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ANALISIS DE RIESGO

Lugar de Fecha y
trabajo/Equipo o Hora de Permiso de Trabajo Nª:
instalación: inicio:

Tarea a realizar:
Trabajo a Contratista
efectuar: responsable

Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma Apellidos y Nombres Firma


PERSONAL EJECUTANTE

1 6 11

2 7 12

3 8 13

4 9 14

5 10 15

Secuencia ordenada de actividades Riesgo


Peligros Riesgos S P Acciones Correctivas / Control de Riesgo
del trabajo a realizar
ASL ARA

MATRIZ DE CLASIFICACION DE RIESGO


EQUIPO DE ANALISIS DE RIESGO
PROBABILIDAD

Identificación Sup. Ejecutante Sup Solicitante Sup Autorizante Otros SEVERIDAD IMPROBABLE (1) Poco Probable (2) Probable (3) Muy probable (4)
Firma
LEVE (1) Sin
Tolerable 1 Tolerable 2 Poco significativo 3 Poco significativo 4
lesiones o P. auxilios

MODERADO (2)
Lesiones graves Tolerable 2 Poco significativo 4 Poco significativo 6 Significativo 8
intramuros (LTI)
Apellido y Nombre
GRAVE (3) Incapacidad
Poco significativo 3 Poco significativo 6 Significativo 9 Intolerable 12
temporal o permanente
CATASTROFICO (4)
Fataliddad (multiple)
Poco significativo 4 Significativo 8 Intolerable 12 Intolerable 16

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