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1 TRABAJADOR 1 6 11
PERSONAL
2 TRABAJADOR 2 7 12
3 TRABAJADOR 3 8 13
4 9 14
5 10 15
Riesgo
N° Etapas Peligro/riesgo/consecuencias S P PREVENCION Y MITIGACION
ASL
3 3 MO
1 Ingreso Caida a desnivel, / Fractura, Lesion Escalera, EPP, Señalizacion de desnivel, Varandillas
Sup.
Identificacion Sup. Ejecutante Sup. Solicitante Otros
Autorizante
Firma:
Apellido y Nombres: Jefe de los ejecutantes Jefe de area Gerente General Jefe de seguridad
ANALISIS EVALUACION MITIGACION PREVENCION
Firma
CION
el, Varandillas
res, Señalizacion.
Capacitcion contra
spencion, Bloqueo y
tadora, Uso de
rra de resguardo.
CÓDIGO: PRSS-BOL-12-03 FECHA DE APROVACION:11/07/11 Página 11 de 22
Analisis de Riesgos
Lugar: Fecha: Permiso de trabajo N°:
Tarea a realizar:
1 6
PERSONAL
2 7
3 8
4 9
5 10
Riesgo
N° Etapas Peligro/riesgo/consecuencias S P
ASL ARA
Sup.
Identificacion Sup. Ejecutante Sup. Autorizante Otros
Solicitante
Firma:
Apellido y Nombres:
N° Nombre y ape Firma
11
12
13
14
15
CÓDIGO: PRSS-BOL-12-03
Analisis de riesgos de
ANALISIS DE RIESG
Pagina: 11
SS-BOL-12-03 FECHA DE APROBACIÓN: 11/07/11
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ANALISIS DE RIESGO