CLÍNICA Y LABORATORIO

Dr. José R. Salabarría González

A propósito del método clínico……

"Hoy en día poseemos instrumentos de precisión en número cada vez

mayor, con los cuales nosotros y nuestros asistentes del hospital, a un
costo no revelado, hacemos pruebas y realizamos observaciones. En su
gran mayoría estas son simplemente suplementarias y de ningún modo
comparables al estudio cuidadoso del enfermo, cuando este es realizado
por un observador sutil, que sabe emplear sus ojos, oídos y dedos y unos
pocos instrumentos auxiliares."
HARVEY CUSHING (1869 - 1939)

Durante los últimos 80 o 90 años, el auge de las investigaciones de Laboratorio

en íntima colaboración con la Clínica, de la que no puede separarse, ha sido
enorme. Sus aportes a la solución de problemas diagnósticos de todo orden en
la práctica médica y quirúrgica han sido en muchos campos de la patología
humana, extraordinariamente fructíferos. Algunos de ellos, sobre todo los de
orden físico-químico han alcanzado una precisión que ha acercado la Medicina
científica a las Ciencias exactas.

Para que todo ese enorme arsenal que el desarrollo científico técnico ha puesto
a disposición del médico sea utilizado racionalmente, éste debe, ante todo,
enfrentarse con el enfermo, llevar a cabo el interrogatorio y el examen físico,
formarse una idea de su padecimiento y formular una hipótesis clínica cuando
estos procedimientos iniciales no sean suficientes para orientar
inequívocamente el diagnóstico. Como consecuencia inmediata de los datos
así recogidos y de esta orientación diagnóstica presuntiva, debe indicar de
modo claro al analista cuales son las investigaciones requeridas para el caso.
Pedir al Laboratorio, antes de examinar clínicamente al enfermo, los datos
orientadores del diagnóstico, es la prueba de una pereza mental, es la renuncia
a una de las funciones esenciales del médico, que consiste en un contacto
inmediato con el enfermo, no exento de un sentido humano, en virtud del cual
el enfermo se siente en verdad “asistido” desde el primer momento por el
médico. Remitir al enfermo de primera intención al Laboratorio, es tratarlo como
un ser viviente del reino animal, pero no como un ser humano.

Cuando apela al Laboratorio- y esto acontece cada día- el médico debe tener
presente siempre tres conceptos fundamentales; de su aplicación adecuada
depende la eficacia diagnóstica de los datos que le proporcionará el
Laboratorio. Es preciso, en primer término, que sepa a que atenerse acerca de
lo que es válido y lo que es dudoso, como resultado de la investigación en
relación con su enfermo. Es preciso, en segundo lugar, que sepa interpretar
con acierto los resultados, que el Laboratorio le transmite como dato concreto,
pero no siempre relacionado por el Laboratorio con el caso clínico que se trata
de diagnosticar. Es preciso además que a estos datos concretos de Laboratorio
no atribuya un valor diagnóstico absoluto y decisivo, para el diagnóstico clínico,
puesto que casi siempre se refieren a un fenómeno determinado, que es parte
del proceso morboso; y por tanto deben ser cotejados con otros elementos de
juicio proporcionados por la semiología general y por el estudio minucioso del
enfermo. Veamos un ejemplo.

1) Supongamos que el médico se encuentra ante el caso de un joven

enfermo (o enferma) en que un proceso febril, adenopatías más o
menos difusas, ligera esplenomegalia y hepatomegalia y otros
síntomas subjetivos le hacen sospechar una mononucleosis
infecciosa. El médico pide un estudio morfológico de la sangre
(hemograma) y una reacción serológica de Paul-Bunnel. Si los
resultados de las dos investigaciones coinciden en el sentido de
mostrar una leucocitosis (10-20 x 109/l) con presencia de numerosos
células linfo-monocitoides característica (linfocitos atípicos), y
además una reacción de Paul-Bunnel positiva, el médico puede
confiar en un diagnóstico acertado de mononucleosis infecciosa.
Pero si los resultados no coinciden, y a pesar de una reacción de
Paul-Bunnel positiva, el examen morfológico de la sangre no revela
una mononucleosis característica, el médico debe saber que no
puede atenerse exclusivamente al resultado positivo de una reacción
serológica, porque ésta no es una reacción específica, ni se
comprueba en todos los casos de mononucleosis infecciosa, ni deja
de comprobarse, en raros casos, en otras enfermedades. Hay que
saber, pues, de antemano, cual es el límite de validez de los
resultados de una investigación determinada, su valor diagnóstico.

2) La interpretación acertada de los datos transmitidos por el

Laboratorio es otra de las condiciones indispensables para utilizarlos
convenientemente. Esto depende, en gran medida, de la íntima
colaboración entre el clínico y el laboratoriista. Este último puede
añadir a los resultados escuetos del análisis un comentario que
sugiera al médico la interpretación debida. Pero no podrá hacerlo si a
su vez no ha recibido del clínico, cuando éste le envía y encomienda
un enfermo para una investigación determinada, los indicios
suficientes para orientar el juicio hacia la solución del problema
diagnóstico. La interpretación acertada de los resultados del análisis
dependerá por tanto, en gran medida, de los elementos de juicio que
previamente el clínico haya ofrecido al analista. No hay nada peor
que encomendar al analista una investigación en forma anónima sin
el auxilio de unos someros datos acerca del problema a resolver en
relación con el caso clínico particular. Por desgracia, esto es más
regla que excepción.

Sin duda, hay una serie de investigaciones de orden morfológico

(hematológico, histológico) o bioquímico (en sangre, orina, etc.) que
se realizan en gran número a la vez, sin requerir un conocimiento
previo de las circunstancias que concurren en el enfermo y que
definen el problema clínico analítico refiriéndolo a esas
circunstancias. Es probable que esto ocurra en la mayor parte de los
casos. Pero hay muchos otros en los que el Laboratoriista no puede
 extraer del resultado de sus investigaciones una indicación acertada
y válida sin haber recibido del Clínico un resumen, un cuestionario
exacto, acompañado de la hipótesis diagnóstica que se trata de
confirmar o descartar. La respuesta del Laboratorio será entonces
una respuesta inteligente, adecuada a la cuestión, capaz de añadir
de verdad un elemento de juicio eficaz para resolver el problema. Es
más: el analista a quien se plantea una cuestión en estos términos
claros, nutridos de algunos datos que llamen su atención sobre el
caso clínico con sus características especiales, se esforzará por
conducir la investigación en forma exhaustiva y con técnicas
diversas. Interpretar significa, en suma, extraer de la lectura el
sentido verdadero de lo que ha querido decir el escritor- en este caso
el analista que redacta su informe suponiendo que va a ser
debidamente interpretado.

3) Por último, el médico no debe atribuir un valor absoluto a los datos

que le comunica el Laboratorio, salvo en los casos en que estos
coincidan plenamente con los resultados del examen clínico del
enfermo, o cuando resuelvan en forma afirmativa una duda o una
hipótesis clínica. La extensión y la perfección de los métodos de
investigación han llegado a tal punto que casi ningún enfermo,
ningún caso clínico, ningún proceso morboso, por muy leve que este
sea, puede sustraerse a la comprobación del Laboratorio, y ningún
médico puede prescindir de utilizar los análisis de Laboratorio para
afianzar su diagnóstico o para darse cuenta del estado general de su
enfermo, cualquiera que sea la enfermedad que padece. Siempre
obtendrá del Laboratorio - si sabe apelar a él con indicaciones
precisas – elementos de juicio comprobatorios, o complementarios, a
veces imprescindibles, en ocasiones decisivos, que le darán la
seguridad del diagnóstico o le aconsejarán adoptar una u otra
medida de orden terapéutico. Pero el médico debe recibir los
resultados de las pesquisas de laboratorio con espíritu crítico. Todos
estos datos tienen que ser sometidos a la crítica que el clínico debe
ejercer sobre la base de su juicio personal acerca de la persona
enferma, que en cada caso reacciona de modo distinto a los agentes
patógenos, manifiesta en diversas formas el trastorno provocado por
ellos y responde en modo particular a los tratamientos.

Referencia: Introducción del libro Clínica y Laboratorio. Dr. Gustavo

Pittaluga, Junio de 1946