Dominio Clase Resultados noc indicador Escala de medición Puntuación

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 000417 dependencia de las (1) Grave (1) Mantener (1) (2)
(nanda) ayudas para dormir
Patrón de suspensión relativa Sustancial (2) Aumentar a (3) (10)
natural y periódica de la conciencia
para proporcionar reposo y mantener Moderado (3)
el estilo de vida deseado que puede 000425 dolor (1)
ser reforzado Leve(4)

Etiqueta (problema)disposición para Ninguno (5)

mejorar el sueño

Factores relacionados (causa)expresa

deseo de mejorar el sueño

Características definitorias ( signos y

síntomas )
Dominio 11 Clase 2 lesión física Resultados noc indicador Escala de medición Puntuación
seguridad
proteccio
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 020007 baja escaleras (3) Gravemente Mantener a (3) (11)
(nanda) comprometido (1)
Vulnerable a un aumento de la 020006 sube escaleras (3) Aumentar a (4) (20)
susceptibilidad a las caídas, que puede Sustancialmente
causar daño físico y comprometer la 020015 anda por la casa (2) comprometido (2)
salud
020016 se adapta distintos (3) Moderadamente
Etiqueta (problema) tipos de superficie comprometido (3)
00155 Riesgo de caídas
Levemente
Factores relacionados (causa) usos de comprometido(4)
dispositivos de ayuda, afeccion que
afecta los pies deterioro de la visión, No comprometido
dificultades con la marcha (5)

Características definitorias ( signos y

síntomas )
Dominio 7 rol Clase 2 relaciones Resultados noc indicador Escala de medición Puntuación
relación familiares
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA 221106 estimula el (2) Nunca demostrado Mantener a (2) (5)
(nanda) crecimiento emocional (1)
La funciones psicosociales, espirituales y Raramente Aumenta a (3) (15)
fisiológicas de la unidad familiar están 221128 controla al cuidador (1) demostrado(2)
crónicamente des organizadas, lo que complementario Abecés
conduce a conflictos, negación de los demostrado(3)
problemas, resistencia al cambio, 221111 utilisa el control de la (2) Frecuentemente
solución ineficaz de los problemas y a conducta demostrado(4)
una serie de crisis que se perpetúan por Siempre demostrado
si mismo (5)

Etiqueta (problema)00063 procesos

familiares disfuncionales

Factores relacionados (causa) habilidades

de resolución de problemas insuficientes

Características definitorias ( signos y

síntomas ) incapacidad para satisfacer las
necesidades emocionales de los
miembros
Intervenciones nic
Actividades
0180 Manejo de la energía

Ofrecer ayuda para favorecer el sueño (música o medicaciones)

Controlar la administración y efecto de los estimulantes y sedantes

Planificar actividades para los periodos en los que el paciente tiene mas energía

Limitar los estímulos ambientales (luz/ruidos) para facilitar la relajación

 Ayudar al paciente a limitar el sueño diurno proporcionando actividades que fomenten el estar despierto de forma plena según
corresponda
 

Intervenciones nic
Actividades
1806 Ayuda con el autocuidado : transferencia

Enseñar al paciente todas las técnicas adecuadas con el objetivo de alcanzar el nivel máximo de independencia

Enseñar al individuo las técnicas de traslado de una zona a otra ( p. ej. De la cama a la silla, de la silla de ruedas al vehículo)

Enseñar al individuo el uso de ayudas ambulatorias (p.ej. muletas, silla de ruedas, andadores, barra de trapecio, bastón)

Ayudar al paciente a caminar utilizando el cuerpo del profesional como muleta humana, según corresponda

Animar al paciente para que aprenda a trasladarse en forma autónoma

Documentar el progreso, según corresponda

Intervenciones nic
Actividades
5562 educación parental: adolecentes

Enseñar a los padres técnicas de comunicación esenciales que aumenten su capacidad de enpacitar con sus hijos adolecentes y ayudar a sus
hijos a solucionar sus problemas

Enseñar a los progenitores formas de comunicar su amor a sus hijos adolecentes

Compartir las estrategias para manejar la percepción de adolecente de rechaso por parte de los progenitores

Facilitar la exprecion de sentimientos parentales

Remitir a los progenitores a grupos de apoyo a clase de educación parental si procede

Introducción

Actualmente las Enfermedades Cerebrovasculares en México deben considerarse como un problema de salud de orden
prioritario. La Tendencia registrada durante los últimos años muestra un incremento continuo en los niveles de mortalidad
por este padecimiento, el cual ocupó en 2015 el sexto lugar dentro de las principales causas de Defunción. En Morelos
ocupa el quinto lugar teniendo por cada100 000 habitantes 496 pacientes de evc que es un 5.4% . En este sentido,
resulta indispensable para los funcionarios públicos, las autoridades sanitarias y los responsables de los programas
operativos, el conocimiento de la descripción de los problemas específicos de salud.

La Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es una alteración neurológica, se caracteriza por su aparición brusca,
generalmente sin aviso, con síntomas de 24 horas o más, causando secuelas y muerte. Destaca como la causa más
común de incapacidad en adultos.

¿Qué es un evento vascular cerebral?

Un Evento Vascular Cerebral (EVC), puede ocurrir cuando una arteria se obstruye produciendo interrupción o pérdida
repentina del flujo sanguíneo cerebral o bien, ser el resultado de la ruptura de un vaso, dando lugar a un derrame.

Los tres tipos principales de EVC son: trombótico, embólico y hemorrágico.

Trombótico:El flujo de sangre de una arteria cerebral se bloquea debido a un coágulo que se forma dentro de la arteria.
La ateroesclerosis, que es la acumulación de depósitos grasos en las paredes de las arterias, causa un estrechamiento
de los vasos sanguíneos y con frecuencia es responsable de la formación de dichos coágulos.

Embólico:El coágulo se origina en alguna parte alejada del cerebro, por ejemplo en el corazón. Una porción del coágulo
(un émbolo) se desprende y es arrastrado por la corriente sanguínea al cerebro, el coágulo llega a un punto que es lo
suficientemente estrecho como para no poder continuar y tapa el vaso sanguíneo, cortando el abastecimiento de sangre.
Este bloque súbito se llama embolia.

Hemorrágico:(derrame cerebral) es causado por la ruptura y sangrado de un vaso sanguíneo en el cerebro

Reconozca los signos de un EVC: Signos de Alarma

Entumecimiento, debilidad o parálisis de la cara, el brazo o la pierna, en uno o ambos lados del cuerpo y que aparece en
forma repentina.

Ocurrencia súbita de visión borrosa o reducción de la visión en uno o ambos ojos. Aparición brusca de mareos, pérdida
del equilibrio o caídas sin explicaciones. Incapacidad repentina para comunicarse ya sea por dificultad para hablar o
entender. Aparición súbita de dolor de cabeza, de gran intensidad y sin causa conocida. Estos signos de alarma pueden
durar sólo unos cuantos minutos y luego desaparecer, o pueden preceder a un EVC de mayores consecuencias y
requieren atención médica inmediata.

Un evento vascular cerebral es una emergencia médica. Cada minuto cuenta cuando alguien está sufriendo un EVC.
Cuanto más tiempo dure la interrupción del flujo sanguíneo hacia el cerebro, mayor es el daño. La atención inmediata
puede salvar la vida de la persona y aumentar sus posibilidades de una recuperación exitosa.

¿Qué tipo de invalidez puede producir un EVC?

Los efectos de un EVC pueden variar desde leves hasta severos, y pueden incluir parálisis, problemas de raciocinio, del
habla, problemas de visión, y problemas en la coordinación motora.

El mejor tratamiento para un EVC es la PREVENCION.

Existen varios factores de riesgo que aumentan la probabilidad de tener un EVC.:

Presión alta

Problemas cardíacos

Diabetes

Colesterol alto
Tabaquismo

Guía general para la prevención de un EVC

Modificar el estilo de vida para reducir riesgos:

Controlar la presión arterial elevada.

Evitar o limitar los alimentos ricos en colesterol.

No fumar.

No beber alcohol en exceso.

Hacer ejercicio regularmente.

Mantener peso dentro de los límites recomendados.

Mujeres: evitar el uso de pastillas anticonceptivas si tiene más de 30 años de edad.

Tratar de resolver las situaciones crónicas de estrés.

Mantener el régimen de medicamentos contra la hipertensión siguiendo las recomendaciones del médico.

Controlar las enfermedades existentes (cardiaca, diabetes) siguiendo las recomendaciones del médico.

Conocer cuáles son los recursos con los que cuenta para el cuidado de la salud en su localidad, decida cuáles serán los
servicios preferidos, en caso de que sea necesario.

Esté preparado para tomar medidas médicas inmediatas y seguir con la rehabilitación apropiada.
Justificación

El presente proceso enfermero se ha decido realizar con un paciente de enfermedad vascular cerebral (EVC) pues esta
patología ocupa el cuarto lugar de morbilidad en nuestra C.H RAFAEL BARBA OCAMPO; y se realizó con la firme
intención de aportar conocimientos al departamento de enfermería y mejorar los cuidados hacia nuestros pacientes con
EVC fundamentados con los libros de NANDA, NOC Y NIC.

Con la elaboración de este proceso también podemos detectar los factores de riesgo que existen en los pacientes con
EVC y así fomentar el autocuidado, la promoción de la salud. Prevención de enfermedades, mejorar la calidad y estilo de
vida.

Al analizar y realizar este proceso enfermero nos ayuda a reforzar nuestros conocimientos y tener una mejor habilidad en
el uso adecuado en el NANDA, NOC YNIC.
Objetivo general:

Dar una atención y cuidados específicos con calidad a los pacientes con EVC mediante la realización de un proceso
enfermero basado en los libros de NANDA; NOC Y NIC y haci reintegrar al paciente a la sociedad.

Objetivos específicos:

Identificar las necesidades y problemas del paciente.

Aplicar el P.A.E
L.A.A.G.

Masculino que se encuentra en la sexta etapa de la vida (60 años) el cual se encuentra divorciado y caso por el estado
civil con 3 hijos de su primer matrimonio; jubilado de pemex exploración y perforación con maestría en perforación de
pozos profundos.

En la actualidad se encuentra residiendo en Cuernavaca Morelos . paciente masculino el cual ingresa a urgencias por
lesión vascular de piso de cuarto ventrículo izquierdo secundario a hidrocefalia obstructiva debido a esto se le realiza una
craneotomía suboccipital bilateral, durotomia en “Y” en conjunto con una apertura de corredor qx atraves de abordaje de
cuarto ventrículo vía transvermiana teloveral resección de lesión vascular infraculicular facial izquierdo duroplatia a sello
de agua, ingerto autologo de musculo y heterologo de sellador de fibrina, craneoplatia hallazgos encontrados en febrero
del 2016.

En la actualidad el paciente se encuentra en su domicilio el cual su aviación se encuentra en un segundo piso esto
aunado a que barias de las zonas de casa se encuentran con escaleras y su baño no se encuentra acondicionado para
una persona con sus necesidades ya que tiene problemas con la marcha y utiliza un bastón como apoyo para caminar.

A la exploración neurológica se encuentra alerta orientado en tiempo lugar y persona con lenguaje fluido nervios
craneales con pupilas de 2mm, reflexivas a la luz parálisis del sexto par craneal izquierdo, del tercero derecho con
nistagmus en ojo derecho la exploración física el paciente se encuentra con una buena higiene personal con cicatriz
quirúrgica en cráneo buna coloración de tegumentos mucosos orales hidratadas fuerza motora de 4-/5 hemicuerpo
derecho con reflejos de tres cruces hipoestocia en emicuerpo derecho extremidades superiores integras presenta cicatriz
abdominal en epigastrio con miembros pélvicos íntegros presenta respuesta plantar flexora se encuentra alineado,
cooperativo sus familiares denotan que su alimentación es sana y variada acorde con las indicaciones que el medico dio
junto con esto realiza fisioterapia diaria la cual ayuda a mejorar su andar a pesar de los malos pronósticos dados por los
médicos el manifiesta una gran mejoría dejando atrás la silla de ruedas y en la actualidad utilizando un bastón.
Acude cada 6 meses con su médico para realizar estudios de electro encefalograma, tomografía axial computarizada y
estudios de laboratorio estos últimos para descartar la presencia de diabetes ya que su madre presenta dicha
enfermedad

Tratamiento no farmacológico Debe considerarse el monitoreo con oximetría de pulso, con una meta de saturación de
oxígeno ≥ 92 %. La mayoría de los pacientes no requiere oxígeno suplementario y al menos un estudio controlado no
parece apoyar el uso; sin embargo, debe administrarse oxígeno si la oximetría de pulso y la gasometría arterial indican
hipoxia. (IC)19 El apoyo de la vía aérea y la ventilación asistida se recomiendan en pacientes con enfermedad vascular
cerebral isqué- mica aguda que presenten estado de alerta disminuido o disfunción bulbar que ocasione compromiso de
la vía aérea. (IC)19 No existen ensayos clínicos que demuestren la utilidad del monitoreo cardiaco en pacientes con
enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, ni del empleo profiláctico de antiarrítmicos. Sin embargo, existe
consenso general de que estos pacientes deben tener monitoreo cardiaco durante al menos las primeras 24 horas, y que
cualquier arritmia cardiaca debe ser tratada farmacológicamente. En el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica en
la fase aguda de la enfermedad vascular cerebral isquémica deben considerarses las condiciones del paciente y el
manejo previo al evento. Debe individualizarse la decisión sobre el inicio del manejo con antihipertensivos y sobre qué
fármacos utilizar (A).20 En el paciente con enfermedad vascular cerebral isquémica es importante mantener adecuados
niveles de lí- quidos para evitar la hipotensión y la extensión del infarto cerebral. Cuando ocurra hipotensión arterial debe
investigarse de inmediato la causa. La hipovolemia debe corregirse con la administración de solución salina normal.
Cuando la administración suplementaria de soluciones parenterales no ayude a corregir la hipotensión arterial, debe
considerarse el uso de agentes vasopresores como la dopamina. Se recomienda la movilización temprana de los
pacientes con enfermedad vascular cerebral isquémica aguda, para prevenir las complicaciones subagudas. La
movilización debe iniciarse dentro de los primeros tres días del evento.

http://www.medigraphic.com/pdfs/enfe/en-2002/en021e.pdf
http://www.osakidetza.euskadi.eus/r85-
gkhgal03/es/contenidos/informacion/hgal_neurologia_actividad_asis/es_hgal/adjuntos/poAsistNeur01.pdf