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Trastornos de ansiedad
D. scar Asorey
CURSO: 2012-2013
CLASIFICACIN
CRISIS DE ANGUSTIA (PANIC ATTACK)
AGORAFOBIA TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA AGORAFOBIA SIN TRASTORNO DE ANGUSTIA FOBIA SOCIAL FOBIA ESPECFICA TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO TRASTORNO POR ESTRS AGUDO TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
MIEDO
Respuesta emocional normal ante situaciones que implican peligro para el organismo. Respuesta diferenciada ante un objeto o situacin especfica. Fenmeno evolutivo y transitorio.
FOBIA
Forma especial de miedo y reaccin desproporcionada, irracional, fuera de control voluntario del sujeto, implica respuestas de evitacin y es persistente en el tiempo.
ANSIEDAD
Reaccin de tensin sin causa aparente, ms difusa y menos focalizada.
RESPUESTAS FISIOLGICAS
Palpitaciones Disnea Dolor torcico Dolor de cabeza Temblores Fatiga Sudoracin Sofocaciones Nuseas Sequedad bucal Diarrea Poliuria Dolor espalda Visin borrosa Impotencia Trastornos sueo Sensibilidad ruidos Sensibilidad luz Falta deseo sexual Aumento nivel adrenalina Hipertensin arterial Hipertona Disminucin del riego sanguneo perifrico Aumento nivel azcar en sangre Incremento del metabolismo basal Reduccin de la actuacin del sistema digestivo Mareos o sensacin de inestabilidad Incremento del colesterol y liberacin de cidos grasos en sangre Escalofros Trastornos abdominales Dificultades para tragar
RESPUESTAS MOTORAS
Hiperventilacin Movimientos oculares y de cabeza rpidos Tensin en el cuello y tensin corporal Mirar fijamente al frente Lamerse o morderse los labios o temblor de labios Manos crispadas Torpeza, dejar caer objeto o derramar cosas Manosear la ropa, el pelo,... Muchos movimientos de mano a rostro Morderse las uas Tamborilear con los dedos Movimientos bruscos o poco naturales, sacudidas fsicas o temblores imperceptibles Llantos espordicos Hablar rpido, tartamudeo, voz entrecortada, bostezo
RESPUESTAS COGNITIVAS
Miedo subjetivo Ansiedad anticipatoria Pensamientos de preocupacin sobre la aparicin y consecuencias de los sntomas Confusin, distraccin, poca concentracin Hiperagudeza Despersonalizacin / desrealizacin Hipervigilancia Exageracin de la respuesta de alarma Irritabilidad
CAMBIOS FISIOLGICOS
BENEFICIOS
Tensin muscular.
Aumento de la transpiracin.
Secrecin de glcidos y lpidos al torrente sanguneo.
Lentitud en la digestin.
Ansiedad normal Caractersticas generales Episodios poco frecuentes. Intensidad leve o media. Duracin limitada. Reaccin esperable y comn a la de otras personas. Limitado y transitorio Ausente o ligero.
Reaccin desproporcionada.
Grado de sufrimiento
Grado de interferencia en la vida cotidiana
Alto y duradero.
Profundo.
TRASTORNO
EDAD DE INICIO
PREVALENCIA
SEXO (proporcin ; varn ; mujer) 1:2 1:5 1:4 1:1 1:1.5 1:1 1:6 limpieza 3:1 chequeo Variable (1:2) 1:2 1:1 Mayor en mujeres
Trastorno De Pnico (sin agorafobia) Agorafobia Fobia Especfica Fobia Social Trastorno de Ansiedad Generalizada Trastorno ObsesivoCompulsivo Trastorno de Estrs Post-Traumtico Trastorno de Ansiedad de Separacin Trastorno de Hiperansiedad Cualquier Trastorno de ansiedad
20-35 20-30 Infancia Adolescencia Infancia Adolescencia (15-20) Cualquiera (20-30) Adolescencia-Juventud
GRADO DE DETERIORO PSICOSOCIAL DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD (Wittchen, 1988) Grado de deterioro social (%) Bajo Medio Alto Trastorno de pnico Agorafobia Fobia Simple Trastorno Obsesivocompulsivo En general 83,3 45,8 36,8 50 16,7 20,8 26,3 20 33,3 36,8 30
46,7
22,2
31,1
Psicoeducacin Tcnicas de Relajacin Tcnicas de control de la activacin DIEZ REGLAS para AFRONTAR las CRISIS de PANICO
PELIGRO PERCIBIDO
SENSACIONES CORPORALES
SOBRERRESPIRACIN
TRASTORNO DE AGORAFOBIA
INTERVENCIN
CUESTIONARIO DE CONDUCTAS-OBJETIVO TEST CONDUCTUAL INDIVIDUALIZADO PARA LA AGORAFOBIA DIARIO DE ACTIVIDADES FUERA DE CASA
FOBIA SOCIAL
CRITERIOS DSM-IV-TR
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
RBOL DE DECISIN DIAGNSTICA PARA LA FOBIA SOCIAL
EVALUACIN Recogida de informacin /entrevista Autoregistro Escala de Evitacin y Angustia Social (Watson)
Escala de ansiedad social de Liebowitz Escala de Ansiedad ante la Interaccin (Leary) Listado de Pensamientos- CCL (Beck)
-Temor a ser observado y a ser el centro de atencin. No slo a la evaluacin negativa sino tambin a la crtica positiva.
-- Temor a que los propios sntomas de ansiedad puedan incomodar a otras personas.
Interpretacin segada y negativa del comportamiento de los dems, especialmente bajo condiciones de ambigedad.
Evaluar negativamente y exageradamente la propia actuacin social (pero no la de los otros), exageracin de los errores y de la ansiedad y minimizacin de los logros propios,. Sobrevaloracin de la importancia de la crtica o evaluacin negativa por parte de los dems. Exageracin de la importancia de los errores cometidos. Atribucin del fracaso a defectos personales y fallos propios sin considerar otros factores. Atribucin de los xitos a factores externos, Asuncin de que las supuestas opiniones negativas de los otros sobre uno mismo son ciertas e indican las caractersticas personales que uno posee, lo que lleva a una valoracin negativa de s mismo. Mayor recuerdo de la informacin negativa relacionada consigo mismo y con las reacciones de otros y quiz menor recuerdo de la informacin externa neutral y positiva provenientes ambas de las experiencias sociales previas.
VULNERABILIDAD BIOLGICA Sesgos fisiolgicos temperamentales Perfil psicolgico: umbral bajo de activacin
Ambiente socioemocional pobre Dficit de HHSS Repertorio conductual inadecuado Consecuencias negativas (ansiedad / actuacin ineficaz)
Distorsiones cognitivas
Evitacin
OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
Definicin de las situaciones especficas temidas por la persona y el grado en que las evita.
Medir las respuestas de ansiedad cuando se produce la exposicin a las situaciones temidas.
Determinar la valoracin cognitiva general que la persona realiza de las diferentes situaciones sociales. Definir las situaciones sociales en las que el sujeto no muestra las habilidades sociales necesarias para su actuacin. Definir cules son los comportamientos concretos deficitarios en cada una de las situaciones. Determinar cules son los componentes bsicos deficitarios de estas conductas.
FOBIA SOCIAL
Objetivos: a) aprender a establecer metas realistas en las interacciones sociales b) corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones negativas , los errores cognitivos que contribuyen a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar los supuestos en los que se basan estas cogniciones negativas
c) aprender a concentrarse en la tarea o interaccin social en vez de en las sensaciones internas y pensamientos negativos
d) reducir significativamente las conductas de evitacin y las conductas defensivas al tiempo que se potencian las interacciones sociales pertinentes e) reducir significativamente la activacin autonmica y somtica o habituarse a la misma cuando no se puede cambiar f) reducir significativamente la ansiedad social tanto en las situaciones sociales temidas como anticiparse a stas. g) aprender a comportarse habilidosamente en aquellas situaciones en las que la persona presenta dficits al respecto h) reducir significativamente la interferencia producida por el trastorno.
FOBIA SOCIAL
Exposicin
Tcnicas de habilidades sociales Modelado
Ensayo conductual
Reforzamiento positivo Reestructuracin cognitiva
FOBIA SOCIAL
Sesin 1 -(Si el tratamiento es en grupo, la primera parte de esta sesin se dedica a las presentaciones de los miembros, a la explicacin de las reglas bsicas de funcionamiento y a que los clientes compartan detalladamente sus miedos sociales y metas de tratamiento.) Acuerdo sobre el orden del da. - Acuerdo sobre la conceptualizacin del problema a partir de los datos obtenidos en la evaluacin y de las experiencias del cliente. Especificacin de los objetivos a lograr y descripcin general y justificacin del tratamiento a seguir (en principio, reestructuracin cognitiva combinada con exposicin simulada y en vivo) y de su eficacia. En aquellos casos en que vaya a emplearse la respiracin controlada para manejar la activacin autonmica, se comienza el entrenamiento en esta sesin y se prolonga habitualmente a lo largo de las dos siguientes.) - Actividades entre sesiones: Seguir con el autorregistro introducido en la evaluacin (situacin, nivel de ansiedad, pensamientos negativos, conducta, reacciones de los dems) y escribir situaciones para la elaboracin de la jerarqua de exposicin.
FOBIA SOCIAL
Sesin 2 - Acuerdo del orden del da y revisin de las actividades entre sesiones. - Justificacin e ilustracin de la reestructuracin cognitiva a partir de uno o ms ejemplos hipotticos (p.ej., el jefe solicita nuestra presencia en la oficina porque tiene problemas con un trabajo que le presentamos). - Reestructuracin de uno o ms pensamientos de los registrados por el cliente. - Actividades entre sesiones: Leer un ejemplo escrito de reestructuracin cognitiva y una lista de preguntas que pueden servir de ayuda a la reestructuracin, reestructurar por escrito algn pensamiento seleccionado y seguir con el autorregistro, pero aadiendo la columna de pensamientos alternativos.
FOBIA SOCIAL
Sesin 3 - Acuerdo del orden del da y revisin de las actividades entre sesiones. - Elaboracin de los primeros pasos de la jerarqua o jerarquas de exposicin. - Seleccin de alguna actividad para la exposicin simulada, identificacin de los pensamientos negativos significativos relativos a la misma, reestructuracin de dichos pensamientos y desarrollo de pensamientos alternativos. - Desarrollo de los detalles de la situacin de exposicin, establecimiento de una o ms metas no perfeccionistas y realizacin de la exposicin simulada con nfasis en focalizar la atencin en la tarea y en prevenir ms o me-nos gradualmente las conductas defensivas. Revisin de la exposicin simulada, reestructuracin de posibles pensamientos negativos y repeticin de la exposicin en caso necesario. - Actividades entre sesiones: Reestructurar por escrito algunos pensamientos. Exposicin en el medio natural a las situaciones acordadas y anotacin en el autorregistro correspondiente; estas actividades se plantean frecuentemente como experimentos conductuales. Lectura de las pautas para llevar a cabo la autoexposicin. - En aquellos casos en que vaya a trabajarse la asertividad, se discute, justo antes de introducir este tema, los derechos bsicos que toda persona tiene y las caractersticas del comportamiento sumiso, asertivo y agresivo.
FOBIA SOCIAL
Siguientes sesiones - Acuerdo del orden del da, revisin de las actividades de autoexposicin, reforzamiento de los esfuerzos y progresos, reestructuracin de las posibles interpretaciones negativas no realistas y bsqueda de soluciones para las posibles dificultades habidas. - Nuevas reestructuraciones y ensayos de exposicin simulada con situaciones anteriores que no han podido ser manejadas y/o con nuevas situaciones de la jerarqua. Como no podr hacerse esto con todas las situaciones, se seleccionan slo algunas de acuerdo con el cliente. - Salvo que el cliente manifieste claros y diversos aspectos negativos, introduccin a partir de la cuarta sesin de la grabacin en vdeo de alguna o algunas de las exposiciones simuladas para que mediante su visionado se ayude al cliente a someter a prueba y a modificar la imagen distorsionada que tiene de s mismo. - Si es necesario, se introduce el entrenamiento en habilidades sociales para la situacin que se precise o bien, si el problema es ms general, se integra con la exposicin ya desde el principio. - Actividades entre sesiones: Acuerdo de nuevas actividades para someter a prueba las creencias del paciente. Se sigue este proceso trabajando cada vez situaciones ms difciles y eliminando conductas defensivas hasta lograr las metas del tratamiento o la mayor aproximacin posible a las mismas.
FOBIA SOCIAL
ltimas sesiones - Se introduce el cuestionamiento de los supuestos bsicos. Esto se hace una vez conseguido un alivio de los sntomas o cuando los supuestos interfieren con la marcha del tratamiento o con el progreso logrado. - La ltima sesin se dedica a la presentacin del programa de mantenimiento.
FOBIA ESPECFICA
CRITERIOS DSM-IV-TR DIAGNSTICO DIFERENCIAL CLASIFICACIN DE LAS FOBIAS Beck, 1985 Fredikson y cols (1996) DSM-IV-TR
Las relacionadas con el rechazo social Las de naturaleza agorafbica Las relacionadas con sagre y heridas
EVALUACIN
Observacin en situaciones artificiales (uso de registros) Auto-registro / Auto-observacin
Autoinformes
Cuestionario de Temores (Wolpe) Inventario Combinado de Miedos (Carrobles)
TRATAMIENTO
1. TCNICAS DE EXPOSICIN
1. Exposicin in vivo
2. Inundacin 3. Desensibilizacin sistemtica
2. MODELADO
3. HIPNOSIS
OBSESIN
Sin sentido
AUMENTO
Finalistas, irracionales,
intencionales
ANSIEDAD, ACTIVACIN
DISMINUCIN
EDAD DE INICIO:
mujeres: 20-29 aos hombres: 6-15 aos CURSO: de desarrollo gradual asociado a un estresor crnico, con fluctuacin en la varidad y en la intensidad de los sntomas
DSM-IV-TRRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
DSM-IV-TR
(3) la persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos
(4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la insercin del pensamiento)
INICIO
(1) comportamientos (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
(2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones mentales o bien no estn conectados de forma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o bien resultan claramente excesivos
INICIO
DSM-IV-TR
B. En algn momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales. Nota: Este punto no es aplicable en los nios. C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clnico significativo, representan una prdida de tiempo (suponen ms de 1 hora al da) o interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida social. D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no se limita a l (p. ej., preocupaciones por la comida en un trastorno alimentario, arranque de cabellos en la tricotilomana, inquietud por la propia apariencia en el trastorno dismrfico corporal, preocupacin por las drogas en un trastorno por consumo de sustancias, preocupacin por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondra, preocupacin por las necesidades o fantasas sexuales en una parafilia o sentimientos INICIO repetitivos de culpabilidad en el trastorno depresivo mayor).
DSM-IV-TR
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej.,drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar si: Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del tiempo del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o compulsiones son excesivas o irracionales
INICIO
SINTOMATOLOGIA
CONDUCTUAL COGNITIVA AFECTIVA FISIOLGICA
-Evitacin
-Restriccin
-Verificacin/co mprobacin -Limpieza -Lentitud obsesiva -Acumulacin
-rituales cognitivos -Atencin focalizada en los aspectos negativos del estmulo -Preocupacin -Rumiacin -Duda -Creencias irracionales -Avaluacin anormal del riesgo
-Malestar
-Depressin
-Ansiedad -Culpabilidad
-Vergenza
-Miedo -Baja autoestima
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Trastornos de ansiedad generalizada Ansiedad debida a enfermedad mdica Trastorno de ansiedad asocaido al consumo de sustancias Trastorno dismrfico corporal Fobia especfica Fobia social Trastorno por tics Tricotilomania
INICIO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Episodio depresivo major Hipocondria Trastorno delirante Trastorno psictico no especificado Esquizofrenia Trastornos alimentarios Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
INICIO
SITUACIN/ESTMUL O ESTRESANTE
COMPORTAMIENT O DE EVITACIN
PASIVO
ACTIVO
VALORACIN IRREAL SOBRE LA AMENAZA Y SOBRE LA HABILIDAD O CAPACIDAD PARA HACERLE FRENTE
PENSAMIENTOS DE SEGURIDAD
DISMINUCIN DE LA ACTIVACIN
DISMINUCIN DE LA ANSIEDAD
INICIO
AUMENTO DE LA ANSIEDAD
EVALUACIN
1. AUTOINFORMES
5.
Registro en video
INTERVENCIN
OBJETIVOS TERAPUTICOS 1. REDUCCIN DEL MALESTAR GENERAL MEDIANTE LA DISMINUCIN O ELIMINACIN DE LA INTENSIDAD Y FRECUENCIA DE LAS OBSESIONES Y DE LAS COMPULSIONES
2. DESARROLLO DE HABILIDADES COGNITIVAS Y CONDUCTUALES QUE PERMITAN HACER FRENTE A LAS OBSESIONES Y A LAS COMPULSIONES
3. MODIFICACIN DEL ESQUEMA COGNITIVO BASADO EN LAS CREENCIAS ERRONIAS SOBRE LA MORALIDAD, CAPACIDAD, RESPONSABILIDAD, etc. QUE FACILITAN QUE APAREZCA EL TRASTORNO.
INICIO
INTERVENCIN
1. EXPOSICIN GRADUAL (DS) 2. INUNDACIN
OBSESIONES
a. Flecha descendente
b. Contraste con la realidad c. Exageracin de la responsabilidad (tec del pastel) d. Modificacin del perfeccionismo e. Reevaluacin del riesgo (probabilidad y consecuencias)
COMPULSIONES
6. PARADA DEL PENSAMIENTO 1. PREVENCIN DE RESPUESTA 2. 3. 4. INVERSIN DEL HBITO DETENCIN DEL PENSAMIENTO SACIACIN
INICIO
INTERVENCIN Instrucciones para hacer frente a las obsesiones (p.76) Consideraciones para el tratamiento de exposicin (p.118 y 121)
(1) preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organizacin o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad (2)perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p. ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas)
INICIO
(3) dedicacin excesiva al trabajo y a la productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesidades econmicas evidentes) (4) excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, tica o valores (no atribuible a la identificacin con la cultura o la religin)
(5) incapacidad para tirar los objetos gastados o intiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental (6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que stos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas
INICIO
(7) adopta un estilo avaro en los gastos para l y para los dems; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes futuras
INICIO
INICIO
INICIO
2. presentarse una resistencia ineficaz a por lo menos uno de los pensamientos o actos, aunque estn presentes otros a los que el sujeto ya no se resista 3. La idea o la realizacin del acto no deben ser en s mismas placenteras (el simple alivio de la tensin o la ansiedad no debe considerarse como placentero en este sentido).
4. los pensamientos, imgenes o impulsos deben ser reiterados y molestos.
INICIO
Pueden tomar la forma de ideas, imgenes mentales o impulsos a actuar. Su contenido es muy variable, pero se acompaan casi siempre de malestar subjetivo.
F42.1. con predominio de actos compulsivos (rituales obsesivos) La mayora de actos compulsivos se relaciona con la limpieza, con comprobaciones repetidas para asegurarse que se ha evitado una situacin potencialmente peligrosa, o con la pulcritud y el orden. Los rituales compulsivos pueden ocupar muchas horas de cada da y suelen acompaarse a veces de una marcada incapacidad de INICIO decisin y de un elentecimiento.
Esta subcategora debe ser usada cuando ambos (obsesiones y actos compulsivos) son igualmente intensos, como es frecuente, aunque es til especificar slo uno cuando destaca con claridad, ya que pensamientos y actos pueden responder a tratamientos diferentes.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DSM-IV DIAGNSTICO DIFERENCIAL MODELO REBT PARA LA ANSIEDAD GENERALIZADA
EVALUACIN
ESCALA HETEREOAPLICADA DE EVALUACIN DE LA ANSIEDAD ESCALA DE ANSIEDAD Y DEPRESIN EN EL HOSPITAL (HAD)
INTERVENCIN
Tcnicas de Relajacin Exposicin a situaciones evitadas Programacin de actividades ldicas y de ocio Tcnicas de reestruturacin cognitiva Tcnicas de inoculacin de estrs
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CARACTERSTICAS CLNICAS
Las personas con TEPT fijan su experiencia en un acontecimiento pasado que limita la capacidad de participar de las actividades cotidianas y de interaccin Embotamiento afectivo y disminucin de la sensibilidad general Disminucin de la capacidad para disfrutar de las gratificaciones habituales
Disminuye la hiperactivacin.
Entrevistas esctructuradas.
- Entrevista estructurada para el TEPT (SIP) - Escala para el TEPT administrada por el clnico (CAPS). Autoinformes:
- Evaluacin de la experiencia traumtica: Cuestionario de experiencias traumticas (TQ) Inventario de cogniciones postraumticas.
- Evaluacin del cambio teraputico: ndice Global de Duke Escala de 8 tems para los Resultados del Tratamiento del TEPT
INTERVENCIN EN EL TEPT
Objetivos generales Establecer una sensacin de seguridad y de control para permitir que el paciente se aproxime a los recuerdos del trauma Deshacer el condicionamiento de miedo y de la ansiedad vinculados a los recuerdos traumticos Restaurar el sentimiento de control e integridad personal.
Reconocimiento y psicoeducacin Dominio y estabilizacin Aprender a dominar las experiencias propias Reestablecimiento de la sensacin de seguridad y de confianza en sus percepciones y sentimientos. Aprender a identificar y dar valor a las emociones Uso del apoyo social
Planificacin de la accin
Recuperar el control sobre lo cotidiano Disminucin de la hiperactivacin
INTERVENCIN EN EL TEPT
Identificacin de sentimientos, emociones traumticos y ponerlos en relacin con otras experiencias de vida.
Aprender a tolerar las emociones intensas y promover la accin Eliminacin del condicionamiento de las respuestas traumticas y superacin del miedo a los recuerdos Exposicin a los recuerdos traumticos (grado de interferencia elevado) Descripcin del acontecimiento y rol del paciente.
INTERVENCIN EN EL TEPT
Wells y Sembi (2004) Terapia Metacognitiva para el TEPT. Componentes: a) Explicar los efectos perjudiciales de los estilos de pensamiento rumiacin/preocupacin y de la hipervigilancia hacia la amenaza. b) Anlisis de ventajas y desventajas de la preocupacin y la hipervigilancia. c) Ante los pensamientos intrusivos, flashbacks y pesadillas: reconocer que ocurren y no comprometerse con ellos, no cuestionar su significado, no intentar averiguar que ha pasado, no rumiar por qu ha sucedido, no preocuparse por el significado de los sntomas, no suprimir los pensamientos o evitar los sntomas. d) Posponer la preocupacin: al experimentar fenmenos intrusos, reconocer su ocurrencia, decidir no preocuparse por ellos en el momento presente, sino pensar sobre ello al final del da (media hora) y dejar mientras tanto que los pensamientos desaparezcan por s mismos. e) Modificacin de la atencin. El paciente debe ser consciente de cundo presta atencin a fuentes internas (sensaciones, memorias) y externas (p.ej., personas) de amenaza en situaciones que le recuerdan al trauma o en las que se siente vulnerable y parar su vigilancia hacia la amenaza. Se le pide al cliente que redirija su atencin a aspectos no amenazantes del ambiente exterior
INTERVENCIN EN EL TEPT
Otras estrategias de intervencin complementarias: - Entrenamiento en habilidades interpersonales: a. Entrenamiento en comunicacin (escuchar, hablar, comunicacin no verbal), b. Resolucin de problemas, c. Reestructuracin cognitiva de creencias disfuncionales (falta de confianza en los otros, miedo a la intimidad) d. Entrenamiento en asertividad e implicacin en actividades sociales. - Enseanza de habilidades personales para prevenir o reducir la probabilidad de repeticin de ciertos traumas (p.ej., violacin, abuso sexual infantil). - Control de la ira a. Debe ser sacada a la luz y ventilada en la consulta. b. Imaginar que alguien conocido pasa por lo que uno pas, leer los testimonios de otras personas, c. Manifestar la ira en un sitio seguro (expresiones faciales, gritos, golpear cojines y colchones con las manos o peridicos enrollados), d. Imaginar lo que gustara decir y hacer al agresor, hacer dibujos o figuras de este y tirarles o clavarles cosas o aplastarlos o romperlos, e. Emplear la tcnica de la silla vaca para expresar la rabia hacia el perpetrador, f. Escribir y releer una carta al perpetrador u otras personas que no ser enviada, pero en la que se expresa todo lo que se siente sin tapujos.
INTERVENCIN EN EL TEPT
- Manejo de los sentimientos de culpa. a. Identificar aquello de lo que uno se siente culpable (cosas que hicieron o no hicieron, sentimientos que experimentaron o no experimentaron y pensamientos o creencias previos que son considerados falsos tras el trauma) b. Correccin de las creencias errneas haciendo un especial nfasis en distinguir entre lo que el paciente saba entonces y lo que sabe ahora.
- Terapia sexual.
- Terapia familiar o de pareja. a. Implicacin de la familia en actividades comunes, b. Entrenamiento en comunicacin con los hijos, c. Fomento de las relaciones sociales de los hijos fuera de la familia, d. Estmulo del pensamiento independiente e iniciativa por parte de los hijos, e. Entrenamiento para potenciar conductas deseables y manejar conductas problemticas de los hijos, etc.
- Rehabilitacin vocacional. a. Promover la vuelta al trabajo, b. Asistencia social (lugar donde vivir, ayuda econmica), c. Asesoramiento jurdico en relacin con la situacin econmica y la custodia de los hijos, etc.
INTERVENCIN EN EL TEPT
- Preparacin para el proceso judicial. - Tcnicas de distraccin para combatir los recuerdos invasores o experiencias disociativas. Describir u observar est-mulos ambientales, tocar objetos cercanos, concentrarse en su respiracin, realizar actividades distractoras (p.ej., hablar con alguien) o distraerse internamente (contar hacia atrs, imaginar algo agradable).
INTERVENCIN EN EL TEPT
El TEPT se instaura cuando la persona procesa el trauma de un modo que conduce a una sensacin de amenaza grave y actual. Esta sensacin proviene de: a) valoraciones excesivamente negativas del trauma y/o de sus secuelas
b) una perturbacin de la memoria autobiogrfica del trauma caracterizada por: - Una pobre elaboracin y contextualizacin, - Una fuerte memoria asociativa y una fuerte preparacin perceptual, - Reexperimentacin involuntaria de aspectos del trauma.
INTERVENCIN EN EL TEPT
Pasos: 1. Modificar las valoraciones excesivamente negativas del trauma y de sus secuelas - Puntos Calientes: momentos de mxima afliccin emocional en la memoria del trauma. - Las valoraciones excesivamente negativas del trauma son identificadas mediante preguntas, especialmente sobre el significado de los puntos calientes. Estos puntos calientes son identificados:
Toda vez que el paciente encuentra una valoracin alternativa convincente, se le pide que la incorpore en la memoria del trauma:
- Aadiendo la valoracin a una narracin escrita del trauma y manteniendo en la mente simultneamente la valoracin y el punto caliente mientras lee la narracin.
INTERVENCIN EN EL TEPT
2. Reducir la reexperimentacin y discriminar los estmulos disparadores. - Reducir la reexperimentacin mediante la elaboracin de las memorias del trauma y aprender a discriminar los estmulos disparadores. El terapeuta ayuda al cliente a desarrollar una narracin coherente que comienza antes del trauma, termina despus de que el paciente se encuentra seguro y sita la serie de eventos durante el trauma en contexto, en secuencia y en el pasado. La elaboracin de esta memoria autobiogrfica del trauma ayuda a identificar las valoraciones excesivamente negativas y se piensa que inhibe la recuperacin de las memorias intrusas inducidas por estmulos disparadores. - Se emplean tres tcnicas principales: a) Escribir una narracin detallada del evento. b) Revivir el evento en la imaginacin al tiempo que se describe simultneamente lo que est sucediendo y lo que se est sintieno y pensando. Esto es til para conectar todos los elementos entre s y situarlos en contexto. c) Volver a visitar el sitio en que ocurri el trauma. Esto ayuda al paciente a comprender que el evento es algo pasado y reduce el sentido de presente que caracteriza a las intrusiones. Terapeuta y paciente discuten de qu modo las cosas son diferentes hoy del da del trauma (entonces contra ahora).
INTERVENCIN EN EL TEPT
3. Discriminar los estmulos disparadores de las intrusiones implica normalmente dos fases:
Columna A
Columna B
Columna C Cuestionamien to de pensamientos automticos Use las Hojas de Preguntas de Cuestionamien to para examinar sus pensamientos automticos de la columna B.
Columna D
Columna E
Columna F
Situacin
Pensamientos automticos
Patrones Errneos de Pensamiento Use la Hoja de Patrones Errneos de Pensamiento para examinar sus pensamientos automticos de la columna B.
Describa los eventos, pensamientos o creencias que conducen a las emociones desagradables.
Escriba los pensamientos automticos que preceden a las emociones de la columna A. Califique la creencia en cada pensamiento automtico de 0 a 100%.
Qu ms puedo decir en vez de la columna B? De qu otro modo puedo interpretar la situacin en vez de la columna B? Califique la creencia en los pensamientos alternativos de 0 a 100%.
PROPUESTA DE TRATAMIENTO DE SPIEGEL David Spiegel (1993), el conjunto de las ocho C. Estos principios se presentan en su orden temporal. Mediante hipnosis. 1. CONFRONTACIN DEL TRAUMA. Ayudar a los pacientes a vincular la sintomatologa actual con la experiencia traumtica precedente y trabajar esta experiencia. 2. Encontrar una CONDENSACIN en la experiencia traumtica. Encontrar aspectos de los recuerdos traumticos que tipifican el trauma en la mente del paciente, y trabajar a travs de ellos. 3. CONFESIN. Los pacientes a menudo tienen que confesar sus recuerdos, experiencias, y sentimientos sobre los que se sienten profundamente avergonzados. Estos recuerdos, experiencias, y sentimientos sern revelados con dificultad. Distinguir entre la culpabilidad genuina de actos sobre los que tienen razones para sentirse avergonzados (por ejemplo, soldados que en combate han matado a civiles) y eventos en los cuales los sentimientos de culpabilidad son inapropiados (por ejemplo, considerar que no se debera haber hecho o dicho algo, cuando el accidente ha sido totalmente fortuito).
4. CONSOLACIN. Los terapeutas deberan ser sensibles y empticos con los pacientes de forma profesional. La neutralidad y el silencio suelen ser interpretados por los pacientes como rechazo. Una simple frase de comprensin como Siento muchsimo que esto te pasase a ti puede recorrer un largo camino para reafirmar a los pacientes que no estn siendo rechazados por el terapeuta
5. HACER CONSCIENTE EL MATERIAL PREVIAMENTE REPRIMIDO O DISOCIADO. El material guardado inconscientemente es raramente transformado. Uno puede pensar que la consciencia es como un procesador que permite que la informacin sea examinada, troceada, y vuelta a ensamblar.
6. MOVILIZAR Y FOCALIZAR LA CONCENTRACIN. La hipnosis aporta la oportunidad y el ceremonial en los que el individuo puede focalizar intencionadamente en los recuerdos que interfieren, y que una vez lo ha hecho, puede volverlos a dejar de lado hasta el prximo encuentro hipntico con ellos.
7. CONTROL. Debido a que la clave en el manejo de los recuerdos traumticos es la indefensin o desvalimiento, es especialmente importante que el proceso de psicoterapia aporte a los sujetos la sensacin de un alto control sobre sus recuerdos. Esto significa que estructurar la ocasin como autohipnosis es particularmente muy importante, ya que da a los pacientes una sensacin de control y dominio.
8. CONGRUENCIA. La meta es ayudar a los pacientes a reconocer, tolerar y trabajar con sus recuerdos traumticos para que as puedan ser integrados sin infligir un dao excesivo a su autoconcepto.
TRASTORNO ADAPTATIVO
Criterios para el diagnstico de trastornos adaptativos A. La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la presencia del estresante. B. Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente modo: (1) malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante (2) deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica) C. La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro trastorno especfico del Eje I y no constituye una simple exacerbacin de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II. D. Los sntomas no responden a una reaccin de duelo. E. Una vez ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los sntomas no persisten ms de 6 meses. Especificar si: