TRABAJOS EN CALIENTE

Se cuenta con AST de la

actividad

ESTE PERMISO SE LLENÓ EN EL SITIO DE TRABAJO: ( ) SI ( ) SI

Descripción del trabajo: FECHA: Hora de Inicio:
Area y Equipo:
Hora de terminación:
Tipo de Corte de Energía Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Otro
Datos Generales

necesario: O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA
Nombre de la empresa contratista:
Listado de ejecutores involucrados (Terceros o empleados)
Solo terceros:
1. Rol: 4. Rol:

Nombre y firma:
2. Rol: 5. Rol:
Supervisor de la empresa contratista:

3. Rol: 6. Rol:

Válido solo durante la vigencia programada. Al haber Cambio de turno, paro parcial, cambio de condiciones o participantes éste permiso
deja de ser válido.
Protección de Cara Extintor cercano Zapato de Seguridad Otro:
Revisión de conciciones OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( )
Verificación Antes de Iniciar el trabajo

Equipo de Protección Personal Peto y mangas Guantes adecuados Protección respiratoria

OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( )
Medidas especiales Presenta CHL O
DEMUESTRAN COMPETENCIA CON: Experiencia previa O
necesarias limitaciones o
Entrevista Supervisor O
riesgos especieles: Persona entrenada en el uso del EPP requerido OK ( )
Marca las energías que han Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Neumático
sido bloquedas. SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
Evaluación del Área Evaluación de Equipos Evaluación de Personas
Material imflamable a más de Equipo limpio y libre de Tienen el extintor a dos
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
10 metros. material inflamable metros y cargado.
Reguladores en buen
Área delimitada fisicamente. SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) Saben como utilizarlo SI ( ) N/A( )
estado.
No existe escape de chispas a Válvulas check y Notificaron a los
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
otra área: arrestaflamas brigadistas del área.
Tapiales y lonas de Conocen las alarmas más
SI ( ) N/A( ) Mangueras en buen estado SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
protección próximas.

SI ( ) N/A( ) Cilindros sujestos y SI ( ) N/A( ) Ubican los hidrantes más SI ( ) N/A( )

Drenajes y huecos sellados. capuchones disponibles. próximos.
Detectores de humo Los cables no tienen Tienen los hidrantes
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
protegidos. empalmes o rupturas. manguera y llave.
Equipo aterrizado y
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( ) Otros: SI ( ) N/A( )
Existe ventilación adecuada. conectores uso rudo.

Nombre y firma: Responsable del Área (ejem: operador dueño del área)
Liberación

Nombre y firma: Responsable del trabajo (Responsable del sitio Todas las herramientas se encuentran en
OK ( )
por el trabajo a realizar) buenas condiciones

Empleados involucrados fueron entrenados

OK ( )
en el uso de herramientas
El sitio queda limpio y
Entrega de área

Firma de cierre de Jornada

Se ha concluido el trabajo: SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
ordenado. Responsable de trabajo
Se restablecieron los
Las condiciones son seguras: SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
servicios:
Se retiraron todas las tarjetas y DESPUÉS DE 4 HORAS DE HABER
SI ( ) N/A( ) CONCLUIDO EL TRABAJO, SE REVISÓ EL
candados: Los ejecutores del trabajo están
Esta presente el responsable sanos y salvos
SI ( ) N/A( ) LUGAR EN BUSCA DE CONATOS DE
INCENDIO
( ) SI
SI ( ) N/A( )
del área:
FOLIO: Descripción del trabajo:
Talón de Aviso

Lugar de Ejecución: Hora de terminación del trabajo:

Inspección del trabajo ANTES de media

Empresa Ejecutora: ( ) OK
jornada:
Inspección del trabajo DESPUÉS de
Responsable de Supervisión: ( ) OK
media jornada: