ANAMNESIS: ORGANIZACIÓN EN LA HISTORIA CLÍNICA

Anamnesis en la Historia Clínica. Adalberto Amaya Afanador. MD.

PhD
 Adalberto Amaya Afanador.MD PhD Facultad de Medicina

I - MOTIVO DE CONSULTA:

El motivo de consulta debe quedar consignado como lo refiere el paciente en lo posible con
palabras textuales; por ello se acostumbra dejar escrito "entre comillas" (“”), lo cual hace
referencia al hecho de que no es un elemento considerado como interpretado o analizado por el
médico tratante sino subjetivamente descrito por el paciente.
Es muy frecuente en nuestro medio que el paciente refiera el motivo de consulta con términos de
difícil entendimiento por parte del médico ya que utiliza modismos o jerga propios de su región, por
lo cual el médico que realiza el interrogatorio debe tratar de descifrar en qué consiste dicha
terminología y tratar de trascribirlo en la forma más simple sin necesidad de utilizar lenguaje
técnico dentro del motivo de consulta.
Tenemos casos en los cuales no tenemos confusión acerca de la forma como debe quedar
consignado el Motivo de Consulta y simplemente nos limitamos a transcribirlo, como por ejemplo:
"Porque tiene dolor de cabeza", "Porque le duelen los pies", "porque tiene mucha fatiga”, etc. Pero
de la misma forma tenemos casos en los cuales el paciente nos consulta por ejemplo, porque tiene
la BUENAMOZA, en estos casos, no debe quedar descrito dicho motivo de consulta en forma
textual, sino tratar de interrogar al máximo al paciente acerca de "en qué consiste la buenamoza”,
logrando llegar a la conclusión de que corresponde a una ictericia pero dejándolo consignado en la
forma más textual descrita por el paciente luego del interrogatorio, y por ejemplo como en este
caso, consignado como: "Porque se puso amarillo".
Es importante tratar de no describir con términos médicos el Motivo de Consulta como lo dijimos
anteriormente ya que podríamos viciar el concepto que el paciente trata de transmitir, por lo cual en
un ejemplo semejante al anterior pero diferente, podría el paciente referir que "se puso amarillo"
con lo cual lo transcribimos como por que "se puso ictérico" y la realidad es que el paciente
consulta porque está amarillo evidentemente pero a consecuencia de una hipercarotinemia, lo cual
se vería afectado si el médico le da otra interpretación en el momento de escribir el M.C.,con
términos muy técnicos pero cambiando la interpretación de la realidad, hecho que solo debe
interpretarse luego del desarrollo de la Enfermedad Actual y complementarlo con el Examen Físico.
Existen los casos en los cuales el motivo de consulta no se refiere a uno solo, sino que son varios
los motivos de consulta y no guardan relación entre sí, en estos casos, es importante ante todo
concretar al paciente acerca de lo principal por lo cual consulta ya que podríamos viciar el Motivo
de Consulta y terminar escribiendo parte de la revisión por sistemas dentro del mismo. De todas
maneras, es factible que el Motivo de Consulta sea referido a dos o tres cosas importantes y
relacionadas entre sí, las cuales debemos dejar consignadas de la misma forma que si fuera uno
solo. Por ejemplo: "Porque tiene fiebre, ardor al orinar y náusea
En el caso de que el paciente del caso ejemplo anterior nos haya referido como motivo de consulta
solamente el ardor al orinar en forma inicial y que así lo hayamos dejado consignado, en mas de
una oportunidad uno encuentra en el momento de desarrollar la enfermedad actual con base en el
hecho referido como ardor al orinar, que existen otros signos relevantes y que coexisten con el
motivo de consulta y que deben quedar adecuadamente desarrollados dentro de la enfermedad
actual, como en el caso ejemplo el hecho de tener fiebre y náusea, en este caso no existe ninguna
objeción en ampliar el motivo de consulta que había consignado solamente como ardor al orinar y
dejarlo consignado en forma completa como: "Porque tiene fiebre, ardor al orinar y náusea". Esto
último con el fin de cumplir aquella premisa de que "la Enfermedad actual es el desarrollo del motivo
de Consulta" (Ver elaboración de la Enfermedad actual), cosa que no se daría en caso de
solamente dejar consignado como motivo de consulta el ardor al orinar y no desarrollar en la
Enfermedad Actual los otros síntomas en mención que tienen una gran relevancia y que están
plenamente relacionados con la enfermedad.
Por último, debe quedar muy claro que en el Motivo de Consulta siempre debe quedar consignado
con base en signos o síntomas que el paciente refiere, lo cual EXCLUYE categóricamente a dejar
escritos como M.C. diagnósticos clínicos o procedimientos. Por ejemplo, nunca debe quedar
consignado un M.C. como: "Porque me van a operar" puesto que ese es el procedimiento al cual
va a ser sometido el paciente pero no corresponde a la verdadera causa o M.C., la cual sería en
este caso por ejemplo, "Porque se le sale la orina", lo cual daría lugar a desarrollar la Enfermedad
Actual de una manera ordenada y solo en la parte concluyente, al final de la Historia Clínica dentro
del Plan hará notar el hecho de que se programa para corrección quirúrgica.
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, tampoco debe quedar consignado como Motivo de
Consulta: "Porque tiene Hepatitis" ya que esto no corresponde a la regla de ser signo o síntoma y
lo único que hace es distorsionar la interpretación clínica con un diagnóstico posiblemente errado y
no confirmado. En este caso se consigna como motivo de consulta los síntomas que el paciente
refiere y no el diagnóstico.

II – ENFERMEDAD ACTUAL:

La enfermedad actual es el pilar del entendimiento médico y en el cual se basa el análisis de cada
caso en particular ya que corresponde al desarrollo perfecto del Motivo de Consulta y con base
en la misma, nos debe llevar a una presunción diagnóstica. Teniendo en cuenta la importancia que
tiene la Enfermedad Actual dentro del desarrollo de la Historia Clínica, diremos que el objetivo que
debemos lograr al desarrollar una Enfermedad Actual es que se encuentren respondidas en forma
tácita las siguientes preguntas:
1. ¿Cuándo comenzó la enfermedad?
2. ¿Es la primera vez que la presenta?
3. ¿Cómo comenzó la enfermedad?
4. ¿Con qué hecho lo relaciona?
5. ¿Cómo evolucionó?
6. ¿Qué síntomas asociados ha tenido relacionados con el MC?
7. ¿Qué tratamiento ha recibido?
8. ¿Qué presenta actualmente?
Ante todo, es importante aclarar que una vez inicia la descripción de la Enfermedad Actual,
NUNCA se debe utilizar lenguaje corriente o vulgar, sino que debe quedar consignado en la
Historia Clínica con terminología médica. Existe excepción en aquellos casos en los cuales nos
es imposible cambiar dichos términos, como por ejemplo cuando el paciente dice: me duele “como
si me enterraran un cuchillo”, en este caso es imposible tratar de cambiar a terminología medica la
característica del dolor y por lo tanto se describe con los términos referidos por el paciente, pero
siempre colocado “ENTRE COMILLAS”.
1. ¿Cuándo comenzó la enfermedad?:
Consiste simplemente en averiguar en la forma más exacta posible el momento de aparición del
Motivo de Consulta, teniendo en cuenta y precisando si realmente es la primera vez que lo
presenta o es consecuencia del desarrollo de una enfermedad de base, por lo cual se debe
considerar el segundo punto.
2. ¿Es la primera vez que la presenta?
Existe divergencia acerca de si se debe o no especificar la cronicidad de la enfermedad por la cual
consulta el paciente dentro de la Enfermedad Actual, sin embargo, es importante anotar que la
interpretación clínica es muy diferente si se aclara desde un principio si es la primera vez o es la
recurrencia de una enfermedad; por lo tanto, consideramos indispensable que quede muy claro si
estamos frente a un enfermo agudo o crónico.
El error existe al tratar de enmarcar de entrada al paciente dentro de un diagnóstico presuntivo que
trae con anterioridad ya que se puede considerar en forma equívoca un principio de hecho no
confirmado, sin embargo se debe hacer la excepción de aquellos pacientes que realmente tienen
un diagnóstico confirmado con estudios serios o conocidos con anterioridad.
Por lo anteriormente descrito y basados en que “la enfermedad actual debe corresponder al
desarrollo del Motivo de Consulta”, podemos anotar que no habría forma de desorientar la
enfermedad actual si describimos los “signos o síntomas” a los cuales se refiere el Motivo de
consulta, sin necesidad de incluir de entrada un diagnóstico no confirmado.
Por lo tanto, NO sería conveniente describir la Enfermedad Actual por ejemplo como: " Paciente
con antecedente de Asma de 3 años de evolución quien presenta de nuevo episodio de disnea
relacionado con el frío............". Debido a que doy por hecho que el paciente es asmático sin
haberlo confirmado; por ello quedaría mejor descrito como: "Paciente con antecedente de disnea
relacionada con el frío en forma episódica de 3 años de evolución quien hace dos días presenta de
nuevo el mismo episodio caracterizado por..........".
De esta manera obviamos el diagnóstico presuntivo de Asma y queda descrita la cronicidad de la
enfermedad lo cual hace que la interpretación sea diferente a si se tratara de un episodio nuevo y
aislado; obviamente, si el paciente que estamos
interrogando tiene un diagnóstico confirmado clínicamente y TENEMOS EVIDENCIA de ello ya sea
por los estudios hechos con anterioridad y de los cuales hay constancia en la Historia clínica o por
los estudios que nos trae el paciente, solamente en este caso nos atreveremos a iniciar la
enfermedad actual dejando constancia de la Enfermedad confirmada del paciente en mención y
procederemos a aclarar si el episodio actual corresponde a otra cosa aislada o a una exacerbación
de su enfermedad de base.
De la misma manera, si la enfermedad de la cual tenemos evidencia es relevante dentro de la
enfermedad actual, independiente del Motivo de Consulta, debemos mencionarla al inicio de la
Enfermedad actual debido a la diferente orientación que tienen ciertos motivos de consulta que
presentan de hecho una enfermedad de base, por ejemplo, es diferente el análisis de los dos
siguientes casos:

1. Motivo de Consulta: “Por presentar mareo, debilidad y náuseas”

Enfermedad Actual: Paciente que hace media hora (a las 10:00 A.M.) comenzó a presentar
súbitamente sudoración, náuseas, debilidad y vértigo objetivo por lo cual es traído al servicio de
Urgencias...

2. Motivo de Consulta: “Por presentar mareo, debilidad y náuseas”

Enfermedad Actual: Paciente Diabético insulino dependiente que hace media hora (a las 10:00
A.M.) comenzó a presentar súbitamente sudoración, náuseas, debilidad y vértigo objetivo por lo
cual es traído al servicio de Urgencias.........

Como podemos ver en el caso anterior, es importante en casos muy definidos y con diagnóstico
EVIDENTE de alguna enfermedad el nombrar la enfermedad de base, así el motivo de consulta
sea diferente y por lo tanto debe quedar incluida dentro de la enfermedad actual.

En la Enfermedad Actual no existe un límite de tiempo a partir del cual los síntomas sean
considerados como Antecedentes; sin embargo, si el episodio actual corresponde al mismo
problema que viene aquejando el paciente desde hace varios años, debe quedar consignado
independientemente de los años de evolución “dentro de la Enfermedad Actual”. De esta forma,
deben quedar registrados los síntomas correspondientes al EPISODIO ACTUAL, solamente
describiendo detalles de los episodios anteriores en casos que sean especialmente
relevantes.
Por ejemplo, veamos la influencia que tiene en la interpretación de la enfermedad actual, el mismo
paciente, pero con diferentes formas de descripción:
a.--- Paciente que presenta disnea luego de la exposición al frío de dos días de evolución,
asociada a tos productiva de coloración verdosa y fiebre no cuantificada.
b.--- Paciente asmático que presenta hace dos días disnea progresiva luego de exposición al frío.
c.--- Paciente que presenta hace dos días disnea de aparición súbita asociada a tos productiva.
En los anteriores ejemplos podríamos pensar que son tres casos diferentes solamente por la forma
como se encuentra desarrollada la E.A., de tal forma que, el PRIMER caso nos sugiere una
enfermedad aguda infecciosa (una posible NEUMONIA o BRONQUITIS AGUDA),mientras que el
segundo caso nos sugiere que corresponde a un nuevo episodio de BRONCOESPASMO por
exacerbación de un ataque de ASMA y el tercero nos puede sugerir un episodio agudo, que por el
simple hecho de aclarar que se presentó en forma súbita, podría ser un TROMBOEMBOLISMO
PULMONAR.
Si comparamos el inicio de la Enfermedad Actual de estos tres pacientes tendríamos un riesgo alto
de fallar en la aproximación diagnóstica, con lo cual queda dado un ejemplo de los incontables
casos de mala interpretación no por falta de conocimiento médico sino por una mala descripción de
la E.A.
A continuación, veamos la realidad del paciente en mención:
--- Paciente con antecedente de disnea y tos productiva en forma episódica de cinco años de
evolución relacionado con los cambios de temperatura, quien hace dos días presenta nueva
exacerbación al salir de un recinto cerrado a un lugar abierto a baja temperatura en horas de la
noche, con disnea progresiva hasta presentarla en reposo asociada a tos, con cambio de la
coloración de la expectoración siendo anteriormente blanca y actualmente verdosa asociada a
fiebre no cuantificada.
Podemos analizar la anterior E.A. y comparar los tres casos anteriores dándonos cuenta la
diferencia de interpretación ya que queda claro en el último caso, que no es el primer episodio, que
es una enfermedad crónica con episodios de exacerbación y remisión y que actualmente presenta
un cambio con respecto a su estado habitual como es el cambio en la coloración de la
expectoración y la fiebre, lo cual nos lleva a pensar en una posible EPOC sobre infectada.
3. ¿Cómo comenzó?:
Es importante que queden muy bien descritas las características de cada uno de los signos o
síntomas, de tal manera que no dé lugar a falsas interpretaciones o deducciones por parte de quien
analiza la Historia Clínica, por ejemplo, si el motivo de consulta es por “dolor de cabeza”, el
desarrollo de la Enfermedad Actual debe referirse a todas las posibles características de la cefalea
como localización, intensidad, duración, relación horaria, características del dolor, cambios en la
visión, síntomas o signos asociados a la misma, etc. Esta parte es definitiva en el desarrollo de la
Enfermedad Actual puesto que busca las relaciones específicas de la misma lo cual determina un
diagnóstico muy aproximado a la realidad o por lo menos nos lleva a hacer un buen diagnóstico
diferencial.
Por ejemplo, si no desarrollamos bien este punto, quedaría así:
_” Paciente que presenta Cefalea intensa desde hace 2 días que no cede con los analgésicos y
que persiste hasta el momento del ingreso asociado a malestar general”.
Con la anterior descripción quedamos totalmente desubicados con respecto al diagnóstico
diferencial puesto que puede ir desde una simple cefalea secundaria a
un estado gripal hasta una meningitis o tumor cerebral, por ello no debemos dar lugar a una
imprecisión diagnóstica de tales magnitudes, cosa que obviaríamos al hacer una adecuada
descripción de las características de dicho síntoma.
4. ¿Con qué lo relaciona?:
Esta es una pregunta que se encuentra omitida por muchos autores y que consideramos definitiva
en el desarrollo de la Enfermedad actual. Lo importante del desarrollo de este punto es saber darle
relevancia a lo que verdaderamente es útil para el razonamiento clínico, por ejemplo: “ El paciente
refiere que el dolor lo presentó luego de un esfuerzo al tratar de levantar un bulto de papa”; esto es
muy relevante y establece una causa –efecto entre el dolor y el esfuerzo físico; muy diferente a
dejar escrito datos que solamente entran dentro del carácter imaginario y fantástico por parte del
paciente, por ejemplo: “ El paciente refiere que el dolor lo presentó luego de que se le apareció una
lechuza en la noche”. Este último ejemplo lo doy debido a que no todo lo que el paciente nos
relaciona con respecto al síntoma o signo es relevante y si no lo interrogamos bien lo que puede
hacer es confundir.
Por eso es necesario el conocer las diversas patologías y tener muy presente las “causa-efecto”
para poder desarrollar este punto en una forma adecuada.
Es tan importante esto que, por ejemplo, al escribir:
1. “El paciente refiere presentar disnea súbita al comenzar a montar en bicicleta inmediatamente
después de levantarse”.

Es muy diferente a escribir:

2. “El paciente comenzó a presentar disnea súbita al comenzar a arreglar las flores”.

Y más grave aún en caso de no establecer la relación, por ejemplo:

3. “El paciente presentó disnea súbita, por lo cual acudió al médico…………”.

En los ejemplos anteriores podemos orientar en el primer caso nuestro diagnóstico por ejemplo a
un Tromboembolismo pulmonar, en el segundo caso a una bronco constricción secundaria a una
reacción alérgica al polen de las flores y en el último caso, que es lo más importante, en caso de no
desarrollar la relación, nos quedamos sin ninguna apreciación diagnóstica.
5. ¿Cómo evolucionó?:
Es importante destacar la forma como evolucionan los síntomas o signos debido a que la
exacerbación, remisión o cambios en la forma de presentación de los mismos puede variar nuestra
impresión diagnóstica.
Por esto es importante el desarrollar muy bien este punto ya que también forma parte de un factor
determinante en la elaboración de la Enfermedad Actual.
Por ejemplo: ”Paciente que presenta cefalea de localización occipital, de predominio vespertino de
3 meses de evolución relacionado con el cansancio luego del trabajo que cede con el descanso y
la administración de analgésicos; hace aproximadamente un mes nota que ha cambiado sus
características, localizándose en región frontal, sin predominio horario que aumenta al momento
de agacharse con la sensación de peso frontal bien localizado y que cede temporalmente a los
analgésicos pero con recurrencia de la misma al corto tiempo”.
En ejemplo anterior vemos claramente como una cefalea que inicialmente nos orienta hacia una
presunción de que es por exceso de trabajo o stress, se convierte en una cefalea que puede
corresponder a una sinusitis frontal o cualquier otra opción diagnóstica, hecho que solo confirmo
con la forma como elabore la evolución de la E.A.
6. ¿Qué síntomas asociados ha tenido relacionados con el MC?
Con respecto a este punto, es necesario dejar constancia de los síntomas asociados al motivo de
consulta debido a que si nos limitamos en más de una oportunidad a solamente desarrollar
específica y únicamente uno o dos síntomas referidos en el Motivo de Consulta y no buscamos los
menos relevantes pero coexistentes con el motivo de consulta podemos obviar elementos de gran
ayuda diagnóstica puesto que muchas veces son los que definirán el síndrome o la patología de
base.
Lo importante en este punto es no mezclar la Revisión por Sistemas dentro de la enfermedad
actual, lo cual se logra con el conocimiento y la experiencia clínica para saber dar relevancia a los
signos que deben quedar por decirlo así, “unidos” a la descripción de la enfermedad actual,
teniendo muy presente la palabra: “RELACIONADO” , con el motivo de consulta, puesto que de no
tenerlo presente, comenzamos a agregar una serie de molestias que no tienen nada que ver con la
Enfermedad actual y que por último solo nos llevarán a la confusión.
La pregunta tácita que debe quedar respondida es: ¿Todos estos síntomas asociados comenzaron
al tiempo o dentro del Motivo de Consulta? porque de no ser así, no tienen que quedar dentro de la
enfermedad actual, y se deben desarrollar en la Revisión por Sistemas.
Veamos los siguientes ejemplos:
1. Paciente diabético insulino dependiente que consultó por cortarse la mano el día anterior,
presentando actualmente eritema y calor local.......... (Luego de la descripción inicial
encontramos) ...... además del eritema y calor local, el paciente refiere que ha presentado el día de
hoy polidipsia y polifagia, ........

En el caso anterior, los síntomas que se relacionan dentro de la enfermedad Actual son relevantes
y se deben anotar coexistiendo dentro de la misma.
Pero así como el ejemplo anterior da síntomas pertinentes, no podemos caer en el error de colocar
otros síntomas que no guardan ninguna relación, como veremos en el ejemplo 2.
2. Paciente diabético insulino dependiente que consultó por cortarse la mano el día anterior,
presentando actualmente eritema y calor local.......... (Luego de la descripción inicial
encontramos) ...... además de la herida por la cual consultó, el paciente refiere que ha presentado
el día de hoy estreñimiento, flatulencia, prurito anal y un poco de disminución de la visión ….
En este caso vemos cómo, lo único que hace esta descripción es CONFUNDIR y sacarnos del
contexto de la enfermedad Actual.

7. ¿Qué tratamiento ha recibido?:

En este punto lo más importante es tener en cuenta que los tratamientos que ha recibido el
paciente se refieren a la Enfermedad Actual y no corresponden a tratamientos para enfermedades
no relacionadas con la misma, puesto que estos deben quedar consignados dentro de los
antecedentes farmacológicos. En el caso de que el paciente se encuentre hospitalizado y seamos
nosotros los que elaboramos la Historia clínica en forma intrahospitalaria, NO se consigna el
tratamiento instaurado en forma intrahospitalaria, solamente se consigna lo que el paciente recibió
o se hizo en la casa o donde estuviera en el momento de presentarse la causa actual de la
hospitalización.
De la misma forma es indispensable anotar que los medicamentos se consignan con los nombres
genéricos y NO con los nombres comerciales, puesto que ésta es la forma de reconocimiento
mundial mientras que no sucede de la misma manera con los nombres comerciales; idealmente se
incluyen las dosis a las que fueron administrados y en caso de ser medicamentos compuestos, por
ejemplo, multivitaminas, obviamente se deben omitir los genéricos dejándolo consignado como
“multivitamínico”.

8. ¿Qué presenta actualmente?:

Por último, debe quedar constancia de la persistencia o no de los síntomas o signos descritos en el
momento de realizar la Historia Clínica, con las características definitivas del problema, puesto que
es frecuente que la enfermedad haya iniciado de una manera diferente a lo que presenta
actualmente. Por eso no debe quedar consignado como: “Actualmente sintomático”, puesto que
esto no nos describe el “¿sintomático de qué?”; es así como, si en el momento actual (en el que se
desarrolla la historia clínica) presenta todo lo descrito en la E.A., debe quedar como : "Actualmente
presenta la misma sintomatología descrita”. Obviamente en caso de persistir uno o dos de los
síntomas iniciales, se deja constancia solamente de aquellos que persisten o han cambiado.

2. B. EJERCICIO DE AUTOEVALUACIÓN CORRESPONDIENTE AL MOTIVO DE CONSULTA

(MC) Y LA ENFERMEDAD ACTUAL (EA)

A continuación, daremos dos ejemplos de interrogatorios consignados en unas historias

clínicas elaboradas por estudiantes y posteriormente procederemos a hacer un análisis de
cada una de ellas, no sin advertir la importancia que tiene para el ejercicio, que el estudiante
lo haga individualmente antes de ver el resultado del análisis hecho con respecto a cada
caso; es decir, idealmente se aconseja al estudiante leer los casos,
anotar en cada uno de ellos los aspectos que considera errados o incompletos y luego
correlacionarlos con lo descrito al final de los mismos. Nota: Es importante omitir un poco
el error de redacción ya que son casos textuales tomados de las Historias elaboradas por
los estudiantes en su primera experiencia en la elaboración de las mismas; además es
importante aclarar que pueden existir una mayor cantidad de errores a los comentados al
final de los casos propuestos, pero el objetivo es únicamente resaltar lo más importante.

CASOS CLÍNICOS
(Motivo de Consulta y Enfermedad Actual) Caso #
1
I. Motivo de Consulta: “hinchazón en la cara”

II. Enfermedad Actual:

Paciente que refiere “inflamación de la hemicara izquierda” que inició el 02-02-98 por odontalgia en
el maxilar superior del mismo lado, el cual la despertó por su intensidad acompañado de sangrado
gingival, siendo esta la primera vez que presenta este cuadro. El dolor se exacerbó tanto que a los
tres días del inicio consultó, hospitalizándose. El paciente se hizo baños con agua de sauco
caseros, lo cual no disminuyó la intensidad de la sintomatología. Al hospitalizarse recibió Penicilina
IM, Ibuprofeno y Plasil. Actualmente refiere disminución notoria de la sintomatología.

Caso # 2

I. Motivo de Consulta: “Dolor en la vesícula porque tengo un cálculo “

II. Enfermedad Actual:

Paciente que presenta un cuadro clínico de 54 días de evolución, que le comenzó el dolor y tuvo
que ir a urgencias en el hospital de Cajicá donde le aplicaron dice ella “50 inyecciones de Voltaren”,
además se le aplicaron otros exámenes como ecocardiograma, endoscopia, examen de sangre, y
de orina y en los resultados no se encontró nada. Luego se vino de urgencias al hospital de
Zipaquirá donde se le diagnosticó: Paciente que dice “tener un cálculos en la vesícula de 2 ½
(24mm), y que por tal motivo “tienen que hacerle una operación” . Hoy dice no tener ningún
síntoma pues se encuentra bajo analgésicos.

AUTOEVALUACIÓN
ANALISIS DE LOS CASOS CLINICOS
CASO # 1
Con respecto a la Enfermedad actual:
1. “Inflamación en la hemicara izquierda” no requiere estar entre comillas debido a que no es algo
difícil de interpretar como para tener que hacerlo textualmente, en cambio si está omitiendo el
hecho de mencionarlo con los términos médicos apropiados como por ejemplo: EDEMA en
hemicara izquierda.
2. En lo posible es mejor dejar constancia de los días de evolución de la enfermedad y no de la
fecha (02-02-98) debido a que circunstancialmente de acuerdo a la época en que se vuelva a leer
la Historia Clínica es más complejo el análisis que si tengo de referencia un tiempo objetivo de
evolución. Por ejemplo, en este caso no tengo la fecha de elaboración de la H.C. y quedaría
perdido en el análisis, mientras que si lo hubiera descrito por ejemplo de 5 días de evolución, sería
más objetivo en el orden mental.
3. No está descrita la evolución del dolor a lo largo de los tres días que quedan tácitamente
enunciados , y lo más importante es que no queda claro las características del mismo ( relaciones
de aumento o desaparición, tiempo de predominio horario, intensidad, frecuencia, duración, etc.)
hasta el momento que ingresó al hospital y LO MAS IMPORTANTE , que en el caso ejemplo, en
ningún momento se desarrolla la información con respecto al Motivo de Consulta, o sea, no
sabemos cuándo inició el edema, como comenzó, cómo evolucionó, localización, extensión, etc. .
Esto último nos lleva a pensar que el desarrollo de esta enfermedad actual no cumple con el
requisito de “desarrollar el Motivo de consulta”, el cual dicho sea de paso, no era por “dolor” sino
por “edema en la hemicara”.
4. No sabemos cómo evolucionó el sangrado gingival y al describir el tratamiento dice que no
disminuyó la intensidad de la “sintomatología” , nos preguntamos : Cuál sintomatología? ¿El dolor?
¿El edema? ¿La hemorragia? ¿Todo?
5. El tratamiento intrahospitalario incluye el nombre de una droga comercial y no por genérico
(está descrito como Plasil y no como metoclopramida).
6. Con respecto a lo que presenta actualmente no sabemos a qué se refiere con la “disminución
notoria de la sintomatología” en forma general, de tal manera que no encontramos objetivo si ha
disminuido más la hemorragia que el edema o que el dolor.

CASO #2
1. No describe el sitio anatómico del dolor al inicio de la descripción de la E.A.
2. No describe cómo le comenzó el dolor.
3. No existe ningún dato acerca de las características del dolor (Tipo, Intensidad, Duración,
irradiación o extensión, frecuencia)
4. No establece si tiene alguna relación específica (Si su inicio o los episodios de exacerbación o
remisión guardan alguna relación específica ,horario, Relación con las comidas, etc.) ni la relación
con otros síntomas asociados.
5. No explica la forma de evolución, si aumentó, disminuyó, era constante, cambió de
características y relaciones, etc.).
6. El tratamiento que refiere la paciente si es referido como Voltarén debe ser descrito en nombre
genérico; la única justificación de las comillas es en caso de no darle credibilidad a ese hecho, sin
embargo, de todas maneras, el nombre debe ser genérico.
7. Los exámenes que se le practicaron pueden describirse objetivamente si se tienen resultados
en el momento de realizar la Historia Clínica, de lo contrario es algo subjetivo que puede quedar
referido como "múltiples exámenes que aparentemente fueron normales". Si es necesario,
obviamente se le puede dar relevancia al tipo de examen practicado de acuerdo a la confiabilidad
del informante.
8. En el momento de describir la presencia de cálculos en la vesícula, no puede asegurar el
tamaño de los mismos excepto que tenga el resultado de la ecografía; en tal caso debería quedar
descrito que se le realizó una ecografía de Hígado y vías biliares, el nombre de la Institución donde
se le practicó el examen y la descripción adecuada del resultado del examen practicado: Hígado…
Colédoco…Vesícula Biliar……etc.
9. No debe quedar descrito que debe realizársele una operación, primero que todo porque el
término adecuado sería una Intervención Quirúrgica y segundo porque este concepto no depende
del paciente sino de quien interpreta la H.C.

III - A. ANTECEDENTES PERSONALES:

Es importante registrar los antecedentes médicos del paciente, ya que es posible que su
enfermedad actual tenga algo que ver con los mismos, bien sea en su fisiopatología como
evolución o complicaciones o, porque el tratamiento que está recibiendo, está causando
reacciones adversas y porque debe tenerse en cuenta al momento de hacer la prescripción médica
para evitar reacciones medicamentosas.
1. Psicosociales:
Origen y sitios donde ha vivido, personas que viven con él, contacto con animales, profesión y
ocupaciones anteriores, condiciones de vivienda, alimentación, uso del tiempo libre (si lo amerita).

2. Patológicos:
Enfermedades en la infancia, juventud y edad adulta.
Investigar por enfermedades tropicales, infecciosas, o de los diferentes sistemas orgánicos.

3. Quirúrgicos:
Dejar constancia del tipo de intervención quirúrgica, fecha aproximada, el hospital donde se realizó,
complicaciones (esto da confiabilidad del dato suministrado).

4. Hospitalarios:
Con fechas aproximadas y sitios (Causas si no están contempladas en patológicos o quirúrgicos).
5. Gineco-obstétricos:
Menarquia, Ciclos iniciales (CI), ciclos actuales (CA), planificación, citología, fecha de última regla
(FUR ó FUM), Fecha de último parto (FUP), Fórmula obstétrica (FO) Incluye número de
gestaciones, paridad, abortos, cesáreas y algunos también registran mortinatos e hijos vivos. Se
indica con las iniciales correspondientes y el número de eventos, ejemplo: G4P5A0C1, lo cual se
interpreta como: 4 gestaciones, con paridad de 5, es decir que hubo un embarazo gemelar, sin
abortos y una cesárea.

6. Farmacológicos, Transfusionales e Inmunológicos:

Medicamentos que consume de manera habitual, si ha recibido transfusiones sanguíneas (fecha) y
estado actual de vacunación.

7. Tóxicos y alérgicos:
Incluye alergias y vicios: tabaquismo, alcohol, farmacodependencia y obviamente contacto con
tóxicos (relacionar con actividad laboral).

8. Venéreos.
Enfermedades de transmisión sexual y si tuvo o no tratamiento.

9. Traumáticos:
Fracturas, trauma cráneo encefálico, accidentes con trauma.

III- B. ANTECEDENTES FAMILIARES

Evaluar enfermedades de tendencia familiar o hereditaria, como diabetes, HTA, alérgicas,

neoplásicas, epilepsia, colagenosis, cardiopatías congénitas, enfermedades mentales,
enfermedades degenerativas, hemorrágicas, entre otras. Muy importante evaluar antecedentes de
enfermedades infecciosas transmisibles en la familia tales como, TBC, hepatitis, salmonelosis,
dengue, etc. Por último, si se conoce la forma de hacerlo, en este punto se diagrama el
familiograma (instrumento utilizado en medicina familiar).
IV. REVISIÓN POR SISTEMAS
GENERALIDADES
La revisión por sistemas es una parte muy importante en el desarrollo de la
Historia Clínica, debido a que consiste en obtener información acerca del funcionamiento de todos
los sistemas orgánicos independiente del motivo de consulta y enfermedad actual, con el fin de
realizar un esquema mental acerca del funcionamiento del resto del organismo del paciente.
En el momento de iniciar el interrogatorio correspondiente a la revisión por sistemas, debemos
brindar una instrucción al paciente que se hace
indispensable, para que no entremos a mezclarla con los antecedentes personales.
Dicha instrucción es: “Las siguientes preguntas están destinadas a obtener información acerca de
las molestias que usted ha tenido EN LOS ÚLTIMOS MESES, y que sean molestias constantes,
NO lo que le sucede en forma ocasional, sino constantemente”.
Dicho en estos términos o en una forma similar, al iniciar el interrogatorio de la revisión por
sistemas, nos aseguramos de orientar al paciente para que NO nos comente las cosas que no son
relevantes debido a que, en más de una oportunidad, caemos en el error de obtener múltiples
respuestas con síntomas que realmente no tienen importancia, siendo esto aún más notorio en el
caso de pacientes hipocondríacos o con trastornos emocionales que se prestan a la somatización
de los problemas. Si no hacemos al paciente la advertencia descrita anteriormente nos veremos
abocados a perder mucho tiempo en el interrogatorio, en valorar síntomas que no alteran en nada
nuestros diagnósticos y en cambio si atentan contra la claridad conceptual que podamos tener
acerca del caso.
En esta parte, es muy importante desarrollar la habilidad por parte del médico que realiza la
anamnesis debido a que, es el momento de centrar al paciente en las ideas principales para no
terminar escuchando una serie de historias que no vienen al caso. Existe para ello, una guía de los
principales síntomas que podemos encontrar en cada uno de los sistemas orgánicos, a los cuales
nos referiremos más adelante, pero cuya condición es tenerlos dentro del conocimiento médico
pero sin preguntarlos de manera puntual y estricta puesto que nos llevaría a realizar lo que
denominamos un “Interrogatorio dirigido”, es decir, que inducimos al paciente a que nos dé todas
las respuestas, obteniendo en más de una oportunidad una respuesta positiva a algo que
realmente no es importante.
Veamos un ejemplo de un interrogatorio dirigido, en la parte de revisión por sistemas del Sistema
digestivo, en un paciente cuyo motivo de consulta es “dolor ocasional de los juanetes en las
tardes”:
MD: Ud. ha tenido agrieras?
PACIENTE: Sabe que ahora que me lo recuerda, sí, un poco de vez en cuando. MD: ¿y
náuseas?
PACIENTE: muy ocasional. MD:
¿Vómito?
PACIENTE: Sabe qué doctor, de vez en cuando me he dado cuenta que cuando como habichuelas
me dan deseos de vomitar.
MD: ¿Se le distiende el abdomen después de las comidas?
PACIENTE: ¡Uy! doctor, ¿que si se me distiende? eso no es nada, parece que me voy a estallar.
MD: ¿Ha perdido el apetito?
PACIENTE: Sabe que viéndolo bien, sí un poco. MD: ¿Y
no ha notado un poco de mal aliento?
PACIENTE: Claro que sí doctor.
MD: ¿problemas para pasar los alimentos?
PACIENTE: A veces se me arma un nudo como en la garganta y no me deja pasar, por eso,
prefiero comer y tomar líquido para que me pase.
MD: ¿Pero le ha dolido el estómago?
PACIENTE: De vez en cuando me agarran unos retorcijones, que mejor para qué le cuento.
MD: ¿Y elimina muchos gases?
PACIENTE: Sabe que eso si NO, muy pocos gases.
En el ejemplo anterior, podemos darnos cuenta que el paciente condiciona todas sus respuestas
con base en la forma dirigida como se le interroga, es mas, casi que podríamos llegar a pensar que
si realmente todo esto es verdad, cómo es posible que su motivo de consulta haya sido por un
dolor ocasional de los juanetes en las tardes, teniendo tantos problemas en su sistema digestivo,
que fue el evaluado a manera de ejemplo.
En este tipo de pacientes y dependiendo de la capacidad que desarrolle el médico que actúa como
interrogador, se debe evitar dirigir las respuestas ya que pensando en una forma objetiva, el
paciente que realmente tiene algún problema por ejemplo en la parte digestiva, genital o
respiratoria, lo va a referir casi que espontáneamente y nosotros en ese caso, nos limitamos a
ampliar los conceptos o aclarar el significado de lo que el paciente nos pretende transmitir,
traduciéndolo a un lenguaje médico y muy específico. Obviamente en más de una oportunidad se
hace necesario el orientar al paciente acerca de los síntomas que incluye el sistema que estamos
interrogando, pero en caso de hacerlo, debemos hacerlo en una forma rápida y enumerada
secuencialmente con el fin de que el paciente logre sintetizar o abstraer mentalmente y rápido una
serie de problemas que, de no ser significativos, lo llevará irremediablemente a concluir, que NO le
molesta en realidad.
En el caso descrito como ejemplo, tal vez, si se le pregunta al paciente: Ud. ha presentado
molestias digestivas en los últimos meses? ¿le funciona bien su digestión? agrieras, vómito,
náuseas, distensión, ¿......? Lo más seguro es que solo le refiera uno o dos síntomas relevantes,
por ejemplo: “de vez en cuando me dan agrieras y me lleno de gases”; esa respuesta es más
objetiva y lo ubica para buscar las características, relaciones, duración, etc. de los síntomas
mencionados; tenga presente que como lo describe, “de vez en cuando”, ya no reviste la misma
importancia que parecía tener en el ejemplo anterior del interrogatorio dirigido, a pesar de ser el
mismo paciente.
Debe quedar muy claro que en el caso de encontrar síntomas positivos en la anamnesis de la
revisión por sistemas, cada uno de los síntomas debe desarrollarse completamente y dejar
constancia del mismo con base en las preguntas que aclaran el síntoma en mención, por ejemplo:
Hace cuánto lo presenta? Características del mismo (Intensidad, duración, horario, relaciones,
ubicación, extensión, irradiación, frecuencia), cómo comenzó y cómo ha evolucionado.
Por lo tanto, a manera de ejemplo, NUNCA debe quedar descrita la revisión por sistemas de la
siguiente manera:
 Nervioso: Cefalea.
 Circulatorio: Dolor precordial ocasional.
 Respiratorio: Tos.

Resumiendo lo anterior, la revisión por sistemas no consiste en dejar consignado solamente

si es positivo el síntoma, sino que debe desarrollarlo hasta que queden claras las características
correspondientes al síntoma descrito. Es así como, cada vez que realicemos la revisión por
sistemas y encontremos síntomas positivos y con el fin de facilitar la forma como se deben
recordar las características que deben quedar consignadas con respecto a cada uno de ellos,
podemos recordarlo con la palabra “Alicia”, la cual se refiere a dejar constancia de la: Aparición,
Localización, Intensidad, Características, Irradiación, Asociación a otros hechos o síntomas,
además de la frecuencia y duración.
A continuación, procederemos a desarrollar los puntos que componen la revisión por sistemas y los
síntomas que prevalentemente encontramos como manifestación de las diversas patologías
representadas en cada uno de los sistemas orgánicos.

COMPONENTES DE LA REVISIÓN POR SISTEMAS

En la revisión por sistemas debemos desarrollar el interrogatorio correspondiente a cada sistema
orgánico a través de una adecuada anamnesis y debe quedar constancia del interrogatorio de los
mismos, solamente indicando con la palabra “niega”, el síntoma o signo que es relevante o tiene
ganancia secundaria al dejar constancia de este hecho. La constancia de la revisión por sistemas
debe quedar desarrollada de la siguiente manera:
1. Síntomas constitucionales o generales.
2. Piel y faneras.
3. Órganos de los sentidos.
4. Linforeticular.
5. Músculo esquelético.
6. Neurológico.
7. Circulatorio.
8. Respiratorio.
9. Digestivo.
10. Urinario.
11. Genital.
12. Endocrino.
13. Hematopoyético.
14. Psiquismo.

1. Síntomas constitucionales o generales:

El primer punto que desarrollamos dentro de la revisión por sistemas corresponde a los
denominados síntomas constitucionales o generales, los cuales se refieren a una serie de
síntomas de gran importancia dentro del desarrollo de diversas enfermedades pero que no pueden
ser consignados en un sistema específico debido a su diversa interpretación de acuerdo a la
prevalencia del mismo dentro de diversos sistemas orgánicos. Dentro de éstos tenemos:
a. Pérdida de peso.
b. Astenia.
c. Adinamia.
d. Fiebre.
e. Escalofrío.
f. Diaforesis.

Como podemos ver, estos síntomas se pueden relacionar a múltiples sistemas orgánicos y
múltiples causas por lo tanto lo importante es desarrollar las características de los mismos en
cuanto a tiempo, duración, relación, frecuencia, intensidad, etc. con el fin de interpretarlos de una
manera adecuada; es así, como los síntomas constitucionales o generales se constituyen en un
pilar importante en el cual se basa el médico para su diagnóstico ya que lo orienta hacia la
cronicidad, la gravedad y/o etiopatogenia de la enfermedad que presenta el paciente.
2. Piel y Faneras:
Los síntomas que podemos averiguar corresponden básicamente a:
Prurito, manchas u otras lesiones en la piel, exantema, eczema, ulceraciones, alopecia, cambios
de pigmentación, de textura, coloración y humedad de la piel, cambios en las uñas o en el pelo.
3. Órganos de los sentidos
a. Ojos: Alteración de la agudeza visual, ardor ocular, dolor ocular, enrojecimiento (inyección
capilar conjuntival), sensación cuerpo extraño, epífora, xeroftalmia, secreciones anormales.
b. Oídos: Alteración agudeza auditiva, otalgia, tinnitus, secreciones anormales, vértigo,
alteraciones del pabellón auricular.
c. Nariz: Obstrucción nasal, prurito nasal, epistaxis, rinorrea, goteo post nasal alteración del olfato.
d. Boca: (Ver S. Nervioso y Digestivo. No se debe desarrollar en este punto).
e. Tacto: (Ver sensibilidad de S. Nervioso. No se debe desarrollar en este punto).
4. Linforeticular:
Edema y adenomegalias.
5. Músculo esquelético:
Dolor muscular, masas musculares, limitación funcional muscular, debilidad muscular, atrofia o
hipertrofia muscular, calambres, dolor óseo, masas óseas, dolor articular, deformidad articular,
Inflamación articular (flogosis), limitación funcional articular, rigidez matinal, ruidos articulares.

6. Neurológico:
a. Cefalea: Localización, fecha de inicio, intensidad, duración, frecuencia, relaciones,
descripción, horario, evolución, etc.
b. Funciones mentales: Alteración del estado de conciencia.
c. Lenguaje: Alteración del lenguaje hablado y escrito alteración estado emocional, memoria, juicio
y abstracción.
d. Sensibilidad: Dolor neuropático, parestesias, anestesia, hipoestesia,
hiperestesia.
e. Motilidad: Plejias, paresias, movimientos anormales: temblores, convulsiones, corea, atetosis,
balismo, tics.
f. Equilibrio y Coordinación motora: Vértigo, disartria, trastorno de la marcha. g. Sistema
vegetativo: Alteraciones del sueño, hiperhidrosis, lipotimias.
7. Circulatorio:
a. Corazón: Disnea, palpitaciones, dolor precordial, edema, cianosis, sensación de peso
epigástrico. b. Vasos: Dolor muscular a la marcha, fenómeno de Raynaud, dolor flebítico,
acrocianosis, várices, claudicación intermitente.
8. Respiratorio:
Disnea, tos, dolor torácico, expectoración, ronquido, cianosis, ruidos anormales en el tórax.
9. Digestivo:
a. Apetito y Hambre: Hiperorexia, polifagia, anorexia, sitofobia, parorexia, bulimia, intolerancia
alimenticia.
b. Boca: Halitosis, glosodinia, odontalgias, hemorragia gingival, sialorrea.
c. Garganta: Dificultad de la deglución, dolor de garganta.
d. Esófago: Dificultad del Tercer tiempo de la deglución, dolor en el tercer tiempo de la deglución,
regurgitación esofágica, hemorragia esofágica, fenómenos de vecindad.
e. Estómago, Vías digestivas, Páncreas, Vías biliares :

1. Dispepsia: anorexia, plenitud, peso epigástrico, nausea, regurgitación, pirosis.

2. Vómito
3. Hematemesis
4. Dolor
5. Meteorismo
6. Hábito intestinal: Siempre debe quedar constancia de la frecuencia y se deja consignado como
Hábito Intestinal.
Además, se dejará constancia de los trastornos del mismo como la diarrea y la constipación. Otros:
Melenas, hematoquecia.
f. Recto: Dolor rectal, hemorragia ano rectal, secreciones anormales, emisión heces acintadas,
humedad anormal del ano, prurito anal.
g. Hígado:
1. Dolor
2. Ictericia, prurito, acolia, coluria,
3. Hemorragias.
10. Urinario:
Siempre debe quedar constancia de la Frecuencia urinaria, especificando un promedio durante el
día y la noche de tal manera que quede por ejemplo: 4x0, lo cual se interpreta como 4 veces al día
y no se levanta en la noche a orinar.
a. Riñón y pelvis renal:
Edema, oliguria, anuria, dolor lumbar
b. Vías urinarias:
Disuria, polaquiuria, hematuria, piuria, retención
urinaria, incontinencia, dificultad mecánica de la micción. modificaciones
del chorro urinario, enuresis, tenesmo vesical.

11. Genital
a. Masculino:

Impotencia, priapismo, algopareunia, hemospermia, eyaculación precoz, dolor testicular, masas

testiculares, ausencia o atrofia
testicular.
b. Femenino:
1. Trastornos menstruales
1.1 Del ritmo (frecuencia) :Amenorrea, polimenorrea, oligomenorrea,

1.2 De la cantidad: Hipomenorrea, hipermenorrea

1.3 Dismenorrea
2. Otros: Leucorrea, metrorragia, prurito vulvar, dolor pélvico, galactorrea, tensión mamaria,
dispareunia, masa vaginal, peso en hipogastrio.
12. Endocrino
a. Tiroides: Nerviosismo, criestesia, temblor, diaforesis, crisis diarreica, bocio, macroglosia,
bradipsiquia, intolerancia a calor o frío, exoftalmos.
b. Hipófisis, Suprarenales, Gónadas: Obesidad progresiva, trastornos del crecimiento, trastornos
del desarrollo sexual, masculinización, feminización, pigmentación de la piel, galactorrea,
infertilidad.
c. Páncreas: Hambre patológica (polifagia), polidipsia, poliuria
d. Paratiroides: Dolores óseos, fracturas espontáneas.
13. Hematopoyético
Astenia, palidez mucocutánea, somnolencia, hemorragias y/o equimosis
espontáneas.
14. Psiquismo:
Podemos indagar seis puntos fundamentales iniciando con las preguntas al paciente: ¿Cómo está
usted de ánimo? ¿Está durmiendo bien?
b. Sobrecarga: emocional, laboral, etc.
c. Conflicto: Que no sepa qué hacer entre dos o más situaciones y si tiene problemas
interpersonales.
d. Frustración: Sensación de no haber logrado una meta en la vida.
e. Nerviosismo: Definir si es constante, con o sin relaciones específicas.
f. Depresión: sensación de tristeza constante.
g. Ansiedad: Sensación de que algo “malo” va a suceder.
En el caso de tener un paciente psiquiátrico o que amerite complementar el examen debido al
desorden mental y solamente en esos casos, se procede a realizar el examen de las esferas
existenciales, las cuales a manera de información dejamos especificadas en este texto guía, como:
1. Esfera de la seguridad Física
2. Esfera familiar
3. Esfera social
4. Esfera Económica
5. Esfera Ocupacional
6. Esfera sexual
7. Esfera metafísica
8. Esfera cultural

Por último, en estos casos, se deja constancia de la personalidad premórbida, preguntándole al

paciente y/o sus familiares acerca de las características de la personalidad y comportamiento del
paciente antes de presentarse la patología actual de enfermedad mental.