Centro Cultural Universitario

Justo Sierra

Químico Farmacéutico Biólogo

Programa de Biología molecular

Amiloidosis Primaria: concepto, diagnóstico y

avances en el tratamiento.

Autor:
eQFB. Palomares López Aldo

Docente:

Dr. Rogelio Artega Tecuitl

UJS, Biología Molecular Oct 04, 2021

Amiloidosis Primaria: concepto, diagnóstico y

avances en el tratamiento.
eQFB. Palomares López Aldo
Abstract
Early diagnosis is essential in LA, before organic damage has already been established. Treatment
must be individualized, depending on age and the degree and type of organic involvement. The
organic response to treatment is usually late, generally between 6 and 12 months after obtaining
the hematological response, so supportive treatment and multidisciplinary management with the
collaboration of other specialists are essential in these patients, especially in patients with renal or
cardiac involvement.
Resumen
En la AL es esencial el diagnóstico precoz, antes de que el daño orgánico ya se haya establecido.
El tratamiento debe ser individualizado, en función de la edad y el grado y tipo de afectación
orgánica. La respuesta orgánica al tratamiento suele ser tardía, generalmente entre 6 y 12 meses
tras la obtención de la respuesta hematológica, por lo que en estos pacientes son fundamentales
el tratamiento de soporte y el manejo multidisciplinario con la colaboración de otros especialistas,
en especial en pacientes con afectación renal o cardiaca.

Introducción
La amiloidosis es un desorden
multisistémico caracterizado por
depósito extracelular de material
proteico fibrilar conocido como
amiloide. El amiloide es una
proteína anormal que resulta en
conformaciones de hojas extensas
plegadas que le proporcionan
propiedades como su resistencia a
la proteólisis. La amiloidosis afecta
virtualmente cada órgano,
ocasiona alteraciones estructurales
y funcionales que según la
localización e intensidad del
depósito conllevan a una
enfermedad progresiva. La
amiloidosis puede ser hereditaria o
adquirida, localizada o sistémica
siendo esta última la presentación
más frecuente (1).
Concepto
El término amiloidosis no se refiere
a una única enfermedad sino a un
grupo de entidades que comparten
el hallazgo del depósito patológico
extracelular de proteínas fibrilares
insolubles en tejidos y órganos (2).
La amiloidosis primaria (AL) es la
forma más común, con una
incidencia anual de 0,9 nuevos
casos por 100.000 habitantes.
En esta revisión se abordan la
presentación clínica, el diagnóstico
diferencial, el pronóstico y el
tratamiento de esta enfermedad (4).
Se debe a una discrasia de células
plasmáticas que se caracteriza por
un exceso en la producción de
inmunoglobulina de cadena ligera.
Esta es la forma más frecuente de
amiloidosis, se asocia con
trastornos linfoproliferativos
afecta con mayor frecuencia a
varones (1).
Clasificación
La amiloidosis se puede clasificar
de acuerdo con la distribución de
los depósitos amiloides tanto en
sus formas localizadas como
sistémicas, y por la proteína fibrilar
que los constituye, que es
específica de cada tipo.
Amiloidosis Primaria (AL): Se
debe a una discrasia de células
plasmáticas que se caracteriza por
un exceso en la producción de
inmunoglobulina de cadena ligera.
Esta es la forma más frecuente de
amiloidosis, se asocia con
trastornos linfoproliferativos
afecta con mayor frecuencia a
varones.
Amiloidosis Secundaria AA):
Típicamente es secundaria a
estados de inflamación crónica e
infección prolongada, siendo las
enfermedades reumatológicas su
causa principal. La afectación es
principalmente renal, pudiendo
afectar hígado y nervios
autonómicos en etapas más
tardías, la afectación cardiaca no
es común (1).
y
Manifestaciones clínicas
La edad mediana de
presentación es de 65 años. Dos
tercios de los pacientes son
varones. Astenia y pérdida de
peso constituyen los síntomas
más frecuentes de la AL. El
órgano afectado con mayor
frecuencia es el riñón (70-80%
de casos), dando lugar a la
aparición de una proteinuria
glomerular de rango nefrótico
hasta en un tercio de los
y
pacientes en el momento del
diagnóstico (4).
El segundo órgano afectado en
orden de frecuencia (50-60%) es
el corazón. La insuficiencia
cardiaca se presenta en el 15-20%
de los casos en el momento del
diagnóstico, y puede acompañarse
de arritmias y episodios sincopales.
La afectación hepática se halla
presente en aproximadamente una
cuarta parte de los pacientes. Suele
manifestarse en forma de
hepatomegalia palpable y kilogramos)
elevación de la fosfatasa alcalina.
Una pequeña proporción de
pacientes (2%) presentan ictericia
colostática, dato que comporta un
pronóstico ominoso.
Una sexta parte de los pacientes
presentan hipotensión ortostática,
que puede llegar a ser lo
suficientemente intensa como para
impedir la deambulación. Se
produce por afectación del sistema
nervioso autónomo, que puede
causar también trastornos
gastrointestinales (diarrea) y, en
ocasiones, impotencia (4).
• Diarrea, posiblemente con
sangre, o estreñimiento
• Pérdida de peso involuntaria
de más de 10 libras (4,5
• Una lengua agrandada, que
a veces parece ondulada
alrededor de su borde
• Cambios en la piel, como
engrosamiento o moretones
que aparecen con facilidad, y
manchas purpúreas
alrededor de los ojos
• Latidos del corazón
irregulares
• Dificultad para tragar

Signos y síntomas
• Los signos y síntomas de la
amiloidosis pueden
comprender lo siguiente
(Imagen. 1):

• Hinchazón de los tobillos y Imagen. 1

las piernas
• Fatiga y debilidad intensas
• Falta de aire con un mínimo Diagnostico
esfuerzo Histológicamente, el diagnóstico de
• Incapacidad de acostarse en amiloidosis generalmente se
la cama debido a la falta de establece mediante la
aire demostración de depósitos que
• Entumecimiento, hormigueo exhiben la característica
o dolor en las manos o los birrefringencia verde manzana en
pies, en especial, dolor en la muestras de tejido teñidas de rojo
muñeca (síndrome del túnel Congo examinadas por
carpiano) microscopía polarizada. el valor de
la tinción de rojo Congo y la luz
polarizada para detectar la
birrefringencia verde manzana no
es absoluto. Ocasionalmente se
han producido interpretaciones
falsas positivas debido a
dificultades técnicas (3).
Biopsia de grasa subcutánea: El
paso inicial para el diagnóstico es
obtener una muestra de grasa
abdominal subcutánea la cual es
confiable, accesible y en un 90% de
los casos se identificará el depósito
amiloide. De ser esta negativa se
procederá a tomar una muestra
para biopsia de los órganos
involucrados.
Inmunohistoquímica: Una vez
hecho el diagnóstico de amiloidosis
es necesario tipificar el tipo de
amiloide, para esto el método de
elección es la realización de un
estudio inmunohistoquímico
utilizando anticuerpos frente a las
subunidades proteicas (1).
mieloma, se considerará que tiene
una AL, aunque la proporción de
células plasmáticas en medula
ósea y la proteinuria de cadenas
ligeras sean relativamente
elevadas. Por el contrario, si las
manifestaciones clínicas son las
propias del MM (anemia, dolores
óseos, lesiones osteolíticas,
plasmocitomas) se considerará, a
efectos terapéuticos, que el
paciente tiene un mieloma con AL
asociada.
Siempre que se sospeche una AL
con demostración de sustancia
amiloide rojo Congo positiva y no
existan datos de proliferación clonal
de células plasmáticas
(componente M sérico y/o urinario,
células plasmáticas monoclonales
en medula ósea), se debe
desconfiar de este diagnóstico y
descartar otras formas de
amiloidosis, particularmente la
amiloidosis familiar (AF) y la
amiloidosis cardiaca senil (Tabla 1) (4).

Diagnostico diferencial
El diagnóstico diferencial entre AL y
MM con amiloidosis asociada se
basa en la distinta expresividad
clínica de ambos procesos, ya que
ambas son proliferaciones de
células plasmáticas y los límites
que las separan son arbitrarios.
Así, si un paciente presenta un
cuadro clínico propio de AL y no
tiene manifestaciones atribuibles al
Pronostico
Los resultados del tratamiento de la
AL son desalentadores, si bien la
proporción de pacientes que
sobreviven a los 10 años desde el
diagnóstico ha aumentado desde el
5% hasta el 25% en una serie de
pacientes trasplantados (4).
Tratamiento
Para ello, el primer régimen
utilizado fue melfalán y prednisona
(MP), cuya eficacia es muy
limitada.
• Melfalán: Agente alquilante
bifuncional que actúa
inhibiendo la replicación
celular.
• Prednisona: Estimulan o
reprimen la trascripción
génica de ARNm específicos
que codifican la síntesis de
determinadas proteínas en
los órganos diana.
De otro lado, el tratamiento
poliquimioterápico con VBMCP
(vincristina, BCNU, melfalán,
ciclofosfamida, prednisona) no fue
superior a MP en un estudio
aleatorizado.
• Vincristina: La vincristina
muestra una mayor retención
celular, lo que podría explicar
su mayor potencia cuando de
administra en forma de un
bolo, mientras que ambos
fármacos muestran la misma
citotoxicidad cuando las
células son expuestas
durante períodos
prolongados.
• Ciclofosfamida: La
ciclofosfamida es un fármaco
antineoplásico que también
tiene propiedades
inmunosupresoras.
• Lenalidomida: Inhibe la
secreción de una serie de
citocinas pro-inflamatorias,
unas glicoproteínas solubles
que son liberadas por las
células del sistema
inmunológico y actúan al
fijarse a receptores
específicos (4).
Un segundo enfoque en el
tratamiento de la amiloidosis es
para estabilizar la estructura nativa
del precursor proteína y así evitar
su transición a una proteína mal
plegada. Actualmente, se está
probando un ensayo clínico esta
estrategia mediante el uso de
diflunisal en pacientes con
amiloidosis familiar por transtiretina
con neuropatía. Diflunisal se une a
la unión de tiroxina sitios del
tetrámero de transtiretina,
estabilizando así la proteína y
contrarrestando su tendencia para
pasar a una configuración de
amiloide con pliegues β (5).
un tercer enfoque depósitos de
amiloide directamente,
desestabilizando fibrillas amiloides
para que ya no puedan mantener
su configuración de hoja plisada β.
Estudios de compuestos que se
unen al componente P amiloide
sérico (SAP), un componente
esencial de todas las formas de
depósitos de amiloide que
constituye del 5 al 10% de su peso,
sugieren la posibilidad no sólo de
agotar SAP de la fibrilla, pero
también de causar regresión. de
depósitos de amiloide.
Un ensayo de quimioterapia
basada en agentes alquilantes es
razonable en la amiloidosis
sistémica primaria sintomática. Se
han realizado avances en el
tratamiento de la amiloidosis e
incluyen quimioterapia, diálisis,
trasplantes y mejores cuidados de
apoyo. Se observan regresiones
definidas de la enfermedad con
supervivencia a largo plazo (> 10
años).
Este es un tema crucial, ya que la
toxicidad de la quimioterapia en la
amiloidosis puede ser
sustancialmente mayor que en el
mieloma debido a la reserva
funcional reducida de los órganos
amiloidóticos y al estado funcional
deficiente. Por lo tanto, el desafío
en la amiloidosis AL es lograr
respuestas hematológicas
adecuadas lo más rápidamente
posible mientras se minimiza la
morbilidad y la mortalidad
relacionada con el tratamiento
(TRM) (5).
Conclusiones
La amiloidosis primaria o
amiloidosis AL es una discrasia de
células plasmáticas difícil de
diferenciar del mieloma múltiple,
que se caracteriza por el depósito
de una proteína fibrilar de cadenas
ligeras monoclonales en tejidos y
órganos. Es una enfermedad poco
frecuente, en la que un clon de
células plasmáticas en la médula
ósea produce inmunoglobulinas
amiloidogénicas. En el 90% de los
casos se detecta por
inmunoelectroforesis
inmunoglobulinas monoclonales en
sangre u orina. Habitualmente se
manifiesta como insuficiencia
cardiaca, síndrome nefrótico o
neuropatía periférica, pero
excepcionalmente pueden existir
síntomas sugestivos de arteritis de
células gigantes (ACG) o
polimialgia reumática (PMR).
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