Nombre completo: _________________________________________________________________

Edad:_________________ Estudios:___________________________________________________
Con quién vives:
___________________________________________________________________
Fecha nacimiento: _________________________
Lugar:___________________________________
Dirección: _____________________________ Tel.___________________ E-
mail:_______________
Utiliza alguna prótesis: Si _____ Cuál:____________________________No____________________

1.-Nombre del padre:_______________________________________________________________________

2.-Edad:_________________________________________
3.-Grado máximo de estudios:________________________________________________________________
4.-Ocupación:____________________________________________________________________________

1.-Nombre de la madre: ____________________________________________________________________

2.-Edad:__________________________________________
3.-Grado máximo de estudios:_______________________________________________________________
4.-Ocupación:____________________________________________________________________________
5.-Estado civil de los padres:________________________________________________________________

6. Cuantos hermanos tiene, edad y sexo:

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

Elaboró: Psic. Sara Sánchez Rodríguez

1.-¿Actualmente con quien vive?
2.-¿Existe alguna adicción en alguno de los integrantes de su familia, cual es el parentesco y de que
adicción se trata?
3.- Del siguiente recuadro lee atentamente y coloca una X si existe alguno de los signos y síntomas.
Drogas Pensar quitarse la vida Insomnio
Pérdida de control Vómitos Trabajar demasiado
Repetir algo compulsivamente Miedos a animales, personas No poder expresarse o decir lo
(acciones, pensamientos) cosas u otras situaciones que piensa o siente
Arranques de rabia Llanto, tristeza y/o depresión Tics nerviosos,
Problemas con su pareja No poder concentrarse No apetecerle nada

4.-¿Como es la relación con tus padres?

5.-¿Menciona que te gusta de tus padres?

6.-¿Menciona lo que no te gusta de tus padres?

7.-¿Como es la relación con tus hermanos, explica por qué?

9.-¿Qué otras personas viven contigo y cómo es la relación con ellas?:

10.- ¿Tiene alguna otra relación importante (aparte de los amigos/as) que no viva con usted
menciona su nombre y motivo?

Elaboró: Psic. Sara Sánchez Rodríguez

➣ Madre
1.- ¿Vive su madre?.............. (En su caso.) ¿De qué murió?.........................................
2.- ¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenías cuando sucedió? ..................
3.-Edad actual...................... Ocupación.........................................................................
4.- ¿Cómo podría describir las relaciones con su madre a lo largo de la vida?
relaciones (de 1 = malas a 4 = muy buenas):
Infancia (1) Adolescencia (2) Juventud (3 ) Actualidad (4)
Valoración

5.- ¿Cómo describiría a su madre?

6.- ¿Qué actitudes presenta tu madre cuando está contigo?
7.- ¿Podrías decirme qué hacía tu madre para conseguir algo de ti (premios y castigos)?
8.- ¿Qué actividades hacía contigo tu madre cuando eras niño/a?

➣ Padre
1.-¿Vive su padre?............... (En su caso.) ¿De qué murió?...........................................
2.-¿A qué edad?................... ¿Qué edad tenía usted? .................. (en su caso)
3.-Edad actual...................... Ocupación.........................................................................
4.-¿Cómo podría describir las relaciones con su padre a lo largo de la vida5? Valore tales
relaciones (de 0 = malas a 4 = muy buenas):
Infancia (1) Adolescencia (2) Juventud (3) Actualidad (4)
Valoración

5.-¿Cómo describes a tu padre?

Elaboró: Psic. Sara Sánchez Rodríguez

6.- ¿Cuáles son las actitudes de tu padre hacia ti?
7.-¿Puedes escribir qué hace tu padre para conseguir algo de ti (premios y castigos)?
8.-¿Qué actividades hacías con tu padre cuando eras niño/a?
9.- ¿Cómo es la relación entre tu madre y padre?

➣ Hermanos ( a)
1.- Me has dicho que tienes .......... hermano/a/s (anotar el orden, género, edad). Quisiera
saber cómo se ha llevado con su/s hermano/a/s a lo largo de su infancia y adolescencia (cualquier
edad que proceda):
Orden Infancia Adolescencia Juventud Actualidad
Favorable ju

2.-¿Tiene preferencia tu padre o madre por ti o por alguno de sus hermanos/as?

Sí ...... No ......
3.-Si así es, ¿por quién y por qué? ..................................................................................
4.-¿Cuáles fueron los valores más importantes en su familia? (la religión, el trabajo, la igualdad, la
solidaridad, etc.): .....................................................................................
5.-¿Presentas algún problema durante la adolescencia describe de manera breve el suceso?

Elaboró: Psic. Sara Sánchez Rodríguez

1.- Pasemos a su educación y formación: cuáles han sido, en sus diferentes estudios, los centros de
enseñanza a los que asistió, el promedio de sus calificaciones escolares medias y su nivel de
satisfacción con sus compañeros/as, sus profesores/as y los estudios en general (de 0 a 4):
Estudios Centro Fechas Calificaciones Relaciones Relaciones Satisfacción
medias compañeros/a profesores/as
s
Primaria
Secundaria

2.- ¿Presentas alguna dificultad escolar, describe brevemente?

3.- ¿Tienes problemas con tus calificaciones?

4.- ¿Desde hace cuánto tiempo?

5.-¿Que materias se te dificultan más?

6.- ¿Que materias no te gustan?

7.- ¿Que materias te agradan?

a) Hemos hablado de su familia, de sus compañeros/as de colegio y de trabajo; me gustaría

saber más acerca de tus relaciones sociales.
1.-¿Haces amigos/as fácilmente?
2.-¿Tiene muchos/as amigos/as?
3.-¿Cuántos (aproximadamente)?
4.-¿Cuántos amigos/as íntimos/as?

Elaboró: Psic. Sara Sánchez Rodríguez

5.- En general, ¿te sientes cómodo en situaciones sociales?
6.-¿Expresa sus sentimientos, opiniones y deseos fácilmente?
7.-¿A cuántas personas le cuenta sus secretos más íntimos?
8.- ¿Las relaciones con tus amigos son estables, variantes, conflictivas?

9.-Te relacionas mejor con:

a. Las personas del mismo sexo
b. Personas de sexo opuesto
c. Personas de ambos sexos por igual

10.-Menciona 3 actividades que realices fuera del ámbito familiar.

11.- Menciona 3 problemas que tengas actualmente

1.-¿Qué enfermedades ha tenido usted a lo largo de su vida, describe de manera breve?

— En la infancia:

— En la adolescencia:

2.- Si ha tenido intervenciones quirúrgicas, ¿cuáles y cuándo han ocurrido?

3.-¿Considera importante alguna de las enfermedades descritas? ¿Cuál/es y cómo le afectaron?

Elaboró: Psic. Sara Sánchez Rodríguez

4.-En su caso, describe las dolencias físicas presentes (tensión alta, diabetes, problemas de
corazón, etc.):

5.-¿Presentas problemas para dormir?

6.-¿Realizas una actividad física regular (ir al gimnasio, deporte, etc.)?

7.-¿Consume alguna droga (bebidas, tabaco, otras drogas)?

8.-¿Cuándo fue la última vez que realizaste un examen físico completo?

9.-¿Cuáles fueron los resultados?

Elaboró: Psic. Sara Sánchez Rodríguez