Vólvulos gastrointestinales: Todo lo que debemos saber

Tipo: Presentación Electrónica Educativa
María Alberola Marco, Antonio Ortuño Macia, Natalia Bernal Garnés, Camelia Lungan
Autores:
., Guillermo Dario Alabau Vazquez, Juan Pablo Garcia Fresnadillo

Objetivos Docentes

1. Conocer la fisiopatología de los vólvulos.

2. Evaluar el papel de la radiografía de abdomen y el  TC  para el diagnóstico de los vólvulos.
3. Identificar los principales hallazgos radiológicos de vólvulos gastrointestinales.
4. Realizar el diagnóstico diferencial con otras patologías.
5. Identificar en la TC los hallazgos sugestivos de isquemia intestinal y otras complicaciones.

Revisión del tema

Aunque resultan poco frecuentes, los vólvulos del tracto gastrointestinal constituyen una causa importante de abdomen agudo
por la gravedad de sus posibles complicaciones por lo que es importante conocer los hallazgos radiológicos que nos darán el
diagnóstico adecuado.
 
Pueden ocurrir en cualquier víscera hueca abdominal  y se define como un giro del intestino sobre sí mismo, pero en todos los
casos el resultado es una obstrucción intestinal en asa cerrada que provoca una isquemia secundaria que evoluciona a
necrosis si perdura en el tiempo. Las manifestaciones clínicas son inespecíficas e incluyen, nauseas vómitos, distensión
abdominal, ausencia de deposiciones e incluso fiebre. Debido a esta baja especificidad clínica, es fácil que se solape con
otros cuadros de patología abdominal aguda por lo que en muchas ocasiones no existe la sospecha clínica y por lo tanto el
radiólogo juega un papel muy importante en la identificación precoz de los signos de torsión más comunes así como los
signos de isquemia intestinal que indiquen si el proceso es potencialmente o no reversible.

En este trabajo revisamos los diferentes tipos de vólvulos  gastrointestinales desde el punto de vista  fisiopatológico y
radiológico haciendo hincapié en las características de cada uno que nos ayudaran a diagnosticarlos en las pruebas de
imagen. Se mostrarán varios casos de ejemplo a los que nos hemos enfrentado en nuestro centro.

1) VOLVULO GÁSTRICO:  Tienen lugar cuando se debilitan alguno de los anclajes del estómago a la cavidad peritoneal
como puede ocurrir en los defectos diafragmáticos congénitos, la eventración o en la hernia de hiato paraesofágica aunque 
en el 30% de los casos no se demuestra una causa concreta. En los niños puede ocurrir cuando presentan una hernia de
Bochdalek. Clínicamente, el vólvulo gástrico se caracteriza por la triada de Borchardt: dolor epigástrico violento, náuseas sin
vómitos, e incapacidad para introducir correctamente la sonda nasoga´strica.

En la radiografía de abdomen (fig.2) podemos ver un estómago distendido con niveles hidroaéreos y elevación de
hemidiafragma izquierdo.

La TC nos permite valorar si existe  malrotación , identificar la posición del píloro y cardias, conocer el eje de torsión y
determinar la relación entre las curvaturas para diferenciar los dos tipos de malrotación (fig.1) que podemos encontrarnos a
nivel gástrico. En ambos podremos observar en el TC un pliegue central o septo en la luz gástrica que corresponde con el

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punto de torsión (fig.2c).

-Organoaxial (fig2):  Es más frecuente y representa 2/3 de los casos de vólvulo. El estómago gira sobre su eje longitudinal ya
curvatura mayor queda por encima del a menor.
-Mesoaxial: El estómago gira sobre el eje transversal representado por el ligamento gastrohepa´tico. El antro asciende por
encima del fundus y se localiza a su izquierda mientras que el fundus pasa a situarse por debajo y a la derecha del antro.

El diagnóstico diferencial  de esta patología se debe de realizar con el estómago de retención y la hernia paraesofágica. En
ambos casos, las relaciones anatómicas están conservadas y el antro comunica de forma adecuada con el duodeno en su
posición normal.

2) VÓLVULO DE INTESTINO DELGADO

Los vólvulos de intestino  son una entidad rara y pueden afectar a cualquier tramo. Los de intestino medio son más frecuentes
en gente joven y suelen ser secundarios a malrotacio´n intestinal congénita. En el resto de los vólvulos de intestino delgado, la
causa más común son las adherencias, aunque también pueden estar producidos por hernias externas (fig.6) o internas
(fig.5a y 5b). En todos los casos el mesenterio se acorta por la torsión de su raíz, adoptando una forma de embudo que
constituye el eje de rotación y dando lugar a una obstrucción en asa cerrada. Estos vólvulos se caracteriza por una elevada
morbimortalidad secundaria al infarto intestinal y posterior necrosis por lo que, además de hacer el diagnóstico, se debe
identificar la presencia o ausencia de estrangulación, ya que casi el 50% de este tipo de obstrucciones se asocian a
compromiso vascular.

Las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas  y pueden simular un cuadro de oclusión intestinal por cualquier otra
causa.

En la radiografía simple de abdomen, los hallazgos son inespecíficos y se suelen observar, asas distendidas con niveles
hidroae´reos en bipedestación distensión abdominal, aunque en muchos casos es normal.
 
La TC es la prueba radiológica más adecuada para valorar si realmente existe volvulación y sobre todo, para evaluar los
signos de isquemia reversible o no. Los signos  de torsión intestinal que podemos encontrar son:
-Signo de la «rueda con radios»: asas dilatadas en forma de «C» o «U», llenas de líquido, con una distribución radial
alrededor de un mesenterio ingurgitado que converge hacia un punto central. (fig.3a, 3b y 3e)
-Signo del «pico de pájaro»: los 2 extremos de la obstrucción en asa cerrada se estrechan gradualmente y convergen en el
punto de torsión (fig.3c y 3e, 4b).
-Signo del «remolino» :cuando los vasos y el mesenterio giran en torno al punto de torsión . Este es muy poco especifico y,
también puede estar presente, sin que haya un vólvulo, en hernias internas, bridas o en cambios postquiru´rgicos. (fig.3c,4a)
 Aunque lo más importante  es valorar si existen signos de isquemia potencialmente reversible o irreversible
-Signos de isquemia potencialmente reversible: realce de la pared, ingurgitación vascular y el edema del mesenterio (fig 3.d).
-Signos de isquemia irreversible: pared intestinal con ausencia de realce o lo hace levemente, presencia de ascitis
hemorrágica  o neumatosis intestinal (fig.5c,7c).

En el diagnóstico diferencial hay que incluir otras causas de obstrucción de intestino delgado sin punto de torsión, como las
bridas, hernias internas o externas y el íleo paralitico.
 
3) VÓLVULO CECAL

Constituye aproximadamente el 25-40% de los vólvulos de colon y puede ocurrir en personas con edades comprendidas entre
los 30 y los 60 años.
Para que se produzca es necesario un fallo o laxitud de la fijación peritoneal, y un punto fijo que sirva de eje de rotación, como
adherencias, divertículo de Meckel, una masa abdominal, el útero gestacional, adenopatías o bien si existe una colonoscopia
reciente.

 Se puede torsiones de varias formas: En el 45% de los casos, el ciego rota en sentido horario o antihorario sobre su eje
longitudinal (vólvulo axial) y se sitúa en el cuadrante inferior derecho. En otro 45% de los casos, el ciego gira en sus ejes
longitudinal y transversal (torsión en bucle) para colocarse en el cuadrante superior izquierdo y el íleon terminal gira alrededor
del ciego. En el 10% restante, el ciego se dobla hacia delante sin torsión, para ocupar el centro del abdomen. A esta variante
se le llama «bascula cecal» y no todos los autores la consideran un vólvulo

La radiografi´a simple (fig.7a, 8a y 9a) nos permite el diagnóstico hasta en el 75% de los casos debido a sus características
típicas de presentación. El ciego esta´ dilatado con un gran nivel hidroae´reo único que puede tener una localización ectópica
generalmente en el hipocondrio izquierdo o el mesogastrio. Puede mostrar la morfología típica de «riñón» o «grano de café´»
 debido a la indentación de la válvula ileocecal. Además es frecuente observar una dilatación importante de asas de intestino
delgado con niveles hidroae´reos, sin o con poco gas en el colon distal

La TC (fig. 7b, 8c, 9b) podemos observar los signos comunes al resto de vólvulos  descritos anteriormente: el «pico de pájaro»
(fig.8b,9c) y el «remolino»(fig.9c); ciego distendido y de localización ectópica, escasa aireación de colon distal y presencia de
asas de delgado en FID con ausencia de ciego. Además permite identificar la presencia de masas u otras causas que originen
la torsión.

El diagnóstico diferencial sería en  radiografía simple con la distensión gástrica, el vólvulo de sigma y la obstrucción de

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delgado.
 
4) VÓLVULOS DE COLON TRANSVERSO

Aunque el colon transverso es un asa móvil, se volvula muy raramente (4% de los vólvulos intestinales) porque la base de
fijación desde la flexura hepática a la esplénica es muy amplia. Los factores predisponentes son la fijación anormal del
mesenterio, carcinomas, estrecheces inflamatorias, megacolon congénito, etc.

5)VÓLVULO DE SIGMA

Constituye la tercera causa de obstrucción colo´nica (10%) y es el vólvulo de colon más frecuente (60-75%).
Ocurre pacientes entre 60-70 años con factores predisponentes como un segmento de sigma redundante, dolicosigma, fallo
en la fijación normal del mesenterio, malrotacio´n intestinal, íleo hiperactivo, dietas ricas en fibra, estreñimiento crónico,
distensión por gases, posturas anormales en niños con parálisis cerebral y la enfermedad de Chagas

La radiografía simple (fig 10a,11a,12a) permite el diagnóstico en el 75% de los casos. La clave diagnóstica es el colon
dilatado con ausencia de haustras, con forma de «U» invertida y localizado en la línea media con dirección hacia los
cuadrantes superiores. El signo del «grano  de café” se produce por la imagen central creada por el contacto de las paredes
mediales del asa volvulada y las paredes laterales que dan lugar a laos bordes del “grano”. Normalmente se localiza en línea
media y se dirige hacia uno de los cuadrantes. El borde superior del sigma sobrepasa la vértebra D10. También se puede
observar la ausencia de gas y material fecal en recto.

En la TC (fig.10c,12b) los hallazgos son superponibles a los de la radiografía simple. También pueden verse los signos del
pico de pájaro (fig.10b,11c, 11d,12c) y del remolino (fig.12d)

En el diagnóstico diferencial hay que incluir el vólvulo cecal y el síndrome de Ogilvie o seudoobstruccio´n intestinal, en el
que hay gas en el recto en la radiografía. También hay que considerar al íleo paralitico, el megacolon tóxico y la obstrucción
distal del colon neoplásica o inflamatoria.
 

Imágenes en esta sección:

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Fig. 1: Esquema vólvulos Gástricos

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Fig. 2: Caso Vóvulo gástrico organoaxial

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Fig. 3: Signos vólvulos intestinales

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Fig. 4: Caso vólvulo de intestino delgado

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Fig. 5: Caso vólvulo de delgado a través de hernia interna

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Fig. 6: Caso vólvulo de delgado a través de hernia externa

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Fig. 7: Caso vólvulo de ciego

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Fig. 8: Caso vólvulo de ciego

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Fig. 9: Caso vólvulo de ciego

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Fig. 10: Caso vólvulo de sigma

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Fig. 11: Caso vólvulo de sigma

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Fig. 12: Caso vólvulo de sigma

Conclusiones

-Los vólvulos del tracto gastrointestinal son un grupo de enfermedades graves de diagnóstico
clínico difícil por lo que las pruebas radiológicas juegan un papel fundamental.
-Comparten el mismo mecanismo fisiopatológico de torsión en asa cerrada y, por lo tanto, los
hallazgos radiológicos que nos vamos a encontrar son muy similares en todos los casos .
-La TC es la pruebas más adecuada que nos permite realizar el diagnóstico diferencial con
otras patologías y principalmente valorar signos de isquemia y complicaciones.
-Reconocer los hallazgos nos va a ayudar a realizar un diagnóstico precoz y adecuado que
oriente al clínico y cirujano para optar por el tratamiento más adecuado y así evitar las graves
complicaciones que se pueden originar como consecuencia de esta patología aguda.
 
 

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Bibliografía / Referencias

- L. Ibañez Sanz , S. Borruel Nacenta, R. Cano Alonso ,P. Di´ez Marti´nez  y M. Navallas Irujo ;
Vo´lvulos del tracto gastrointestinal. Diagno´stico y correlacio´n entre radiologi´a simple y tomografi´a
computarizada multidetector. Radiologi´a. 2015;57(1):35-43

-Huang SY, Levine MS, Rubesin SE, Katzka DA, Laufer I. Large hia- tal hernia with floppy fundus:
Clinical and radiographic findings. AJR Am J Roentgenol. 2007;188:960-4.

-Lee NK, Kim S, Jeon TY, Kim HS, Kim DH, Seo HI, et al. Complications of congenital and
developmental abnor- malities of the gastrointestinal tract in adolescents and adults: Evaluation with
multimodality imaging. Radiographics. 2010;30:1489-507

-Palomo V, Higuera A, Muñoz R, Sanchez F. Vo´lvulo de intestino medio: una rara causa de crisis
oclusivas en el adulto. Radiolo- gia. 2002;44:159-61

-Peterson CM, Anderson JS, Hara AK, Carenza JW, Menias CO. Volvulus of the gastrointestinal tract:
Appearances at multimo- dality imaging. Radiographics. 2009;29:1281-93

-Huang JC, Shin JS, Huang YT, Chao CJ, Ho SC, Wu MJ, et al. Small bowel volvulus among adults. J
Gastroenterol Hepatol. 2005;20:1906-12

-Lepage-Saucier M, Tang A, Billiard JS, Murphy-Lavallee J, Lepanto L. Small and large bowel
volvulus: Clues to early recog- nition and complications. Eur J Radiol. 2010;74:60-6.

-Moore CJ, Corl FM, Fishman EK. CT of cecal volvulus: Unraveling  the image. AJR Am J Roentgenol.
2001;177:95-8

-Lo´pez Pe´rez E, Marti´nez Pe´rez MJ, Ripolle´s Gonza´lez T, Vila Miralles R, Flors Blasco L. Cecal
volvulus: Imaging features.  Radiologia. 2010;52:333-41

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