ALERTA TEMPRANA FATIGA Y SOMNOLENCIA

CUESTIONARIO BREVE DETECCION DE FATIGA Y SOMNOLENCIA

Set de preguntas realizadas por el Supervisor al trabajador al inicio de turno o que ha presentado evidencia
somnolencia durante el turno o que ha presentado algun accidente

N° Pregunta Referencia (guia para el Supervisor que realiza la encuesta)

Ha tenido dificultades en lograr un

Siente falta de energía, fallas en la memoria, tiene conductas
1 descanso reparador en las ultimas
erraticas
48 horas?

Ronca, habla dormido, tiene pesadillas, rechina los dientes, sufre

2 ¿Despierta con la boca seca?
de calambres

Se demora mas de 30 min en poder quedarse dormido o se

3 Sufre de insomnio?
Durmio menos tiempo del
4 necesario, durante las ultimas 48
hrs.?
Está consumiendo algun
medicamento que provoque
5
somnolencia o perdida de
atencion?
Padece alguna enfermedad que
6
pudiese causar somnolencia?
Existen factores externos que
7
afecten la calidad del sueño?
despierta varias veces durante la noche sin poder volver a
conciliar el sueño.
Duerme menos de seis hrs. continuas de sueño.
Ejemplo: Alprazolam, Lorazepam, Midazolam, Clonazepam,
Diazepam, Zolpidem, Clorfenamina, Ciclobenzaprina,
Clormezonna, Acido Valproico, Otros:
……………………………………
Ejemplo: Enfermedades Psiquiatricas sin control ni tratamiento
medico, Apnea del Sueño, Obesidad asociada a otras
enfermedades como hipotiroidismo, anemia, asma, reflujo
gastroesofagico.
Esta expuesto a mucho ruido, calor, frio, exceso de luz u otras
que interrumpan su sueño.

Se queda dormido habitualmente conversando con alguien,

Ha presentado eventos importantes
8 viendo tv, esperando cambio de luz en semaforo, mientras
de somnolencia?
conduce en carretera?

Supervisor Responsable Trabajador

Nombre: Nombre:
Fecha: Fecha:
RUT: RUT:

Firma: Firma:
 Codigo: ELI-SSO-510-042

SOMNOLENCIA
Rev. 0 - sep21

presentado evidencia de fatiga o estado de

un accidente
Respuesta
e realiza la encuesta)
SI NO

ria, tiene conductas

china los dientes, sufre

arse dormido o se
n poder volver a

sueño.

am, Clonazepam,
benzaprina,

control ni tratamiento
iada a otras
ia, asma, reflujo

xceso de luz u otras

ando con alguien,

maforo, mientras