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CASO CLINICO

Paciente Mirian Reyes Zavaleta de 37 años de edad, natural de Otuzco conviviente con pareja de
52 años de edad que actualmente trabaja y vive en Tumbes, tienen 2 hijos en común de 9 y 11
años respectivamente.

A raíz de discusiones con su pareja, empezó a estar deprimida descuidando su trabajo como
profesora y la atención en sus hijos, no está asistiendo a su trabajo, siente tristeza profunda, estos
síntomas los presenta hace 1 mes, por lo que decide acudir al CSM Comunitario de Otuzco el 25 –
09 – 2018 con apariencia nostálgica, deprimida, desorientada y llorosa.

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO: Depresión moderada.

TRATAMIENTO:

Amitriptilina 25mg, 1 tableta por las noches por 1 mes. Luego regresar a consulta.

Psicoterapia individual.

Actividades: Para realizar estas actividades debe revisar una guía clínica para el tratamiento de
depresión mayor y fichas técnicas de los antidepresivos.

I. Compare los signos y síntomas de la paciente con los que se indican en las guías.

Síntomas de la paciente Guía de práctica clínica basada en evidencias


para el tratamiento de depresión en adultos
en un hospital especializado en salud mental.
Lima, Perú

Las pautas diagnósticas de acuerdo a la


Clasificación Internacional de Enfermedades -
Décima Versión de la O. M. S.
Tristeza profunda Pérdida de la confianza en si mismo y
sentimientos de inferioridad

Depresión Humor depresivo


desorientada Trastornos de sueño (insomnio o hipersomnia)

Disminución de la concentración

nostálgica Pensamientos de culpa y de ser inútil


llorosa Pensamientos y actos suicidas

Descuido de su trabajo como profesora y la Disminución de la vitalidad con relación al


atención en sus hijos nivel de actividad y cansancio exagerado
II. Clasifique la depresión de acuerdo a CIE 10 u 11 o a la guía DSM V.

Depresión mayor (trastorno unipolar)

Los pacientes tienen un aspecto triste, con ojos llorosos, ceño fruncido, comisuras de la boca hacia
abajo, postura decaída, escaso contacto visual, ausencia de expresión facial, pocos movimientos
corporales y cambios en el habla (p. ej., voz baja, falta de prosodia, uso de monosílabos). El
aspecto puede confundirse con el de una enfermedad de Parkinson. En algunos pacientes, el
estado de ánimo depresivo es tan profundo que se acaban las lágrimas; dicen que son incapaces
de sufrir las emociones habituales y sienten que el mundo se ha vuelto anodino y apagado.

 La nutrición puede sufrir un deterioro importante, que requiere una intervención


inmediata.
 Algunos pacientes con depresión descuidan su higiene personal o incluso a sus hijos, otros
seres queridos o a sus mascotas.
 Para el diagnóstico, ≥ 5 de los siguientes síntomas deben haber estado presentes casi
todos los días durante un período dado de 2 semanas, y uno de ellos debe ser el estado de
ánimo depresivo o pérdida de interés o placer:

 Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día

 Marcada disminución del interés o placer en todas o casi todas las actividades la mayor
parte del día

 Aumento o pérdida significativa (> 5%) de peso, o disminución o aumento del apetito

 Insomnio (a menudo insomnio de mantenimiento del sueño) o hipersomnia

 Agitación o retardo psicomotor observado por otros (no informado por el mismo paciente)

 Fatiga o pérdida de energía

 Sentimientos de inutilidad o de culpa excesiva o inapropiada

 Capacidad disminuida para pensar o concentrarse, o indecisión

 Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, intento de suicidio o un plan específico


para suicidarse

En cie 10 cumple con dos ítems

Depresión moderada
III. Explique la fisiopatología de la depresión. Especifique los neurotransmisores y receptores
implicados.

La hipótesis serotoninérgica de la depresión es una de las más conocidas hipótesis de tipo


biológico que intentan explicar las causas que puede tener la depresión. Propone que las causas
de la depresión se encuentran un déficit o falta de serotonina en el encéfalo. Esta teoría parte del
papel de la serotonina en la regulación del estado del ánimo, indicando que una disminución de
los niveles de serotonina en el sistema nervioso o en puntos clave como el sistema límbico serían
responsables de la sintomatología depresiva.

Asimismo, la denominada hipótesis permisiva de la serotonina indica que la alteración y


disminución de serotonina a nivel cerebral genera un desregulación de otros sistemas de
neurotransmisión, como por ejemplo el de la noradrenalina. Forma parte de las hipótesis
monoaminérgicas, que plantean que las alteraciones mentales propias de la depresión son debidas
a un mal funcionamiento, síntesis o transmisión de neurotransmisores como la serotonina las
catecolaminas (dopamina y noradrenalina).
IV. Mencione los 3 grupos principales de antidepresivos y los medicamentos dentro de cada grupo.
Explique a profundad, usando esquemas los mecanismos de acción de estos fármacos.

INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (SSRI)

Los ISRS bloquean de una manera específica el transporte de la serotonina, impidiendo que ésta
vuelva a la neurona que envía las señales para su reutilización, y así aumenta la concentración de
serotonina en la sinapsis libre para unirse a su receptor. Tienen una buena absorción oral, aunque
lenta, con una acción máxima de cuatro a ocho horas.

FÁRMACOS : Citalopram ,escitalopram ,fluoxetina ,fluvoxamina,paroxetina ,sertralina.

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA Y NOREPINEFRINA (SNRI)

Los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina y noradrenalina o IRSN son un tipo de


antidepresivos que se caracterizan por, como su nombre indica, inhibir o bloquear la recaptación
de los neurotransmisores serotonina y noradrenalina en el encéfalo.

Ello implica que las neuronas presinápticas no reabsorverán el exceso de estos neurotransmisores
no utilizados por la neurona postsináptica, de manera que se mantendrán en el espacio sináptico y
estarán disponibles para que las neuronas postsinápticas sigan actuando. Dicho de otra manera,
hacen que haya más noradrenalina y serotonina en el cerebro.

Los tipos de SNRI son:

duloxetina

venlafaxina

desvenlafaxina.

INHIBIDORES DE LA MONOAMINOOXIDASA

Una enzima denominada «monoaminooxidasa» participa en la eliminación de los


neurotransmisores noradrenalina, serotonina y dopamina del cerebro. Los inhibidores de la
monoaminooxidasa evitan que esto suceda, lo que permite que haya más de estas sustancias
químicas cerebrales disponibles para efectuar cambios tanto en las células como en los circuitos
que ha afectado la depresión.

Los inhibidores de la monoaminooxidasa también afectan otros neurotransmisores del cerebro y


del aparato digestivo, lo que provoca efectos secundarios. A veces, los inhibidores de la
monoaminooxidasa se utilizan para tratar otras afecciones además de la depresión, como la
enfermedad de Parkinson.

 FÁRMACOS: Isocarboxazida (Marplan) .Fenelzina (Nardil) ,Selegilina (Emsam)


,Tranilcipromina (Parnate)

INHIBIDORES TRICICLICOS

Los antidepresivos cíclicos alivian la depresión al afectar a los mensajeros químicos


(neurotransmisores) utilizados en la comunicación entre las neuronas cerebrales. Al igual que
sucede con la mayoría de los antidepresivos, los antidepresivos cíclicos funcionan al efectuar en
última instancia cambios en la química y la comunicación cerebral en el circuito de neuronas del
cerebro conocido por regular el estado de ánimo, para ayudar a aliviar la depresión.

Los antidepresivos cíclicos interrumpen la absorción (recaptación) de la serotonina y la


norepinefrina, lo cual aumenta el nivel de estos dos neurotransmisores del cerebro. Los
antidepresivos cíclicos también afectan a otros neurotransmisores, lo cual puede provocar un
número de efectos secundarios.

Antidepresivos tricíclicos:

Amitriptilina ,Amoxapina ,Desipramina (Norpramin) ,Doxepina ,Imipramina (Tofranil) ,Nortriptilina


(Pamelor) ,Protriptilina (Vivactil) ,Trimipramina (Surmontil)

ANTIDEPRESIVOS DE TERCERA GENERACIÓN .

Se incluyen entre ellos tres fármacos con diferentes mecanismos de acción. La venlafaxina y
mirtazapina se conocen como “antidepresivos de acción dual” al actuar sobre el sistema
noradrenérgico y serotoninérgico. La reboxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de
noradrenalina. Se supone que encabezan lo que serán en el futuro tres nuevas clases de
antidepresivos. Con ellos se busca ampliar el mecanismo de acción antidepresiva más allá de la
serotonina, para mejorar su eficacia, pero sin caer en los efectos adversos y la toxicidad de los
viejos antidepresivos.
V. De acuerdo a la guía clínica revisada y a estudios en Pubmed, indique qué grupos y
medicamentos son los más eficaces (mencione los 3 más eficaces).

En caso de depresión mayor aguda, el American College of Physicians recomienda elegir el


antidepresivo de segunda generación según su perfil de efectos adversos, su costo y la
preferencia del paciente.

- En un párrafo corto describa la eficacia comparativa de los 3 grupos antidepresivos


principales.

Mirtazapina eficaz

Fluoxetina : eficaz

Amitrptila :eficaz

Los antidepresivos de primera línea son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
(ISRS), los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) y los agentes más
nuevos. Debido a puntos relacionados con la tolerabilidad y la seguridad, los antidepresivos
tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son considerados agentes de
segunda y tercera línea, respectivamente. La quetiapina también se incluye entre los agentes de
segunda línea para el tratamiento de los pacientes con depresión. Dada la ausencia de diferencias
de tolerabilidad y eficacia entre los antidepresivos de segunda generación, todos pueden
considerarse drogas de primera línea para el tratamiento de los pacientes con TDM. No obstante,
la elección de la droga a administrar deberá adecuarse a las características y a la situación de cada
paciente.

Los ADT tienen un efecto antagonista de los receptores colinérgicos muscarínicos, los
histaminérgicos H1 ylos adrenérgicos α1, causando estreñimiento, retención urinaria, sequedad de
boca, sedación, hipotensión postural y temblor.

Además de estos efectos secundarios, los IMAO tienen el riesgo adicional de provocar crisis
hipertensivas graves asociadas a la tiramina de la dieta, lo que obliga a restricciones alimentarias
durante su uso. El desarrollo de una segunda generación de inhibidores de la MAO, la
moclobemida, un Inhibidor Reversible de la Monoaminoxidasa (RIMA), redujo significativamente
este riesgo pero sin modificar el perfil general de efectos secundarios y sin igualar la eficacia clínica
de los IMAO.
VI. Revise los efectos adversos de los 3 grupos seleccionados como más eficaces. Utilice la siguiente
tabla para describir los efectos adversos.

RAMs 3era g triciclicos irs


Sistema - +++ -
Cardiovascular + + +
Sistema Nervioso
Central - +++ -
- - -
Sistema Respiratorio
Sistema Renal + + +
Sistema
Gastrointestinal + + +++
- - -
Hematológico
Endocrinológico +
Musculoesquelético - ++ -
Dermatológico

Coloque un aspa (X) según corresponda


En otra tabla seleccione un medicamento representativo de cada uno de los 3 grupos más eficaces y describa los
efectos adversos muy frecuentes y frecuentes, para ello revise la ficha técnica de cada medicamento.

sertralina escitalopram
SSRI
agitación

Convulsiones

Sedación minimo Minimo


Hiotensión

Efectos anti ach

Efectos en la gi Moderamente grave Moderadame te grave

Ganancia de peso

Efectos sexules Moderadamente grave Moderadamente grave

Muy frecuentes (+)


Frecuentes (/)

Tricíclicos
agitación

Convulsiones

Sedación

Hiotensión

Efectos anti ach

Efectos en la gi

Ganancia de peso

Efectos sexuakes

Muy frecuentes (+)


Frecuentes (/)

AD 3ERA GENERACION
Nauseas

Diarrea
Muy frecuentes (+)
Frecuentes (/)

VII. Analice las diferencias de los parámetros farmacocinéticos entre los 3 medicamentos anteriores.
Para obtener estos datos utilice Pubchem o drugbank o fichas técnicas. De acuerdo a la tabla
coloque puntaje, de acuerdo a la información encontrada. El fármaco mayor puntaje es el más
conveniente de acuerdo a farmacocinética.
SSRI

FARMACOCINETICA
EFECTO DE EXCRECIÓ
BIODISPON. Pje 1°PASO Pje Vd Pje UPP Pje METABOLIS Pje N Pje N° TOMAS Pje
Baja(<60%) 3 Si 2 Alto: 1 Baja(<60%) 3 Hepático 1 R/B 1 Adecuada(1) 3
Moderada(60- Moderada(60- Medianamente
80%) 0 No 0 Bajo: 0 80%) 2 Extrahepat 0 RoB 0 adecuado(2-3) 3
Alta(>80%) 2 Alta(>80%) 1 Inadecuada(>4) 1
floxetina

FARMACOCINETICA
EFECTO DE Pj METABOLI EXCRECIÓ
BIODISPON. Pje 1°PASO Pje Vd e UPP Pje S Pje N Pje N° TOMAS Pje
Baja(<60%) 0 Si 0 Alto: 1 Baja(<60%) 2 Hepático 0 R/B 1 Adecuada(1) 1
Medianament
Moderada(60- e adecuado(2-
80%) 1 No 1 Bajo: 0 Moderada(60-80%) 1 Extrahepat 1 RoB 0 3) 2
Inadecuada(>4
Alta(>80%) 2 Alta(>80%) 3 ) 3

mirtazapina
FARMACOCINETICA
EFECTO DE EXCRECIÓ
BIODISPON. Pje 1°PASO Pje Vd Pje UPP Pje METABOLIS Pje N Pje N° TOMAS Pje
Baja(<60%) 0 Si 0 Alto: 1 Baja(<60%) 3 Hepático 0 R/B 1 Adecuada(1) 2
Moderada(60- Moderada(60- Medianamente
80%) 1 No 1 Bajo: 0 80%) 2 Extrahepat 1 RoB 0 adecuado(2-3) 3
Alta(>80%) 2 Alta(>80%) 1 Inadecuada(>4) 1

VIII. Después de analizar eficacia, seguridad (efectos adversos) y conveniencia farmacocinética,


concluya cuál sería el medicamento de primera elección.
Eficacia seguridad conveniencia f mdcto +s

Amitriptilina 3 1 3 7

Fluoxetina 3 3 7 13

mirtazapina 3 2

IX. Indique posología del medicamento elegido, forma farmacéutica, esquema de dosificación,
duración del tratamiento, siguiente control.
Siguiente control = en un mes

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