CÓDIGO CRC-SGSST-ATS-01

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) VERSIÓN 01

FECHA
LA VERSIÓN IMPRESA O FOTOCOPIA DE ESTE DOCUMENTO SE CONSIDERA UNA COPIA NO CONTROLADA, EXCEPTO CUANDO LLEVE LA MARCA DE AGUA DE "COPIA CONTROLADA"
Datos Generales
Proyecto / Instalación: "MEJORAMIENTO DEL SERVICIO DE TRANSITAVILIDAD EN LA VIA DE EVITAMIENTO SUR - HUAMACHUCO" Fecha:

Ubicación: Hora de inicio:

Frente de Trabajo: Actividad a realizar:

Personal participante Personal participante

N° Nombres y Apellidos Firma N° Nombres y Apellidos Firma

1 9

2 10

3 11

4 12

5 13

6 14

7 15

8 16

ANALISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS)

¿Con qué me puedo Lesionar? ¿ Qué me puede pasar? ¿ Qué debo hacer para evitar la lesión?
N° Describa la secuencia de pasos para realizar la actividad
(Peligro) (Riesgo) (Medidas de Control)

10

11

12
 Trabajos críticos que requieren permisos especiales Aspectos Ambientales

¿Se realizarán algunos de estos trabajos y cuenta con los permisos respectivos? SI NO Descripción SI NO Medidas de Control

Trabajos en caliente Generación de Residuos Peligrosos / No Peligrosos

Trabajos en altura Emisiones de Gases de Combustión/Material Particulado/Vapores.

Trabajos en Zanjas y Excavaciones Generación de Efluentes Domésticos y/o Industriales

Trabajos en espacios confinados Consumo de Recursos naturales (Agua, Agregados, Hidrocarburos, etc.)

Trabajos con energías (eléctrica, hidráulica, otros) Generación de Ruido

Trabajos con explosivos Potencial Derrame Productos Químicos/Hidrocarburo/Efluentes, etc.

Nota: De no contar con los permisos respectivos NO puede iniciar la actividad Otro: …………………………………………………………………..

EPPs requeridos para la actividad (Marcar con X) Equipos y Herramientas a utilizar

Casco Botines C/ punta de acero

Lentes Arnés y línea de anclaje

Protector auditivo

Respirador

Guantes

NOTA: Realice el análisis para establecer los pasos a seguir, las lesiones que podemos sufrir y que debemos hacer para evitar las lesiones durante la actividad. Asegúrese que el personal sabe como evitar las lesiones, firme el formato e inicie la actividad. Si alguna condición cambia revisemos el AST nuevamente con todo el personal

Autorizaciones

Nombre del Jefe de SST / Especialista de

Nombre del Supervisor de Frente Firma Ing. Residente/Campo Firma FIRMA
SST