Vólvulos del Colon.

INTRODUCCIÓN

El colon es el órgano del tubo digestivo que con mayor frecuencia sufre un vólvulo.
Proceso por el cual, este sector del intestino experimenta una torsión sobre su eje o
meso, situación que origina la obstrucción parcial o total de su luz y una disminución
variable de su irrigación.
Constituye una causa común de oclusión colónica, solo superada por el cáncer.
Afecta por lo general a pacientes añosos entre la sexta y séptima década de la vida, y es
más frecuente en hombres.
La ubicación preferencial del vólvulo en el colon es el sigmoides (90%), con menor
frecuencia ocurre en el ciego (9%) y es una rareza su desarrollo en el transverso (1%).
Para un mejor ordenamiento trataremos cada uno de los vólvulos según su ubicación, y
analizaremos en cada uno de ellos su etiopatogenia, los factores desencadenantes, su
presentación clínica, la metodología de estudio y el tratamiento.

VOLVULOS DEL SIGMOIDES.

La primer descripción de esta entidad es atribuida a Von Rokitanski en 1836
El vólvulo del sigmoides, es una urgencia poco común en Europa Occidental y
en América del Norte. En cambio, es extremadamente común en Europa oriental, África
y Sudamérica . En la Argentina, Brasil, Bolivia y Paraguay; su alta frecuencia está en
2

relación directa con su asociación a la enfermedad de Chagas, patología endémica en

algunos de ellos.

ETIOPATOGENIA.

Los factores predisponentes implicados en la génesis de esta afección son la

elongación (dolicosigma) y/o la dilatación del colon (megasigma).Estas situaciones
puede deberse a causas congénitas o adquiridas.( )
En el dolicosigma se aprecia la presencia de un asa sigmoidea larga (grados I, II,
III de Cantor), con una pequeña base de fijación (consecuencia de un mesenterio corto y
retraído) y alteraciones variables en la fijación parietal del órgano
La presencia del megasigma obedece mayoritariamente a causas adquiridas,
siendo la más frecuente la enfermedad de Chagas. Además puede ocurrir como
consecuencia de otros factores que alteren los plexos mioentéricos como la enfermedad
de Hirschsprung, el megacolon de la altura, el provocado por intoxicaciones crónicas
(saturnismo, toxicomanías.), o el que ocurre luego de tratamientos prolongados con
antiparkinsonianos, anticolinérgicos o bloqueantes ganglionares. También son referidos
en pacientes psiquiátricos con medicación crónica, luego de dietas exageradamente ricas
en residuos y con el uso indiscriminado de laxantes del grupo de la antraquinona.( )
Sin dudas la enfermedad de Chagas, es la causa más común en los países
sudamericanos (Brasil, Paraguay y Bolivia.)y en la zona norte de nuestro país. Sin
embargo en el ámbito de la Provincia de Buenos Aires y en la Capital Federal se asocia
generalmente a la presencia del dolicosigma.
El factor desencadenante por excelencia es el aumento de la presión
intraabdominal (tos, esfuerzos, vómitos y constipación).( )
 CLASIFICACION

La mayoría de los autores coinciden en agrupar a los vólvulos del sigmoides en

cuatro grados. Tomando para ello fundamentalmente su presentación clínica, la
radiología y la rectosigmoideoscopía.( )
Grado I: en estos casos la rotación del asa es menor a 180 grados, por lo cual
raramente producen síntomas. El diagnóstico, es habitualmente accidental durante el
estudio radiológico. Puede evolucionar hacia grados más graves, pero generalmente se
resuelven espontáneamente.
Grado II: la torsión es superior a180 grados, presentando síntomas
subostructivos. Requiere maniobras endoscópicas para su resolución.
Grado III: aquí la rotación del asa es completa, con obstrucción total de la luz
colónica. No presenta signos físicos ni endoscópicos de isquemia.
Grado IV: a lo anterior se agrega la isquemia irreversible del asa.

FORMAS DE PRESENTACIÓN

La oclusión colónica es la forma de presentación habitual de estos pacientes.

Menos frecuente, es el debut como un cuadro peritoneal agudo, consecuencia de la
isquemia o la perforación.( )
El 75% de los enfermos presentan un cuadro de lenta y progresiva instalación,
con dolor en hipogastrio, distensión abdominal y vómitos.
En la inspección se advierte la severa distensión, que presenta una marcada
asimetría (Signo de Bayer). ( foto nº1)
La palpación evidencia dolor en hipogastrio y en la fosa iliaca izquierda, sin
reacción peritoneal en las etapas iniciales del cuadro.
A la percusión se percibe un exagerado timpanismo ( Signo de Kiwuil).
A la auscultación, los ruidos hidroaéreos están aumentados en intensidad y
frecuencia al comienzo de la enfermedad. Para luego ir disminuyendo y llegar al
silencio auscultatorio en los casos avanzados
Si en el transcurso de las horas no se logra la resolución del cuadro, ocurren
cambios semiológicos importantes como consecuencia de las complicaciones tardías
(isquemia o perforación). El abdomen se hace peritoneal, con dolor a la descompresión
y se observa un importante deterioro del estado general del paciente con fiebre,
taquicardia, hipotensión, oliguria y shock.
Es importante recordar que en un 25% de los pacientes, estos signos y síntomas
pueden presentarse de inicio. Causados por el compromiso vascular temprano del asa
volvulada.
El tacto rectal de ejecución rutinaria, no ofrece datos de importancia en esta
afección. La ampolla generalmente esta vacía y las paredes del recto sin patología.

METODOLOGÍA DE ESTUDIO

La radiología simple del abdomen, la contrastada del colon y la endoscopia son

los pilares fundamentales para el diagnóstico.
La placa de abdomen simple debe realizarse en posición de pie o en decúbito
lateral y acompañarse siempre por una radiografía de tórax frente.
 A nivel abdominal se observa la presencia de una gran burbuja aérea,
generalmente centroabdominal, y en posición oblicua, con un nivel hidroaéreo en su
interior (Signo de Hintz) (foto nº2)
Central, con respecto al asa distendida se evidencia una imagen radioopaca, de la
cual se desprenden cuatro o cinco líneas que simulan las aspas de un molino (Signo de
Uriburu)
Se describe también la presencia de dos asas dilatadas, paralelas y de igual
tamaño, que representan el rulo del sigmoides volvulado. (foto nº3)
Como signos agregados, pueden advertirse niveles en el intestino delgado y
elevación del hemidiafragma izquierdo. El neumoperitoneo implica perforación
colónica. (Signo de Poper)
La radiología contrastada debe utilizarse luego de la endoscopía si su resultado
diagnóstico-terapéutico fue negativo.
Se realizará bajo control radioscópico, sin presión y con contraste diluido. Se
evidenciará la indemnidad de la mucosa rectal y a nivel del pié del sigmoides un
afinamiento brusco que marca el sitio de la rotación. Estas imágenes han recibido
distintas denominaciones como ser: en cabeza de ofidio (Signo de Puyó Villafañe), en
pico de ave (Signo de Mondor) o en forma de llama de vela inclinada.( ) (foto nº4)
En algunos casos, se logrará la devolvulación del asa durante la realización del
estudio.
Su ejecución, está formalmente contraindicada en los cuadros peritoneales con
sospecha de perforación.
La endoscopía, tanto rígida (R.S.C) como flexible (colonoscopía) es el estudio
con mayor rendimiento para el diagnóstico del vólvulo del colon sigmoides.
Este estudio debe realizarse bajo las mejores condiciones de infraestructura,
buena iluminación y con la mayor comodidad para el paciente y el cirujano.
Aproximadamente, entre los 20 y los 25 cm. se observará el remolino mucoso
característico de la torsión del asa. Es imprescindible en este momento, observar el
estado de la mucosa, que generalmente se halla pálida y edematosa (foto nº5). La
presencia de signos isquémicos, liquido sanguinolento o placas necróticas, obligan a
suspender inmediatamente el estudio y operar al paciente.( ) (foto nº6)
Al igual que los estudios contrastados no debe utilizarse cuando halla sospecha de
perforación colónica.

Tratamiento

El vólvulo del sigmoides puede tratarse en forma conservadora a través de la

endoscopía, o en forma quirúrgica. Métodos que, aunque contrapuestos, utilizados
oportunamente lejos de competir se complementan. ( )
Independientemente del procedimiento elegido, solo se llegará a un resultado exitoso
cuando el cirujano sea capaz de adaptar correctamente la modalidad terapéutica a las
condiciones locales y generales del paciente, y las aplique en el momento oportuno.
El tratamiento conservador o endoscópico se conoce desde 1947, cuando Bruusguard
publica una serie de 91 pacientes tratados, con un 14% de mortalidad ( ). A partir de
ese momento hasta la fecha, gran cantidad de estudios recomiendan la devolvulación
endoscópica para el tratamiento inicial de estos pacientes. Con especial énfasis, en
aquellos que por su edad o mal estado general son malos candidatos para la cirugía.( )
Su ejecución esta contraindicada ante la sospecha de perforación, o la visualización de
signos isquémicos en el asa volvulada.
Cuando el endoscopio llega al pie del vólvulo y no se observa compromiso vascular, se
vierte en el lugar vaselina liquida, luego a través del rectosigmoideoscopio o paralelo al
colonoscópio se trata de superar la obstrucción con una sonda de Faucher o un tubo
K225 o227.
Todos estos gestos deben realizarse suavemente, imprimiéndole al tubo movimientos
rotatorios. Vencida la obstrucción, se logra la evacuación de gran cantidad de gas y
materia fecal líquida, con inmediata mejoría de la distensión abdominal.(foto nº7)
El tubo, debe fijarse al muslo del paciente y a través de él iniciar la limpieza mecánica
del intestino.
Posteriormente al procedimiento aconsejamos realizar una radiografía de abdomen, para
observar la ubicación de la sonda y para descartar la presencia de alguna complicación
del procedimiento.
Las principales ventajas de sete método son, su baja morbimortalidad en la resolución
del episodio agudo y poder preparar al paciente para una cirugía electiva en un tiempo.
Su mayor desventaja es que utilizada como único tratamiento tiene, una alta tasa de
recidiva, con cifras que varían entre el 30 y el 90% de los casos. ( )
El tratamiento quirúrgico esta indicado en primera instancia en los cuadros
peritoneales causados por isquemia o perforación y como segunda línea de tratamiento
ante la falla de los procedimientos endoscópicos( )
En cuanto a al cirugía nos parece muy acertado agrupar a estos paciente como lo
hace Amarrillo en casos ideales y no ideales y a su vez en aquellos que presenten o no
necrosis del asa colónica.( )
Caso ideal será todo paciente en buen estado general, bien hidratado y nutrido,
sin anemia, sin enfermedades comórbidas graves o descompensadas, con un score I o II
de la Asociación Americana de Anestesiología.(A.S.A..) .
Caso no ideal implica edad avanzada, mal estado general, comorbilidades
graves, peritonitis purulentas o fecales, falla multiorgánica y score III y IV (A.S.A.).
La presencia de necrosis del asa sigmoidea, será la variable más importante en la
elección de la táctica a efectuar.
Caso ideal con asa vital, en estos pacientes se recomienda resecar el colon volvulado,
cerrar el muñón distal y abocar el cabo proximal (operación de Hartmann). Esta técnica
se adapta muy bien a la mayoría de los casos, tiene baja morbimortalidad, pero requiere
de un segundo tiempo quirúrgico para la restauración del transito. La resección y
anastomosis primaria es una táctica en auge en la actualidad, creemos que debe
realizarse una rigurosa selección de los enfermos antes de su ejecución. La mayoría de
nuestros pacientes son portadores de megacolon chagásico, con dilataciones sigmoideas
voluminosas, cargadas de gran cantidad de materia fecal que dificultan su limpieza
intraoperatoria. Situación que dificulta aún más la ejecución de una anastomosis
primaria.
Caso ideal con asa necrosada, en estos casos la resección es obligatoria.(foto nº8)
Las condiciones locales de la cavidad abdominal (peritonitis localizada o generalizada,
purulentas o fecales) desaconsejan la anastomosis primaria.
Caso no ideal con asa vital, en este situación recomendamos realizar la resección del
asa volvulada con técnica de Hartmann. El estado general del pacientey las condiciones
locales del peritoneo, contraindica la ejecución de una anastomosis segura.
Caso no ideal con asa necrosada, si puede realizarse la resección esta será la mejor
opción, si las condiciones son demasiado desfavorables puede optarse por la
exteriorización del asa a lo Paul-Mikulicz.

Otras tácticas operatorias. La delvolvulación simple, la devolvulación y colopexia

o el agregado de una colostomía para su fijación, son técnicas no recomendadas en
la actualidad. Sus principales desventajas radican en que con ellas no se resuelve la
patología de base y que presentan un alto índice de recidiva.
La resección primaria con anastomosis inmediata, creemos debe reservarse para
casos muy bien seleccionados: con pocas horas de evolución, optimo estado del
paciente, dolicocolon o megacolon de etiología no chagásica. Dado que en estas
condiciones a diferencia del chagásico, el sigmoides no presenta gran dilatación y la
carga fecal por lo general es de menor magnitud, las paredes del colon son finas y
presentan las mejores condiciones para una sutura intestinal
Procedimientos laparoscópicos. Tanto las resecciones con o sin anastomosis
primaria, como las devolvulaciones y colopexias pueden realizarse con técnicas
laparoscópicas puras o asistidas por ella. Los primeros resultados han sido
satisfactorios con baja morbilidad y sin mortalidad. Ya que hasta el momento las
series agrupan un reducido número de pacientes y el período de seguimiento es
corto, consideramos que se debe ser muy cauto en las opiniones al respecto. Si bien
su uso no se ha difundido en nuestra región, creemos que para llevarla a cabo es
necesario contar con una infraestructura de avanzada y un importante entrenamiento
del equipo quirúrgico. Otros factores que no gravitan en países desarrollados son
para nosotros muy importantes. La distribución geográfica de nuestros pacientes que
hacen compleja su llegada a los centros de mayor complejidad y los factores
económicos ligados a los recursos en salud son los más importantes.

VOLVULOS DEL COLON DERECHO

INTRODUCCIÓN
La primer presentación de un vólvulo de colon derecho, fue realizada por Zoege
y Von Manteuffel en el Congreso de Cirugía de Berlin en 1898. (1,5)
El vólvulo agudo del colon derecho, representa solo el 2 al 3 % de todos los casos de
obstrucción intestinal y el 10 % de las causadas por un vólvulo. Predomina
estadísticamente en pacientes jóvenes y de sexo masculino.

ETIOPATOGENIA
La primer teoría sobre su patogenia la describe Podlaha luego de analizar mas de 150
casos. La falla de coalescencia de la fascia de Toldt II, constituye el factor
etiopatogénico fundamental. Esta alteración en el proceso de fijación parietal del colon
puede ser parcial o total, y trae como consecuencia una exagerada movilidad del mismo.
Otro factor implicado en la génesis de esta enfermedad, es la presencia de un mesenterio
extremadamente largo.( )
Todas aquellas situaciones que aumenten de la presión intraabdominal actúan, como
factores desencadenantes.
CLASIFICACION
 En 1950 Courty, clasifica los vólvulos de colon derecho en: cecocólicos,
denominando de esta forma a los que rotan sobre el eje oblicuo; ileocecocólico, al que
lo hace sobre el eje mesentérico; y axial, cuando la rotación es sobre el eje longitudinal.
De estas tres variedades la más frecuentemente hallada es la primera. (1,5,9)
La torsión del asa generalmente es de 180º o 360º grados, habiéndose descripto
casos de hasta 720º. Esta mayor o menor rotación depende, fundamentalmente de la
movilidad colónica y de la longitud del meso. El sentido del giro se produce
habitualmente en forma horaria, pero en raras ocasiones puede hacerlo en sentido
antihorario. ( ).
PRESENTACIÓN CLINICA
La presentación clínica puede ser en forma aguda, subaguda o crónica. En las formas
agudas la signosintomatología se origina por la reducción de la luz intestinal (cuadro
obstructivo mecánico), o cuando ocurren microperforaciones o necrosis del segmento
afectado (cuadro peritoneal agudo). El 70 % de los pacientes presentan cuadros
oclusivos y el resto, un abdomen agudo peritoneal. (3,5)
Los síntomas más frecuentes son: el dolor de tipo cólico referido a la fosa iliaca
derecha o al hipogastrio, los vómitos en un principio biliosos y luego entéricos, y la
distensión abdominal generalmente asimétrica. Ante la presencia de complicaciones
sépticas se produce fiebre, taquicardia, hipotensión arterial, oliguria y shock..
Los cuadros subagudos o crónicos se deben a volvulaciones parciales, que generan
cuadros abdominales atípicos donde predomina el dolor. Preceden en meses o años a los
episodios agudos.
METODOLOGÍA DE ESTUDIO
El laboratorio no aporta datos específicos respecto al diagnóstico, pero da una
valiosa información en cuanto al estado de medio interno, y al funcionamiento de
distintos órganos o sistemas.
La radiología se demuestra como un método muy útil, sea simple o contrastada. La RX
simple tomada en posición de pie, evidencia una imagen aérea redondeada, con o sin
nivel hidroaéreo, que generalmente se ubica en uno de los hipocondrios (más
comúnmente en el izquierdo).El tamaño, aspecto y posición de esta imagen permiten
descartar los vólvulos de intestino delgado, del estómago y del colon sigmoides. La fosa
iliaca derecha, lugar primitivo del ciego volvulado, se halla vacía u ocupado por asas de
intestino delgado dilatadas. (foto nº9)
El colon distal a la oclusión se encuentra vacío, y la ampolla rectal con escasa cantidad
de aire. Sobre la base de estos datos se obtiene una precisión diagnóstica del 78%
cuando se trata de cuadros obstructivos.
De persistir dudas diagnósticas puede optarse por otros métodos de estudio, ya
sea una videocolonoscopia o la radiología contrastada. Debiendo preceder el estudio
endoscópico al radiológico.
En el caso de indicarse un colon por enema, este debe realizarse con poca
insuflación, contraste diluido, bajo pantalla radioscópica y por el cirujano actuante. La
columna varitada al avanzar a través del colon sigmoideo y del transverso permite
descartar una obstrucción a nivel de ellos o la presencia de patologías concomitantes. Se
observa luego, como el contraste se detiene a nivel del ángulo hepático, más allá del
cual no se logra contrastar el ciego. Raramente, se observa el esbozo del signo de
pliegues mucosos en espiral, característicos del vólvulo.
Como conclusión podemos decir, que la detención de la sustancia opaca a nivel del
sector derecho del transverso o del ángulo hepático del colon, acompañado de la
presencia de un ciego dilatado y en posición atípica, con la fosa ilíaca vacía u ocupado
por asas de delgado dilatadas son altamente sugestivas del vólvulo del colon derecho.
Lo contraindicamos formalmente en los cuadros peritoníticos.
La endoscopía, al igual que en el vólvulo del sigmoides es de suma utilidad. Permite
descartar otras patologías del colon izquierdo y transverso, que pueden ser la causa de la
oclusión. Confirma el diagnóstico al observar el signo del remolino clásico del vólvulo,
descarta la presencia de isquemia en el asa comprometida y eventualmente logra la
devolvulación del colon. Si durante su ejecución se advierten signos de sufrimiento
isquémico, el estudio debe suspenderse y operar al paciente. Está contraindicada, en los
cuadros peritoneales agudos y ante la sospecha de perforación intestinal

TRATAMIENTO
En las formas obstructivas agudas o subagudas, el primer gesto terapéutico a realizar es
la devolvulación endoscópica. Este método, debe realizarse con poca insuflación y en
manos de un endoscopista avezado. Los pasos técnicos son similares a los utilizados
para la devolvulación del sigmoides, con la única salvedad de que es mucho más difícil
llegar con una sonda hasta este sector. Los resultados de este procedimiento, están en
directa relación a la experiencia del operador, y si bien su efectividad no logra los
valores referidos para el colon izquierdo, en manos entrenadas llega al 70%
aproximadamente. Si se resuelve la obstrucción, el paciente puede llegar a la cirugía en
forma programada. (2,11)
El tratamiento quirúrgico tiene su indicación cuando el procedimiento endoscópico
evidencia signos de sufrimiento vascular, no es efectiva la devolvulación, y en los
cuadros peritoneales.( )
Realizada la laparotomía exploratoria se evalúa la viabilidad del intestino
volvulado. En el caso de encontrarse el colon necrosado se realiza la resección del
mismo. Según las condiciones locales o generales, se realizará la anatomosis primaria o
se exteriorizarán los cabos intestinales a lo Lahey-Mikulicz. (foto nº 10) De ser posible,
se prefiere la primera opción, ya que resuelve integralmente la patología en un solo
tiempo operatorio. (11,12)
Si el asa volvulada mantiene su vitalidad vascular también aconsejamos la
resección intestinal con anastomosis primaria. Excepto que las condiciones del paciente
la contraindiquen. En estos casos puede recurrirse a otros procedimientos para lograr la
fijación del colon, como las pexias colónicas o las cecostomías. Como ventajas ofrecen
una menor morbimortalidad, pero tienen una recidiva que oscila entre el 5 y el 40 %.
(5,6,7,9,11)

Estos métodos incluyen las colopexias y la cecostomía en cualquiera de sus

variantes.
De las pexias se prefieren aquellas que incluyen todo el colon derecho, desde el ciego
hasta el ángulo hepático (cecoascendopexias), y las que abren el parietocólico para
luego sumergir y fijar el colon en este espacio creado.(foto nº11)
De las cecostomias la más utilizada es aquella que se confecciona sobre una sonda
Tiene la doble finalidad de descomprimir el ciego dilatado y fijarlo a la pared
abdominal. .(foto nº12) También puede ser útil en los casos, que presenten necrosis
parcelar del colon y el estado del paciente no permite una cirugía de mayor
envergadura.
La asociación de la cecoascendopexia y la cecostomia, aumenta la fijación parietal del
ciego y por ende disminuye el porcentaje de recidiva postoperatoria. Aconsejamos su
uso cuando no puedan realizarse técnicas resectivas.
En la actualidad todas estas técnicas pueden realizarse a través de métodos
laparoscópicos o por la asociación de ellos con procedimientos percutáneos. Similares
resultados en cuanto a la morbimortalidad, con menor agresión para el paciente y
disminución de la estadía hospitalaria , hacen que cada día se imponga más su
utilización. El escaso período de seguimiento que hasta hoy tienen estos estudios, no
permiten sacar conclusiones valederas en cuanto a las complicaciones tardías y a la
recidiva. Por lo cual creemos que su utilización debe ser llevada a cabo por especialistas
con gran entrenamiento y estar referida en la actualidad a centros de alta complejidad.

VOLVULOS DEL COLON TRANSVERSO.

La primer descripción pertenece a Gottsched en 1869.
Su presentación es sumamente rara, no superando los 300 los casos publuicados en la
bibliografía mundial.( )
Determinados factores, como un mesocolon corto y la importante distancia que existe
entre sus sectores de fijación (ángulos hepático y esplénico), protegen de la torsión a
este sector del colon.

FACTORES PREDISPONENTES.
Sin dudas la elongación del órgano y el megacolon, son los factores más importantes
ligados a su génesis. El transverso en guirnalda, con forma de U o W son las más
comunes y en aquellas que el colon alcanza su mayor longitud.
Los cambios bruscos de la presión intrabdominal actúan como factores
desencadenantes. ( )

FORMAS DE PRESENTACIÓN.
En nada varían de las otras localizaciones del vólvulo. Predomina la forma obstructiva
sobre la peritoneal.

METODOLOGÍA DE ESTUDIO.
Los métodos a utilizar son los mismos que para otras ubicaciones. Una gran asa dilatada
de ubicación centroabdominal con o sin nivel hidroáereo, es el hallazgo típico de la
radiología simple. La detención del contraste en el sector izquierdo del transverso, es la
constante en el colon por enema.
La colonoscopía, evidencia los signos característicos del vólvulo ya descriptos en este
capítulo.

TRATAMIENTO.
La devolovulación endoscópica es el primer gesto a realizar. Si es efectiva, permitirá
preparar al paciente para una cirugía electiva. Esta se adaptará a la causa etiológica.
Si la endoscopía falla o evidencia sufrimiento del asa se recurre a la cirugía. La
resección colónica es obligatoria si existe compromiso vascular irreversible. Se optará
por la anastomosis primaria o la exteriorización de los cabos colónicos, según el estado
clínico del paciente.
En los casos en que el asa presenta buena vitalidad, también recomendamos las técnicas
resectivas sobre las fijaciones parietales, ya que estas últimas presentan altos índices de
recidiva.