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Lugar de Fecha y
trabajo/Equipo o Hora de Permiso de Trabajo Nª:
instalación: inicio:
Tarea a realizar:
Trabajo a Contratista
efectuar: responsable
1 6 11
2 7 12
3 8 13
4 9 14
5 10 15
Identificación Sup. Ejecutante Sup Solicitante Sup Autorizante Otros SEVERIDAD IMPROBABLE (1) Poco Probable (2) Probable (3) Muy probable (4)
Firma
LEVE (1) Sin
Tolerable 1 Tolerable 2 Poco significativo 3 Poco significativo 4
lesiones o P. auxilios
MODERADO (2)
Lesiones graves Tolerable 2 Poco significativo 4 Poco significativo 6 Significativo 8
intramuros (LTI)
Apellido y Nombre
GRAVE (3) Incapacidad
Poco significativo 3 Poco significativo 6 Significativo 9 Intolerable 12
temporal o permanente
CATASTROFICO (4)
Fataliddad (multiple)
Poco significativo 4 Significativo 8 Intolerable 12 Intolerable 16