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Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

Gua de Prctica Clnica

GPC
Rinitis no Alrgica:
Diagnstico y Tratamiento

Gua de Referencia Rpida


Catlogo Maestro de GPC: IMSS-587-12

Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

ndice

DEFINICIN .........................................................................................................................................................3
CONTEXTO ...........................................................................................................................................................3
ABORDAJE CLNICO DIAGNSTICO ................................................................................................................4
TRATAMIENTO ....................................................................................................................................................6
CRITERIOS DE REFERENCIA DE PRIMER A SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN..........................................7
CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA DE SEGUNDO A PRIMER NIVEL DE ATENCIN .......................7
ALGORITMOS.......................................................................................................................................................8

Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

Gua de Referencia Rpida


CIE- 10: J30 Rinitis alrgica y vasomotora . J30.0 Rinitis vasomotra.
J31.0 Rinitis crnica
GPC
Rinitis no alrgica: diagnstico y tratamiento
ISBN en trmite

DEFINICIN
El trmino rinitis no alrgica-no infecciosa, se aplica a la afeccin nasal en la que los sntomas son idnticos a
la rinitis alrgica, pero la causa alrgica se ha excluido.
Con base en la presencia o ausencia de inmunoglobulina E se reconocen dos amplias categoras: 1) Rinitis
alrgica con individuos alrgicos a un alrgeno identificado, 2) Rinitis no alrgica, que engloba individuos con
presentacin heterognea, algunos con alguna causa o factor precipitante conocido y otros con origen
desconocido. A todos estos padecimientos se les denomina rinitis, aunque en muchas de sus presentaciones
no exista evidencia de inflamacin.
El diagnstico se realiza generalmente con base en dos o ms sntomas nasales, que incluyen: congestin
nasal, rinorrea, estornudos, comezn y alteracin en el sentido del olfato, por ms de una hora en la mayor
parte de los das.

CONTEXTO
Para ofrecer un tratamiento oportuno al paciente con rinitis no alrgica, es necesario realizar un diagnstico
preciso de la forma o variedad que presenta.
Es una realidad que en los centros de atencin primaria, habitualmente no se cuenta con los recursos para
investigar la causa de la rinitis, por lo que con regularidad se atribuye a patologa alrgica o a infecciones de
vas areas superiores.
Por otra parte, se considera que la rinitis no alrgica, es una entidad en la cual los sntomas son idnticos a los
vistos en la de etiologa alrgica y su diagnstico se realiza excluyendo la misma, y si bien, la mayora de los
autores estn de acuerdo en que se trata de una patologa multifactica, actualmente no existe una
clasificacin de la misma mundialmente aceptada y utilizada, por lo que para la elaboracin de la presente
gua se decidi incluir por su frecuencia, los siguientes tipos:
Medicamentosa
Hormonal
Ocupacional
Gustativa
Rinitis no alrgica con sndrome eosinofilico
Asociada a anomalas anatmicas
Asociada a enfermedades sistmicas
Vasomotora
Por lo tanto, es importante contar con una gua que sistematice el abordaje diagnstico del paciente con
rinitis no alrgica, que permita identificar y tratar de manera apropiada los distintos tipos de la enfermedad,
as como referir oportunamente aquellos casos que ameriten valoracin y manejo en el segundo nivel de
atencin, lo cual se reflejar en una mejor calidad de atencin mdica.

Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

ABORDAJE CLNICO DIAGNSTICO


Historia clnica otorrinolaringolgica
Para identificar el tipo de rinitis que presenta un paciente en particular, se recomienda realizar una historia
clnica dirigida con los datos que se sealan en la tabla I (escalas, tabla I).

RINITIS MEDICAMENTOSA
1. Para considerar el diagnstico de rinitis medicamentosa se recomienda:
Correlacionar el momento de inicio del medicamento, con el comienzo de la sintomatologa (escalas,
tabla 2)
Interrogar en forma dirigida la utilizacin de descongestionantes nasales o de cocana (escalas, tabla
2)
2. El tratamiento de la rinitis por medicamentos de uso sistmico consiste, si es factible, en suspender el
frmaco involucrado.
3. Para el manejo de la rinitis no alrgica secundaria al uso de vasoconstrictor tpico, se debe suspender
la utilizacin del mismo.
4. En pacientes que hayan utilizado el anticongestivo nasal por ms de un mes, se recomienda
suspenderlo gradualmente, se sugiere cualquiera de las siguientes estrategias:
Diluir el medicamento con solucin fisiolgica o agua al 50% durante 3 das, posteriormente al 25%
otros 3 das, al trmino de los cuales se suspende
Indicar el uso del medicamento diluido de la manera sealada anteriormente, pero administrado en
una sola narina
5. Aunado a la suspensin del descongestionante tpico se debe indicar cualquier tipo de esteroide
nasal. Es recomendable administrarlo al menos durante 6 semanas (escalas, cuadro 1).
6. Como parte del manejo integral, se debe informar al paciente la importancia que representa, el no
volver a usar el descongestivo nasal.
Cuando exista justificacin mdica para utilizar descongestivo nasal tpico, no debe indicarse por
ms de 5 das.

RINITIS HORMONAL
1. Se debe considerar el diagnstico de rinitis del embarazo, en la mujer gestante que desarroll los
sntomas durante el mismo.
2. En virtud de que la mayora de los medicamentos atraviesan la placenta, para la prescripcin de
medicamentos en la rinitis del embarazo, se deben valorar los beneficios que obtendr la paciente
versus el riesgo que correr el feto. Se pueden considerar las siguientes reglas:
Evitar descongestionantes nasales tpicos, clorfeniramina, loratadina y cetirizina
Indicar lavados nasales con solucin salina
Indicar un esteroide nasal, si no hay mejora con l, puede utilizar cromoglicato de sodio de 2 a 4
semanas (escalas, cuadros 1 y 2)
3. En caso de que la sintomatologa persista despus de las 2 primeras semanas del nacimiento del
producto, es recomendable investigar otras causas de rinitis.
Durante la elaboracin de la presente gua, no se encontr informacin que permita emitir
recomendaciones relacionadas con rinitis no alrgica asociada a hipotiroidismo.

Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

RINITIS GUSTATORIA Y OCUPACIONAL


1. Se debe considerar el diagnstico de rinitis gustatoria, cuando exista relacin entre la ingestin de
alimentos y la aparicin de las manifestaciones clnicas.
2. Para el tratamiento de la rinitis gustatoria se recomienda:
Evitar la ingestin de sustancias desencadenantes
Si persisten los sntomas despus de retirar la sustancia desencadenante, indicar bromuro de
ipratropio justo antes de ingerir los alimentos involucrados
Si no hay mejora con el bromuro de ipratropio, adicionar esteroide nasal inmediatamente antes de
los alimentos implicados (escalas, cuadro 1)
3. En la literatura analizada, no se especifica dosis ni tiempo de administracin del anticolinergico ni del
esteroide, por lo tanto, el grupo que elabor la presente gua, sugiere utilizar las dosis estandarizadas
para el manejo de la rinitis (escalas, cuadro 1 y 2).
4. Con base a la literatura disponible para la elaboracin de sta gua, en el momento actual no se
encontr evidencia cientfica suficiente, para recomendar el uso de capsaicina ni toxina botulnica A,
en el tratamiento de la rinitis gustatoria.
5. Considerar el diagnstico de rinitis ocupacional cuando los sntomas ocurran nicamente en el lugar
de trabajo del paciente.
6. El manejo de la rinitis ocupacional o ambiental, debe dirigirse a la suspensin de la exposicin a los
agentes desencadenantes. Se puede indicar esteroide nasal a la dosis sealada en el cuadro 1 (ver
escalas), durante 2 a 6 semanas.

RINITIS ALRGICA Y NO ALRGICA CON SNDROME EOSINOFILICO


(NARES)
1. Para realizar el diagnstico de rinitis alrgica, se recomienda revisar la Gua de Prctica Clnica
Diagnstico
y
Tratamiento
de
Rinitis
Alrgica,
disponible
en:
http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/Pages/guias.aspx
Se recomienda considerar el diagnstico de NARES, en un paciente que presente sintomatologa de rinitis,
eosinofilos en moco nasal mayor al 20% y determinacin srica de IgE negativa.

RINITIS ASOCIADA A ANOMALAS ANATMICAS Y ENFERMEDADES


SISTMICAS
1. Se debe investigar la existencia de anomalas anatmicas como causa de rinitis, particularmente
cuando las manifestaciones clnicas son unilaterales o en los casos en que no hay mejora con el
tratamiento establecido. Se deben tener en cuenta las siguientes posibilidades:
Desviacin de septum nasal
Hipertrofia de cornetes
Crecimiento adenoideo
Tumores
Cuerpos extraos
Plipos nasales
Fuga de liquido cefalorraqudeo
2. En los lactantes y en nios pequeos, se debe descartar que la congestin u obstruccin nasal, sean
ocasionadas por problemas estructurales como paladar hendido o hipertrofia adenoidea.
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Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

3. Al realizar la valoracin de un paciente con rinitis no alrgica, es importante recordar que existen
enfermedades sistmicas que pueden presentarse inicialmente con manifestaciones nasales que la
simulan, se deben considerar las siguientes posibilidades :
Granulomatosis de Wegener
Sarcoidosis
Policondritis recidivante
Granulomas de la lnea media
Sndrome de Churg-Strauss
Amiloidosis
Fibrosis qustica
Sndrome de Kartagener
Amiloidosis
Sndrome de Sjgren

RINITIS VASOMOTORA
1. El diagnstico de rinitis vasomotora se debe establecer despus de haber excluido otros tipos de
rinitis, como:
Medicamentosa
Hormonal
Gustativa
Ocupacional
Alrgica
NARES
Asociada a alteraciones anatmicas o enfermedades sistmicas

TRATAMIENTO
MANEJO FARMACOLGICO DE LA RINITIS VASOMOTORA, NARES Y
ASOCIADA A ENFERMEDADES SISTMICAS
1. Para la rinitis tipo vasomotora, NARES as como la asociada a enfermedades sistmicas, es
recomendable ofrecer el tratamiento de acuerdo al sntoma predominante:
Predominio de obstruccin nasal: si no se cuenta con el medicamento de primera lnea, se debe
indicar esteroide nasal durante 1 a 6 meses (ver escalas, cuadro 1).
Predominio de rinorrea: bromuro de ipratropio 120 a 300 microgramos cada 3 a 6 horas durante 1
mes
Predomino de estornudos y prurito nasal: si no se cuenta con el medicamento de primera lnea, se
debe proporcionar esteroide nasal durante 1 a 6 meses (ver escalas, cuadro 1).

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO
1. En el tratamiento de cualquier tipo de rinitis se recomienda realizar lavados nasales con solucin
salina al 0.9%, como terapia adjunta al tratamiento tpico nasal. Se sugiere realizarlos 2 a 3 veces al
da hasta que mejoren los sntomas.
2. Si no se cuenta con solucin salina se puede realizar un preparado casero de la siguiente manera:

Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

1 litro de agua
1 cucharada cafetera raza de sal (de preferencia de grano)

CRITERIOS DE REFERENCIA DE PRIMER A SEGUNDO NIVEL DE


ATENCIN
1. Es recomendable que los pacientes con rinitis medicamentosa, hormonal, ocupacional y gustativa se
traten en el primer nivel de atencin. En caso de que no respondan al tratamiento establecido,
considerar envo al otorrinolaringlogo del segundo nivel de atencin.
2. Referir al otorrinolaringlogo del segundo nivel de atencin a los pacientes con rinitis y:
Anormalidades anatmicas que condicionen alteraciones funcionales como desviacin septal,
hipertrofia de cornetes, crecimiento adenoideo, paladar hendido, tumores y cuerpos extraos
Sangrado y/o descarga nasal unilateral de aparicin reciente
Sospecha de rinorrea ocasionada por fistula de liquido cefalorraqudeo (rinorrea hialina con o sin
antecedente de traumatismo, ciruga nasal o abordaje neuroquirgico va nasal; rinorrea unilateral;
presentacin nocturna; sensacin metlica y salada en la boca)
Sospecha de rinitis alrgica, NARES, asociada a variantes anatmicas o enfermedades sistmicas y
vasomotora (para confirmar el diagnstico y establecer tratamiento)

CRITERIOS DE CONTRARREFERENCIA DE SEGUNDO A PRIMER NIVEL DE


ATENCIN
1. Se recomienda contrarreferir del segundo al primer nivel de atencin, en los siguientes casos:
Despus de establecer diagnstico y tratamiento apropiado al tipo de rinitis
Una vez realizado el procedimiento quirrgico correctivo de la patologa anatmica asociada

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ALGORITMOS
1. Abordaje del paciente con rinitis en el primer nivel de atencin

Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

2. Abordaje del paciente con rinitis en el segundo nivel de atencin

Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

Tabla 1. Historia clnica otorrinolaringolgica orientada a identificar el tipo de


rinitis
Historia
Antecedentes de atopia, rinitis estacional o asma sugieren que sea ms
familiar
probable el diagnstico de rinitis alrgica.
Historia social En orden de evaluar la exposicin a posibles alrgenos e irritantes, investigar
las condiciones de la vivienda, ocupacin y en nios historia alimentaria.
Medicamentos Realizar una detallada historia de ingestin de frmacos como
simpaticomimticos tpicos, alfa bloqueadores y otros anti hipertensivos,
aspirina o anti inflamatorios no esteroideos (ver tabla 2 y 3).
Preguntar sobre la eficacia de tratamientos previos de rinitis y detalles de
cmo fueron utilizados y por cunto tiempo.
Ocupacin
Investigar exposicin a desencadenantes de los sntomas relacionados con la
ocupacin.
Sntomas
Los estornudos en salva, prurito nasal y prurito del paladar, estn presentes
con mayor frecuencia en la rinitis alrgica.
Presentacin:
- En la misma temporada del ao?
- En casa? mascotas, plantas, humedad y polvo
- En el trabajo? alrgenos o irritantes ocupacionales
- En das de descanso? la remisin sugiere una causa ambiental
Rinorrea
- Anterior o posterior?
- Clara : poco probable que sea proceso infeccioso
- Color: Amarilla: alergia o infeccin; verde: usualmente infeccin
- Unilateral: tumor, cuerpo extrao, rascado o trauma nasal , mala aplicacin
de espray nasal, fuga de lquido cefalorraqudeo
- Bilateral: mala aplicacin de espray nasal, desordenes granulomatosos,
alteraciones hemorrgicas o rascado nasal
Obstruccin nasal
- Unilateral: usualmente desviacin septal pero se debe considerar cuerpo
extrao, plipo antrocoanal y tumores
- Bilateral: puede ser desviacin septal pero ms probablemente rinitis o plipo
nasal
- Alternante: descartar que se trate del ciclo nasal fisiolgico
Costras nasales: las costras nasales severas, especialmente en la parte
superior de la nariz son sntoma inusual y requieren de investigacin
adicional. Se debe considerar rascado nasal, enfermedades granulomatosas,
sarcoidiosis, otras vasculitis. Raramente los esteroides nasales pueden
ocasionarlas.
Sntomas oculares: se asocian con rinitis alrgica y particularmente con la
rinitis estacional, incluye prurito intenso, hiperemia, edema periorbital. Los
sntomas se resuelven habitualmente en las primeras 24 hs si se remueve el
alrgeno desencadenante.
Examen Fsico La lnea de Dennier (lnea horizontal en el dorso nasal formada por saludo
alrgico) sugiere el diagnstico de rinitis alrgica.
Dorso nasal deprimido: post ciruga, granulomatosis de Wegener o uso de
cocana.
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Rinoscopia
anterior:

Pirmide nasal ensanchada: plipos o tumor nasal.


Eritema nodoso en tobillos y muecas: sarcoidiosis.
Se debe valorar la apariencia de los cornetes as como presencia o ausencia
de secrecin purulenta.
Presencia o ausencia de plipos nasales (puede ser que los pequeos no
puedan observarse). Los grandes plipos pueden observarse en la NARES y
ser indistinguibles del cornete inferior.
Ndulos submucosos amarillos con apariencia de empedrado sugiere
sarcoidosis.
Las costras y granulaciones incrementan la posibilidad de vasculitis.
Perforacin septal puede ocurrir despus de ciruga septal, vasoconstriccin
crnica (cocana, agonistas alfa), granulomatosis de Wegener, rascado nasal
y muy raramente por uso de esteroide nasal en aerosol.

Datos obtenidos de: Scadding GK, Durham SR, Mirakianz R, Jones NS, Leechz SC, S. Farooque S, et al. BSACI guidelines for the management of
allergic and non-allergic rhinitis. Clinical and Experimental Allergy 2008; 38: 1942.

Tabla 2. Frmacos Relacionados Con Rinitis Medicamentosa


TIPO DE
MEDICAMENTO
MECANISMO
Inflamacin local
Aspirina.
Anti inflamatorio no esteroideo.
Neurogenico
Simpaticolticos que actan a nivel central:
- Clonidina (2-agonista, antihipertesivo)
- Metildopa (2-agonista, anti HTN)
- Reserpina (anti psictico inhibidor del transporte vesicular de
monoamina)
- Rilmenidina (agonista receptor de imidazolina, anti HTN)
Simpaticolticos que bloquean el ganglio:
Mecamilamina (3, 4 inhibidor receptor nicotnico, anti HTN)
Trimetafan (inhibidor receptor tipo ganglionar, anti HTN)
Simpaticolticos que actan a nivel perifrico:
- Prazosin (1 antagonista, anti HTN)
- Guanetidina (inhibidor magnesio ATP asa, anti HTN)
- Indoramin (1 antagonista, anti HTN)
- Doxazosin ( bloqueador, anti HTN)
- Fentolamina (1 antagonista, anti HTN)
Vasodilatadores (Inhibidores fosfodiesterasa tipo 5):
- Sildenafil
- Tadalafil
- Vardenafil
Idioptico
Antihipertensivos :
- Amilorida
- Inhibidores de la enzima inhibidora de la angiotensina
- eta bloqueadores orales
- Bloqueadores de los canales de calcio
- eta bloqueadores intraoculares o preparaciones oftlmicas

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Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

Clorotiazida
Hidralazina
Hidroclorotiazida
Hormonas:
Estrgenos exgenos
Anticonceptivos orales
Psicotrpicos:
Amitriptilina
Clorpromazina
Risperidona
Miscelneos:
Gabapentina

Datos obtenidos de: Varghese M, Glaum C, Lockey RF. Drug-induced rhinitis. Clinical & Experimental Allergy 2010;40: 381384

TABLA 3. DESCONGESTIVOS CAUSANTES DE RINITIS MEDICAMENTOSA


GRUPO
FRMACO
Simpaticomimeticos
Anfetaminas
Benzedrina
Efedrina
Fenilefrina
Fenilpropanolamina
Imidazolinas

Nafazolina
Oximetazolina
Xilometazolina

Datos obtenidos de: Varghese M, Glaum C, Lockey RF. Drug-induced rhinitis. Clinical & Experimental Allergy 2010;40: 381384

CUADRO 1. INDICACIN Y DOSIS DE ESTEROIDES TPICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA


RINITIS NO ALRGICA
Ingrediente
Tipo de rinitis Uso en el
Edad
Numero de
Dosis en 24 horas
activo
embarazo
mnima de aplicaciones
adultos
uso
al da
(microgramos)
Beclometasona

3 aos

400

Budesonida

6 aos

1o2

256

Fluticasona

4 aos

200

Mometasona

3 aos

200

NARES, RV,
RH, RO, RM
RV, RH,
NARES,
RO,RM
RV, RH, RM,
NARES, RO
NARES, RV,
RH, RO, RM

Si
Si
Si
No en 1er
trimestre

NARES: Rinitis no alrgica asociada a eosinofilos


RV: Rinitis vasomotora
RH: Rinitis hormonal
RO: Rinitis ocupacional
RM: Rinitis medicamentosa
Datos obtenidos de: Angier E, Willington J, Scadding G, Holmes S, Walker S. Management of allergic and non-allergic rhinitis: a primary care summary
of the BSACI guideline. Prim Care Resp J 2010; 19(3): 217-222.
French ORL Society. Clinical practice recommendations Management of chronic rhinitis. Fr ORL 2005 ; 87 : 44-58.

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Rinitis no Alrgica: Diagnstico y Tratamiento

CUADRO 2. USO DE BROMURO DE IPRATROPIO Y CROMOGLICATO DE SODIO EN


PACIENTES CON RINITIS NO ALRGICA
Medicamento
Dosis
Administracin Tiempo de uso
Bromuro de ipratropio 120 a 320 microgramos o
Cada 6 a 8
3 semanas
(1)
dos disparos en cada
horas
fosa nasal
2 a 4 semanas
Cromoglicato de sodio Adultos: 5.2 mg en cada fosa nasal Cada 6 horas
Nios: 2 mg en cada fosa nasal
(2)
(1) Greiner AN, Meltzer EO. Overview of the Treatment of Allergic Rhinitis and Nonallergic Rhinopathy. Proc Am Thorac Soc 2011; 8:121131.
(2) Ciprandi C. Treatment of nonallergic perennial rhinitis. Allergy 2004: 59 (Suppl. 76): 1623.

TABLA DE MEDICAMENTOS
Clave

Principio activo

Dosis
recomendada

Presentacin

Tiempo

Efectos
adversos

Interacciones

Contraindicaciones

010.000.4337.00 Budesonida

256 mcg cada 12 o Cada ml. Contiene


24 hrs.
budesonida 1.280mg.
Envase con frasco
pulverizador con 6
ml.(120 dosis de 64
microgramos cada una)

010.000.0464.00 Cromoglicato de
sodio

Adultos. 5.2 mg en SUSPENSIN AEROSOL De 2 a 4


cada fosa nasal
Cada inhalador contienen: semanas
cada 6 horas
Cromoglicato
disdico 560 mg
Envase con espaciador
para
112 dosis de 5 mg.

Tos,
Ninguna de
broncoespasmo, importancia
irritacin
clnica.
farngea.

Hipersensibilidad al
frmaco. Precauciones:
Menores de 2 aos.

010.000.2806.00 Cromoglicato de
sodio

Adultos. 5.2 mg en
cada fosa nasal
cada 6 horas
Nios: 2 mg en
cada fosa nasal
cada 6 horas

SOLUCIN OFTLMICA De 2 a 4
Cada ml contiene:
semanas
Cromoglicato de sodio 40
mg
Envase con gotero
integral
con 5 ml.

Tos,
Ninguna de
broncoespasmo, importancia
irritacin
clnica.
farngea.

Hipersensibilidad al
frmaco. Precauciones:
Menores de 2 aos.

010.000.4141.00 Mometasona

Adultos y nios
mayores de 12
aos; una
nebulizacin cada
24 hrs no exceder
de 200
microgramos da.

Cada 100 ml. Contiene: De 2 a 4 Faringitis, ardor Aumentan sus Hipersensibilidad al


furoato de mometasona se menas e irritacin nasal. efectos con
frmaco, tuberculosis
monohidratada
corticoesteroide activa o latente de la
equivalente de a 0.50gr.
sistmico.
va respiratoria;
envase nebulizador con
infecciones micticas ,
18 ml. Y vlvula
bacterianas y virales
dosificadora (140
herpes simple ocular.
nebulizaciones de 50
microgramos cada una)

010.000.2162.00 Bromuro de
Ipratropio

Dos inhalaciones
cada 8 hrs.

Cada gramo contiene


Durante 7 Cefalea, nuseas
0.286microg (20
das
y sequedad de la
microgramos por
mucosa nasal.
nebulizacin) envase con
15 ml (21.0g)con aerosol.

010.000.0440.00 Fluticasona

Adultos 100 a
1000
microgramos cada
12 hrs.
Nios mayores de
4 aos 50 a 100
microgramos cada
12 hrs.

Envase con un frasco


presurizado con 5.1
gr.(60 dosis de 50
microgramos)

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De 2 a 4 Irritacin
Ninguna de
semanas farngea leve y importancia
tos , infeccin clnica
por cndida
posibilidad de
de bronco
espasmo
paradjico.
Categora c en
el embarazo

Con
antimuscarnicos
aumentan los
afectos
adversos.

Riesgo de
Ninguna de
broncoespasmo importancia
paradjico
clnica

Hipersensibilidad al
frmaco.

Hipersensibilidad al
frmaco y atropina,
glaucoma, hipertrofia
prosttica, embarazo,
lactancia y menores de
12 aos,
Hipersensibilidad al
frmaco