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A
E
S
T
R ANALISIS DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO CODIGO HSO-001-2023-1

U 2023 - 1
C
(A.S.T.) VERSION 3.0

T Oficina de Seguridad y Salud en el Trabajo Fecha 4/20/2023

CENTRO DE INFRAESTRUCTURA UNIVERSITARIA
U
EMPRESA FECHA OBRA Laboratorio Nro. 4 - Facultad de Ingeniería Mecánica
R Trabajo a realizar: Ubicación exacta Trabajos Simultáneo Cercanos Riesgos Relacionados a los Trabajos Simultaneos
A
U Pasos de la Tarea PELIGRO RIESGO DAÑO MEDIDAS DE CONTROL PARA NO ACCIDENTARSE
N
1
IV
E2
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3
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A5
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I6
A7
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20
Permisos: Excavación Trabajo en Caliente Espacio Confinado Trabajo en altura Izaje de cargas críticos Otros Ninguno
Observaciones:

REALIZADO POR REVISADO POR APROBADO POR

Supervisaor o encargado del Área o Grupo de Trabajo Supervisor SSOMA o Prevencionista del Área Jefe po Encargado del Areea
Nombre Nombre Nombre
Cargo Cargo Cargo

Firma Firma Firma

Firma de los trabajadores que ejecutan la actividad (Art. 55.2. DS-011-2019-TR) PELIGROS Y RIESGOS IDENTIFICADOS EN LA OBRA

Nº APELLIDOS Y NOMBRES (AL INICIO DE LA ACTIVIDAD) D.N.I. FIRMA Caida de herramientas Combustibles

1 Caidas diferente nivel Contaminación Ambiental

2 Caidas mismo nivel Derrames
3 Cargas Suspendida Falta Orden y Limpieza
4 Cortes Incendio
5 Energias Peligrosas Ingreso partículas en ojos
6 Gases Partes Moviles sin guarda
7 Golpes Radiación UV
8 Iluminacion baja Residuos mala disposición
9 Manipuleo Cargas Contagio COVID
10 Polvos
11 Ruido
12 Sustancias Peligrosas

¿HUBIERON ACCIDENTES PERSONALES ? ARENGA DE SEGURIDAD CIU

SI NO FIRMA
Nº APELLIDOS Y NOMBRES ( FIN DE LA ACTIVIDAD)

10
11
12
IMPORTANTE: Este documento debera ser entregado al Prevencionista de Obra. (Art. 55.3 DS-011-2019-TR)

IMPORTANTE: En caso no se complete las firmas al fin de la actividad, el Prevencionista de Obra, deberá averiguar que sucedió, por que no se firmo al fin de la actividad.