ALERTA TEMPRANA FATIGA Y SOMNOLEN

ENCUESTA DIARIA DETECCION FATIGA Y SOMN

Dia 1 Dia 2 Dia 3 Dia 4

Pregunta Verificacion Fecha: ____/____/21 Fecha: ____/____/21 Fecha: ____/____/21 Fecha: ____/____/21

SI NO SI NO SI NO SI

¿Presenta algun efecto que le

dificulte su buen dormir?

¿Esta consumiendo algun

medicamento que provoque
somnolencia o perdida de
atencion?

¿Existen factores externos que

afecten la calidad de su sueño?
Ej. Problemas familiares

¿Presenta otro factor que

altere su estado de atencion
para la realizacion de su
trabajo?
Cual:
___________________

NOTA:

En caso que alguna de las preguntas tenga como respuesta un "SI" es importante que se aplique el Flujograma de fatiga y So

Supervisor Responsable Trabajador

Nombre: Nombre:
RUT: RUT:

Firma: Firma:
ATIGA Y SOMNOLENCIA
ON FATIGA Y SOMNOLENCIA Codigo: ECO-PR-510-014
Rev.0: mar-21

Dia 4 Dia 5 Dia 6 Dia 7

Fecha: ____/____/21 Fecha: ____/____/21 Fecha: ____/____/21 Fecha: ____/____/21

NO SI NO SI NO SI NO

el Flujograma de fatiga y Somnolencia

Trabajador
Nombre:
RUT:

Firma: