SA, et al. Adult schizophrenia follo-
for the etiology of schizophrenia. Am J Hum wing prenatal exposure to an influenzae epide-
Genet 1982; 34: 630. mic. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 189.
43. Johnstone EC, Crow TJ, Johnson Al, et al. The 61. Cooper SJ. Schizophrenia after prenatal expo-
Northwick Park Study of first episodes of schizoph- sure to 1957 A2 influenzae epidemic. British
renia. I. Presentation of the illness and problems re- Journal of Psychiatry 1992; 61: 394-96.
lating to admission. Br J Psychiatry 1986; 148: 115. 62. O’Callaghan E, et al. Schizophrenia after pre-
44. Farmer A, McGuffin P, Gottesman II. Pro- natal exposure to 1957 A2 influenzae epide-
blems and pitfalls of the family history positi- mic. Lancet 1991; 337: 1248-50.
ve and negative dichotomy: response to Dalèn. 63. Sham PC, et al. Schizophrenia following pre-
Schizophr Bull 1990; 16: 367. natal exposure to an influenza epidemic bet-
45. Fowles DC. Schizophrenia: Diathesis-stress re- ween 1939 and 1960. British Journal of Psy-
visited. Annu Rev Psychol 1992; 43:303. chiatry 1992; 160: 461-6.
46. Bracha HS, Torrey EF, Gottesman II, et al. A 64. Kinugi H, et al. Influenzae and schizophrenis
study of prenatal markers in twins discordant for in Japan. British Journal of Psychiatry 1992;
psychosis: Timing the insult. Am J Psychiatry 161: 274-275.
1992;149:1355-1361. 65. Barr CE, et al. Exposure to influenzae epide-
47. Fish B, Marcus J, Hans SL, et al. Infants at risk mics during gestation and adult schizophrenia.
for schizophrenia: Sequelae of a genetic nue- Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 869.
rointegrative defect. Arch Gen Psychiatry 66. Adams W, et al. Epidemiological evidence that
1992; 49: 221. maternal in influenzae contributes to the aetio-
112
Referencias
113
PAC PSIQUIATRÍA-4 ■ Libro 2
100. Roberts G.W. et al. Gliosis in schizophrenia: A 109. Stevens JR. Neuropathology of schizophrenia.
survey. Biol Psychiatr 1986; 21: 1043. Archives of General Psychiatry 1982; 39: 1131.
101. Falkai P. et al. Limbic pathology in schizophre- 110. Arnold SE, et al. Recent advances in defining
nia: the entorrhinal region – a morphometric the neuropathology of schizophrenia. Acta
study. Biol Psychiatr 1988; 24: 515. Neuropathology 1996; 92: 217.
102. Bruton CJ, et al. Schizophrenia and the brain: 111. Selemon LD, et al. Abnormally high neuronal
A prospective clinico-neuropathological study. density in the schizophrenic cortex: a morpho-
Psychol Med 1990; 20: 285. metric analysis of prefrontal area 9 and occipital
103. Benes FM. Neurobiological investigation in area 17. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 805.
cingulated cortex of schizophrenic brain. Schi- 112. Roessmann U, et al. Pathological reaction of
zophrenia Bulletin 1993; 19: 537. astrocytes in perinatal brain injury: an immu-
104. Bogerts B. et al. A morphometric study of the nohistochemical study. Acta Neurolpathology
dopamine-containing cell groups in the me- 1986; 70: 302.
sencephalon of normals, Parkinosonian pa- 113. Roberts GW. Schizophrenia: a neuropatholo-
tients, and schizophrenics. Biol Psychiatr gical perspective British Journal of Psychiatry
1983; 18: 951. 1991; 158: 8.
105. Benes FM, et al. Quantitative cytoarchitectural 114. Lipska BK, et al Age-dependent effects of neo-
studies of the cerebral cortex of schizophrenics. natal excitotoxic hippocampal lesions. Schi-
Arch Gen Psychiatry 1986; 43: 31. zophr Res 1993; 9: 149 .
106. Roberts GW, et al. Is there gliosis in schizoph- 115. Lipska BK, Weinburger DR. Delayed effects of
renia? Investigation of the temporal lobe. Biol neonatal hippocampal damage on haloperidol-
Psychiatr 1987; 22: 1459. induced catalepsy and amorphine-induced ste-
107. Stevens CD, et al. Quantitative study of gliosis reotypic behaviours in the rat. Develop Brain
in schizophrenia and Huntington's chorea. Res 1993; 75: 213.
Biol Psychiatr 1988; 24: 697. 116. Lipska BK. et al 1993 Post-pubertal emergen-
108. Bertolino A, et al. Regionally specific pattern ce of hyperesponsiveness to stress and to amp-
of neurochemical pathology in schizophrenia hetamine after neonatal excitotoxic hippocam-
as assessed by multi-slice proton magnetic re- pal damage: A potential animal model of schi-
sonance spectroscopic imaging. Am J Psy- zophrenia. Neuropsychopharmacology 1993,
chiatry 1996; 153: 12. 91 (1): 67.
114
RESPUESTAS
A LA AUTOEVALUACION
INICIAL
1. V
2. V
3. V
4. F
5. F