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AMILOIDOSIS
Monografía del curso de:
Patología General
A cargo de:
MC Edison Suarez Buitrón
Realizado por:
Brañes Meliton Dan
Dextre Vilchez Sergio
Fuentes Peralta Adriana
Misari Gerónimo Gino André
Quipialaya Alvarado Milagro
HUANCAYO-PERÚ
2018
Donde quiera que el arte de la medicina es
amado, también hay un amor a la
humanidad.
Hipócrates
INDICE
PORTADA
DEDICATORIA
INDICE
INTRODUCCIÓN
CAPÍTULO I
PROTEÍNA AMILOIDE
1. Concepto ............................................................................................................... 1
2. Reconocimiento del amiloide ................................................................................. 1
3. Amiloidosis localizada ........................................................................................... 2
4. Amiloidosis generalizada ....................................................................................... 2
5. Propiedades de la proteína amiloide ...................................................................... 3
CAPÍTULO II
PATOGENIA
1. Amiloidosis primaria (AL) ........................................................................................ 4
2. Amiloidosis secundaria (AA) ................................................................................... 4
3. Amiloidosis sistémica asociada a hemodiálisis ........................................................ 5
4. Amiloidosis sistémica heredofamiliares ................................................................... 5
CAPÍTULO III
CLASIFICACIÓN
1. Amiloidosis sistémica (generalizada) ...................................................................... 6
1.1. Amiloidosis primaria (AL)
1.2. Amiloidosis secundaria (AA)
1.3. Amiloidosis heredofamiliares (AA)
1.4. Amiloidosis asociada a la hemodiálisis
2. Amiloidosis localizada ............................................................................................. 8
2.1. Formas localizadas de amiloide AL
2.2. Amiloide endocrino
2.3. Amiloidosis del envejecimiento
CAPÍTULO IV
DIAGNOSTICO
1. Sospecha clínica .................................................................................................... 9
2. Identificación .......................................................................................................... 9
3. Diagnóstico por anatomía patológica .................................................................... 9
CAPÍTULO V
CONCLUSION ........................................................................................................................ 11
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS ............................................................................... 12
ANEXOS................................................................................................................................... 13
INTRODUCCIÓN
La amiloidosis es un desorden multisistémico caracterizado por depósito extracelular de material
proteico fibrilar conocido como amiloide. El amiloide es una proteína anormal que resulta en
conformaciones de hojas extensas plegadas que le proporcionan propiedades como su
resistencia a la proteólisis. La amiloidosis afecta virtualmente cada órgano, ocasiona alteraciones
estructurales y funcionales que según la localización e intensidad del depósito conllevan a una
enfermedad progresiva. La amiloidosis puede ser hereditaria o adquirida, localizada o sistémica
siendo esta última la presentación más frecuente.
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El amiloide se reconoce sólo mediante métodos morfológicos. En tejidos frescos de
autopsias, mediante la prueba del lugol. Se sumerge por unos minutos un corte delgado
de tejido fresco, el tejido con infiltración amiloidea toma un color caoba. Si este corte
de tejido se sumerge en una solución de ácido sulfúrico al 5%, el color vira a un tono
verde-azulado con que se destaca mejor la zona comprometida. El reconocimiento
histológico se hace mediante la tinción con Rojo de Congo, colorante que tiñe al
amiloide de color pardo rojizo. El tejido así teñido debe ser examinado bajo luz
polarizada, con la que el amiloide presenta característicamente un 2quimosis verde.
Dicroismo es la propiedad de ciertos cristales birrefringentes de absorber en una
determinada dirección, uno de los rayos polarizados, de manera que el cristal, en esa
dirección, parece de otro color: si la luz incidente es blanca, en esa dirección aparece
del color complementario al del rayo absorbidoLas substancias amiloideas resistentes
al permanganato de potasio corresponden, entre otros, a los amiloides AL, AS,
endocrinos y familiares con neuropatía.
3. AMILOIDOSIS LOCALIZADA
Se producen en la piel, glándula tiroides, islotes de Langerhans, corazón, cerebro. El
depósito de amiloide en los islotes de Langerhans aumenta con la edad, siendo muy
frecuente por sobre los 70 años. Es más acentuado en diabéticos de tipo II (diabetes
mellitus del adulto) de larga data, pero su relación exacta con esta enfermedad se
desconoce. El amiloide también se puede formar en tumores productores de algunas
hormonas polipeptídicas como los insulinomas o nesidioblastomas funcionantes, el
carcinoma medular del tiroides, en tumores secretores de hormona de crecimiento,
(VER ANEXO N°03)
4. AMILOIDOSIS GENERALIZADAS
En esta forma pueden distinguirse cinco grupos principales:
1. La primaria o idiopática,
2. La asociada a discrasia inmunocítica,
3. La secundaria o reactiva,
4. Las heredofamiliares
5. La senil
La primaria o idiopática puede ser de tipo AL o AA, la asociada a discrasia inmunocítica
es de tipo AL, la secundaria o reactiva es de tipo AA y las heredofamiliares de tipo AF
salvo la asociada a fiebre mediterránea, que es de tipo AA. El tipo de la senil es AS.
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gastrointestinal. Las amiloidosis heredofamiliares, si bien son generalizadas, se
presentan con el compromiso preponderante de un órgano: riñones en la fiebre
mediterránea familiar (enfermedad hereditaria autosómica recesiva), nervios, corazón
y riñones respectivamente en otras tres amiloidosis hereditarias autosómicas
dominantes. La amiloidosis senil es muy frecuente después de los 70 años. Se
comprometen aorta, suprarrenales, vesículas seminales, articulaciones, lengua, islotes
de Langerhans, hipófisis, encéfalo y corazón. El compromiso cardíaco puede llevar a
la muerte. (VER ANEXO N° 04)
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CAPITULO II
PATOGENÍA
1. AMILOIDOSIS PRIMARIA (AL)
Parece claro que las proteínas precursoras del amiloide AL son cadenas ligeras de
inmunoglobulinas monoclonales enteras y/o sus fragmentos (principalmente la región
variable aminoterminal) procedentes de una proliferación clonal de células plasmáticas.
En la amiloidosis AL, la sustitución de los aminoácidos en posiciones específicas de la
región variable desestabiliza potencialmente las cadenas ligeras y aumenta el riesgo
de hacerse amiloidóticas. La mayor parte de las veces, este componente es detectado
en sangre u orina, siendo la inmunofijación el patrón de referencia.
En el 15 % de los pacientes con amiloidosis primaria no se detecta una proteína
monoclonal. Esto se explica porque algunas de las proteínas amiloidogénicas están
compuestas sólo por fragmentos de 6 a 12 kDa o más pequeñas, a veces sin ninguna
secuencia de la región constante, por lo que no pueden ser detectadas por los
antisueros policlonales anticadena ligera en estudios inmunohistoquímicos o
inmunofluorescentes . En estos pacientes se podrían aplicar otras técnicas como la
nefelometría, Southern blot o reacción en cadena de la polimerasa.
La proporción de cadenas ligeras que componen el amiloide suele ser en condiciones
normales 3/1 / y en el mieloma múltiple la proporción suele ser 2/3.
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Pueden intervenir otros factores, como los ambientales. La proteína SAA experimenta
un proceso de segmentación, plegado y agregación, y forma láminas b anómalas muy
ordenadas. Las fibrillas de la amiloidosis AA asociadas a otras fibrillas como los
aminoglucanos y el amiloide sérico P forman depósitos que desorganizan la estructura
normal y la función de los tejidos y los órganos. Se desconocen los factores
responsables de la determinación del lugar del depósito del amiloide en cualquier forma
de amiloidosis. Aunque el bazo, las glándulas suprarrenales, el hígado y el tubo
digestivo son lugares frecuentes.
Sin embargo, todavía existen muchos aspectos que no están claros, ya que muchos
pacientes en diálisis y con concentraciones elevadas nunca presentan amiloidosis, por
lo que deben participar otros factores.
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CAPITULO III
CLASIFICACIÓN
1. AMILOIDOSIS SISTÉMICA (GENERALIZADA)
1.1. AMILOIDOSIS PRIMARIA (AL)
En este apartado incluimos la amiloidosis primaria, en la que no existe
enfermedad acompañante, y la asociada a mieloma múltiple o a otras
discrasias sanguíneas como, por ejemplo, la macroglobulinemia.
Estos casos suelen acontecer en edades medias avanzadas, con preferencia
en varones, y la mayoría de ellos presentan un mieloma múltiple, una
inmunoglobulina monoclonal (en suero, orina o ambas) o una plasmocitosis en
médula ósea.
Los síntomas más frecuentes son:
Astenia
Pérdida de peso
Clínica diversa según el órgano afecto.
• Infeccioso
Tuberculosis
Bronquiectasias
Lepra, etc.
• Neoplásico
Hipernefroma
Enfermedad de Hodgkin
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• Inflamatorio.
• Patología reumática
Artritis reumatoide.
Espondilitis anquilosante.
Síndrome de Reiter.
Artropatía psoriásica.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Artritis crónica juvenil.
Enfermedad de Behçet.
Lupus eritematoso sistémico, etc.
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1.5. AMILOIDOSIS POR DEPÓSITO DE TRANSTITERRINA
Dentro de este grupo citamos a la amiloidosis senil sistémica y la poli neuropatía
familiar portuguesa. Esta última se caracteriza por tener antecedentes
hereditarios con un patrón autosómico dominante y que sucede antes de la
tercera o cuarta década de la vida. La clínica más sugestiva es la poli neuropatía
sensitiva y el método diagnóstico empleado es la biopsia del nervio periférico.
2. AMILOIDOSIS LOCALIZADA
A veces los depósitos de amiloide se limitan a un solo órgano o tejido, los depósitos
pueden producir masas nodulares macroscópicamente detectables o identificarse.
2.1. FORMAS LOCALIZADAS DE AMILOIDE AL
Con frecuencia existen infiltrados linfo-plasmocitarios alrededor de la masa de
amiloide, lo que plantea la interrogante si el infiltrado mononuclear es una
respuesta al depósito de amiloide o si es el responsable de su formación, el
amiloide está formado por proteína AL, por lo que representa una forma
localizada de amiloide derivado de inmunocitos.
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CAPITULO IV
DIAGNOSTICO
En los tejidos con amiloidosis ofrecen un color ajamonado y una mayor dureza al ser cortados,
en la amiloidosis AA , los depósitos son más limitados que en la variedad AL .Por lo común
comienzan en los riñones y al evolucionar la enfermedad surgen: hepatomegalia, esplenomegalia
y neuropatía autonómica; en raras ocasiones hay miocardiopatía.
1. SOSPECHA CLÍNICA
La amiloidosis puede hallarse como un cambio anatómico insospechado, las
manifestaciones clínicas son, a menudo al principio inespecíficas, como la debilidad
perdida de pesa, mareo o el sincope entre otros.
2. IDENTIFICACIÓN
Se identificara la Proteína monoclonal en suero orina, discrasia de plasmocitos en
medula ósea, enfermedad inflamatoria crónica primaria, transtiretina mutante +/-
antecedentes familiares, transtiretina natural (por lo común varones mayores de los 65
años, cardiopatías.) Y ApoAI, ApoAll, fibrinógeno,lizosima Gelsolina mutantes.
3. DIAGNOSTICO
La identificación de una discrasia plasmática clonal permite diferenciar AL de otros tipos
de amiloidosis. En más de 90% de los enfermos se detecta por electroforesis de
inmunofijación una proteína Ig monoclonal en suero u orina o por un método de
cadenas ligeras libres. La electroforesis de proteínas séricas (serum protein
electrophoresis, SPEP) y la que se hace de proteínas en orina (urine protein
electrophoresis, UPEP) no son métodos útiles de detección inicial, porque la Ig clonal
en la amiloidosis AL, a diferencia de lo observado en el mieloma múltiple, no suele estar
en cantidades suficientes en el suero para producir un pico “M” monoclonal en tales
pruebas.
Un método nefelométrico disponible en el comercio cuantifica con exactitud LC
normales que circulan sin tener cadenas pesadas, en el mieloma múltiple y la
amiloidosis AL. En AL, en 75% de los pacientes se observan mayores niveles de LC
libre con un cambio a la proporción normal entre kappa/lambda libres. LC lambda es
más común que LC kappa en la amiloidosis AL. Es esencial analizar tal proporción
porque en la insuficiencia renal disminuye la eliminación de cadenas ligeras libres y
habrá aumento de ambos tipos de LC. Además, en 90% de los enfermos,
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aproximadamente, surge un mayor porcentaje de plasmocitos en la médula ósea; tales
células son monoclonales según la tinción quimosis oquímica en busca de kappa y
lambda o por un seleccionador de células activadas por fluorescencia. No obstante, la
sola proteína sérica monoclonal no confirma el diagnóstico de amiloidosis porque en
ancianos es frecuente observar una gammapatía monoclonal de significación incierta
(monoclonal gammopathy of uncertain significance, MGUS). Sin embargo, cuando
MGUS aparece en una persona con amiloidosis corroborada por biopsia, se sospecha
fuertemente que se trata del tipo AL. La tinción 10quimosis10oquímica de los depósitos
de amiloide es útil si ligan un anticuerpo de cadena ligera, de preferencia a otro; algunos
depósitos de AL ligan muchos antisueros de modo inespecífico. Puede ser más fiable
la microscopía inmunoelectrónica, pero no se practica ampliamente. La
microsecuenciación basada en espectrometría de masas, de pequeñas cantidades de
proteína extraída de depósitos de fibrillas al final, quizá constituya el método más fiable
para identificar los componentes de estas últimas. En casos ambiguos habrá que
descartar con toda minuciosidad otras formas de amiloidosis.
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CAPITULO V
CONCLUSIÓN
Las amiloidosis son un grupo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de un
material proteico fibrilar que va sustituyendo el parénquima de los órganos afectados
produciendo distintas alteraciones funcionales según su intensidad y localización. La sustancia
amiloide está formada por una 11quimosi fibrilar, que definirá cada variedad de amiloidosis, y por
una estructura secundaria (el componente P), común a todas las formas. Las amiloidosis pueden
ser sistémicas o localizadas y dentro de ellas existen numerosos subtipos atendiendo
fundamentalmente a la proteína fibrilar causante del depósito. Hablaremos únicamente de las
amiloidosis sistémicas de “tipo AL” o Amiloidosis por depósito de cadenas ligeras de las
inmunoglobulinas. Pertenecen a este grupo la Amiloidosis sistémica primaria y la amiloidosis
asociada a mieloma. En ambas existiría una producción autónoma de células plasmáticas
capaces de sintetizar cadenas ligeras amiloidogénicas. La amiloidosis AL es la que presenta
mayor espectro clínico, siendo los órganos más afectados el riñón (desde proteinuria
asintomática a un verdadero síndrome nefrótico) y el corazón (origina un fallo cardiaco
congestivo). Las manifestaciones mucocutáneas aparecen aproximadamente en el 30% de los
pacientes. La media de edad de aparición de la amiloidosis AL asociada a mieloma es de 65
años y suele iniciarse con síntomas inespecíficos. Las petequias y 11quimosis espontáneas o
tras traumatismos mínimos son los signos cutáneos más frecuentes y son el resultado de la
infiltración de las paredes vasculares por la sustancia amiloide.
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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. Harrison: Principios de Medicina Interna, 19ª Edición. McGraw-Hill
Interamericana de España 2017; pág. (887-890).
2. Vinay K. Abul K. Jon C. Patología estructural y funcional. 9° edición. ELSEVIER.
2015. Barcelona; pág. (257-258)
3. Lado Lado F et al. Amiloidosis. Medicina Integral. 2010;36(4):137-141.
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ANEXO
N° 01
ANEXO
N° 02
13
ANEXO
N° 03
14
ANEXOS
N° 04
15
ANEXOS
N° 05
ANEXOS
N° 06
Amiloidosis hepática.
Izquierda:Depósito incipiente de amiloide en espacio de Disse.
Derecha:Depósito de amiloide en fase avanzada con adelgazamiento de trabéculas y atrofia de
hepatocitos.
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ANEXOS
N° 07
ANEXOS
N° 08
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