IDENTIFICACIÓN (*)

ESTÁNDAR DE SALUD EN EL TRABAJO N°6 FATIGA Y SOMNOLENCIA GESTIÓN DE ALERTA CODIGO: GPR-CN-RE-09. Rev.1
TEMPRANA (hex264)
Folio N° semana:
Cuestionario Breve de detección de Fatiga y Somnolencia
Set de preguntas realizadas al inicio de turno o que ha presentado evidencia de fatiga o estado de somnolencia durante el turno o que ha presentado algún incidente.

NOMBRE: RUT: CARGO: FIRMA:

CONDUCTOR TURNO 7X7 MIERCOLES ________________ A MARTES_________________ DE__________AÑO_____________

PAUTA DE VERIFICACIÓN MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO LUNES MARTES

ITEM PREGUNTA REFERENCIAS (guía de preguntas) SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

Ha tenido dificultades en lograr un Siente falta de energía, fallas en la memoria, tiene

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descanso reparador en las últimas 48 hrs.? conductas erráticas

Presenta algún evento que dificulte su Ronca, habla dormido, tiene pesadillas, rechina los
2 buen dormir? dientes, sufre de calambres, despierta con la boca
seca

Se demora más de 30 min en poder quedarse

3 Sufre de insomnio? dormido o se despierta varias veces durante la
noche sin poder volver a conciliar el sueño
Durmió menos tiempo del necesario,
4 Duerme menos de seis hrs. continuas de sueño.
durante las últimas 48 hrs.?

Ejemplo: Alprazolam, Lorazepam, Midazolam,

Está consumiendo algún medicamento
Clonazepam, Diazepam, Zolpidem, Clorfenamina,
5 que provoque somnolencia o pérdida de
Ciclobenzaprina, Clormezanona, Ácido Valproico,
atención?
Otros:___________________

Ejemplo: Enfermedades psiquiátricas sin control ni

tratamiento médico, Apnea del Sueño, obesidad
Padece alguna enfermedad que pudiese
6 asociada a otras enfermedades como
causar somnolencia?
hipotiroidismo, anemia, asma, reflujo
gastroesofágico.

Existen factores externos que afecten la Está expuesto a mucho ruido, calor, frío, exceso de
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calidad de su sueño? luz u otras que interrumpan su sueño?

Se queda dormido habitualmente conversando con

Ha presentado eventos importantes de
8 alguien, viendo tv, esperando cambio de luz en
somnolencia?
semáforo, mientras conduce en carretera?

Si alguna de las respuestas anteriores es SI informe y verifique con el supervisor y levante tarjeta verde

9 ¿ Este impide o complica que ejecute normalmente la conducción?

10 ¿ Requiere tiempo de recuperación del sueño? (descanso adicional)

FIRMA CONTROL SUPERVISOR