ERIKA HERNANDEZ ZURILLA

01 DE ABRIL DE 2016
CIRUGÍA I – SECCIÓN Y3

DIAGNÓSTICO DE PATOLOGÍAS MAMARIAS

ANAMNESIS
El cáncer de mama constituye un importante problema de salud, siendo la neoplasia maligna más
frecuente y que más muertes provoca entre las mujeres en todo el mundo. En España, se diagnostican
más de 15.000 carcinomas de mama cada año. A pesar de los avances en el campo del diagnóstico por la
imagen, aún no existe ninguna prueba o grupo de pruebas que puedan descartar por completo en una
paciente el cáncer de mama. Es, por tanto, necesario un abordaje multidisciplinar en el cual el papel del
médico de atención primaria es fundamental.

Una completa anamnesis puede alertarnos, aparte de

otros datos relevantes, ante la presencia de
antecedentes familiares o personales de carcinoma de
mama, acerca de posibles secreciones espontáneas a
través del pezón, o la palpación por parte de la
paciente de nódulos. Es muy importante tener en
cuenta la edad de la paciente, así como la simetría o asimetría de los hallazgos y la "antigüedad" de los
mismos. La inspección mamaria puede detectar lesiones cutáneas, ulceraciones, enrojecimiento, edema y
"piel de naranja", eccemas en pezón, secreciones, retracción del pezón etc. Por último, la palpación
mamaria y axilar evidenciará la presencia o no de verdaderos nódulos, masas o adenopatías, así como sus
características morfológicas, de consistencia o su relación con estructuras vecinas (adherencia a planos
profundos, localización subcutánea). Son nódulos sospechosos los de consistencia dura, fijos, irregulares y
los adheridos a planos profundos o piel. También aquellos de nueva aparición en pacientes > 35 años.

La importancia de palpación mamaria en atención primaria es crucial. La detección de signos exploratorios

de sospecha (tabla 1) derivará en la solicitud de pruebas radiológicas. Por otro lado, se estima que hasta
casi un 3% de los cánceres de mama no se pueden detectar con las pruebas de imagen1, lo que hace
que ante una anomalía palpable con estudios de imagen negativos, esté indicada la toma de muestra
(generalmente, punción aspiración con aguja fina). Es, por tanto, fundamental estar familiarizado con la
técnica de exploración física mamaria que nos permita, por ejemplo, distinguir entre verdaderos nódulos y
áreas "seudonodulares" condicionadas por las prominencias costales o por lobulillos mamarios normales

PRUEBAS DE IMÁGENES
Las pruebas de imagen, son el pilar básico en la
evaluación de los nódulos mamarios y el diagnóstico de la
patología mamaria maligna. En concreto, la mamografía,
que no ha cambiado sustancialmente en los últimos años
salvo en lo referido a cuestiones técnicas menores,
sigue siendo la prueba radiológica inicial en el estudio de
pacientes sintomáticas > 35 años o entre 30-35 años si
existen antecedentes familiares de carcinoma de mama.
 La ecografía constituye una prueba
complementaria a la mamografía en estas
pacientes para caracterizar mejor una
lesión visualizada en la mamografía (sobre
todo para diferenciar los nódulos sólidos de
los quísticos) o bien ante una anomalía
palpable cuando el estudio mamográfico sea
negativo. La ecografía es, sin embargo, la
prueba de elección inicial en pacientes < 35
años.

La resonancia magnética mamaria es una prueba complementaria que posee unas indicaciones muy
específicas, efectuadas por el propio radiólogo o por el ginecólogo, generalmente tras un estudio inicial
positivo, ante la sospecha de multicentricidad o bilateralidad.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANTE SECRECIONES MAMARIAS

Existen múltiples tipos de secreciones mamarias. Las 2 que tienen más interés son la galactorrea y las
secreciones mamarias anormales.

La galactorrea consiste en una secreción semejante a la leche más o menos diluida, generalmente
bilateral, que aparece fuera del período puerperal (> 6 meses desde la finalización de la lactancia). Puede
asociarse a hiperprolactinemia, aunque no siempre es así, y sus causas son múltiples: fisiológicas (estrés,
sueño, succión del pezón, postaborto...); patológicas (tumores hipofisarios, hipotiroidismo primario, cirugía,
insuficiencia renal crónica...); por fármacos/drogas (clorpromacina, haloperidol, sulpirida, reserpina,
metildopa, heroína...). Su estudio excede el propósito de esta revisión.

La secreción mamaria anormal se define como aquella secreción persistente, a través de un único
ducto mamario, espontánea (mancha el sujetador) y en ausencia de lactancia1. Se estima que entre un 6 y
un 12% de las pacientes que consultan por este tipo de secreción tienen un cáncer como causa de la
misma. Este porcentaje se eleva hasta un 15% cuando la secreción es de coloración serosa o
sanguinolenta. No obstante, cabe señalar que las causas más frecuentes de secreción sanguinolenta son
benignas

En un momento inicial, se recomienda la realización de una citología de la secreción, teniendo siempre en

cuenta que únicamente tendrá valor si es positiva para malignidad y en ningún caso para descartar un
cáncer, debido a su baja sensibilidad (sensibilidad 45% y especificidad 90%). A continuación, está indicada la
realización de una mamografía y una galactografía.
GALACTOGRAFÍA
La galactografía consiste en la realización de una mamografía tras la canalización y posterior instilación de
material de contraste yodado a través del orificio responsable de la secreción. Suele realizarse cuando la
secreción cumple determinados criterios (tabla 5), y generalmente tras un estudio mamográfico inicial
negativo. Trata, sobre todo, de detectar defectos de repleción intraductales que justifiquen la secreción.
No es capaz de discernir entre lesiones malignas y benignas (por ejemplo, papilomas intraductales).

PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DEL CÁNCER DE MAMA (SCREENING)

En la década de los noventa, se implantó en España el Programa de detección precoz del carcinoma de
mama (screening), dirigido a una población diana femenina entre los 50 y los 69 años dependiendo de las
distintas comunidades autónomas, con el objetivo de detectar el cáncer en una fase más temprana. Se
trata de un programa de cribado en mujeres asintomáticas, a partir de la realización periódica (cada 2
años) de mamografías bilaterales en 2 proyecciones (cráneo-caudal y oblicua-medio-lateral)3. Las
mamografías son evaluadas posteriormente y por separado por 2 radiólogos (doble lectura) que en lugar
de realizar un informe radiológico estándar, cumplimentan un formulario en el que se evalúan numerosos
aspectos como son las características y composición de las mamas, las dificultades técnicas derivadas de
las mismas (por ejemplo, mamas muy densas), la presencia de nódulos, áreas de distorsión arquitectural,
micro-calcificaciones, etc., así como su localización. Finalmente, se infiere una categoría del Sistema de
Informes y Registro de Datos de Imagen de Mama (BI-RADS, en inglés Breast Imaging Reporting and
Data System) que conllevará básicamente 2 actitudes: permanecer dentro del proceso de screening y
realizar la siguiente mamografía a los 2 años, o la derivación hospitalaria para realización de pruebas
complementarias, proyecciones adicionales o biopsia. Ninguno de los radiólogos tiene acceso al resultado
de la otra lectura y en caso de que exista discordancia en la categoría final, primará siempre la categoría
de mayor nivel4.

SISTEMA DE INFORMES Y REGISTRO DE DATOS DE IMAGEN MAMARIA. DEFINICIÓN

El BI-RADS5 fue desarrollado por el American College of Radiology en colaboración con distintas
asociaciones de cirugía, medicina preventiva, oncología y anatomía patológica, en un intento de
homogeneizar y estandarizar en lo posible los informes radiológicos de la mamografía. De este modo, se
han reducido notablemente las confusiones en la interpretación de los hallazgos descritos en los
informes radiológicos, constituyendo en la actualidad una herramienta fundamental para todos los
especialistas que participan en el proceso diagnóstico y terapéutico de la patología mamaria. El sistema
BI-RADS no solo permite utilizar un lenguaje universal a la hora de describir los hallazgos radiológicos,
sino que de la categoría final inferida se derivan automáticamente una serie de actitudes o
procedimientos.

El sistema BI-RADS se puede utilizar en mamografía, ecografía y resonancia magnética. Normalmente,

cuando el radiólogo realiza varias pruebas, las valora de forma conjunta emitiendo una categoría final
única, con base en el hallazgo de mayor nivel observado.
CATEGORÍAS DEL SISTEMA DE INFORMES Y REGISTRO DE DATOS DE IMAGEN MAMARIA.
INTERPRETACIÓN
· Categoría 0: normalmente, se utiliza tras
exámenes de screening, cuando el radiólogo
precisa de evaluaciones adicionales (otras
proyecciones mamográficas, ecografía) o de
mamografías previas no aportadas en ese
momento. Esta categoría es por tanto
temporal, nunca definitiva. Por eso, es
importante explicar a las pacientes la
importancia de conservar las mamografías
previas.

· Categoría 1: sin hallazgos de interés

(negativa).

· Categoría 2: hallazgos benignos. No existe

ninguna evidencia de malignidad aunque se
describen en el cuerpo del informe hallazgos
benignos (fibroadenomas densamente
calcificados, necrosis grasas, ganglios linfáticos,
galactoceles, lipomas...). A efectos prácticos, su
significado es el mismo que la categoría 1. La
asignación a una u otra dependerá de que se
hayan descrito o no en el informe hallazgos
benignos.

· Categoría 3: Hallazgos probablemente benignos. En esta categoría, se incluyen mamografías que

muestran hallazgos que son benignos casi con certeza, con menos de un 2% de probabilidad de
malignidad. Ejemplo: nódulo sólido, circunscrito, bien definido, ovalado, no palpable.

La asignación de un BI-RADS 3 conlleva generalmente una evaluación complementaria mediante

proyecciones adicionales o ecografía (en el caso de que solo se hubiese realizado una mamografía, como
ocurre en los programas de screening). Si tras la prueba complementaria persiste la clasificación como
BI-RADS 3, se procede a un seguimiento de estabilidad. Este consistirá en controles mamográficos y/o
ecográficos (según la recomendación del radiólogo) a los 6 meses (unilateral), 12 meses (bilateral) y 24
meses (bilateral) desde la fecha del estudio inicial. Tras ese período de 2 años (en algunos centros es de
3 años) y si no se han apreciado cambios, el radiólogo asignará ya al último informe una categoría BI-
RADS 2 (hallazgo benigno). En cualquiera de los controles, puede asignarse otra categoría, modificándose
la actitud en función de la misma (por ejemplo, un nódulo que crece durante el control, pasando a ser un
BI-RADS 4 que requerirá biopsia)
Categoría 4: esta categoría se utiliza para la mayoría de hallazgos que inducen al radiólogo a la
realización de procedimientos intervencionistas. Se puede dividir a su vez en 3 subgrupos:
·Categoría 4A: baja sospecha de malignidad. El hallazgo estaría muy próximo a la categoría 3, pero se
decide biopsiarlo por no cumplir, por ejemplo, todas las características típicas de benignidad.

·Categoría 4B: sospecha intermedia de malignidad.

·Categoría 4C: moderada/alta sospecha de malignidad. Cabe esperar un resultado maligno de la

anatomía patológica, aunque el hallazgo no cumple todos los criterios "clásicos" de malignidad desde el
punto de vista radiológico.

·Categoría 5: alta sospecha de malignidad. Lesiones que con casi toda certeza representan un
carcinoma de mama (probabilidad > 95%). Presenta los signos radiológicos "clásicos" de malignidad. Por
ejemplo, nódulo denso, espiculado de contornos irregulares.

·Categoría 6: hallazgos confirmados como malignos por biopsia. Se utiliza en los casos seleccionados en
los que se realiza una mamografía tras la biopsia (y su resultado) cuando la paciente ha solicitado una
segunda opinión, o sobre todo, antes del inicio de quimioterapia previa a la exéresis quirúrgica.

Creemos que es necesario que el médico de atención primaria conozca el significado y traducción
práctica del sistema BI-RADS para una correcta interpretación de los informes radiológicos, así como
para su explicación al paciente. En algunas ocasiones, el ginecólogo envía directamente el informe
radiológico a la paciente, sin verla de nuevo en consulta. Al ser un informe técnico y al no tener la
posibilidad de preguntarle al ginecólogo, es frecuente que las pacientes consulten con un grado a veces
importante de ansiedad a su médico de familia, el cual debería estar familiarizado con el manejo del
sistema BI-RADS.