HOSPITAL CLINICO QUIRUGICO PROVINCIAL DOCENTE

“AMALIA SIMONI”

Discusión Diagnostico: material docente complementario

Dr. Nelson Aguilar Pacín. Profesor Titular de medicina Interna
Fecha: 20 de mayo/2002

¿En que consiste la discusión diagnostica?

¿Que antecede a la discusión diagnostica?
¿Primera evolución y resumen de la historia clínica?

Una de las partes correspondientes sal la historia clínica (HC) es la discusión diagnostica, que consiste
en el proceso de elaboración mental y su escritura en el documento clínico, de los problemas
diagnósticos encontrados en el paciente; corresponde al llamado juicio clínica. Este “ejercio” debe
llevarse a cabo sin disponer de las investigaciones complementarias, que según el caso se realizan.

La historia clínica completa se debe realizar en un tiempo no mayor de 48 horas, siendo el Resumen de
la Historia clínica, el Resumen Sindromico y la Discusión diagnostica, partes inherentes a la misma.

Cuando se elabora de forma correcta una primera evolución, prácticamente disponemos de los
elementos básicos de la HC, y por supuesto tenemos elaborado el resumen de la HC, para proceder a
su evaluación práctica se les indica confeccionar una 1ra evolución, con lo cual se garantiza la
evaluación de los objetivos a alcanzar por la asignatura.

Resumen de la Historia clínica elementos a considerar:

o Interrogatorio:
-Motivo de ingreso
-Historia de la enfermedad actual
-Antecedentes personales
-Antecedentes patológico familiares
-Historia psicosocial
Los datos que debemos obtener de los últimos tres elementos del Resumen de HC deben estar
estrechamente unidos a los posibles “problemas” que pueda tener e; paciente. Con esto quiero hacer
hincapié en que, tanto en la 1ra evolución como el resumen de la HC los datos a obtener no son un
cliché o algo que se pregunta de oficio, si n, señales, indicios, etc.…que nos permitan realizar un
juicio clínico con el interrogatorio.

o Examen físico:
En todo resumen de HC, al igual que en la 1ra evolución, los aspectos del examen físico que se
plasman en el documento, corresponde a elementos del examen físico general, regional y por
sistemas, me refiero a:
-Biotipo
-Mucosas
-Panículo adiposo, peso y talla y su correspondiente definición de masa corporal.
-TCS
-Sistema Respiratorio
-Sistema Cardiovascular
-Abdomen
-Estado de conciencia/SNC
-Cualquier otro sistema que consideremos esté incluido en la posible enfermedad(es) del paciente.
No se puede obviar los datos que sean de interés.
¿Cuales son los datos de interés, tanto en el interrogatorio como en el examen físico? ¿Solo los
positivos?
NO, todos debemos conocer que hay datos negativos que son tan o mas importantes que muchos
positivos. De ahí la unión de la parte artística y científica de la medicina.
Interrogar es un ARTE y examinar una CIENCIA.
 Hay autores que consideran el interrogatorio la clave fundamental de un juicio clínico acertado en el
70 al 80% de los pacientes, y para completar ese juicio clínico, del 15 al 25% corresponde al
examen físico.
Solo le dan a las investigaciones el 5% del valor para completar un juicio clínico acertado.
¿Quiere este decir que las investigaciones complementarias no tienen valor?
Eso nunca, pero no un valor absoluto. Se utiliza para corroborar un diagnóstico planteado y/o para
descartar otros.
El Prof. C. Jiménez Díaz eminente Internista español escribió en su obra “Los Métodos de
Exploración clínico y su Valor” (año1954):”El interrogatorio lo realizo yo y el examen físico mis
alumnos”…Para resultar el valor del interrogatorio y en lo difícil de realizarlo.

Concluida la parte corresponde a la detección de los síntomas y signos, procedemos a realizar los
planteamientos sindromicos.

o Resumen Sindrómico :
O lo que es lo mismo: Enunciar los síndromes que hemos definido y por esto debemos unir los
síntomas y signos del paciente para formar síndromes.
Los planteamientos sindrómicos, no se hacen de forma esquemática, si no utilizando los
conocimientos científicos adquiridos.
-Si al paciente se le puede platear mas de un síndrome porque sea portador de mas de un
problema, el primer síndrome a plantear será el nuevo problema que lo lleva a su ingreso y si al
parecer tiene dos nuevos problemas, (que no es lo mas frecuente en medicina), el primer síndrome a
plantear será el que se considere de mayor valor significativo para el medico.
-No es plantear síndromes por plantear
-No crear nuevos síndromes
Los síndromes están establecidos en el estudio de la Semiología
-¿Puede un síntoma o un signo constituir un síndrome? SI, hay múltiples ejemplos, pero son
habilidades que se van adquiriendo con la práctica medica. Citamos dos, que seguro les vienen a la
memoria a Uds.: Fiebre y Hepatomegalia.
-Cada síndrome debe ir avalado, por los síntomas que lo justifican. Cuando utilizamos esta técnica
semiológica evitamos obviar síntomas o signos que no sabemos donde incluirlos y evitamos “crear
síndromes nuevos”.

Concluido este ejercicio mental y escrito, procedemos a realizar nuestra Impresión Diagnostica, o
también llamada Diagnostico Presuntivo de la(s) enfermedad(es) del enfermo, también conocido
como diagnostico Gnoseológico, (gnosis, sufijo griego que significa conocimiento) y posteriormente
proceder a realizar una discusión diagnostica.
Hay quienes consideran que al terminar el diagnostico presuntivo, se debe pasar a plasmar el
conducto a seguir: Complementario y Terapéutica, otros prefieren hacer al terminar la 1ra evolución
y otros lo hacen en los dos momentos de la HC???
No podemos olvidar escribir el estado clínico y el pronóstico del paciente.
Es importante recordarles el derecho que tienen los familiares del enfermo, de conocer de Irma
absoluta nuestro diagnostico, estado clínico , el pronostico y evolución del paciente; también
debemos contar con la aprobación para las investigaciones que se debe realizar y el conocimiento a
emplear en el paciente y el paciente, tiene ese mismo derecho de forma absoluta? No siempre
puede ser así…pero siempre que sea posible, hay que darle su derecho de forma absoluta.
Debemos ser fieles cumplidores de la ética medica.
-La relación medico paciente
-El consentimiento informado
-El derecho a la muerte con dignidad humana…

Discusión Diagnostica:
Alguien podrirá preguntarse, ¿Que es este proceder? ¿No es así?, es la continuación de un proceso
lógico establecido mentalmente.
La Discusión diagnostica lleva implícito 5 diagnósticos:
1. Diagnostico positivo
2. Diagnostico diferencial
3. Diagnostico etiológico
4. Diagnostico funcional o fisiopatológico
5. Diagnostico topográfico o anatómico
Diagnostico positivo:
Se considera como diagnostico positivo el planteamiento de la enfermedad que según el juicio
clínico que hemos ido desarrollando corresponda con los síntomas y signos que presenta el
enfermo, partiendo como elemento básico, del síndrome más importante que se ha planteado.
Debemos tener en cuenta:
o Que puede haberse planteado un solo síndrome, que sea capaz de justificar todos los síntomas y
signos que se detectan en el paciente. Por lo tanto, la Discusión diagnostica se desarrolla a partir
de este solo síndrome.
o Que pueden haberse planteado mas de un síndrome, por lo tanto nos corresponde seleccionar el
síndrome fundamental” para desarrollar la Discusión Diagnostica.
o Que en ocasiones hay que plantear mas de un síndrome porque el paciente sea portador de mas
de una enfermedad y quizás haya que hacer mas que una Discusión Diagnostica.
o Que partiendo de un síndrome “fundamental” pueden plantearse mas de una enfermedad que
sean afines, lo cual nos llevaría a definir cual será la enfermedad como posible primer
diagnostico. Entonces utilizaríamos la terminología siguiente: Síndrome Ictérico Obstructivo Post-
hepático y como posibles enfermedades: Litiasis Coledociana vs. Tumor de cabeza de páncreas.
Lo cual definiríamos con el estudio a realizar al paciente.
o Que deben plantearse y evaluarse todas las enfermedades que presenta el enfermo, tanto la
aguda, como las crónicas que pueda padecer ya que en múltiples ocasiones el ingreso del
paciente se debe a una descompensación o a una complicación de una enfermedad crónica.

Diagnostico Diferencial:
Se procede a realizar un análisis evaluativo para diferenciar enfermedades ”parecidas”, pero no son
planteables en el paciente. Ejemplo: paciente con disnea, estertores crepitantes, taquicardia etc... Se
plantea una insuficiencia cardiaca izquierda por…, no es una neuropatía inflamatoria por…no es un
trombo embolismo pulmonar por…etc.

Diagnostico Etiológico:
Siguiendo el ejemplo anterior, pensamos en las causas de la insuficiencia cardiaca y definimos la
etiología del paciente en cuestión. Ejemplo: la etiología será por cardioangiosclerosis, por…,no se trata
de una causa valvular adquirida de tales tipos por…, no se trata de hipertensión arterial por… y así
sucesivamente hasta agotar todas las causas que dan lugar a la enfermedad que planteamos.
Muchas veces confundimos el diagnostico diferencial con el etiológico porque realmente para definir la
etiología del proceso se hace un diagnostico diferencial etiológico.
Otro ejemplo: se plantea una bronconeumonía bacteriana de la comunidad o extra hospitalaria causada
por una bacteria Gram. positiva debe ser…por…y se descartan tales por…
Estas definiciones sirven para instaurar el tratamiento, hacer pronósticos, determinar el estado de
gravedad del paciente etc.

Diagnostico Funcional:
Se debe realizar un diagnostico funcional siempre que sea posible para definir el grado de afectación
que presenta el paciente. Ej.: si el síndrome planteado es un íctero ¿Dónde existe el trastorno que
favorece a la presencia del íctero? En ocasiones el diagnostico lo analizamos junto al etiológico y/o el
diferencial.

Diagnostico Topográfico o Anatómico:

Consiste en definir donde se localiza la lesión anatómica. Ej.: Frente a una enfermedad cerbrovascular
de cualquier etiología la lesión se encuentra en que hemisferio cerebral, lesión es cortical, capsular, etc.,
que vaso arterial se encuentra lesionado etc.

Conclusión: Se concluye la discusión diagnostica planteando todas las enfermedades que

presenta el enfermo siempre comenzando con el nuevo problema: Ej.: Bronconeumonía de la
comunidad (extrahospitalaria) producida por una bacteria Gram. positiva (neumococo) localizada en el
tercio inferior del pulmón derecho. Reportado de grave y con un pronóstico reservado.
-Hipertensión arterial sisto-diastólica esencial posiblemente grado II descompensada por abandono del
tratamiento.
Rediscusión(es):
Se realizarán las rediscusiones que sea necesarias a medida que avanza el proceso el paciente ya sea
para:
1. Modificar el diagnostica planteado
2. Incorporar un nuevo diagnostico por la presencia de complicaciones etc.
Tanto la discusión diagnostica como las rediscusiones que se realicen deben llevar fecha y hora así
como el nombre y firma del estudiante o e; medico que lo realizó.