FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

LOTE
MINISTERIO DE SALUD
PAGINA OFICINA GENERAL DE ESTADÍSTICA E INFORMÁTICA

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION

DNI DIGITADOR Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud 1 TURNO

M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

21 MARZO CENTRO DE SALUD DE HUASAHUASI MATERNO DNI 44289977 GUISELA PAREDES ALANIA
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
EVALUACION PERIMETRO CEFALICO Y
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO BLEC VICIO ANTROPOMETRICA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HEMOGLOBINA ABDOMINAL
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ESPINOZA RICALDI DIANA (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. ATENCION PRENATAL DE 37 SS X UR P D R 6 Z3593
2 72080953 18 M C C TALLA P.A. 2. DENTRO DE LO RECOMENDADO P D R Z006
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb 3. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL P D R VIF 96150
2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. TAMIZAJE DE PROTEINURIA P D R RP 82044
M C C TALLA P.A. 2. TAMIZAJE BACTERIURIA P D R RN 81002
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb 3. ENTREGA DE LABORATORIO P D R 2 80055.02

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. ENTREGA DE RESULTA DE ECO P D R 2 76805
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: ORE MANDUJANO AYDEE (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. ATENCION PRENATAL DE 33 SS X UR P D R 7 Z3593
2 47001786 30 M C C TALLA P.A. 2. MAYOR A LO RECOMENDADO P D R O260
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb 3. SULFATO FERROSO P D R 5 59401.04

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. CALCIO P D R 1 59401.05
M C C TALLA P.A. 2. TAMIZAJE DE PROTEINURIA P D R RP 82044
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb 3. TAMIZAJE DE BACTERIURIA P D R RN 81002
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. ENTREGA DE RESULTA DE ECO P D R 2 76805
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARINO PALOMARES NANCY (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. ATENCION PRENATAL DE 24SS X UR P D R 2 Z3592
2 46783807 29 M C C TALLA P.A. 2. MAYOR A LO RECOMENDADO P D R O261
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb 3. SULFATO FERROSO P D R 2 59401.04

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. CALCIO P D R 1 59401.05
M C C TALLA P.A. 2. TAMIZAJE DE PROTEINURIA P D R RP 82044
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb 3. TAMIZAJE DE BACTERIURIA P D R RN 81002
9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. ENTREGA DE RESULTA DE ECO P D R 1 76805
M C C TALLA P.A. 2. TAMIZAJE DE SALUD MENTAL P D R VIF 96150
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: SANCHEZ LANDA KEYLA (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. ASUPERVISION DE EMBARAZO P D R 3 Z359
2 75746138 22 M C C TALLA P.A. 2. ENTREGA DE RESULTADOS LABO P D R 2 80055.02
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: MARINO PALOMARES NANCY (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

2 HSI
A
M
N N PESO P.C. 1. ASUPERVISION DE EMBARAZO P D R 2 Z359
2 46783807 29 M C C TALLA P.A. 2. ENTREGA DE RESULTADOS LABO P D R 1 80055.01
58 HSI F
D R R Hb FECHA ULTIMO
RESUL. Hb 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

ÍTEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 10: PERT. ETNICA ÍTEM 15 Y 16 ÍTEM 17 ÍTEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS 05 CHOPCCAS N = PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) PESO en Kg P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SI 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO 08 OTROS QUECHUA HABLANTES C = PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO TALLA en cm D = DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS 80 MESTIZO R = PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO Hb = valor R = DX REPETIDO (CONTROL).
(*) Opcional
 7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
EVALUACION
DIA HISTORIA CLINICA 10 12 EDAD SEXO BLEC VICIO ANTROPOMETRICA PERIMETRO CEFALICO Y Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO 1° 2° 3° CIE / CPT
ABDOMINAL
HEMOGLOBINA
FICHA FAMILIAR ETNIA CENTRO POBLADO P D R

13 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb 3. P D R

14 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb 3. P D R

15 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

16 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb 3. P D R

17 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb 3. P D R

18 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

19 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. ADMINISTRACION DE PROFILAXIS ANTIPARACITARIO P D R

2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

20 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

21 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

22 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

23 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

24 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

25 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: (*) FECHA DE NACIMIENTO: __

A N N PESO P.C. 1. P D R
2 HSI M
M C C TALLA P.A. 2. P D R
58 HSI F FECHA ULTIMO
D R R Hb RESUL. Hb P D R

ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA
OFICINA DE ESTADÍSTICA O QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO
ÍTEM 9 : FINANCIADOR DE SALUD ÍTEM 10: PERT. ETNICA ÍTEM 15 Y 16 ÍTEM 17 ÍTEM 20
1 USUARIO 4 SOAT 7 SANIDAD EP 10 OTROS 05 CHOPCCAS N = PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA) PESO en Kg P = DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SI 5 SANIDAD FAP 8 SANIDAD PNP 11 EXONERADO 08 OTROS QUECHUA HABLANTES C = PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO TALLA en cm D = DX DEFINITIVO.
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL 9 PRIVADOS 80 MESTIZO R = PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO Hb = valor R = DX REPETIDO (CONTROL).
(*) Opcional