Encuesta Diaria de Fatiga y

Somnolencia

EMPRESA FECHA HORA

TRABAJADOR-A CARGO EDAD

PREGUNTAS SI NO

1 ¿He dormido al menos 7 horas durante mi último día de descanso?

2 ¿Me encuentro en condiciones físicas y psicológicas para conducir?

3 ¿He ingerido algún tipo de fármaco que pueda provocar disminución en los reflejos, como, por
ejemplo; antialérgicos, relajantes musculares, antidepresivos, etc.?

4 ¿Ha consultado a policlínico, urgencias u hospital sobre alguna molestia que le dificulte conducir?

5 ¿Se siente enfermo?

6 ¿Durante mi último día de descanso ingerí bebidas alcohólicas en exceso y no han pasado más
de 15 horas de esto?

7 ¿Ha presentado eventos importantes de somnolencia (se queda dormido habitualmente

conversando con alguien, viendo tv, esperando cambio de luz en semáforo, mientras conduce en
carretera)?.

8 ¿Existen factores externos que afecten la calidad de su sueño (está expuesto a mucho ruido,
calor, frio, exceso de luz u otras que interrumpan su sueño)?

9 ¿Padece de alguna enfermedad que pudiese causar somnolencia (Enfermedades psiquiátricas sin
control ni tratamiento médico, apnea del sueño, obesidad mórbida asociada a otras
enfermedades como hipotiroidismo, anemia, asma, reflujo gastroesofágico?.

10 ¿Ha sufrido de insomnio últimamente (se despierta varias veces durante la noche sin volver a
conciliar el sueño)?

11 ¿Presenta algún evento que dificulte su buen dormir (pesadillas, rechina los dientes, sufre
calambres)?.

Observaciones:

PATENTE DEL MOVIL FIRMA

*Si las preguntas N° 1 y N° 2 son negativas (No), conductor no podrá conducir vehículo, avisar
al supervisor directo y solo conducir hasta estar en condiciones óptima.
Si las preguntas N° 3 a la N° 11 son afirmativas debe acercarse de inmediato a su supervisor directo.