Seminario 3-Alteraciones Hematologicas

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA- UNT – ANÁLISIS CLÍNICOS
“INVESTIGACIÓN FORMATIVA - SEMINARIO 3: ALTERACIONES

HEMATOLÓGICAS: SERIE ROJA, SERIE BLANCA. ANEMIAS CARENCIALES,
HEMOLÍTICAS, EXTRACORPUSCULARES, CORPUSCULARES, INDUCIDAS POR
FÁRMACOS. LEUCEMIAS. NEUTROPENIA. TALASEMIAS. LINFOMAS:
DEFINICIÓN. PRUEBAS DE LABORATORIO. EVALUACIÓN. INTERPRETACIÓN”.
INTRODUCCION:
Los trastornos del sistema hematológico son por lo general el resultado de problemas en
la producción, el desarrollo y el funcionamiento de componentes de la sangre o de
alteraciones en la velocidad de destrucción de las células sanguíneas. En el período
neonatal son diversos los problemas hematológicos que pueden comprometer hasta la
vida del paciente. Algunas alteraciones son primarias, mientras que otras son resultado
de otras enfermedades, debido a lo cual el conocimiento de las bases hematológicas y
las variaciones fisiológicas tanto de los elementos figurados de la sangre, como sus
factores de coagulación son imprescindibles para la interpretación de hallazgos de
laboratorio, diagnóstico y tratamiento.
Son enfermedades que afectan a la sangre, a los órganos hematopoyéticos o ambos
durante la infancia. Dado que la sangre es un líquido con múltiples funciones,
implicando en la fisiología de numerosos órganos y tejidos, sus cambios primarios o
secundarios afectan a las funciones básicas de dichas estructuras. Entre
las enfermedades hematológicas o inmunológicas infantiles. Se incluyen:
 Trastornos de los hematíes (Anemias)

 Alteraciones de la hemostasia (Purpura)
 Neoplasias (Leucemia)
 Inmunodeficiencias (Hemofilia)
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I. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS: SERIE ROJA, SERIE BLANCA:
A. ALTERACIONES NUCLEARES MORFOLÓGICAS DE LOS GRANULOCITOS
1. Anomalía de Pelger-Huét:
La anomalía de Pelger-Huét es una aberración nuclear hereditaria (1/6.000)
frecuente de los granulocitos, con hiposegmentación del núcleo. Dado que
no hay pérdida de la función celular, su importancia clínica es mínima. Esta
anomalía es autosómica dominante, y las claves para identificarla son 1)
núcleos esféricos, ovalados o bilobulados con una apariencia característica
de quevedos; 2) cromatina dispuesta en racimos, demasiado madura para la
forma global del núcleo, y 3) la mayoría de las células tiene una apariencia
similar (Fig-1). Las células pseudo-Pelger-Huét pueden encontrarse en
situaciones de gran estrés (como las quemaduras. reacciones a fármacos e
infecciones), síndromes mielodisplásicos, leucemia granulocitica crónica y
leucemia aguda1.
Fig.1: Células
pseudo-Pelger-Húet
2. Hipersegmentación hereditaria y otras anomalías nucleares:

La hipersegmentación hereditaria de los núcleos de los granulados es un
trastorno autosómico dominante, y no reviste importancia clínica. Este
cuadro debe diferenciarse de la hipersegmentación observada en las anemias
megaloblásticas (deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, o mutaciones
puntuales que afectan la replicación del DNA) y de la hipersegmentación
adquirida (también conocida como deformidad por gemelización)1.
La gemelización es un término que describe un núcleo con simetría axial o
una imagen en espejo en la construcción del núcleo. Se trata de una anomalía
adquirida y toma importancia clínica en situaciones de estrés, neoplasias y
tratamiento con algunos regímenes oncológicos1.
Es menos frecuente que la hiposegmentación y la hipersegmentación. En los
individuos con trisomías de cromosomas del grupo E. con cromosomas X
extra u otros cuadros aneuploides puede observarse un aumento en los
"palillos de tambor o extrusiones pequeñas de material nuclear1.
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B. ALTERACIONES CITOPLASMÁTICAS MORFOLÓGICAS DE LOS

GRANULOCITOS
1. Anomalía de Alder-Reilfy:
La anomalía de Alder-Reilfy puede transmitirse como un posible trastorno
recesivo en el que la disminución de la degradación mucopolisacárida
provoca el depósito de mucopolisacáridos (lípidos) en el citoplasma de la
mayoría (si no todas) las células. Estos depósitos se denominan cuerpos de
Alder-Reilfy y cuando se tiñen, se asemejan a gránulos metacromáticos
(color violeta oscuro a lila) y puede ser difícil distinguirlos de las
granulaciones tóxicas. La penetrancia de su herencia puede variar de una
granulación anormal presente solo en los neutrófilos a una anormal presente
en todas las células de la serie blanca. En su manifestación más grave, los
eosinófilos y los basófilos pueden presentar una mayor granulación fuera de
lo común. Por lo que es muy difícil distinguir unos de otros. Son muy
frecuentes en los pacientes con el síndrome de Hurler y de Hunter1.
2. Síndrome de Chédiak-Steinbrinck-Higashi:
Este síndrome es más conocido cono Chédiak-Higashi; es un cuadro
autonómico recesivo poco frecuente en el que se observan lisosomas
peroxidasa-positivos inusualmente grandes en la mayoría de las células del
cuerpo. Esta fusión de gránulos está presente en muchos sitios, como los
melanosomas, cuya alteración provoca el albinismo. La falla de control en la
actividad de la membrana granular es lo que parece provocar la aparición de
gránulos primarios, secundarios y mixtos (primarias y secundarios) de gran
tamaño. El aumento de la tasa de muerte de los precursores celulares en la
médula provoca una neutropenia periférica moderada que, considerada junto
con la fagocitosis normal de los granulocitos y una función bactericida
ineficiente prolongada, puede explicar el aumento de susceptibilidad a las
Infecciones. Los pacientes afectados también presentan problemas de
sangrado debido a trombocitopenia y plaquetas anormales, con gránulos
grandes lis por ello que presentan un aumento en el tiempo de sangrado,
disminución en la retracción del coágulo, resultado positivo en la prueba del
torniquete y hemorragia de los vasos pequeños. El síndrome progresa hasta
neuropatía periférica, pancitopenia, infecciones sistémicas asociadas con
proliferación de linfocitos, Hepatoesplenomegalia y linfadenopatía hasta la
muerte1.
3. Anomalía de May-Hegglin:
La anomalía de May-Hegglin es un cuadro raro, autosómico dominante en el
que los pacientes presentan riesgo de sufrir infecciones y hemorragias. Esta
anomalía se caracteriza por la presencia de formaciones grandes similares a
los cuerpos de Doble en todas las células, trombocitopenia y plaquetas
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gigantes cuya función no es normal, y acortamiento de su vida media. Los

bacilos presentes en la anomalía de May-Hegglin son similares a los cuerpos
de Doble (descritos más adelante) porque son una combinación de bacilos y
gránulos de origen ribosómico; sin embargo, tienden a ser más grandes y con
una forma más ahusada que ovalada, son manifestaciones permanentes en
estas células y pueden encontrarse en los monocitos y los linfocitos. La
mayoría de los pacientes con anomalía de May-Hegglin es asintomática, pero
se comunicaron episodios de hemorragia provocados por los depósitos
anormales que se encuentran en las plaquetas1.
4. Cuerpos de Doble:
Los cuerpos de Doble se desarrollan en el citoplasma de los granulados de
pacientes con infecciones o cuadros de estrés, son esféricos u ovalados,
tienen alrededor de 1-5µ de diámetro y están compuestos de cadenas
paralelas de RNA ribosómico. Su color varía de gris a celeste con la tinción.
Los cuerpos de Doble aparecen inmediatamente después de la inducción del
estrés, lo que sugiere que afectan los de pósitos celulares. Si bien se
desconoce el mecanismo exacto mediante el que se producen, se asocian con
una gran variedad de lesiones químicas y físicas, como quemaduras,
infecciones, cirugía, embarazo y el uso de FK-CGM1.
5. Vacuolización:
Las vacuolas fagocíticas se encuentran en los neutrófilos en diversas
situaciones. La autofagocitosis (fagocitosis de la propia célula) suele irse con
la exposición prolongada a algunos fármacos, como los agentes
antimicrobianos. Las toxinas como el alcohol y la radiación. Las vacuolas
producidas por la ingestión y la degradación de bacterias u hongos son más
grandes que las que se observan en la autofagocitosis, su distribución es más
irregular y tienen importancia clínica, sobre todo cuando se asocian con
granulación tóxica, desgranulación o cuerpos de Doble1.
C. ALTERACIONES EN EL NÚMERO Y LA MADUREZ DE LOS GRANULOCITOS
1. Alteraciones en el número de eosinófilos:

La eosinofolía (>0.5 x 109 L) se observa con frecuencia en un amplio
espectro de respuestas alérgicas, uso de fármacos, muchas enfermedades de
la piel, como dermatitis, infestaciones parasitarias, algunos trastornos
autoinmunes y ciertas neoplasias El número de eosinófilos puede descender
en respuesta a la hormona adrenocorticotrópica y al estrés emocional1.
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2. Alteraciones en el número de basófilos:

La basofilia (>0,15 x 109 L) se observa en pacientes con cuadros de
hipotiroidismo, colitis ulcerosa, en algunos tipos de nefrosis y en ciertas
neoplasias, como la leucemia mieloide crónica. Se hallan aumentos en los
basófilos de los tejidos en pacientes con dermatitis de contacto y en casos de
reacciones de hipersensibilidad tardía. La concentración de basófilos es baja
en los pacientes con hipertiroidismo y estrés1.
3. Alteraciones en el número de monocitos y macrófagos:
La monocitosis (> 0,8 x 109 L) se observa siempre que hay daño celular
importante. Los cuadros causantes (pueden ser tuberculosis activa,
endocarditis bacteriana subaguda. sífilis, infecciones parasitarias y vir
ricketlsias, algunas enfermedades autoinmunes y traumatismos. Los
monocitos también aumentan durante el periodo de recuperación de
infecciones agudas1.
4. Alteraciones en el número de linfocitos:
Los valores de referencia para los linfocitos en sangre periférica promedian
cerca del 34% de los leucocitos en sangre adulta, o 0.6-5.5 x 10 9L. Este valor
aumenta en los niños y asciende hasta el 70% o 2,0 x 109 L. Se considera que
un adulto presenta linfocitosis cuando el recuento absoluto de linfocitos es
mayor que 5,5 x 109 L. En ocasiones, la Linfocitosis relativa puede
observarse en pacientes con exantemas (rash cutáneos) causados por algunas
enfermedades virales como sarampión y paperas, en sujetos con tírotoxicosis
y en casos de convalecencias por algunas infecciones agudas. La linfocitosis
es rara en los niños con infección bacteriana. La excepción es la infección
por Bordetella pertussís que causa una elevación importante en presencia de
linfocitos pequeños. La linfocitosis es más frecuente en las infecciones
virales, como hepatitis A, mononucleosis infecciosa y linfocitosis infecciosa.
También se observa en casos de sífilis congénita y secundaria, así como en la
brucelosis. Una causa benigna importante de linfocitosis es la neutropenia
absoluta. La linfopenia relativa se observa en pacientes con insuficiencia
cardíaca, uremia, lupus eritematoso sistémico (LES) y paludismo. Para
nombrar algunas de las numerosísimas causas. La linfopenia absoluta, o el
recuento de linfocitos en sangre periférica menor que 0,6 x 10 9L puede
observarse en pacientes con hepatitis infecciosa, secundaria a algunas
neoplasias. En sujetos con determinados tipos de linfoma Hodgkin,
tuberculosis activa, LES o trastornos endocrinos, o como resultado de
exposición a algunos fármacos. La linfopenia relativa se asocia con cualquier
episodio de neutrofilia benigna o maligna que se manifiesta con un cuadro
leucoeritroblástico y, en las personas mayores, con depleción de la médula
ósea1.
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II. ANEMIAS CARENCIALES:

Se define anemia como la disminución del recuento eritrocitario y/ o de la masa de
hemoglobina circulante, puede tener su origen en un desorden hematológico primario
dentro de la médula ósea y/o perdida, o destrucción aumentada.
ANEMIAS CARENCIALES:
 Anemia Ferropénica
 Anemia Megaloblástica
1. ANEMIA FERROPÈNICA
La anemia ferropénica es la causa más frecuente de anemia. Se manifiesta como un
descenso de las cifras de hemoglobina, hematíes pequeños (microcitosis), con poca
cantidad de hemoglobina en su interior (hipocromía) y cifras bajas de hierro en los
depósitos (ferritina disminuida)2.
a. CAUSAS:
 Absorción insuficiente: Ingesta dietética insuficiente o inadecuada,

síndrome de malabsorción
 Depósitos disminuidos: Prematuros, gemelares, hemorragia intrauterina
(transfusión feto-materna o gemelo-gemelar)
 Aumento de requerimientos: Crecimiento acelerado, lactantes,
adolescentes, embarazo lactancia
 Pérdidas aumentadas: Hemorragias perinatales, hemorragias digestivas,
pérdidas menstruales excesivas3.
b. FISIOPATOLOGÍA:
Cuando la cantidad de hierro aportada por la dieta es insuficiente para
satisfacer las demandas del organismo, se comienza a hacer uso de las reservas de
hierro presentes en la médula ósea, supliendo l a s c a r e n c i a s p a r c i a l m e n t e .
E s t o t r a e c o m o c o n s e c u e n c i a u n a d i s m i n u c i ó n d e l a h e m o s i d e r i n a . Po
steriormente, se utilizan las reservas del hígado causando una disminución de la
ferritina. Después es utilizado el hierro presente en el sistema retículo endotelial,
aumenta la absorción intestinal, cae el nivel del hierro plasmático y aumenta la cantidad
de transferrina sérica3.
c. CUADRO CLINICO3:
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Las manifestaciones del padecimiento son las propias de la anemia y las presentes en la
deficiencia de hierro:
 Pelo delgado y quebradizo
 Q u e i l o s i s a n g u l a r
 Atrofia de las papilas linguales
 Uñas frágiles, quebradizas, aplanadas, cóncavas o con manchas
blanquecinas en su superficie.
 En estadios avanzados aparecen membranas en hipofaringe y esófago
que ocasionan disfagia.
d. DATOS DE LABORATORIO:
Se considera anemia a valores de hemoglobina inferiores a 11 g/dL en las mujeres y 13

g/dL en los hombres. Se debe por tanto comenzar la investigación clínica de los
pacientes con cifras inferiores a éstas. No existe ninguna razón a priori que indique que
cifras de anemia leve son menos indicativas de patología que cifras más bajas de
hemoglobina por lo que no se debe caer en el error de no investigar una cifra de anemia
leve pensando que no va tener repercusión clínica . Se observa microcitosis, valores
bajos del volumen corpuscular medio (VCM) e hipocromía, manifestada por una
disminución de los valores de la hemoglobina corpuscular media (HCM). Los criterios
diagnósticos de la anemia ferropénica aparecen en la siguiente tabla2.
e. TRATAMIENTO:
El objetivo del tratamiento es restaurar las cifras de hemoglobina y el VCM, además de
reponer los depósitos de hierro. Para ello es fundamental: 1) tratar la causa subyacente;
y 2) administrar hierro.
Hierro oral: La administración de hierro por vía oral es la preferida. En el mercado
existen diferentes preparados, pero son preferibles las sales ferrosas ya que las férricas
se absorben mal.
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La dosis a administrar es de 200 mg de hierro elemental al día. En la siguiente tabla se

especifican algunos de los preparados más utilizados en nuestro medio. Obsérvese como
muchos de los preparados disponibles en el mercado llevan una escasa cantidad de
hierro elemental libre lo que haría necesario tomar una gran cantidad de comprimidos o
ampollas diarias para alcanzar la dosis terapéutica con algunos de ellos2.
2. ANEMIA MEGALOBLÀSTICA
Las anemias megaloblásticas son anemias debidas a una alteración en la síntesis del
ácido desoxirribonucleico (DNA)- las células se dividen lentamente pero el desarrollo
del citoplasma es normal por lo que las células son grandes. La mayoría de estas
anemias se deben a un déficit de vitamina B12 (cobalamina) y/o ácido fólico4.
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a. CAUSAS3:
b. FISIOPATOLOGÍA:
La vitamina B12 y el ácido fólico son coenzimas necesarias para la síntesis de timidina,
una de las cuatro pares de bases presentes en el ADN. En la deficiencia de cobalamina,
el folato es secuestrado como N-metil FH4; esta anomalía priva a la timidilato sintetasa
de su coenzima folato (N-metilenoFH4), alterando la síntesis de ADN. La deficiencia de
estas vitaminas o el trastorno de su metabolismo conducen a una maduración nuclear
defectuosa por síntesis alterada o inadecuada de ADN, con retraso o bloqueo
consiguiente de la división celular. Sin embargo, la síntesis de ARN y proteínas
permanece relativamente normal, de modo que la maduración citoplásmica precede a la
nuclear, dando lugar a una situación denominada asincronía nuclear/citoplásmica. La
síntesis de hemoglobina tampoco se ve afectada3.
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c. CUADRO CLINICO4:
d.
DIAGNÓSTICO:
Ante la sospecha clínica, el diagnóstico se confirma mediante estudios de
laboratorio. La biometría hemática reporta lo siguiente:
Las concentraciones de ácido fólico en sangre son menores de 2.7ng/ml y junto a una
concentración de folato eritrocitario menor de 100ng/ml establecen el
diagnóstico de anemia Megaloblástica por d e f i c i e n c i a d e f o l a t o s .
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L a a n e m i a c a u s a d a p o r d e f i c i e n c i a d e v i t a m i n a B 12 es menos
c o m ú n e n pediatría; una prueba para detectarla es la prueba de Schilling, que consiste
en medir la cantidad de vitamina B12 excretada en la orina por 24 horas; el resultado
normal es excreción de 8-40% de la dosis de vitamina administrada. En el frotis
de sangre se pueden apreciar macrocitos u ovalocitos, con adecuada
concentración de hemoglobina3.
e. TRATAMIENTO:
El tratamiento clásico del déficit de vitamina B12, especialmente cuando el origen no se
debe a una dieta insuficiente, es la administración de vitamina B12 parenteral,
usualmente por vía intramuscular en la forma de cianocobalamina o hidroxicobalamina4.
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III. ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES Y CORPUSCULARES:
Las anemias hemolíticas son aquellas que se producen por destrucción excesiva de los
hematíes, manifestándose por un acortamiento en la sobrevida de los glóbulos rojos. La
sobrevida de los hematíes normales en el adulto es de 120 días. En el recién nacido es
menor que en el niño mayor o en el adulto. Además, es más corta cuanto más inmaduro
es el niño5.
a. CLASIFICACIÓN5:
 Corpusculares (la mayoría hereditarias)

- Trastornos de la hemoglobina
- Membranopatías
- Enzimopatías
 Extracorpusculares
- Inmunes
- No inmunes
De acuerdo a la mayor o menor efectividad de los mecanismos compensatorios frente
a una hemólisis patológica, el resultado del balance entre destrucción y producción
podrá llevar a alguna de las siguientes situaciones:
a. Hemólisis compensada: aumento de la destrucción con excelente capacidad de la
médula ósea para formar la cantidad de glóbulos rojos necesaria para mantener un
hematocrito y/o hemoglobina en valores normales.
b. Hemólisis descompensada: la destrucción de glóbulos rojos sobrepasa la
capacidad de la médula ósea y el paciente presenta anemia severa.
c. Hemólisis parcialmente compensada: la médula ósea es capaz de formar glóbulos
rojos en cantidad tal como para que la paciente presente anemia pero sin llegar a
requerir transfusiones.
b. METODOLOGÍA DE ESTUDIO:
a) Anamnesis y manifestaciones clínicas

b) Pruebas generales de laboratorio, para demostrar la presencia de hemólisis
c) Pruebas especiales de laboratorio, para llegar al diagnóstico de la causa de
hemólisis.
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a. Anamnesis y manifestaciones clínicas5:

El interrogatorio debe ser exhaustivo y dirigido fundamentalmente a los siguientes
aspectos:
– Etnia
– Historia familiar (anemia, ictericia, litiasis vesicular, esplenomegalia o
esplenectomía)
– Antecedentes personales (ictericia neonatal, ingesta de fármacos, abortos)
Las manifestaciones clínicas incluyen:
– Anemia aguda, crónica o recidivante, de intensidad variable, asociada a
reticulocitosis
– Ictericia
– Esplenomegalia
– Hemoglobinuria
– Presencia de anemia o hemoglobinuria después de la exposición a drogas o actividad
física
– Litiasis vesicular múltiple
b. Pruebas generales de laboratorio:
Los estudios que sirven para demostrar la existencia de un proceso hemolítico son el
hemograma con recuento reticulocitario, observación del extendido de sangre
periférica y las pruebas indicativas de hemólisis intra y extravascular5.
c. Pruebas especiales de laboratorio:
Una vez demostrada la presencia de hemólisis, y sobre la base de la sospecha
diagnóstica brindada por la anamnesis, el examen físico y las pruebas generales de
laboratorio, se deben solicitar los estudios especiales confirmatorios para llegar al
diagnóstico etiológico. La PCD es indispensable en presencia de anemia hemolítica
para la identificación de anemias inmunes. Las anemias hemolíticas corpusculares
requieren múltiples estudios de muy variado grado de complejidad de realización y
costos5.
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1. ANEMIAS HEREDITARIAS:
Las más frecuentes en nuestra población son los síndromes talasémicos y la

esferocitosis hereditaria. Si bien lo habitual es que la beta talasemia requiera
establecer un diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica, excepcionalmente
presenta un fenotipo hemolítico5.
1.1 TRASTORNOS DE MEMBRANA:
 ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
La esferocitosis hereditaria se origina por defectos cuali y/o cuantitativos de la

espectrina o de las proteínas que unen la espectrina a la membrana (ankirina,
proteína 4.2, banda 3) conduciendo a la formación de hematíes de forma esférica,
osmóticamente frágiles, que son selectivamente atrapados y destruidos en el bazo,
dando como resultado una sobrevida eritrocitaria acortada. La ESH ocurre en todos
los grupos étnicos y raciales, pero es particularmente frecuente en la población de
Europa del norte, con una prevalencia reconocida de 1 en 5.000 personas. En
nuestro país no existen estimaciones de prevalencia, pero es la membranopatía más
frecuentemente observada5.
a. TRANSMISIÓN GENÉTICA:
La ESH puede ser transmitida en forma autosómica dominante o recesiva. La más
frecuente, presente en el 75% de las familias afectadas, es la autosómica dominante,
en la cual uno de los progenitores presenta evidencia clínica y/o de laboratorio de la
enfermedad. En el 25% restante ambos padres presentan estudio hematológico y
pruebas habituales de laboratorio normales; son las llamadas formas recesivas o no-
dominantes. En este grupo se estima que aproximadamente la mitad de los casos
son verdaderas formas recesivas, mientras que en el 50% restante se trata de
mutaciones de novo5.
b. MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los signos clínicos típicos son anemia, ictericia y esplenomegalia. La presencia de
litiasis biliar es frecuente, ya sea acompañando a las otras manifestaciones o, en
algunos casos, como única manifestación evidente de la enfermedad. El síntoma de
presentación más común (aproximadamente 50% de los casos) es la anemia, pero
en 10 a 15% de los pacientes pueden ser la ictericia y/o la esplenomegalia.
Aproximadamente las 2/3 partes de los pacientes con ESH cursan con una
hemólisis parcialmente compensada. La ictericia, a predominio indirecto, en
muchas oportunidades se manifiesta durante una infección viral. La esplenomegalia
se detecta en 50% de los lactantes afectados, y en 75 a 95% de los niños mayores o
adultos, siendo generalmente moderada5.
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c. PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECIALIZADO:

Las pruebas tradicionales requieren el procesamiento inmediato de la muestra.
Pruebas diagnósticas desarrolladas posteriormente permiten diferir el
procesamiento y utilizan menores cantidades de sangre pero los valores de corte
para el diagnóstico de ESH deben ser establecidos e informados en cada
laboratorio5.
 Autohemólisis: Aumentada, corrige con el agregado de glucosa. Puede no
observarse corrección si existe un gran número de eritrocitos condicionados
(pre-líticos). En la AHAI generalmente la presencia de glucosa incrementa
marcadamente la hemólisis5.
 Curvas de Fragilidad Osmótica Eritrocitaria (FOE): Incrementada (o
ROE disminuida). La curva diferida permite acentuar las diferencias
respecto de la población eritroide normal. No utilizar como parámetro
únicamente la FCM ya que puede ser normal aunque coexistan poblaciones
con diferentes resistencias osmóticas5.
 Criohemólisis hipertónica: Aumentada. Es una prueba altamente
específica y sensible5.
 Fragilidad eritrocitaria por citometría de flujo: Porcentaje de eritrocitos
residuales viables muy disminuido5.
 Electroforesis en gel de poliacrilamida (SDS-PAGE) de membranas
eritrocitarias: Es un estudio laborioso, no disponible habitualmente, que
permite identificar las proteínas deficientes5.
d. TRATAMIENTO5:
 Terapia transfusional: La transfusión es una decisión personalizada basada

en el estado clínico del paciente y los factores agravantes que pudiera
presentar. Generalmente se indica con niveles de Hb por debajo de 7 g/dL.
 Esplenectomía: Se recomienda no realizarla antes de los 6 años de edad. La
esplenectomía corrige la sintomatología de la enfermedad en casi todos los
pacientes. La anemia y la hiperbilirrubinemia se corrigen totalmente. El
recuento reticulocitario desciende a valores normales o cercanos a lo
normal. En algunos raros casos en que la esplenectomía no corrige
totalmente los síntomas, igualmente se produce una franca mejoría.
La esplenectomía debe siempre acompañarse de colecistectomía si el
paciente presenta litiasis biliar. La vía laparoscópica es de elección para el
procedimiento quirúrgico
1.2 TRASTORNOS DE LA HEMOGLOBINA:

Las hemoglobinopatías constituyen alteraciones de la síntesis de las cadenas de
globinas, pudiendo ser estructurales, talasémicas o combinación de ambas. Los
síndromes talasémicos son hemoglobinopatías hereditarias con déficit cuantitativo
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de la síntesis de cadenas de globina. En las hemoglobinopatías talasémicas, además

del déficit cuantitativo, el defecto genético determina alguna modificación de la
estructura primaria de la cadena de globina. El cuadro clínico es generalmente leve
en los pacientes heterocigotas y moderados o severos en los pacientes homocigotas
o dobles heterocigotas y guarda relación directa con el grado de desbalance entre la
cantidad de cadenas alfa y beta sintetizadas5.
a. CLASIFICACIÓN Y CUADROS CLÍNICOS:
1. Según la cadena de globina sintetizada deficientemente las talasemias se
clasifican en alfa, beta, gamma, delta, delta-beta, gamma-delta-beta, etc5.
 Alfa talasemia. Dado que existen 4 copias de genes alfa (genotipo normal:
αα/ αα) y que las alfa talasemias son frecuentemente delecionales, se las
suele clasificar según el número de genes funcionantes: mutaciones α+ (-α)
o α0 (--) según que se sintetice una cantidad disminuida o nula
respectivamente de alfa globina a partir del alelo defectuoso.
 -α/αα alfa talasemia silente
 --/αα o -α/-α portador alfa talasemia
 --/-α enfermedad con Hemoglobina H
 --/-- hidropesía fetal con Hemoglobina Bart’s
 Beta talasemia: se deben principalmente a mutaciones puntuales.
Genotipos β+ o β0 según que se sintetice una cantidad disminuida o nula
respectivamente de beta globina a partir del alelo defectuoso.
 Talasemia menor: habitualmente heterocigota. Anemia microcítica leve,
generalmente asintomática.
 Talasemia intermedia: β+ homocigota, β talasemia más triple α, etc.
Anemia moderada/severa, no transfusión dependiente.
 Talasemia mayor: β+/β0, β0 /β0, etc. Anemia severa, transfusión
dependiente.
 Gamma talasemia: genotipos γ+ o γ0, con importancia clínica sólo en el
feto.
 Delta talasemia: sin importancia clínica.
 Delta-beta talasemia: anemia leve, microcítica e hipocrómica.
 Gamma-delta-beta talasemia: muy poco frecuente.
2. Según la severidad del cuadro clínico los síndromes talasémicos se clasifican en

leves (talasemia menor, alfa talasemia silente, portador alfa talasemia, delta-beta
talasemia, etc.) y severos (mayor, intermedia, enfermedad con hemoglobina H,
hidropesía fetal con hemoglobina Bart’s, etc.)5.
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TALASEMIA MENOR5:
 Descenso leve de valores (Hb y Hto) y franco de índices eritrocíticos (VCM,
HCM) (diferente de la anemia ferropénica de instalación progresiva donde el
descenso de valores es paralelo al de índices eritrocíticos).
 Morfología eritrocitaria típica: anisocitosis, microcitosis, hipocromía,
ovalocitos, punteado basófilo.
 Perfil de hierro normal.
 Electroforesis de hemoglobina: hemoglobinas A y A2 con cuantificación de Hb
A2 mayor de 3.5%.
 Estudio familiar positivo.
a. TRATAMIENTO5:
1) Tratamiento:
 Ácido fólico: La expansión eritropoyética lleva a un consumo excesivo y
eventual agotamiento de los depósitos de ácido fólico. La suplementación con
ácido fólico no es imprescindible en los pacientes con talasemias leves que
ingieran cantidades normales de verduras y/o frutas crudas, salvo en caso de
embarazo o de infecciones o cirugías importantes (que requieran internación).
En estos casos dosis de 1 a 5 mg diarios son generalmente suficientes.
 Hierro: En los pacientes con talasemias leves el hierro está solamente indicado
si se comprueba fehacientemente componente ferropénico a partir del perfil de
hierro, o en forma profiláctica en 2º y 3er. trimestre de embarazo, en este caso
previa verificación de que no haya sobrecarga de hierro.
2) Consejo Genético:
Explicar al paciente (en forma oral reiterada, pero también escrita) que el gen
talasémico lo comparte seguramente con otros miembros de la familia (estudio
familiar) y que es fundamental que todos los familiares que resulten portadores
sepan que en caso de tener hijos con alguien que tenga alguna hemoglobinopatía
(talasémica o estructural) corren el riesgo de llegar a tener hijos con cuadros clínicos
severos (consejo genético).
1.3 ENZIMOPATÍAS:
Las deficiencias enzimáticas que generan cuadros hemolíticos se encuentran
vinculadas a la vía glicolítica (vía de Embden-Meyerhof) que suple los
requerimientos energéticos del eritrocito y a la vía de las pentosas (“shunt” hexosa
monofosfato) que protege a la célula del daño oxidativo5.
Debe sospecharse una deficiencia enzimática en las siguientes situaciones:
 Anemia hemolítica crónica sin morfología específica o con punteado
basófilo o presencia de keratocitos (“bite cell”).
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 Hemólisis aguda posterior a drogas oxidantes.

 Presencia de cuerpos de Heinz en sangre periférica Anemias hemolíticas
asociadas con otros desórdenes congénitos.
 Las deficiencias enzimáticas más frecuentes son:
– Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa
– Piruvato kinasa
DEFICIENCIA DE G6PD
Es la enzimopatía más común, asociada a ictericia neonatal y anemia hemolítica
como consecuencia de exposición a distintos agentes oxidantes. La severidad
depende de la cantidad y de la variante enzimática y de la naturaleza del agente
oxidante. Presenta gran polimorfismo genético, clínico y bioquímico5.
a. GENÉTICA:
Herencia recesiva ligada al sexo. El gen está ubicado en la región terminal del brazo
largo del cromosoma X (Xq28). Se han descripto más de 400 mutaciones que son de
dos tipos: las variantes polimórficas (áreas de malaria endémica) y las variantes
esporádicas (cualquier lugar del mundo y son poco frecuentes). Las mutaciones
pueden deberse a mutaciones puntuales o deleciones, afectando la transcripción, el
procesamiento o la estructura primaria de la enzima. Los hombres son normales o
deficientes, las mujeres pueden ser normales, heterocigotas (portadoras) u
homocigotas5.
b. FISIOPATOLOGÍA:
La deficiencia de esta enzima provoca un daño oxidativo irreversible y muerte
celular. El shunt de la hexosa monofosfato es la única vía de obtención de NADPH,
protegiendo al glóbulo rojo de la injuria oxidativa. Por reacciones de la hemoglobina
con el oxígeno y agentes externos (drogas, infecciones) se generan agentes oxidantes
en el glóbulo rojo, pero normalmente no se acumulan porque el glutatión reducido
(GSH) los inactiva generando glutatión oxidado por acción de la enzima glutatión
peroxidasa. Los niveles de GSH se recuperan por la glutatión reductasa, que requiere
NADPH generado por la G6PD. La actividad enzimática en el glóbulo rojo cae
rápidamente con el envejecimiento de los mismos. Su vida media es de 60 días y
refleja la edad del eritrocito, ya que este es incapaz de generar nuevas moléculas
proteicas. El reticulocito tiene 5 veces más actividad enzimática que el glóbulo rojo
senescente5.
c. CUADRO CLÍNICO5:
Las formas clínicas de presentación son:
 Anemia hemolítica aguda: No hay manifestaciones clínicas ni

hematológicas durante la mayoría del tiempo. La exposición a un estrés
oxidativo desencadena un cuadro de hemólisis aguda.
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La anemia es de moderada a severa, normocítica y normocrómica, con

reticulocitosis importante. En algunos casos el cuadro es autolimitado y se
resuelve espontáneamente, normalizándose la Hb en 3 a 6 semanas. Numerosos
agentes medicamentosos, ambientales, alimentarios, infecciosos y otros son
capaces de desencadenar una crisis hemolítica.
 Anemia hemolítica congénita no esferocítica: Presentan hemólisis crónica,

siendo variable la severidad de la anemia. Suelen presentar esplenomegalia
leve que aumenta con la edad. La anemia es de tipo normocítica y
normocrómica con reticulocitosis. Frente a cuadros infecciosos presentan
aumento de la hemólisis.
 Ictericia Neonatal: Ictericia que aparece entre el segundo y tercer día de
vida, generalmente sin anemia ni evidencia de hemolisis asociadas.
La gravedad del cuadro es variable. Si bien se desconoce la causa, se supone que es
un agravamiento de la anemia fisiológica debido al mal funcionamiento hepático por
expresión del déficit de G6PD en el hígado.
d. DIAGNÒSTICO:
No se observa morfología eritrocitaria característica. Los datos de laboratorio
indicativos de hemólisis son positivos y la PCD negativa. Pueden realizarse pruebas
de “screening”, de las cuales la más difundida es el test de Brewer, pero que posee
baja sensibilidad en la detección de mujeres heterocigotas. El diagnóstico de certeza
se establece por dosaje enzimático. Debe tenerse en cuenta que el aumento de
reticulocitos posterior a una crisis hemolítica puede generar resultados falsos
negativos ya que poseen una actividad enzimática cinco veces superior a la de un
eritrocito maduro5.
e. TRATAMIENTO5:
No requieren tratamiento específico. Se deben considerar las siguientes medidas:
 Evitar la exposición a agentes oxidantes.
 Transfusión de GR si la anemia pone en riesgo la vida del paciente, según los
siguientes lineamientos generales.
 Suplementar con ácido fólico.
 Esplenectomía en caso de esplenomegalia importante que provoque
trastornos mecánicos, hiperesplenismo, o anemia severa con alto
requerimiento transfusional.
2. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE:

La AHAI es producto de la destrucción de eritrocitos por anticuerpos dirigidos a
antígenos propios de la membrana. Es una enfermedad heterogénea con respecto al tipo
de Ac involucrado y a la presencia o ausencia de condición subyacente. Es una
enfermedad poco frecuente, con una incidencia de 0,8/100.000/anual. La prevalencia es
17/100.000. La AHAI primaria es menos frecuente que las formas secundarias5.
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a. DIAGNÓSTICO5:
El diagnóstico se basa en los siguientes hallazgos:
1. Anemia, en general macrocítica
2. Reticulocitosis
3. Leucocitosis neutrófila (a excepción de síndromes linfoproliferativos leucémicos)
4. Plaquetas normales
5. LDH elevada
6. Bilirrubina indirecta aumentada
7. Haptoglobina disminuida la respuesta reticulocitaria está en relación a la respuesta
medular frente a la anemia.
Es necesario demostrar la participación inmune mediante la PCD frente a un paciente
con diagnóstico de hemólisis.
Hemólisis + PCD positiva = Anemia hemolítica inmune
2.1 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE EN PEDIATRIA

La AHAI es la principal causa de hemólisis extracorpuscular en niños. Su prevalencia se
incrementa con la edad. Para algunos autores la causa infecciosa predomina en pediatría,
mientras que para otros la mayoría es AHAI primarias5.
DIAGNÓSTICO5:
En presencia de anemia hemolítica el diagnóstico se basa en la positividad de la PCD y la
exclusión de otras causas de anemia hemolítica (hereditaria o adquirida).
Dos datos deben ser evaluados: 1. Tipo de Anticuerpo
2. Si la AHAI es primaria o secundaria
La distinción entre AHAI por Ac caliente y AHAI por Ac fríos es un parámetro
importante no solamente por el espectro de enfermedad sino por el tratamiento a indicar.
Más allá de la distinción entre Ac calientes y fríos, la AHAI es clasificada como primaria
(idiopática) o secundaria dependiendo de la ausencia o presencia de enfermedad o de
desregulación inmune.
TRATAMIENTO:
El tratamiento sugerido es sólo una guía de recomendaciones. En la práctica la decisión
terapéutica debe ser realizada en forma individual. La AHAI debe ser considerada una
enfermedad crónica con pocas excepciones5.
P á g i n a 20 | 49
En un niño con AHAI de reciente diagnóstico las opciones de tratamiento son las
siguientes:
 Observación: Si la anemia es leve (Hb: 9-12 g/dl) y hay antecedente de cuadro
viral previo.
 Transfusión de glóbulos rojos: La decisión de transfusión debe ser individual;
debe considerarse la causa, severidad y rapidez con la cual se instale la anemia.
Tener la precaución de realizar la toma de muestra y su traslado a 37°C. Dado
que los Ac son dirigidos contra antígenos del grupo sanguíneo, no siempre la
transfusión compatible es posible.
 El abrigo del paciente resulta útil en AIHA por Ac fríos
 Tratamiento de 1º línea:
Corticoesteroides (meprednisona): 2 mg/kg/día, vía oral, en 3-4 dosis diarias.
La dosis inicial es administrada hasta alcanzar un Hto >30% o nivel de Hb
>10g/dl (no es necesaria la normalización del nivel de Hb). Al alcanzar el valor
de Hb/Hto deseado la dosis debe reducirse gradualmente. El esquema de
descenso puede requerir un período de 3 meses o más. La tasa de respuesta
global a los corticoesteroides es del 80% (remisión completa o parcial).
Siempre deben indicarse suplementos de ácido fólico, calcio y vitamina D.
Debe efectuarse además monitoreo plasmático de glucemia.
IV. ANEMIAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS:

La administración de medicamentos puede provocar la aparición de una gran variedad
de anormalidades hematológicas, entre ellas la anemia hemolítica inmune por drogas
(AHIPD). Del 16 al 18 por ciento de las anemias hemolíticas adquiridas corresponden a
este tipo. En 1954, Harris demostró que algunos compuestos químicos podían causar
anemia hemolítica-Coombs positiva, al observar a un paciente tratado con estibofeno,
droga usada para el tratamiento de la esquistosomiasis. Posteriormente, se fueron
encontrando otros compuestos capaces de ocasionar lo mismo, aunque mediante
diferentes mecanismos. Debido a su bajo peso molecular, muchos medicamentos sólo
pueden actuar como inmunógenos al unirse con macromoléculas de los tejidos, por
ejemplo, proteínas. Este complejo se denomina conjugado hapteno-proteína, y es capaz
de inducir la formación de Ac específicos, pues el producto químico sencillo (no
conjugado) no es capaz de inducir dicha síntesis. En la actualidad se han clasificado
estas anemias en cuatro grupos, según el mecanismo de acción de la droga6.
1. Mecanismo tipo hapteno (modelo estibofeno):
El estibofeno es representativo de esta clase, aunque varias drogas pertenecen a
este grupo, como quininas, quinidina, sulfonamidas, derivados de la sulfanilurea,
de la fenacetina, PAS, y otras. Estas drogas actúan uniéndose a una proteína
plasmática, estimulando así el sistema inmune. Los Ac formados reaccionan
contra el hapteno en el plasma, y estos complejos antígeno-anticuerpos (Ac—
Ag) se depositan sobre los eritrocitos. Dichos complejos activan el complemento
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tanto sobre el eritrocito como en el plasma. En este último caso el complemento

activado se deposita también sobre los eritrocitos, cuyo papel sería el de
“inocentes observadores”. En ambos casos, los glóbulos rojos se aglutinan en
presencia de un suero anti-C´3, lo que demuestra la participación del
complemento en el proceso. Los Ac formados contra el hapteno pueden ser tanto
IgM como IgG6.
2. Mecanismo tipo hapteno (modelo penicilina):

La penicilina es capaz de causar hemólisis inmune en pacientes a los que se les
administra altas dosis por vía intravenosa. En este mecanismo la droga también
actúa como hapteno, pero de una manera diferente del estribofeno. Se une
covalentemente a algunas proteínas de la membrana del glóbulo rojo y entonces
adquiere la antigenicidad necesaria para que se sintetice IgG dirigidas contra los
glóbulos rojos recubiertos de penicilina. En algunos casos puede participar la
IgM; sin embargo, este Ac contra la penicilina 50 es por lo común inocuo. Aun
así, Bird en 1975, reportan el caso de un cuadro hemolítico agudo por Ac-IgM
antipenicilina en un niño de tres años que estaba recibiendo tratamiento por vía
oral. Es importante señalar que el término “autoinmune’’, es inapropiado para
designar ambos modelos hapténicos de mecanismo de hemólisis (A y B) por el
hecho de que los anticuerpos producidos son específicos contra un componente
exógeno (la droga) y no contra componentes propios del glóbulo; así pues, el
mecanismo debería ser propiamente designado como un proceso “inmune”. El
mecanismo de remoción de los eritrocitos recubiertos con IgG es semejante al de
la isoinmunización Rh0, es decir, por secuestro en el sistema retículo endotelial;
el complemento no está involucrado en el mecanismo, y la hemólisis
intravascular raramente ocurre. También es importante notar que el cuadro
hematológico en ambos mecanismos tipo hapténico, es muy semejante al de la
anemia hemolítica autoinmune (AHA) idiopática; así, muchos casos que han
sido considerados como idiopáticos podrían ser atribuibles a compuestos
exógenos inductores del problema, que aún no se han descubierto6.
3. Mecanismo desconocido (modelo Aldomet):

La droga antihipertensiva Aldomet o alfa-metildopa, es la que con más
frecuencia induce hemólisis inmune, y el total de casos reportados supera al total
de todas las otras drogas descritas. Fue señalando su papel por primera vez en
1966 y, paradójicamente, su mecanismo de acción aún no ha sido esclarecido. Se
sabe que los anticuerpos formados son IgG y que poseen especificidad para el
antígeno del sistema Rh0. La prueba de Coombs con suero anti-gamrna es
positiva. El desarrollo de los Ac es dependiente de la dosis de droga, y con
frecuencia se forman concomitantemente Ac como factor reumatoide, y
antimucosa gástrica. El 30 por ciento de los pacientes tratados con alfa-
metildopa desarrollan prueba de Coombs positiva, variando entre 11 por ciento y
40 por ciento según la dosis diaria. Sin embargo, menos del 1 por ciento de las
personas con prueba de Coombs positiva desarrollan una anemia hemolítica
P á g i n a 22 | 49
significativa. Esto es debido a que los anticuerpos poseen una afinidad muy baja
hacia los antígenos Rh0 del eritrocito, menor que la de los isoanticuerpos anti-D,
lo que causa que se detecten un gran número de pacientes con Coombs positivo,
sin que muestren ningún cuadro hemolítico. A diferencia de la alfa-metildopa
(que es un análogo sintético), la L-dopa (compuesto fisiológico) no causa
anemia hemolítica. Sin embargo, en 1971 y en un único reporte, se le describe
como posible causante de este proceso hemolítico. El cuadro inducido por el
Aldomet es idéntico al de la AHA idiopática, y el mecanismo por el cual ocurre
posee obvia importancia para la comprensión de la génesis de la enfermedad
autoinmune en general. Existen tres hipótesis sobre el modo de acción de esta
droga con observaciones aisladas que refuerzan una u otra idea. Las tres
hipótesis propuestas son aún muy debatidas6.
En contra de la primera se arguye que las proteínas plasmáticas

(macromoléculas), con las que supuestamente se combinaría la droga, lo hacen
apenas débilmente, y su unión es fácilmente disociable, según los estudios de
LoBuglio y Jandl. Por otro lado, los Ac antidroga reaccionan contra eritrocitos
normales en ausencia de la droga, de lo que se deduce la reacción cruzada con
antígenos del eritrocito normal. Otra evidencia en contra, es que, si la droga
actuara como un hapteno, se esperaría que ocurriera un tipo de respuesta
secundaria en una persona reexpuesta al estímulo; en la práctica no se obtiene
diferencia entre ambas respuestas, ni en tiempo de producción de Ac, ni en su
cantidad o título6.
La segunda hipótesis implica que la droga altera la membrana del glóbulo
creando nuevos antígenos que provocan una respuesta inmune. Weigle, en 1965,
fue el primero en demostrar que la tolerancia inmunológica podría ser
interrumpida (produciéndose autoinmunidad) si se inyectaban proteínas
alteradas por hapteno. Se ha observado que los anticuerpos antidroga reaccionan
muy poco o no reaccionan del todo con eritrocitos del tipo Rh-nulo o contra
eritrocitos de especies que carecen del sistema RhO. Es probable que la alfa-
metildopa se combine con la membrana o penetre en el glóbulo rojo alterando
así antígenos Rh0. Sin embargo LoBuglio y Jandl no pudieron hallar evidencias
de que la droga se combine selectivamente con la membrana6.
En cuanto a la tercera hipótesis, se postula que la droga no actúa sobre el
eritrocito sino directamente sobre el sistema inmune, provocando la producción
de clones anormales de células que no responden a los mecanismos
homeostáticos normales, o que afecta los mecanismos de control represivos de
manera que proliferen algunos clones autoinmunes. Esta hipótesis parte de la
suposición de que los autoanticuerpos son normalmente producidos en pequeñas
cantidades todo el tiempo, pero que las células que los producen son suprimidas
o eliminadas; entonces la droga afectaría este proceso. Esta hipótesis con sus dos
alternativas es muy difícil de demostrar o rechazar experimentalmente, y es por
el momento enteramente especulativa6.
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4. Mecanismo de adherencia no específica (modelo cefalotina):

Este mecanismo implica la adherencia inespecífica (no inmunológica) de una
proteína sérica normal a la membrana eritrocítica luego de que la droga se une a
dicha membrana. Como consecuencia, la prueba de Coombs para IgG y C´3 es
positiva. La droga puede modificar la membrana celular de tal manera que la
célula admita proteínas de modo no inmunológico. In Vitro, los eritrocitos
sensibilizados por la cefalotina, si se incuban en un plasma normal, se llega a
recubrir de albúmina, IgG, lgA, IgM, Alfa-1-anti-tripsina, alfa-2-
macroglobulina, C´3, C´4 y fibrinógeno. Por otro lado, se ha propuesto que la
droga se combina con la membrana celular del eritrocito como lo hace la
penicilina, y como son químicamente parecidas puede haber una reacción
cruzada de los anticuerpos anti-penicilina con la cefalotina. También se ha
propuesto que la cefalotina se combina con la membrana del eritrocito de igual
forma que la penicilina, pero que se producen anticuerpos específicos contra la
cefalotina6.
a) Causas:
En algunos casos, un medicamento puede hacer que el sistema inmunitario crea
erróneamente que los glóbulos rojos son sustancias extrañas y peligrosas. El cuerpo
responde creando anticuerpos para atacar a sus propios glóbulos rojos. Dichos
anticuerpos se adhieren a estos glóbulos rojos y hacen que se descompongan demasiado
temprano7.
Los fármacos que pueden causar este tipo de anemia hemolítica incluyen7:
 Cefalosporinas (un tipo de antibióticos), los más comunes

 Dapsona
 Levodopa
 Levofloxacina
 Metildopa
 Nitrofurantoína
 Algunos antinflamatorios no esteroides (AINE)
 Penicilinas y sus derivados
 Fenazopiridina (pyridium)
 Quinidina
La anemia hemolítica inducida por medicamentos es poco frecuente en niños.
b) Síntomas7:
Los síntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes:
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 Orina oscura
 Fatiga
 Palidez de la piel
 Frecuencia cardíaca rápida
 Dificultad para respirar
 Piel amarillenta y la esclerótica de los ojos (ictericia)
c) Pruebas y exámenes8:
Un examen físico puede mostrar una esplenomegalia. Se pueden hacer muchos
exámenes de sangre y orina para ayudar a diagnosticar esta afección. Los exámenes
pueden incluir:
 Conteo de reticulocitos absoluto para determinar si los glóbulos rojos

sanguíneos se están produciendo en la médula ósea a una tasa apropiada.
 Prueba de Coombs directa o indirecta para detectar la presencia de
anticuerpos que reaccionen contra los glóbulos rojos causándoles la muerte.
 Niveles de bilirrubina indirecta para verificar si hay ictericia.
 Conteo de glóbulos rojos
 Haptoglobina sérica para verificar si los glóbulos rojos están siendo destruidos
muy temprano.
 Hemoglobina en orina para verificar la hemólisis
V. LEUCEMIAS:
Leucemia es el término general que se usa para referirse a algunos tipos distintos de
cáncer de la sangre. Existen cuatro tipos principales de leucemia9:
1. Leucemia linfoblástica (linfocítica) aguda (ALL, por sus siglas en inglés)
2. Leucemia mieloide (mielógena) aguda (AML, por sus siglas en inglés)
3. Leucemia linfocítica crónica (CLL, por sus siglas en inglés)
4. Leucemia mieloide (mielógena) crónica (CML, por sus siglas en inglés).
Es importante saber que los pacientes son afectados y tratados de forma diferente para
cada tipo de leucemia. Estos cuatro tipos de leucemia tienen una característica en
común: comienzan en una célula en la médula ósea. La célula sufre un cambio y se
vuelve un tipo de célula de leucemia9.
La médula tiene dos funciones principales. La primera función es formar células
mieloides. La leucemia mieloide puede comenzar en estas células. La segunda función
es formar linfocitos, que forman parte del sistema inmunitario. La leucemia linfocítica
puede comenzar en estas células. Si el cambio canceroso tiene lugar en un tipo de célula
de la médula que forma linfocitos, es un tipo de leucemia linfocítica o linfoblástica. La
leucemia es de forma mielógena o mieloide si el cambio celular tiene lugar en un tipo de
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célula de la médula que suele formar glóbulos rojos, algunos tipos de glóbulos blancos y
plaquetas. Para cada tipo de leucemia, los pacientes son afectados y tratados de forma
diferente9.
Todas las formas de ALL y AML (leucemias agudas) están compuestas de células
jóvenes que se conocen como linfoblastos o mieloblastos. Estas células a veces se
llaman blastos. Las formas agudas de leucemia avanzan rápidamente sin tratamiento9.
La CLL y la CML tienen pocas o ninguna célula blástica. La CLL y CML a menudo
progresan lentamente en comparación con las leucemias agudas, incluso sin tratamiento
inmediato9.
1. LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:
Leucemia Mieloide Aguda (LMA), la leucemia mieloide aguda, que también se conoce
como leucemia aguda no linfocítica, es una neoplasia de células mieloides que se
produce por trasformación y proliferación clonal de progenitores inmaduros que
desplazan e inhiben el crecimiento de la hematopoyesis normal. Esta patología
relativamente rara, se presenta en alrededor de 2,5 pacientes, por 100.000 habitantes y
año en Estados Unidos. La LMA afecta a personas mayores, con una edad media de
diagnóstico de 65 años. El origen de la LMA es en parte desconocida, pero hay factores
identificados como predisponentes. Estos factores son haber estado expuesto de forma
accidental a radiaciones, los supervivientes de bombas atómicas, la exposición a
benceno o derivados, los fumadores de cigarrillos, algunas etiologías víricas, la herencia
y algunos fármacos (fenilbutazona, cloranfenicol, hidroxiurea, etopósido y agentes
alquilantes) se han asociado a leucemogénesis10.
a. Características clínicas y pronóstico:
La LMA se manifiesta con signos y síntomas relacionados con la ineficacia de la
hematopoyesis (infección, hemorragia y alteración de la capacidad del transporte de
oxígeno). Los signos y síntomas corrientes en las LA (ya sea mieloblástica o
linfoblástica) son dolor óseo, cansancio, fatiga, acortamiento de la respiración, mialgias
y sangrado de encías. En la LMA los datos de laboratorio incluyen un hemograma
completo que presenta anemia, trombocitopenia, leucocitosis o neutropenia. Una
coagulopatía parecida a la intravascular diseminada, que se manifiesta con bajo
fibrinógeno y elevación del tiempo de tromboplástina parcial activado. En el examen de
sangre periférica se observan mieloblastos con bastones de Auer, que son piezas
alargadas de cromatina10.
b. El diagnóstico:
El diagnóstico de la LMA comprende una valoración del estado físico, los datos del
hemograma, el aspirado de la médula ósea y la biopsia. El examen de la morfología de
la médula nos permite calcular el porcentaje de blastos en el espacio medular y datos
morfológicos que distinguen entre los blastos linfoides y mieloides. Se hacen tinciones
específicas, inmunofenotipos y análisis citogenéticos para confirmar el diagnóstico. Las
características inmunofenotípicas y anomalías citogenéticas para las LMA están
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representadas en la Tabla 1. El análisis citogenético nos permite examinar los

cromosomas de las células leucémicas para las anomalías genéticas. Las lesiones
genéticas responsables de la forma de crecimiento aberrante del clon leucémico
incluyen pérdidas o ganancias cromosómicas, dando lugar a un hiperdiploide o
hipodiploide; las translocaciones cromosómicas que llevan a la formación de genes de
fusión transformados o disrregulación de la expresión genética; y a la inactivación de la
función del gen supresor de tumores10.
c. Clasificación:
La forma de presentarse y las alteraciones hematológicas son la base para la
clasificación de la LMA, pero el diagnóstico depende de la biopsia de la médula ósea.
Esta se hace a partir de una muestra que se obtiene con una aguja que se inserta en la
médula ósea en la parte posterior de la cresta ilíaca. Un aspirado con más de un 30% de
células blásticas se diagnostica como leucemia aguda. La LMA se clasifica en base al
sistema FrancoAmericano-Británico (FAB). Esta clasificación se utiliza para señalar
subtipos morfológicos, para realizar estudios clínicos y para determinar el pronóstico.
La clasificación FAB de las LA se muestra en la Tabla 210.
2. LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA):

Leucemia promielocítica aguda (LPA), la leucemia promielocítica aguda (LPA, LMA-
M3) es una forma de LMA caracterizada por la translocación de los cromosomas 15 y
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17 (3). Esta translocación da como resultado la expresión de un receptor el ácido- 1

retinoico (RAR1) en la superficie de los promielocitos malignos. La LPA es una entidad
distinta en su presentación clínica, respecto a las leucemias mieloides. La presencia de
gránulos en los promielobastos que contienen factores procoagulantes, como el
tromboxano, produce una coagulopatía intravascular diseminada con episodios de
sangrado y una alta mortalidad (10% en algunas series) hasta que se produce el
diagnóstico. Los RAR1 actúan como una diana terapéutica. La tretinoina (ácido all-trans
retinoico: ATRA), es un compuesto retinoide que se une al RAR1 para inducir la
diferenciación de los promielobastos en una forma madura que sufre una muerte
programada (apoptosis). La LPA tiene un pronóstico más favorable que otros subtipos
de LMA, se está intentando averiguar cuál es el papel de la tretinoina comparada con o
en adicción al 7+3. Un estudio randomizado llevado a cabo por el Eastern Cooperative
Oncology Group (ECOG) dio una supervivencia mayor a los pacientes que recibieron
tretinoína en la inducción, respecto a los que sólo recibieron 7+311.
Este síndrome que se manifiesta con fiebre, disnea, edema periférico, ganancia de peso,
efusiones pleurales y pericárdicas puede ser mortal. El reconocimiento temprano de los
signos y síntomas de la alteración respiratoria y el tratamiento con dexametasona 10 mg,
por vía intravenosa cada 12 horas, mejora este cuadro. La tretinoína puede reiniciarse al
75% del valor de la dosis inicial, después de la resolución de los signos y síntomas del
problema pulmonar. Pasados 3-5 días, la dosis puede aumentarse hasta la dosis inicial,
si los síntomas respiratorios no remiten11.
3. LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA):

Leucemia linfocítica aguda (LLA), la LLA es una proliferación neoplásica clónica de
cé- lulas linfoides inmaduras del sistema hematopoyético. La incidencia de la LLA es de
1,3 casos por 100.000 habitantes y año, o de alrededor de 4.000 pacientes por año en
USA. Es una enfermedad básicamente infantil, con una edad media de diagnóstico de
10 años; la LLA puede presentarse a cualquier edad en los adultos y tiene un pequeño
aumento de incidencia en personas de más de 70 años10.
a. Características clínicas y pronóstico:
La presentación clínica de la LLA es similar a la LMA, pero la infiltración en diferentes
tejidos, la invasión del sistema nervioso central (SNC), masa mediastínica o líquido
pleural, y la implicación testicular son características de la LLA. De forma similar a los
linfomas, la LLA puede presentarse en el momento del diagnóstico con esplenomegalia
y linfadenopatía en la mitad de los pacientes. El diagnóstico de LLA requiere una
valoración similar a la de la LMA respecto al examen físico, pruebas de laboratorio,
aspirado medular y biopsia. En la LLA el inmunofenotipo es el principal medio de
diagnóstico debido a la falta de distinción citoquímica y morfológica10.
El pronóstico de las LLA es diferente según nos refiramos a niños o adultos. La
quimioterapia actual proporciona una curación de casi el 80% de niños, mientras que los
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adultos se curan en un 25%. El análisis citogenético de los blastos linfoides da

anomalías en un 60-75% de pacientes con LLA. Estas alteraciones cromosómicas se
utilizan para investigar la patogénesis de la enfermedad y dar información respecto al
pronóstico. En adultos, la diferencia en supervivencia resulta de la presencia de
citogenética de riesgo bajo. Las anomalías citogenéticas asociadas con un pobre
pronóstico incluyen LLA con T (9;22) (cromosoma Filadelfia), hecho que se observa en
un 30% de pacientes L2, t(4;11) y t(8;14) diagnosticado como L3. Otros indicadores de
pobre pronóstico para la LLA incluyen un recuento de leucocitos superior a
30.000/mm3 en el momento del diagnóstico, edad superior a 35 años, inmunofenotipo
de células B maduras y un largo periodo de tiempo para alcanzar la remisión completa10.
4. LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA (LMC):
Es un síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por una proliferación
monoclonal mieloide que involucra a la “stem cell”, lo cual significa que además de una
marcada leucocitosis en sangre periférica a base de neutrófilos, eosinófilos y basófilos,
se ven afectadas otras líneas celulares sanguíneas: megacariocitos, precursores de
hematíes e, incluso, linfocitos B y T. Fue la primera neoplasia en la que se descubrió
una alteración cromosómica característica, el cromosoma Philadelphia (Ph). Este
cromosoma, que aparece en un 85% de los pacientes, es producto de una translocación
adquirida entre los cromosomas 9 y 22. El punto de ruptura en el cromosoma 22 está en
la región bcr (breakpoint cluster region) y en el cromosoma 9 implica al protooncogén
abl. El resultado es un oncogén bcr-abl. La LMC representa entre el 7% y el 15% de
todas las leucemias, con una prevalencia de 1-1,5 casos/100.000 habitantes y año. Es
más frecuente en varones que en mujeres (2:1), y la mediana de edad en el momento del
diagnóstico es de 45 años. No obstante, puede aparecer a cualquier edad, incluso en
niños (3% de las leucemias infantiles). No se conoce la causa de la LMC, aunque la
exposición a radiaciones ionizantes aumenta su incidencia10.
a. Características clínicas:
 Fase crónica. Tradicionalmente dura entre 3 y 5 años, pero con el interferón se

ha alargado. Un tercio de los pacientes no presenta ningún síntoma. El resto de
pacientes presenta astenia, anorexia, sudores, fiebre y fundamentalmente
esplenomegalia.
 Fase acelerada. La presenta un 60-70% de los pacientes tras la fase crónica y se
caracteriza por una leucocitosis progresiva y resistente al tratamiento,
acompañada por fiebre, sudor nocturno y esplenomegalia progresiva. Esta fase
dura, habitualmente, varios meses. – Crisis blástica. Puede aparecer con o sin
fase acelerada previa y se caracteriza por la presencia de síndrome anémico,
infecciones, hemorragias, malestar general, dolores óseos y esplenomegalia
progresiva. La supervivencia en esta fase es de 3 a 6 meses10.
5. LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA (LLC):
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Leucemia linfoide crónica (LLC), es un síndrome linfoproliferativo crónico que se

caracteriza por la proliferación y acumulación de linfocitos B de aspecto morfológico
maduro y biológicamente inmaduros. Las manifestaciones clínicas dependen de la
acumulación progresiva de linfocitos B en la médula ósea, ganglios linfáticos y otros
tejidos, así como de las alteraciones inmunitarias secundarias asociadas. La LLC es la
forma más frecuente de leucemia, representando alrededor del 30% de todas las
leucemias en los países occidentales. Presenta una incidencia en estos países de 1,5
casos/100.000 habitantes y año, y la mediana de edad de aparición es de unos 60 años.
Se desconoce la causa de la LLC, no estando relacionada con radiación ni agentes
químicos. Es una enfermedad adquirida, no habiéndose observado un patrón de herencia
reproducible12.
a. Características clínicas:
El diagnóstico es casual en la mitad de los casos, por hemogramas de rutina. En un 30%
de los pacientes la causa de consulta es la aparición de adenopatías, y en el resto de ellos
la causa es variada: astenia, anorexia, infecciones, etc. El hallazgo más frecuente en la
exploración son las adenopatías (en un 90% de los pacientes), de carácter moderado
generalmente e indoloras. El bazo puede palparse en un 60% de los casos en fases
avanzadas y en un 20-30% en el momento del diagnóstico. En ocasiones pueden
detectarse alteraciones secundarias a la infiltración por tejido linfoide de diversos
órganos y tejidos, siendo la infiltración cutánea la más frecuente. El hallazgo de
laboratorio más característico es la leucocitosis, habitualmente entre 20 y 50 x 109 /l,
con linfocitosis superior al 75%. La anemia se observa inicialmente en un 15-20% de
los pacientes, siendo la trombopenia menos frecuente. En fases avanzadas la
neutropenia puede ser grave, favoreciendo la aparición de complicaciones infecciosas.
Los pacientes pueden clasificarse, de acuerdo a los hallazgos analíticos y de exploración
en tres grandes grupos pronósticos: de bajo riesgo (30% de los pacientes, linfocitosis),
de riesgo intermedio (60% de los pacientes, linfocitosis más adenopatías o más
organomegalia) y de alto riesgo (10% de los pacientes, linfocitosis más anemia con o
sin trombopenia) 12.
VI. NEUTROPENIA:
También llamada Agranulocitosis o granulocitopenia1.
La neutropenia es una reducción del recuento de neutrófilos sanguíneos. Si es severa,
aumentan el riesgo y la gravedad de las infecciones bacterianas y micóticas. Pueden
pasar inadvertidos los síntomas focales de infección, pero hay fiebre durante la mayoría
de las infecciones graves. El diagnóstico se realiza por recuento de leucocitos con
fórmula diferencial, pero la evaluación exige identificar la causa. Si hay fiebre, se
presume una infección, y se requiere tratamiento empírico inmediato con antibióticos de
amplio espectro, especialmente cuando la neutropenia es grave. En ocasiones, es útil el
tratamiento con factor estimulante de la colonia de granulocitos-macrófagos o con
factor estimulante de la colonia de granulocitos1.
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Los neutrófilos (granulocitos) son la principal defensa del cuerpo contra las infecciones
bacterianas y micóticas. Cuando hay una neutropenia, la respuesta inflamatoria a estas
infecciones es ineficaz. El límite inferior normal del recuento de neutrófilos (leucocitos
totales × % de neutrófilos y neutrófilos en cayado) es de 1.500/μL en individuos de raza
blanca y algo más bajo en los de raza negra (alrededor de 1.200/μL)1.
La gravedad de la neutropenia se relaciona con el riesgo relativo de infección1:
 Leve (1.000-1.500/μL)
 Moderado (500-1.000/μL)
 Grave (< 500/μL)
Cuando el recuento de neutrófilos desciende a < 500/μL, la flora microbiana endógena

(p. ej., de la boca o el intestino) puede provocar infecciones. Si el recuento cae
a < 200/μL, la respuesta inflamatoria puede ser silenciada y es posible que no ocurran
los hallazgos inflamatorios habituales de leucocitosis o glóbulos blancos en la orina o en
el sitio de la infección. La neutropenia aguda y grave, en particular si está presente otro
factor (p. ej., cáncer), también altera el sistema inmunitario y puede conducir a
infecciones rápidamente fatales. También inciden en el riesgo de infecciones la
integridad de la piel y las mucosas, la irrigación tisular y el estado nutricional del
paciente1.
Las infecciones piógenas más frecuentes en pacientes con neutropenia grave son las
siguientes1:
 Celulitis
 Abscesos hepáticos
 Forunculosis
 Neumonía
 Septicemia
Los catéteres vasculares y otros sitios de punción confieren un riesgo extra de

infecciones cutáneas; las causas bacterianas más comunes son los estafilococos
coagulasa-negativos y el Staphylococcus aureus, pero también pueden aparecer otras
infecciones por grampositivos y gramnegativos. A menudo, se observan estomatitis,
gingivitis, inflamación perirrectal, colitis, sinusitis, paroniquia y otitis media. Los
pacientes con neutropenia prolongada después de un trasplante de células madre
hematopoyéticas o de quimioterapia y aquellos que reciben altas dosis de corticoides
tienen predisposición a las micosis1.
a) Etiología:
La neutropenia aguda (que aparece en horas o unos pocos días) puede deberse a la
utilización o la destrucción rápida de los neutrófilos o a una alteración de su producción.
Por lo general, la neutropenia crónica (que dura de meses a años) se debe a una menor
producción o a un secuestro esplénico excesivo13.
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La neutropenia también puede clasificarse como debida a un defecto intrínseco de los

mielocitos o como secundaria (debida a factores extrínsecos a los mielocitos)13:
1. Neutropenia causada por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus

precursores13:
Este tipo de neutropenia es infrecuente, pero cuando está presente, las causas más
comunes son:
 Neutropenia idiopática crónica
 Neutropenia congénita
 Neutropenia cíclica : Es un trastorno granulocitopoyético congénito raro,

transmitido en general de manera autosómica dominante y habitualmente
causado por una mutación en el gen de la neutrófilo elastasa, que conduce a una
apoptosis anormal. Se caracteriza por oscilaciones periódicas, regulares, del
número de neutrófilos periféricos. El período oscilatorio medio es de 21 ± 3
días.
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 Neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann): Es un trastorno raro

con incidencia esporádica en los Estados Unidos y se caracteriza por una
detención de la maduración mieloide en el estadio de promielocito, en la médula
ósea, lo que determina un recuento absoluto de neutrófilos < 200/μL. Se han
identificado diferentes anomalías genéticas que producen un aumento de la
apoptosis de los neutrófilos.
 Neutropenia idiopática crónica: Es un grupo de trastornos infrecuentes poco

conocidos que afectan las células madre de la serie mieloide; los precursores de
los eritrocitos y las plaquetas no son afectados. No hay esplenomegalia.
 Neutropenia benigna crónica: Es un tipo de neutropenia idiopática crónica en

la que el resto del sistema inmunitario parece estar indemne; aun con recuentos
de neutróflilos <200/μL, en general no se producen infecciones graves,
probablemente porque a veces hay cantidades adecuadas de neutrófilos en
respuesta a la infección.
La neutropenia también puede deberse a la insuficiencia de la médula ósea secundaria a

síndromes raros (p. ej., síndrome de hipoplasia de cartílago-pelo, síndrome de Chédiak-
Higashi, disqueratosis congénita, glucogénesis de tipo IB, síndrome de Shwachman-
Diamond). Además, la neutropenia es una característica prominente de mielodisplasia,
en la que puede estar acompañada de características megaloblastoides de la médula ósea
y de anemia aplásica, y puede observarse en la disgammaglobulinemia y la
hemoglobinemia paroxística nocturna13.
2. Neutropenia secundaria:
La neutropenia secundaria puede deberse a ciertas medicaciones, infiltración o
reemplazo de la médula ósea, determinadas infecciones o reacciones inmunitarias13.
Las causas más frecuentes son13:
 Fármacos
 Infecciones
 Procesos infiltrativos de la médula ósea
 Neutropenia inducida por fármacos: Es una de las causas más comunes de

neutropenia. Los fármacos pueden reducir la producción de neutrófilos por
mecanismos tóxicos, de idiosincrasia o de hipersensibilidad, o por aumento de la
destrucción de neutrófilos periféricos mediante mecanismos inmunitarios. Sólo
el mecanismo tóxico (p. ej., con las fenotiazinas) provoca neutropenia
relacionada con la dosis. Las reacciones idiosincrásicas son impredecibles y se
producen con una amplia variedad de fármacos, incluidos preparados o extractos
de medicina alternativa y tóxicos. Las reacciones de hipersensibilidad son raras
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y, en ocasiones, involucran anticonvulsivos (p. ej., fenitoína, fenobarbital). Estas

reacciones pueden persistir sólo algunos días o hasta meses y años. A menudo,
la neutropenia inducida por hipersensibilidad se acompaña de hepatitis, nefritis,
neumonitis o anemia aplásica. La neutropenia de mecanismo inmunitario
inducida por fármacos, que se considera debida a fármacos que actúan como
haptenos para estimular la formación de anticuerpos, suele persistir alrededor de
1 semana después de la suspensión del fármaco. Puede ser provocada por
aminopirina, propiltiouracilo, penicilina u otros antibióticos. Debido a la
supresión de la producción medular causada por fármacos antineoplásicos
citotóxicos o radioterapia, es previsible la aparición de neutropenia grave
relacionada con la dosis.
 Neutropenia por producción ineficaz de la médula ósea: Puede observarse en

las anemias megalobásticas causadas por deficiencia de vitamina B12 o ácido
fólico. Por lo general, aparece una anemia macrocítica y a veces se observa una
trombocitopenia leve simultánea.
 La infiltración de la médula ósea por leucemia, mieloma, linfoma o tumores

sólidos metastásicos (p. ej., mama, próstata) puede alterar la producción de
neutrófilos. La mielofibrosis inducida por tumores puede exacerbar aún más la
neutropenia. La mielofibrosis también puede aparecer por infecciones
granulomatosas, enfermedad de Gaucher y radioterapia. El hiperesplenismo de
cualquier causa puede inducir neutropenia, trombocitopenia y anemia
moderadas.
Las infecciones pueden causar neutropenia al alterar la producción de neutrófilos o al

inducir la destrucción inmunitaria o la utilización rápida de neutrófilos. La sepsis es una
causa particularmente grave. La neutropenia que se produce en las enfermedades virales
comunes de la infancia aparece durante los primeros 1-2 días de enfermedad y puede
persistir de 3 a 8 días. La neutropenia transitoria también puede deberse a una
redistribución de los neutrófilos del pool circulante al marginal inducida por virus o por
una endotoxemia. El alcohol puede contribuir a la neutropenia por inhibir la respuesta
neutrófila de la médula ósea durante algunas infecciones (p. ej., neumonía
neumocócica)13.
A menudo, la infección por HIV se acompaña de neutropenia crónica secundaria,

debido a la alteración de la producción de neutrófilos y la destrucción acelerada de
neutrófilos por anticuerpos. Las neutropenias autoinmunitarias pueden ser agudas,
crónicas o episódicas. Pueden involucrar anticuerpos dirigidos contra neutrófilos
circulantes o contra células precursoras de los neutrófilos. También pueden involucrar
citocinas (p. ej., interferón gamma, factor de necrosis tumoral) que pueden causar la
apoptosis de neutrófilos. La mayoría de los pacientes con una neutropenia
autoinmunitaria tienen un trastorno autoinmunitario o un trastorno linfoproliferativo (p.
ej., LES [lupus eritematoso sistémico], síndrome de Felty) subyacentes13.
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b) Signos y síntomas13:
La neutropenia es asintomática hasta que aparece una infección. A menudo, la fiebre es
el único indicio de infección. Pueden aparecer síntomas focales (p. ej., úlceras orales),
pero suelen ser sutiles. Los pacientes con neutropenia inducida por fármacos secundaria
a hipersensibilidad pueden tener fiebre, erupción y linfadenopatías por
hipersensibilidad.
Algunos pacientes con neutropenia benigna crónica y recuentos de neutrófilos < 200/μL
no presentan muchas infecciones graves. Aquellos con neutropenia cíclica o neutropenia
congénita grave tienden a tener episodios de úlceras bucales, estomatitis o faringitis y
adenomegalias durante la neutropenia grave crónica. A menudo, hay neumonías y
septicemia.
c) Diagnóstico13:
 Sospecha clínica (infecciones repetidas o inusuales)
 Hemograma con fórmula leucocítica confirmatorio
 Evaluación de la infección con cultivos y estudios por la imagen
 Identificación del mecanismo y la causa de la neutropenia
Se sospecha neutropenia en pacientes con infecciones frecuentes, graves o inusuales o

en aquellos en riesgo (p. ej., los que reciben fármacos citotóxicos o radioterapia). La
confirmación se realiza por hemograma completo con fórmula leucocítica.
d) Evaluación de la infección:
La prioridad es determinar si hay una infección. Como ésta puede ser sutil, el examen
físico evalúa sistemáticamente los sitios de infección más frecuentes: mucosas, como la
del tubo digestivo (encías, faringe, ano), pulmones, abdomen, vías urinarias, piel y uñas,
sitios de venopuntura y catéteres vasculares. Si la neutropenia es aguda, la evaluación
de laboratorio debe ser rápida13.
Los cultivos son el pilar de la evaluación. Se obtienen por lo menos 2 series de
hemocultivos para bacterias y hongos en todos los pacientes febriles; si hay un catéter
permanente, las muestras para cultivo se extraen del catéter de una vena periférica
distinta. También se cultiva cualquier secreción persistente o crónica en busca de
hongos y micobacterias atípicas. Se tomaron muestras de las úlceras de la mucosa y se
cultivaron para virus herpes simple. Se aspiran y biopsian las lesiones cutáneas para
citología y cultivo. Se obtienen muestras para análisis de orina y urocultivos de todos
los pacientes. Si hay diarrea, se buscan patógenos enterobacterianos y toxinas
de Clostridium difficile13.
Los estudios por la imagen son útiles. Se toman radiografías de tórax a todos los
pacientes. La TC de los senos paranasales puede ser útil si hay signos o síntomas de
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sinusitis (p. ej., cefalea postural, dolor dentario o maxilar superior, hinchazón facial,
secreción nasal). Por lo general, se realiza una TC de abdomen si los síntomas (p. ej.,
dolor) o los antecedentes (p. ej., cirugía reciente) sugieren una infección intraabdominal.
e) Identificación de la causa13:
A continuación, se determinan el mecanismo y la causa de la neutropenia. En
la anamnesis se investigan los fármacos usados, otros preparados y la posible
exposición a tóxicos o su ingestión. En el examen físico se busca la presencia de
esplenomegalia y de signos o síntomas de cualquier otro trastorno de base (p. ej.,
artritis, linfadenopatías).
La prueba más importante es
 Examen de la médula ósea
El examen de la médula ósea determina si la neutropenia se debe a una menor

producción medular o si es secundaria a mayor destrucción o utilización de las células
(lo que se determina por la producción normal o aumentada de las células). La médula
ósea también puede indicar la causa específica de la neutropenia (p. ej., anemia aplásica,
mielofibrosis, leucemia). Se deben realizar estudios adicionales de médula ósea (p. ej.,
análisis citogénico, tinciones especiales y citometría de flujo para detectar leucemia,
otros trastornos malignos e infecciones).
Pueden ser necesarios más estudios complementarios para determinar la causa de la
neutropenia, lo que depende de la presunción diagnóstica. En pacientes con riesgo de
deficiencia, se determinan las concentraciones de ácido fólico y vitamina B12. Si se
sospecha una neutropenia inmunitaria, se deben buscar anticuerpos antineutrófilos. En
ocasiones, es difícil la diferenciación entre neutropenia causada por ciertos antibióticos
o infecciones. El recuento de leucocitos inmediatamente antes del comienzo del
tratamiento antibiótico suele reflejar el cambio en el hemograma debido a una infección.
En los pacientes que presentan neutropenia crónica desde la lactancia y antecedentes de
fiebre recurrente y gingivitis crónica, se realizan recuentos de leucocitos con fórmula
leucocítica 3 veces por semana durante 6 semanas, de manera de poder evaluar
cualquier periodicidad que sugiera una neutropenia cíclica. Se realizan en forma
simultánea recuentos de plaquetas y reticulocitos. Los eosinófilos, reticulocitos y
plaquetas suelen presentar variaciones cíclicas sincrónicas con los neutrófilos, mientras
que los monocitos y linfocitos pueden mostrar ciclos fuera de fase.
f) Tratamiento13:
 Tratamiento de enfermedades asociadas (p. ej., infecciones, estomatitis)
 En ocasiones, profilaxis antibiótica
 Factores de crecimiento mieloide
 Suspensión del presunto agente etiológico (p. ej., fármaco)
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 En ocasiones, corticoides
 Rara vez, esplenectomía
 Neutropenia aguda13
Las posibles infecciones siempre se tratan de inmediato. Si hay fiebre o hipotensión, se

da por sentado que hay una infección grave y se inicia el tratamiento empírico IV con
antibióticos de amplio espectro en altas dosis. La selección del esquema se basa en los
microorganismos infectantes más probables, la sensibilidad de los patógenos de esa
institución particular a los antimicrobianos y la posible toxicidad del esquema. Dado el
riesgo de generar microorganismos resistentes, sólo se indica vancomicina si se
sospechan microorganismos grampositivos resistentes a otros fármacos.
Por lo general, los catéteres vasculares permanentes pueden dejarse colocados aun si
presume o se demuestra una bacteriemia, pero se debe considerar retirarlos si las
infecciones son por S. aureus o Bacillus, Corynebacterium, o especies de Candida o si
los hemocultivos son persistentemente positivos pese a la administración de antibióticos
apropiados. Por lo general, las infecciones causadas por estafilococos coagulasa-
negativos resuelven con tratamiento antimicrobiano solo. Las sondas Foley permanentes
también predisponen a infecciones, y debe considerarse su recambio o retiro en caso de
infecciones urinarias persistentes.
Si los cultivos son positivos, se ajusta la antibioticoterapia según los resultados del
antibiograma. Si un paciente presenta la defervescencia dentro de las 72 horas, se
prosigue con los antibióticos durante no menos de 7 días y hasta que el paciente no
muestre signos ni síntomas de infección. Cuando la neutropenia es transitoria (p. ej.,
después de quimioterapia mielosupresora), suele continuarse con la antibioticoterapia
hasta que el recuento de neutrófilos sea > 500/μL; sin embargo, en determinados
individuos con neutropenia persistente se puede considerar la suspensión de los
antimicrobianos, en especial en aquellos en quienes han resuelto los signos y síntomas
de inflamación, si los cultivos siguen siendo negativos.
Una fiebre que persiste > 72 horas pese al tratamiento antibiótico sugiere una causa no
bacteriana, infección por una especie resistente, una sobreinfección por una segunda
especie bacteriana, niveles séricos o tisulares inadecuados de antibióticos o una
infección localizada, por ejemplo un absceso. Los pacientes neutropénicos con fiebre
persistente son reevaluados cada 2-4 días mediante examen físico, cultivos y radiografía
de tórax. Si el paciente está bien, excepto por la fiebre, puede continuarse con el
esquema antibiótico inicial. Si presenta deterioro, se debe considerar la modificación del
esquema antimicrobiano.
Las micosis son las causas más probables de fiebre persistente y deterioro general. Se
agrega tratamiento antimicótico empírico si después de 3-4 días de antibioticoterapia de
amplio espectro persiste la fiebre sin causa reconocida. La selección del fármaco
antimicótico específico (p. ej., fluconazol, caspofungina, voriconazol, posaconazol)
depende del tipo de riesgo (p. ej., la duración y gravedad de la neutropenia, antecedentes
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de infección por hongos, fiebre persistente a pesar del uso de agentes antimicóticos de
espectro más estrecho) y debe ser guiado por un especialista en enfermedades
infecciosas. Si ésta persiste después de 3 semanas de tratamiento empírico (incluidas 2
semanas de terapia antimicótica) y ha resuelto la neutropenia, se puede considerar
suspender todos los antimicrobianos y revaluar la causa de la fiebre.
Para los pacientes afebriles con neutropenia, se administra profilaxis antibiótica con
fluoroquinolonas (levofloxacina, ciprofloxacina) a los tratados con cualquiera de los
muchos regímenes de quimioterapia que comúnmente resultan en neutrófilos ≤ 100/µL
durante > 7 días. La profilaxis generalmente es iniciada por el oncólogo tratante. Los
antibióticos se continúan hasta que el recuento de neutrófilos aumenta hasta > 1.500/µL.
Además, la terapia antimicótica se administra a los pacientes neutropénicos afebriles
con mayor riesgo de infección por hongos (p. ej., después de trasplante de células madre
hematopoyéticas, quimioterapia intensiva para la leucemia mieloide aguda o un
trastorno mielodisplásico, micosis anteriores). La selección del fármaco antimicótico
específico debe estar guiada por un especialista en enfermedades infecciosas. La
profilaxis antibiótica y antimicótica no se recomienda de forma rutinaria para los
pacientes neutropénicos afebriles y sin factores de riesgo que se anticipa permanecerán
neutropénicos durante < 7 días sobre la base de su régimen de quimioterapia específica.
Se utilizan mucho los factores de crecimiento mieloicítico (factor estimulante de la
colonia de granulocitos [G-CSF]) para aumentar el recuento de neutrófilos y prevenir
infecciones en pacientes con neutropenia grave (p. ej., después del trasplante de células
madre hematopoyéticas y de quimioterapia antineoplásica intensiva) . Son costosos,
pero están indicados si el riesgo de neutropenia febril es ≥ 30% (evaluado por recuento
de neutrófilos < 500 μL, presencia de infección durante un ciclo previo de
quimioterapia, enfermedad concomitante asociada o edad > 75 años). Por lo general, se
obtiene el máximo beneficio clínico cuando se administra el factor de crecimiento a
partir de alrededor de 24 horas después de finalizada la quimioterapia. Los pacientes
con neutropenia causada por una reacción farmacológica idiosincrásica también pueden
beneficiarse con los factores de crecimiento mielocítico, en particular si se prevé una
recuperación diferida. La dosis de G-CSF (filgrastim) es de 5 a 10 mg/kg sc una vez al
día, y la dosis de G-CSF pegilado (pegfilgrastim) es 6 mg sc una vez por ciclo de
quimioterapia.
Los glucocorticoides, los esteroides anabólicos y las vitaminas no estimulan la
producción de neutrófilos, pero pueden afectar su distribución y destrucción. Si se
presume que la neutropenia aguda es inducida por fármacos o toxinas, se suspenden
todos los agentes potencialmente etiológicos. Si la neutropenia aparece durante el
tratamiento con un fármaco que se sabe induce el descenso de los recuentos (p. ej.,
cloranfenicol), puede ser útil rotar a un antibiótico alternativo.
Las gárgaras de solución salina o peróxido de hidrógeno cada pocas horas, las pastillas
anestésicas (benzocaína 15 mg cada 3-4 h) o los colutorios de clorhexidina (solución al
1%) 2 o 3 veces al día pueden aliviar las molestias de la estomatitis con úlceras
bucofaríngeas. La candidiasis bucal o esofágica se trata con nistatina (colutorio con
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400.000-600.000 unidades 4 veces al día; deglutido si hay esofagitis), pastillas de

clotrimazol (10 mg disueltos lentamente en la boca 5 veces al día) o con antimicóticos
sistémicos (p. ej., fluconazol). Puede ser necesaria una dieta semisólida o líquida
durante la estomatitis o la esofagitis aguda, y pueden ser necesarios los analgésicos
tópicos (p. ej., lidocaína viscosa) para minimizar las molestias.
 Neutropenia crónica13
La producción de neutrófilos en la neutropenia congénita, cíclica e idiopática puede

aumentar con la administración de G-CSF 1-10 mcg/kg SC 1 vez al día. Se puede
mantener la eficacia con G-CSF diario o intermitente durante meses o años. También se
ha utilizado G-CSF a largo plazo en otros pacientes con neutropenia crónica, como
aquellos con mielodisplasia, HIV y trastornos autoinmunitarios. Por lo general,
aumentan los recuentos de neutrófilos, aunque los beneficios clínicos son menos claros,
en especial en pacientes que no presentan neutropenia grave. En aquellos con trastornos
autoinmunitarios o que han sido trasplantados, la ciclosporina también puede ser
beneficiosa.
En algunos casos de destrucción acelerada de neutrófilos causada por trastornos
autoinmunitarios, los corticoides (por lo general, prednisona de 0,5 a 1,0 mg/kg VO 1
vez al día) aumentan los neutrófilos en sangre. A menudo, este incremento puede
mantenerse mediante tratamiento con G-CSF en días alternos.
La esplenectomía aumenta el recuento de neutrófilos en algunos pacientes con
esplenomegalia y secuestro esplénico de neutrófilos (p. ej., síndrome de Felty). Sin
embargo, debe reservarse la esplenectomía para aquellos con neutropenia pronunciada
(es decir, < 500/μL) y problema graves por infecciones en los que fracasaron otros
tratamientos. Debe vacunarse a los pacientes contra infecciones causadas
por Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae antes
y después de la esplenectomía, porque ésta predispone a infecciones por
microorganismos encapsulados.
VII. TALASEMIAS:
Las talasemias son un grupo de anemias hemolíticas, microcíticas, hereditarias,

caracterizadas por síntesis defectuosa de Hb. Son particularmente frecuentes en
personas con ascendencia mediterránea, africana y del sudeste asiático. Los signos y
síntomas se deben a anemia, hemólisis, esplenomegalia, hiperplasia de médula ósea y, si
se han efectuado múltiples transfusiones, sobrecarga de hierro. El diagnóstico se basa en
estudios genéticos y análisis cuantitativo de la Hb. El tratamiento de las formas graves
puede incluyen transfusiones, esplenectomía, quelación y trasplante de células madre13.
La talasemia (una hemoglobinopatía) es uno de los trastornos hereditarios más
frecuentes de la producción de Hb. Se debe al desequilibrio de la síntesis de Hb causado
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por la menor producción de por lo menos una cadena polipeptídica de globina

(β, α, γ, δ)13.
La β-talasemia se debe a la menor producción de cadenas polipeptídicas β. La herencia
es autosómica: los heterocigotos son portadores y tienen anemia microcítica de leve a
moderada, asintomática (talasemia menor); los homocigotos (β-talasemia mayor o
anemia de Cooley) presentan anemia más grave e hiperactividad de la médula ósea.
La β-δ-talasemia es una forma menos común de β-talasemia en la que hay alteración de
la producción de la cadena δ y de la cadena β, y que también presenta estados
heterocigotos y homocigotos1.
La α-talasemia, que se debe a la disminución de la producción de cadenas
polipeptídicas α, tiene un patrón hereditario más complejo, porque el control genético
de la síntesis de la cadena α involucra 2 pares de genes (4 genes). Los heterocigotos
para un solo defecto genético (α-talasemia-2 [silenciosa]) suelen ser clínicamente
normales. Los heterocigotos con defectos de los 4 genes (α-talasemia-1 [rasgo]) tienden
a presentar anemia microcítica de leve a moderada, pero sin síntomas. Los defectos de 3
de los 4 genes alteran con más intensidad la producción de la cadena α y determinan la
formación de tetrámeros de cadenas β sobrantes (Hb H) o, en la lactancia, cadenas γ (Hb
de Bart). Los defectos de los 4 genes son un trastorno letal en la vida intrauterina,
porque la Hb que carece de cadenas α no transporta O2. En las personas de raza negra, la
frecuencia de genes de α-talasemia es de alrededor del 25%; sólo el 10% presenta
defectos de más de 2 genes1.
a) Signos y síntomas:
Las manifestaciones clínicas de las talasemias son similares, pero varían en su gravedad.
La β-talasemia mayor se manifiesta a la edad de 1-2 años con síntomas de anemia grave
y sobrecarga transfusional y absortiva de hierro. Los pacientes están ictéricos, y
presentan úlceras en las piernas y colelitiasis (como en la anemia drepanocítica). La
esplenomegalia, a menudo masiva, es frecuente. Puede haber secuestro esplénico, que
acelera la destrucción de los eritrocitos normales transfundidos. La hiperactividad de la
médula ósea causa engrosamiento de los huesos craneales y las eminencias malares. El
compromiso de huesos largos predispone a fracturas patológicas y altera el crecimiento,
lo que posiblemente retrasa o evita la pubertad1.
Con una sobrecarga de hierro, los depósitos de hierro en el miocardio pueden provocar
insuficiencia cardíaca. La esclerosis hepática es típica e induce deterioro funcional y
cirrosis. Los pacientes con hemoglobinopatía H suelen tener anemia hemolítica
sintomática y esplenomegalia1.
b) Diagnóstico1
 Evaluación para anemia hemolítica si se sospecha
 Frotis periférico
 Electroforesis
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 Estudios de DNA (diagnóstico prenatal)
Se sospechan talasemias en pacientes con antecedentes familiares, signos o síntomas

sugestivos, o anemia hemolítica microcítica. Si se sospecha una talasemia, se realizan
las pruebas de laboratorio para anemias microcíticas y hemolíticas, y estudios
cuantitativos de Hb. Hay aumento de las concentraciones séricas de bilirrubina, hierro y
ferritina1.
En la β-talasemia mayor, la anemia es grave, a menudo con Hb ≤ 6 g/dL. El recuento de
eritrocitos es elevado respecto de la Hb, porque la microcitosis es pronunciada. El frotis
de sangre en prácticamente diagnóstico, con numerosos eritroblastos nucleados,
dianocitos, eritrocitos pequeños, pálidos, y basofilia punteada y difusa1.
En estudios cuantitativos de Hb, el aumento de Hb A2 es diagnóstico de β-talasemia
menor. En la β-talasemia mayor, suele haber aumento de Hb F, a veces hasta el 90%, y
en general, está elevada la Hb A2 a > 3%. En las α-talasemias, los porcentajes de Hb F y
Hb A2 generalmente son normales, y el diagnóstico de talasemias con defecto génico
único o doble puede realizarse con pruebas genéticas más modernas y, a menudo, se
arriba a éste por exclusión de otras causas de anemia microcítica. La hemoglobinopatía
H puede diagnosticarse demostrando la presencia de Hb H de migración rápida o
fracciones de Bart en la electroforesis de la Hb. El defecto molecular específico puede
caracterizarse, pero no modifica el enfoque clínico. Los métodos de DNA recombinante
de mapeo génico (en particular, la PCR) se han convertido en el patrón de referencia
para el diagnóstico prenatal y el asesoramiento genético1.
Si se realiza un examen de médula ósea para anemia (p. ej., descartar otras causas), éste
revela hiperplasia eritroide marcada. Las radiografías efectuadas por otros motivos en
pacientes con β-talasemia mayor muestran cambios secundarios a hiperactividad crónica
de la médula ósea. El cráneo puede mostrar adelgazamiento cortical, ensanchamiento
del espacio diploico, aspecto de rayos solares de las trabéculas y un aspecto granuloso o
en vidrio esmerilado. Los huesos largos pueden presentar adelgazamiento cortical,
ensanchamiento del espacio medular y áreas de osteoporosis. Los cuerpos vertebrales
pueden tener aspecto granuloso o de vidrio esmerilado. Las falanges pueden
impresionar rectangulares o biconvexas1.
c) Pronóstico
La expectativa de vida es normal en personas con β-talasemia menor o α-talasemia
menor. La perspectiva de los pacientes con hemoglobinopatía H es variable. La
expectativa de vida es menor en pacientes con β-talasemia mayor; sólo algunos viven
hasta la pubertad o más allá de ella1.
d) Tratamiento
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 En ocasiones, esplenectomía
 En ocasiones, transfusión de eritrocitos y tratamiento quelante
 Rara vez, alotrasplante de células madre
Los individuos con α- y β-talasemia menor no requieren ningún tratamiento. La

esplenectomía puede ser útil si la hemoglobinopatía H causa anemia grave o
esplenomegalia1.
Los niños con β-talasemia mayor deben recibir la menor cantidad posible de
transfusiones para evitar la sobrecarga de hierro. Sin embargo, la supresión de la
hematopoyesis anormal por transfusión periódica de eritrocitos puede ser valiosa en
pacientes con compromiso grave. Para prevenir o retrasar la sobrecarga de hierro, debe
eliminarse el exceso (transfusional) de hierro (p. ej., mediante tratamiento quelante del
hierro, crónico). En pacientes con esplenomegalia, la esplenectomía puede ayudar a
disminuir los requerimientos de transfusión. El alotrasplante de células madre ha sido
exitoso, pero el requerimiento de un donante histocompatible, la mortalidad y la
morbilidad del procedimiento y el requerimiento de inmunosupresión durante toda la
vida han limitado su utilidad1.
VIII. LINFOMAS:
1. DEFINICIÓN:
El linfoma engloba a enfermedades neoplásicas (tumorales) que afectan a los linfocitos,
un tipo de glóbulos blancos células blancas de la sangre que ayudan a luchar contra las
infecciones y que forman parte de nuestro sistema inmune. El linfoma es un tipo de
cáncer hematológico que se desarrolla cuando se produce un fallo en la forma de actuar
de los linfocitos, que son las células principales de los ganglios linfáticos14.
El sistema linfático es una amplia red de vasos, o tubos finos, que conectan ciertos
órganos llamados ganglios linfáticos. Estos ganglios se distribuyen en grupos por todo
el cuerpo: axilas, ingles, cuello, tórax y abdomen. También hay tejido linfático en otros
órganos, como las amígdalas, el tubo digestivo, el bazo, el timo y la médula ósea. El
sistema linfático transporta un líquido blanquecino llamado linfa que contiene los
linfocitos: un tipo de glóbulos blancos de la sangre, de gran importancia en el control de
las infecciones. El sistema inmunitario, del que forman parte los linfocitos, es
responsable de la defensa del organismo frente a las agresiones externas14.
El linfoma no es una sola patología, son un complejo grupo de enfermedades, y pueden
diferenciar dos tipos principales: el linfoma no-Hodgkin y el linfoma Hodgkin (o
enfermedad de Hodgkin). La diferencia entre el linfoma de Hodgkin y el linfoma no
Hodgkin está en las características de las células malignas14.
P á g i n a 42 | 49
En general, podemos decir que las células malignas del linfoma de Hodgkin sufren
muchas alteraciones, tornándose muy diferentes de las células normales de los tejidos
linfoides, mientras que las células del linfoma no Hodgkin sufren transformación
maligna, pero preservan algunas características iniciales14.
2. TIPOS:
a) LINFOMA DE HODGKIN:
El linfoma de Hodgkin empieza en el sistema linfático, generalmente en un

ganglio linfático. La enfermedad puede encontrarse debido a un ganglio linfático
inflamado en el cuello, en el pecho o en alguna otra región del cuerpo. La
enfermedad empieza cuando un linfocito (casi siempre una célula B) se hace
anormal. La célula anormal se divide para hacer copias de sí misma. Las copias
continúan dividiéndose, lo que resulta en más células anormales que se
acumulan. Cuando los glóbulos blancos se juntan alrededor de las células
anormales, el ganglio linfático que contiene células anormales se inflama. Las
células anormales pueden diseminarse por los vasos linfáticos o por los vasos
sanguíneos a otras partes del cuerpo. Aunque las células normales mueren
cuando envejecen o se dañan, las células anormales no mueren. También, al
contrario de las células normales, las células anormales no pueden ayudar al
cuerpo a combatir infecciones14.
Las primeras señales más comunes del linfoma de Hodgkin son la hinchazón sin
dolor de los ganglios linfáticos en el cuello, la parte superior y el interior del
pecho, las axilas, el abdomen o la ingle. La afectación de los ganglios linfáticos
en otros sitios puede ocurrir de manera menos frecuente. Otros síntomas
incluyen fiebre, sudor - especialmente de noche -, pérdida de peso y picazón.
Los pacientes pueden experimentar dolor en los ganglios linfáticos después de
beber alcohol, un síntoma raro pero distintivo en el linfoma de Hodgkin. El bazo
podría aumentar de tamaño14.
b) LINFOMA DE NO HODGKIN:
Muchos pacientes pueden notar el agrandamiento de los ganglios linfáticos del
cuello, de la axila o la ingle. Con menos frecuencia, estos ganglios hinchados
pueden aparecer cerca de los oídos, el codo o en la garganta, cerca de las amígdalas.
En ocasiones, la enfermedad puede comenzar en un sitio distinto a los ganglios
linfáticos, como en un hueso, un pulmón o la piel. En estas circunstancias, los
pacientes pueden experimentar síntomas que se atribuyen a ese sitio específico,
como dolor de huesos, tos, dolor de pecho, ronchas o hinchazón en la piel. Los
pacientes pueden también sufrir fiebre, sudor excesivo (a menudo más notablemente
de noche) fatiga inexplicable, pérdida de apetito o de peso. Durante un examen
médico, se puede encontrar el bazo agrandado. En algunos casos, la enfermedad
sólo puede descubrirse durante un examen médico de "rutina" o mientras el paciente
está bajo atención por una enfermedad distinta15.
P á g i n a 43 | 49
El signo más común del linfoma no Hodgkin es agrandamiento de uno o más

ganglios linfáticos en el cuello, la axila o la ingle. Los ganglios linfáticos
agrandados también se pueden encontrar cerca de las orejas o del codo. Un signo es
un cambio en el cuerpo que el médico observa en un examen o en el resultado de
una prueba médica. Un síntoma es un cambio en el cuerpo que el paciente puede ver
o sentir. Los signos y síntomas del linfoma no Hodgkin pueden incluir: Ganglios
linfáticos inflamados, Fiebre, Sudoración nocturna, Cansancio, Pérdida del apetito,
Disminución de peso y Sarpullido15.
EVALUACIÓN E INTERPRETACIÓN:
 Linfoma de Hodgkin:
El linfoma de Hodgkin es una neoplasia que se origina en los linfocitos B cuyo patrón
de presentación es, por lo general, localizado, y su extensión posterior, predecible16.
1. Hemograma. Puede aparecer anemia normocítica normocrómica, que cuando es
inferior a 105 g/1 se considera factor pronóstico adverso. Así mismo, puede
observarse leucocitosis (si ^ 15 x 109 / 1 factor pronóstico adverso) de
predominio neutrofílico, asociada o no a linfocitopenia (si < 0,6 x 1 0 9 / 1 factor
pronóstico adverso). La eosinofilia, aunque era considerada clásicamente un
hallazgo típico, tan sólo la presentan el 2 0% de los pacientes y suele ser de
cuantía moderada. La trombocitosis también es frecuente16.
2. Biopsia ganglionar. Aunque se distinguen cuatro variedades histológicas en el

linfoma de Hodgkin, la característica común que las agrupa es la presencia de
células de Reed-Sternberg. Las características morfológicas de estas células
difieren en cada uno de los tipos histológicos, y su presencia es indispensable
para establecer el diagnóstico. La célula de Sternberg t í p i c a es grande, de
amplio citoplasma basófilo, y con numerosas vacuolas de pequeño tamaño. El
núcleo es grande, lobulado y con una binucleación muy característica con
confrontación o imagen especular de ambos elementos. La membrana nuclear es
muy nítida y queda reforzada por la cromatina nuclear. El nucléolo es muy
patente, de posición central. Junto a estas células coexiste un infiltrado
inflamatorio característico constituido por eosinófilos, células plasmáticas y
neutrófilos16.
P á g i n a 44 | 49
3. Aspirado medular y biopsia ósea. En general, es normal, observándose

alteraciones similares a las de la sangre periférica. Con la biopsia ósea se puede
poner de manifiesto la existencia de infiltración ósea, en cuyo caso se observan
células de Sternberg16.
4. Inmunofenotipo de las células tumorales. Las células de Sternberg expresan en
membrana los antígenos de activación linfocitaria CD30, CD25, CD71 junto con
el marcador CD1517.
5. Bioquímica sérica. Hipoalbuminemia (si < 40 g/1 es factor pronóstico adverso)

con aumento de la fracción de a-2 en el proteinograma. Aumento de la VSG. El
metabolismo del hierro muestra los parámetros típicos de anemia asociada a
procesos crónicos. En caso de afectación hepática, aumento de las enzimas de
citólisis. En caso de afectación ósea, aumento de la fosfatasa alcalina. En
algunos pacientes existe aumento del fibrinógeno y/o del calcio17.
6. Tomografía: señala las partes con mayor actividad metabólica17.
 Linfomas no
Hodgkinianos:
Los linfomas no Hodgkinianos son neoplasias originadas en células linfoides que se han
detenido en diferentes estadios evolutivos, lo que explica su gran heterogeneidad
biológica, y clínica de origen en los linfocitos B cuyo patrón de presentación es, por lo
general, localizado, y su extensión posterior predecible18.
1. Hemograma. Puede aparecer anemia normocítica normocrómica, o la anemia
típica de los procesos crónicos. En el hemograma no suelen reflejarse otras
anomalías salvo que pueda existir algún tipo de citopenia secundaria a
P á g i n a 45 | 49
infiltración medular por el linfoma, o por hiperesplenismo en aquellos linfomas

que cursan con esplenomegalia18.
2. Biopsia ganglionar. Es característica de cada uno de los subtipos de linfoma.
 Linfoma de celulas del manto: es una proliferacion clonal de celulas B

CD19,CD20 Y CD22.despliegan un patron de crecimiento difuso
compuesto por linfocitos algo irregulares , de tamaño mediano y con
citoplasma escaso. En ocacciones puede observarse atividad mitotica e
histocitos eosinofilos diseminados en todo el linfoma18.
 Linfoma del centro del folículo: presenta células pequeñas y grandes, con
un patrón de crecimiento folicular, con áreas difusas o sin ellas, a
menudo se asocia con linfadenopatia leve y aumento del tamaño de los
ganglios linfáticos cervicales o inguinales. Expresan inmunoglobulinas
de superficie brillante por lo general IgG asociadas con CD1018.
P á g i n a 46 | 49
 Linfoma difuso de células B grandes: linfoma maligno en sitios

extraganglionares. Células grandes con núcleos ovalados, hendidos o no.
suelen observarse varios nucléolos, adyacentes a una membrana
engrosada. También se observan cantidades variables de inmunoblastos
con nucléolos eosinofilos y citoplasma plasmocitoide de color azul
grisáceo18.
3. Aspirado medular y
biopsia ósea. En general son normales, observándose alteraciones similares a las
de sangre periférica. Con la biopsia ósea se puede poner de manifiesto la
existencia de infiltración ósea, habitualmente de situación paratrabecular18.
4. Inmunofenotipo de las células tumorales. Cada uno de los subtipos de linfoma

tiene su fenotipo característico18.
5. Bioquímica sérica. Puede observarse hipoalbuminemia con aumento de la
fracción de a-2 en el proteinograma. Aumento de la VSG. El metabolismo del
hierro muestra los parámetros típicos de anemia asociada a procesos crónicos.
En caso de afectación hepática, aumento de las enzimas de citólisis. En caso de
afectación ósea, aumento de la fosfatasa alcalina. En algunos pacientes, aumento
del fibrinógeno y/o del calcio18.
6. Tomografía18:
Muestra destrucción femoral con

una gran masa de tejido blando
diagnosticada como linfoma no
Hodgkin.
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P á g i n a 49 | 49

Seminario 3-Alteraciones Hematologicas

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FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUIMICA- UNT – ANÁLISIS CLÍNICOS

“INVESTIGACIÓN FORMATIVA - SEMINARIO 3: ALTERACIONES

 Trastornos de los hematíes (Anemias)

I. ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS: SERIE ROJA, SERIE BLANCA:

A. ALTERACIONES NUCLEARES MORFOLÓGICAS DE LOS GRANULOCITOS

2. Hipersegmentación hereditaria y otras anomalías nucleares:

B. ALTERACIONES CITOPLASMÁTICAS MORFOLÓGICAS DE LOS

gigantes cuya función no es normal, y acortamiento de su vida media. Los

C. ALTERACIONES EN EL NÚMERO Y LA MADUREZ DE LOS GRANULOCITOS

1. Alteraciones en el número de eosinófilos:

2. Alteraciones en el número de basófilos:

II. ANEMIAS CARENCIALES:

 Absorción insuficiente: Ingesta dietética insuficiente o inadecuada,

Se considera anemia a valores de hemoglobina inferiores a 11 g/dL en las mujeres y 13

La dosis a administrar es de 200 mg de hierro elemental al día. En la siguiente tabla se

III. ANEMIAS HEMOLÍTICAS EXTRACORPUSCULARES Y CORPUSCULARES:

 Corpusculares (la mayoría hereditarias)

a) Anamnesis y manifestaciones clínicas

a. Anamnesis y manifestaciones clínicas5:

Las más frecuentes en nuestra población son los síndromes talasémicos y la

1.1 TRASTORNOS DE MEMBRANA:

La esferocitosis hereditaria se origina por defectos cuali y/o cuantitativos de la

c. PRUEBAS DE LABORATORIO ESPECIALIZADO:

 Terapia transfusional: La transfusión es una decisión personalizada basada

1.2 TRASTORNOS DE LA HEMOGLOBINA:

de la síntesis de cadenas de globina. En las hemoglobinopatías talasémicas, además

2. Según la severidad del cuadro clínico los síndromes talasémicos se clasifican en

 Hemólisis aguda posterior a drogas oxidantes.

 Anemia hemolítica aguda: No hay manifestaciones clínicas ni

La anemia es de moderada a severa, normocítica y normocrómica, con

 Anemia hemolítica congénita no esferocítica: Presentan hemólisis crónica,

2. ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE:

2.1 ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE EN PEDIATRIA

IV. ANEMIAS INDUCIDAS POR FÁRMACOS:

tanto sobre el eritrocito como en el plasma. En este último caso el complemento

2. Mecanismo tipo hapteno (modelo penicilina):

3. Mecanismo desconocido (modelo Aldomet):

En contra de la primera se arguye que las proteínas plasmáticas

4. Mecanismo de adherencia no específica (modelo cefalotina):

 Cefalosporinas (un tipo de antibióticos), los más comunes

La anemia hemolítica inducida por medicamentos es poco frecuente en niños.

Los síntomas pueden incluir cualquiera de los siguientes:

 Conteo de reticulocitos absoluto para determinar si los glóbulos rojos

representadas en la Tabla 1. El análisis citogenético nos permite examinar los

2. LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA AGUDA (LPA):

17 (3). Esta translocación da como resultado la expresión de un receptor el ácido- 1

3. LEUCEMIA LINFOCÍTICA AGUDA (LLA):

adultos se curan en un 25%. El análisis citogenético de los blastos linfoides da

 Fase crónica. Tradicionalmente dura entre 3 y 5 años, pero con el interferón se

5. LEUCEMIA LINFOIDE CRÓNICA (LLC):

Leucemia linfoide crónica (LLC), es un síndrome linfoproliferativo crónico que se

La gravedad de la neutropenia se relaciona con el riesgo relativo de infección1:

Cuando el recuento de neutrófilos desciende a < 500/μL, la flora microbiana endógena

Los catéteres vasculares y otros sitios de punción confieren un riesgo extra de

La neutropenia también puede clasificarse como debida a un defecto intrínseco de los

1. Neutropenia causada por defectos intrínsecos de los mielocitos o sus

 Neutropenia idiopática crónica

 Neutropenia cíclica : Es un trastorno granulocitopoyético congénito raro,

 Neutropenia congénita grave (síndrome de Kostmann): Es un trastorno raro

 Neutropenia idiopática crónica: Es un grupo de trastornos infrecuentes poco

 Neutropenia benigna crónica: Es un tipo de neutropenia idiopática crónica en

La neutropenia también puede deberse a la insuficiencia de la médula ósea secundaria a

Las causas más frecuentes son13: