Trípode Beta

Tripod Beta es una metodología de análisis de incidentes y accidentes que la

Stichting Tripod Foundation [1] pone a disposición a través del Energy Institute . La
metodología está diseñada para ayudar a un investigador de accidentes a analizar las
causas de un incidente o accidente junto con la realización de la investigación. Esto
ayuda a dirigir la investigación, ya que el investigador podrá ver dónde se necesita
más información sobre lo que sucedió, o cómo o por qué ocurrió el incidente.
Desarrollo temprano

Tripod Beta fue desarrollado por Shell International Exploration and Production BV
como resultado de una investigación académica financiada por Shell en las décadas
de 1980 y 1990. Dicha investigación contribuyó al desarrollo del modelo del queso
suizo de causalidad de accidentes y, a fines de la década de 1990 y principios de la de
2000, al desarrollo del conjunto de herramientas de cultura de seguridad Hearts and
Minds .

La investigación se basó en las siguientes hipótesis

1. Los accidentes ocurren porque fallan los controles (ahora conocido como el
modelo Swiss Cheese)
2. Las causas subyacentes de la falla de los controles se deben a causas
subyacentes en la forma en que gestionamos
3. Esas causas subyacentes, metafóricamente comparables con los 'patógenos',
están presentes mucho antes de que ocurra un accidente.
4. Esas 'imperfecciones' son conocidas por algunas personas antes de que ocurra
el incidente.
5. Las personas suelen tener buenas intenciones y tratan de realizar su tarea a
pesar de las imperfecciones del sistema.
6. Si podemos identificar esas fallas y tomar medidas para eliminarlas,
reduciremos la probabilidad de accidentes.

La investigación inicial se centró en una herramienta predictiva para identificar las

causas subyacentes de los incidentes antes de que ocurrieran en lugar de en una
metodología de investigación de incidentes. Esto luego se convertiría en la base de
Tripod Delta .

La metodología de investigación de incidentes, si bien siempre fue parte de la

investigación, se produjo más tarde, alrededor de 1990. La investigación inicial del
trípode siguió un enfoque tabular ya que el programa gráfico aún no estaba disponible

Tras el desastre de Piper Alpha de 1988 y el informe de Lord Cullen en 1990, Shell
International creó un equipo para analizar los sistemas de gestión de seguridad y los
casos de seguridad. Ese equipo trabajó hasta 2004 y desarrollaron una serie de
enfoques, la orientación del foro EP (más tarde la Asociación de Productores de
Petróleo y Gas) sobre casos de seguridad se basó en el trabajo de ese equipo. El
equipo trabajó en estrecha colaboración con las universidades de Leiden y Manchester
para comprender la causa de los accidentes que se había desarrollado en el programa
de investigación 1984-2000.

En 1992, Microsoft lanzó la versión 3.1 de Windows. Eso le dio al equipo la capacidad
por primera vez de crear representaciones gráficas de las teorías desarrolladas. Se
desarrollaron dos herramientas basadas en software: Bow Tie [2] y Tripod Beta,
respectivamente. [3] [4]

Stichting Tripod Foundation

En 1998, luego de la publicidad de Tripod Beta, Shell International Exploration and

Production BV transfirió los derechos de autor de la metodología Tripod Beta a la
Stichting Tripod Foundation, una entidad benéfica bajo la ley holandesa. El propósito
de la Fundación es promover las mejores prácticas en la industria a través del uso
sensato de las tecnologías Tripod para ayudar en la comprensión y prevención de
accidentes e incidentes. En 2012, la Fundación se asoció con el Energy Institute del
Reino Unido para ayudar a lograrlo. El Energy Institute publica actualmente la guía
oficial sobre el uso de la metodología Tripod Beta. [5] La Stichting Tripod Foundation
también acredita cursos de formación aprobados y evalúa la competencia de los
usuarios de la metodología Tripod. Los usuarios que son evaluados como
competentes en Tripod Beta están acreditados como 'Profesionales de Tripod'.

La metodología

Tripod Beta es una metodología que se puede realizar con lápiz y papel o con software
especializado. [6] [7]

La metodología combina una serie de teorías de la causalidad de accidentes para

generar un solo modelo (un 'árbol trípode') de un accidente o incidente, más
notablemente el modelo del queso suizo (gestión de riesgos basada en barreras) y
teorías orientadas a factores humanos como GEMS. (Sistema genérico de modelado
de errores). [8] [ página necesaria ] , así como el GOP (Gap, Outcome and Power)
mundialmente aceptado como 'modelo principal' por Martin Fishbein e Icek Ajzen,
ampliando la 'Teoría de la acción razonada' (TRA) (WIKI) ...

Un árbol de trípode se divide en tres secciones.

¿Qué pasó inesperadamente?

Un Evento en términos de Tripod Beta es el resultado inesperado, no deseado o

adverso de un proceso intencionalmente llevado a cabo. La secuencia de tales
Eventos en un incidente se muestra en el árbol como una serie de 'tríos', una puerta
lógica simple (Y) que dice cómo la combinación de dos eventos condujo a un
resultado. El resultado puede convertirse en un evento que puede combinarse con otro
evento para causar un resultado posterior, y así sucesivamente.

A medida que la secuencia de tríos avanza en el tiempo, el árbol termina cuando

ocurre el último incidente, pero si es relevante también puede tener en cuenta lo que
sucedió después del incidente (como la respuesta de emergencia).

También se pueden investigar eventos potenciales; Eventos tales que no se

'materializaron' ya sea porque una 'barrera' impidió que sucediera, o por pura
'aleatoriedad', que es menos probable.

A medida que la secuencia retrocede en el tiempo, el árbol generalmente comienza

con el último Evento "normal", es decir, un evento que era una parte normal de las
operaciones (comerciales).
Esto representa un lugar lógico para comenzar a investigar un incidente, ya que todo
lo que sucedió después de esto fue inusual y, por lo tanto, vale la pena investigar
"¿qué salió mal?".

Un trío tiene tres elementos: el Evento (el resultado, un cambio en el estado de un

objeto, que causa un efecto como una lesión), el objeto (la persona o cosa que fue
cambiada (dañada) y el agente de cambio (la energía, fuerza 'impulsora' o peligro que
causó cambio o daño al objeto). Se utiliza una prueba lógica para asegurar la
identificación correcta de estos elementos: 'Agente de cambio' actúa sobre 'objeto' y
da como resultado 'evento'. Por ejemplo, 'Fuego' actúa sobre 'Persona' y da como
resultado 'Persona quemada por fuego'.

El practicante de Trípode primero modela el incidente construyendo una serie de Tríos

que explican 'lo que sucedió'.

Los árboles suelen tener entre dos y cinco tríos a través de nodos interconectados,
donde un Evento se convierte en un 'Agente de Cambio' en un trío posterior, o un
Objeto al mismo tiempo se convierte en un Evento si es afectado por otro Agente de
Cambio.

¿Como paso?

En la teoría del trípode, los accidentes se gestionan mediante el uso de "Barreras".

Las barreras son funciones (previstas) de un sistema de gestión (de seguridad), como
viajes automatizados, válvulas de alivio, etc., que evitan que un agente de cambio o un
peligro provoque un cambio o incidente inesperado. Las barreras son a menudo las
acciones (intervenciones) de las personas que llevan a cabo tareas críticas (como
responder a las alarmas) que a menudo se describen mediante reglas y
procedimientos, pero no necesariamente.

Por lo tanto, se "permite" que ocurran incidentes debido a la ineficacia en este punto
particular en el tiempo de una o más de estas barreras.

Una vez que el practicante de Trípode ha creado una serie de Tríos, el siguiente paso
es identificar las barreras que deberían haber estado en su lugar para evitar que
ocurra el incidente. Esto se hace para cada trío individual. Solo se consideran las
barreras que realmente podrían haber mitigado o prevenido el próximo evento.
Predominantemente, se consideran las "barreras fallidas". Estas son las barreras que
deberían haber evitado el incidente pero fallaron por varias razones. Por ejemplo, una
barrera para evitar lesiones en un automóvil es un cinturón de seguridad; sin embargo,
esta barrera puede fallar porque el conductor no usó el cinturón de seguridad o porque
el mecanismo del cinturón de seguridad en sí estaba defectuoso.

'Barreras faltantes' (barreras que deberían haber estado en su lugar de acuerdo con
las 'mejores prácticas' pero que no habían sido establecidas por la organización),
'Barreras inadecuadas' (barreras que funcionaron según lo previsto pero no pudieron
lograr la función requerida para prevenir el incidente; por ejemplo, un cinturón de
seguridad solo evitará lesiones graves en determinadas circunstancias) y también se
consideran las "barreras efectivas" (barreras que lograron prevenir el evento posterior).
Si el análisis está modelando un 'Evento potencial', a menos que el evento solo se
haya evitado por pura suerte, habrá una o más Barreras efectivas dentro de la
trayectoria del incidente. Por ejemplo, un cinturón de seguridad funciona para evitar la
muerte del conductor.

¿Por qué sucedió?

Una vez que el investigador ha identificado la secuencia de eventos y las barreras

fallidas, ausentes e inadecuadas, el siguiente paso es comprender las causas de que
estas sean ineficaces cuando sea necesario.

Causas inmediatas

En la teoría del trípode, las barreras fallan debido a la acción o inacción humana. Esto
puede ser una acción humana directamente relacionada con la funcionalidad de la
barrera (como que el conductor no use el cinturón de seguridad), pero también puede
ser indirecta, como una falla durante el diseño o la instalación de la barrera, o la falla
de la gerencia para considerar la implementación. la barrera. Esta acción o inacción
humana se llama la "Causa Inmediata". Este es el acto deficiente o error humano . A
menudo, cuando las investigaciones (que no son de Trípode) determinan que la causa
de un accidente se debió a un error humano, en términos de Trípode esto se
relacionaría únicamente con la causa inmediata.

Condiciones previas

Las razones de los actos deficientes y el error humano no siempre pueden conocerse
definitivamente, sin embargo, se sabe que los errores humanos tienen precursores de
situación o psicológicos. Estas "condiciones previas" son aspectos del entorno de
trabajo que probablemente hayan contribuido a la acción o inacción deficiente. Por
ejemplo, las condiciones previas típicas pueden ser: fatiga debido a un equilibrio
inadecuado entre el trabajo y la vida; percepción de que no se requiere un guardia,
pérdida de conciencia de la situación, motivación inadecuada, mala supervisión;
apresurarse para completar un trabajo rápidamente; ambiente ruidoso u oscuro;
procedimientos confusos, comprensión incorrecta del objetivo del trabajo, etc.

A través de entrevistas e investigación, el investigador puede identificar una serie de

condiciones previas que probablemente contribuyeron a la acción deficiente.

Causas subyacentes

En la teoría del trípode, las condiciones previas representan aspectos del entorno de
trabajo que las organizaciones deberían tratar de gestionar, normalmente a través de
un buen liderazgo, una cultura de seguridad y un sistema de gestión (seguridad) bien
documentado e implementado. Por ejemplo: la fatiga de la mano de obra puede
gestionarse mediante turnos de turnos adecuados y políticas sobre la duración del
turno y las horas extraordinarias; apresurarse para completar un trabajo rápidamente
puede ser gestionado por líderes que no envían mensajes contradictorios que prioricen
la productividad sobre la seguridad, etc. Estas debilidades o fallas de liderazgo, cultura
o sistemas de gestión son las causas subyacentes de accidentes e incidentes. Ayudan
a crear, o no corrigen, las condiciones previas.

El investigador busca evidencia de fallas a nivel del sistema de gestión que crearon o
no pudieron controlar las Condiciones previas. Por ejemplo, esto puede estar
redactado de manera ambigua, o falta de una política escrita, responsabilidades a
nivel gerencial poco claras, aparente falta de visibilidad del liderazgo, procesos
ineficaces de administración de riesgos, etc. Tripod Beta alienta al investigador a
considerar estos aspectos del incidente.

Es importante destacar que Tripod Beta puso un gran énfasis en identificar las Causas
subyacentes de accidentes e incidentes porque, si bien muchos aspectos de un
accidente (como la secuencia de eventos, Barreras y Condiciones previas) pueden ser
bastante específicos de un accidente o incidente en particular, las Causas
subyacentes lo harán. no ser específico de un accidente y probablemente será la
causa o la causa potencial de muchos accidentes e incidentes diferentes, incluso
aquellos que parecen no tener ninguna relación.

Recomendaciones

El resultado de un análisis de Tripod Beta suele ser una serie de recomendaciones de

mejora dentro de la organización con el fin de evitar que ocurran los mismos u otros
incidentes. La persona que investiga puede formular recomendaciones o no.

Las recomendaciones se centran únicamente en dos aspectos del análisis del trípode:
las barreras y las causas subyacentes.

Es importante fortalecer o reinstalar las barreras para que la operación particular que
se investigó pueda continuar. Las recomendaciones para mejorar las barreras son
para evitar que ocurra el mismo incidente (o similar) y pueden involucrar la reparación
de equipos o la implementación de controles adicionales y barreras independientes
adicionales donde las barreras dependen demasiado del desempeño humano.

Dado que las causas subyacentes pueden ser causales en muchos tipos diferentes de
incidentes, abordar las causas subyacentes puede tener el mayor beneficio a largo
plazo para prevenir múltiples incidentes. Las recomendaciones para abordar las
causas subyacentes suelen estar dirigidas al nivel del sistema de gestión y, a veces,
son mucho más difíciles de implementar.

No se hacen recomendaciones para otros aspectos del incidente (como las Causas
Inmediatas) ya que es poco probable que tales recomendaciones sean efectivas para
prevenir más incidentes. Por ejemplo, las recomendaciones para mejorar las causas
inmediatas (las acciones deficientes) a menudo se centran en volver a capacitar o
castigar a la persona involucrada, lo que probablemente evitará que otras personas
cometan el mismo error en el futuro.

Ver también

 Análisis de raíz de la causa

Referencias

1. ^ "Trípode | Página de inicio" . publishing.energyinst.org . Consultado el 14 de marzo de 2016 .

2. ^ MJ Primrose (Shell International Exploration and Production BV) | PD Bentley (Shell International
Exploration and Production BV) | GC van der Graaf (Shell International Exploration and Production BV),
Tesis - Mantener el sistema de gestión "en vivo" y llegar a los procedimientos de la fuerza laboral de la
Conferencia de Salud, Seguridad y Medio Ambiente en la Exploración y Producción de Petróleo y Gas de
la SPE, 9-12 de junio, Nueva Orleans, Louisiana Fecha de publicación 1996
3. ^ JA Doran (Shell International Exploration and Production BV) | GC van der Graaf (Shell International
Exploration and Production BV) Tripod-BETA: Investigación y análisis de incidentes, Actas de la
Conferencia de SPEE Salud, Seguridad y Medio Ambiente en la Exploración y Producción de Petróleo y
Gas , 9 a 12 de junio, Nueva Orleans, Luisiana Fecha de publicación 1996
4. ^ AD Gower-Jones (Exploración y producción internacional de Shell) | GC van der Graf (Shell
International Exploration and Production) Experiencia con Tripod BETA Actas de análisis de incidentes de
la Conferencia internacional de la SPE sobre salud, seguridad y medio ambiente en la exploración y
producción de petróleo y gas, 7 a 10 de junio, Caracas, Venezuela Fecha de publicación 1998
5. ^ Tripod Beta: Orientación sobre el uso de Tripod Beta en la investigación y análisis de incidentes,
accidentes y pérdidas comerciales . Instituto de Energía. 2015. ISBN 9780-8529-3728-0.
6. ^ "Investigador 3 | Kelvin TOP-SET | Investigación de incidentes y resolución de problemas | Reino Unido
Estados Unidos" . www.kelvintopset.com . Consultado el 14 de marzo de 2016 .
7. ^ "IncidentXP | CGE Risk Management Solutions | El proveedor líder de soluciones de gestión de riesgos
basadas en barreras | NL" . www.cgerisk.com . Consultado el 25 de abril de 2016 .
8. ^ James Reason, Una vida en error (2013), ISBN 9781472418418 (rústica)

https://hmong.es/wiki/Tripod_Beta