Ginecología y obstetricia 1 Periodo 1-2012

Tema n°1: Modificaciones producidas en el embarazo

Dr. Antonio Ruso

Durante el embarazo existe un incremento en la simbiosis metabólica del feto a la madre, por lo
tanto la madre tiene que hacer una serie de procesos adaptativos o modificaciones tanto
anatómicas como funcionales para poder adaptarse a ese nuevo proceso donde existe una mayor
demanda energética. Ese conjunto de adaptaciones recibe el nombre de modificaciones gravidicas.

Nota: las modificaciones en el embarazo. Una mujer que se encuentre sana fácilmente se va a
adaptar a este proceso en cambio, una mujer que ya tenga subyacente algún problema o una
afectación que haya pasado a sub-clínica, pudiera iniciar o desarrollarse durante el embarazo la
misma.

Las modificaciones en el embarazo se clasifican en: generales y locales.

Generales:
 Aspecto general
 Aptitud y marcha
 Peso
 Temperatura corporal
 Piel
 Tegumentos
 Músculos
 Hueso
 Articulaciones
 Sangre

 Aspecto general: pueden ocurrir 3 cosas

1.-la mujer puede lucir exactamente igual al estado pre-gravido.
2.-La mujer puede mejorar como consecuencia del incremento de los niveles hormonales.
3.- Muy raramente la mujer logra tener un aspecto demacrado.

 Actitud y marcha: Hay una modificación que se da para hacer un balance del incremento
de peso a nivel abdominal.
La mujer desplaza el dorso y cabeza hacia la parte posterior por lo que se modifica el centro de
gravedad del cuerpo. Esto le da un aspecto como decía shakespeare de jactanciosa o la marcha
del orgullo de la embarazada es decir, la mujer va a tornar su marcha un poco mas lenta la barriga
va a verse erguida y le da ese aspecto como de orgullo. (Es mayormente observable en las
primigestas, puesto que a medida que va pasando la paridad esta configuración va cambiando)

 Peso: Como es lógico al haber un aumento de tamaño de ciertos órganos y al llevar en si

un organismo vivo, el peso va a incrementarse.
El peso normal que debe aumentar una embarazada esta entre 9 y 11kg con un margen de
variabilidad que va desde los 6 hasta los 15,6 Kg. durante los 9meses. En general la embarazada
normal debería aumentar 1kg por mes.

Este peso por mes estará distribuido de la siguiente manera:

1. El feto generalmente pesa: 2,500kg a 3,750kg
2. El útero: llega a pesar 1kg (normalmente pesa entre 60 y 90gr)
3. La placenta: pesa entre 450-500gr
4. Liquido: (es variable) entre 400cc a 1500-1800cc
5. El volumen plasmático, el cual es otro elemento que se incrementa de forma variable.
  Temperatura basal o corporal: (en un ciclo normal donde ocurre el ciclo menstrual la
temperatura tiene variaciones según el tipo de ovulación. Desde el momento que ocurre la
ovulación por acción de la progesterona la temperatura basal de la mujer se incrementa en
un promedio de 0,3 a 0,6 °C y se mantiene en esos niveles hasta que llega la nueva fase
menstrual donde ocurre el descenso fisiológico) en el caso de la mujer que logra concebir
posterior a la ovulación el incremento de temperatura basal se mantiene.
Nota: anteriormente era uno de los métodos para el diagnostico del embarazo.

 Piel: es uno de los órganos que más sufre modificaciones y las cuales son más evidentes.
Anteriormente estos cambios se tomabas como métodos diagnósticos subjetivos.

Hiperpigmentación. Ya que hay una hormona llamada melanocito estimulante que durante el
embarazo se encuentra incrementada. Esa hormona va hacer una distribución bien definida de
ciertas áreas como se les puede ver a nivel de la cara, malar, frontal, palma de las manos, planta
de los pies, en los genitales, región mamaria, línea media abdominal o línea alba (llamada linean
igra o negris en la embarazada).

La coloración que se observa como especie de eritema en alas de mariposa se conoce como
cloasma gravidico

Cloasma gravidico

Linean nigra o negris

Algo característico con esa línea, es

que se vera mucho mas notoria en las mujeres de piel morena
Otras manifestaciones que se pueden observar en la piel como consecuencia de la distensión
exagerada y que no le permite adaptarse rápidamente al tejido colágeno tanto del abdomen como
de otras áreas en especial la parte posterior del muslo, y la región glútea la piel puede agrietarse
y es lo que se conoce como estrías gravidicas.

Estrías gravidicas
  Músculo: en todo el tejido muscular en general durante el embrazo existe hiperplasia y
luego hipertrofia. Especialmente en el dorso y el abdomen.

 Huesos: Durante el embarazo la mujer puede retomar el proceso de crecimiento.

 Articulaciones: Hay un proceso de inhibición, un proceso en el cual la volemia o la

cantidad de líquidos en la mujer están incrementados por lo tanto, El tejido colágeno de las
articulaciones no escapa a eso es decir, el aumenta la capacidad de capitación de liquido
por lo tanto se hace mas blando.
Existen algunas articulaciones que pueden favorecer de este proceso como por ejemplo: la sínfisis
pubiana, las articulaciones sacro iliacas pueden tender a desplazarse.

Del aumento de espesor de los cartílagos deriva la mayor movilidad de las articulaciones. De esto
se benefician especialmente la sínfisis y las articulaciones sacro iliacas, facilitando el movimiento
de la pelvis durante el parto. La separación de la sínfisis del pubis, que es de 3-4 mm en la mujer
no embarazada, aumenta a 8-9 mm a las 28-32 semanas de gestación debido a cambios en el
fibrocartílago interpúbico, esta separación parece importante para facilitar el parto vaginal, pero
puede producir dolor, en ocasiones intenso, especialmente al termino del embarazo.

Dicha movilidad se acentúa también en las articulaciones de la columna, lo cual propicia la

aparición de lordosis lumbar compensadoras de las variaciones del centro de gravedad de las
embarazadas sobre las extremidades inferiores, ya que a causa del aumento del tamaño del útero
el centro de gravedad se desplazaría hacia adelante. Se desarrolla también en las articulaciones de
los miembros inferiores

En términos generales todas las articulaciones tienen una mayor laxitud. Mayor probabilidad de
tener un aumento de la elasticidad.

Otro cambio importante: Un motivo de consulta muy frecuente en la mayoría de las

embarazadas, es que después de las 30 semanas no pueden dormir en decúbito supino o dorsal,
estas sienten que no pueden dormir, y esto sucede porque: el útero grávido comprime dos
estructuras importantes que son la aorta y la vena cava inferior contra los cuerpos vertebrales por
lo tanto, la paciente hace una especie de hipotensión transitoria es decir, presentara una
sensación de ahogo y produciéndose lo que se conoce como fenómeno aorto-cava. La forma en la
cual se quita al adoptar la posición en decúbito lateral izquierdo puesto que del lado derecho se
encuentran los grandes vasos.

Explicación detallada:
La compresión de la vena cava: Existe menor retorno venoso. Generalmente la compensa con
vasoconstricción (pero si esta con bloqueo no puede compensarlo) provocando hipotensión
arterial= hipoxia fetal

La compresión de la aorta: Disminución de flujo sanguíneo en riñón, miembros inferiores y

placenta, provocando que exista menor intercambio útero-placentario.=Hipoxia fetal

 Volumen sanguíneo: Este es uno de los sistemas que mas se modifican y por ende se
modifican casi todos los aparatos o sistemas.
El volumen sanguíneo de una paciente en estado no grávido es de 4000-4500cc distribuidos entre
lo que son elementos formes, celulares, proteínas y plasma.

En la embarazada en general todos los elementos del aparato circulatorio están aumentados.

Explicación detallada: el plasma es lo que mas se incrementa (mujer no grávida tiene 2500cc
de plasma en todo su organismo), en la semana 34 la mujer puede llegar a tener casi 4000 cc de
plasma, al existir este aumento ya al final del embarazo la mujer tendrá un volumen circulante que
oscila en 6000cc.

Existe aumento de volumen plasmático lo que mejora el intercambio de nutrientes y amortigua

perdidas producidas por el parto. Hay aumento de los glóbulos rojos pero en mayor proporción
hay aumento del plasma.

En la mujer embarazada se considera normal 700.000 eritrocitos por cc.

Este aumento del volumen plasmático da una falsa impresión de que existe una disminución de la
masa eritrocitaria, esto se explica por el hecho de que al haber un aumento del plasma se
producirá hemodilución.

Según la OMS: se considera normal la hemoglobina de una embarazada cuando se encuentra en

los siguientes valores según la etapa:
1er trimestre: limite inferior. 11gr/dl
2do trimestre: limite infrior. 10,5 gr/dl
3er trimestre: limite inferior. 11gr/dl

Otros sistemas afectados durante el embarazo

 Aparato cardiovascular: en cuanto a la posición o configuración del tórax existen unos

cambios que son muy notorios. Como consecuencia del aumento del útero grávido hacia la
parte superior los músculos diafragma en general se desplazan 4cm hacia arriba, el
corazón ya no va a adquirir la forma de bota sino que por necesidad la modifica
horizontalizándose un poco desplazándose el ápex hacia la izquierda y los bordes externos
de la cavidad toráxico se
incrementan aproximadamente
2cm.

Esto trae como consecuencia: La

tensión arterial tiende a disminuir en
un promedio de 10mmHg esto como
consecuencia de la compresión de los
grandes vasos. Disminuye el retorno
venoso, disminuye la precarga pero, el
organismo para contrarrestar la
hipotensión arterial incrementa la
frecuencia cardiaca entre 15 y 20 lpm.

 Aparato respiratorio: las capacidades respiratorias y el volumen respiratorio como

Consecuencia de las modificaciones de la pared toráxica también se verán alteados.
Por ejemplo el volumen inspiratorio de reserva se incremente, y como consecuencia se incrementa
la capacidad inspiratoria y la capacidad vital.

Disminución de la capacidad respiratoria forzada provocando rápida desaturación y acelera la

inducción anestésica.

A medida que va incrementando el metabolismo basal como consecuencia de una mayor demanda
nutricional por parte del feto, se incrementan otros elementos como hay mayor consumo de
oxigeno la paciente tiene que incrementar la ventilación por minuto.
  Aparato urinario: por acción de la progesterona (esta hormona tiene acción relajante
sobre la musculatura lisa), esta hormona durante todo el embarazo estará aumentada, de
hecho una de las teorías que promueve a que la paciente inice el trabajo de parto es por
que esta comienza a disminuir y hay aumento de los estrógenos (actúan sobre la
musculatura lisa) los cuales son activadores
de las constricciones uterinas.

-Los uréteres presentan musculatura lisa por lo tanto

el peristaltismo ureteral tiende a estar disminuido y
esto en conjunto con la compresión que hace el
útero sobre los uréteres existe una pequeña
dilatación o un incremento en los diámetros
pielocaliciales del riñón materno. De hecho el riñón
materno durante la etapa grávida aumenta un 1cm
de longitud.

-El diámetro de la vejiga con relación al diámetro

transverso-longitudinal se ve alterado por eso es
que las mujeres embarazadas tienden a orinar con
mayor frecuencia, todo esto es debido a que la vejiga
se encuentra oprimida por un órgano en su parte
posterior activándose de manera errónea los
receptores de presión cuando esta tenga entre 200 y
250 cc de orina.

Entonces no hay aumento de volumen urinario, sino que es como resultado de la compresión del
órgano.

Existe incremento del riego sanguíneo hacia el riñón. (Normalmente este recibe 300cc)
  Aparato digestivo: algunas pacientes pueden sentir la necesidad de ingerir alimentos de
manera indiscriminada es decir, aumenta el apetito.

Es lo mas frecuente que al principio del embarazo se pueda sentir nauseas, vomitos sin embargo,
estos tienen una explicación mas de la esfera psicologica que de la digestiva como tal. Para los
psiquiatras estos síntomas indican que las mujeres tienen un rechazo hacia su producto y es una
manera indirecta de expulsar el feto a través de la boca.

Los cambios principales son:

-Tendencia a la constipación, caracterizada por un aumento en el tiempo del tránsito intestinal

como resultado del efecto inhibitorio de la progesterona sobre la musculatura lisa intestinal.

-Tendencia al reflujo gastroesofágico, como consecuencia del aumento de la presión intrabdominal

por el crecimiento del útero grávido, y de una disminución en la presión del esfínter esofágico
inferior.

-Vaciamiento gástrico retardado, lo que puede contribuir a aumentar el reflujo gastroesofágico y a

intensificar las náuseas y vómitos.

-Hipotonía de la vesícula biliar, manifestada por una disminución de la contractibilidad y un

aumento en el volumen vesicular, observándose un vaciamiento vesicular más lento. Va a existir
una colestasis que se considera hasta cierto punto fisiológica (cuando es muy exagerada se
traduce en un proceso patológico llamado colestasis intrahepatica de la embarazada) esto es lo
que explicaría el prurito que pueden sentir algunas pacientes.

 Todos los oligoelementos sufren modificación en el organismo durante el proceso de

embarazo, pero el de mayor interés es el hierro.
Las demandas de hierro durante el embarazo están aumentadas. Esta es la explicación de porque
se debe de dar a las pacientes suplementos de hierro, en un promedio de 1gr o 1000mg.

1000mg distribuidos: 300mg feto, 200mg eliminados por las diversas vías normales y 200mg para
producir aumento de la masa eritrocitaria.

 Aparato endocrino: todas las hormonas están modificadas de hecho, la placenta por si
misma es un órgano productor de hormonas.
Hay 5 hormonas que produce la placenta dentro de las mas importantes esta la beta-HCG (beta-
gonadotropina corionica humana) es la utilizada para el diagnostico de los embarazos, y el
lactogeno placentario.
Se pide específicamente la cadena beta de la HCG, porque la cadena alfa de esta hormona es igual
a las hormonas tiroideas y al resto de las hormonas, y puede dar como resultado con falso
positivo.

Retención de agua durante la gestación: ¿por qué? Esto se debe a que una vez que la
paciente esta de pie, existe un estancamiento o una disminución del retorno venoso (mismo efecto
que produce la compresión de los grandes vasos) va a dar una sensación de hipotensión es decir,
se activan receptores que vas a estimular la producción de la hormona antidiurética o ADH,
esta incrementa la reabsorción de agua.

Es condición sinecuanon que toda embarazada tiene la ADH u hormona antidiurética

aumentada. Por eso es que a pesar que se esta mandando mas plasma o mas volumen de
sangre al riñón y tenemos la tasa de filtración mayor la excreción de orina sigue siendo igual.

Locales
 Mamas
 Pared abdominal
 Útero
 Ovario
 Trompas
 Ligamento uterino
  Vagina/vulva

 Mamas: aumento de volumen, se tornan más turgentes y mas pesadas, se denota debajo
de la piel la red venosa de Haller, hiperpigmentación de la areola mamaria, acentuación de
los corpúsculos de Montgomery.

Red venosa de Haller

 Útero: hiperplasia e hipertrofia, aumento a razón de 1cm entre la semana 14 a 16 y de la

30 a la 32, se mide la altura uterina. Lo que de en cm es lo que la paciente tiene de
semanas de embarazo (hay una correlación de 1:1)

-Después del 3er mes el útero es extrapelvico, hasta la 13va semana es intrapelvico.

-Por regla general en la semana 20 el fondo uterino llega a la cicatriz umbilical.

Durante el embarazo el útero experimenta un proceso de extraordinario

crecimiento, que se caracteriza tanto por hipertrofia de las fibras
preexistentes, como por hiperplasia de las mismas, es decir, formación
de nuevas fibras musculares procedentes de células mesenquimatosas.

El útero en el estado ingrávido pesa entre 30 a 60g, alcanza al término

del embarazo un peso que oscila entre 1000 y 1500g, libre de su
contenido.

El útero aumenta de volumen en forma progresiva con el andar del

embarazo, por causa de la distensión de sus paredes por el crecimiento
del huevo-feto y la hipertrofia de sus elementos musculares.
Hay una separación entre lo que anteriormente era fondo, cuerpo,
segmento inferior y cuello uterino (esta diferencia solo se observa en
mujeres en estado grávido) desde allí se forma el canal de parto o
segmentario es por ello que las cesarías se llaman cesarías
segmentarías.

 Vagina: mucosa vaginal presenta un color violáceo (signo de Shadwick) por considerable
aumento de la vascularización sobre todo sistema venoso
Aumento de turgencia, distensibilidad y grosor, se alarga, se amplia y sus paredes son mas
extensibles, al tacto es aterciopelada, aumento de la temperatura

 Pared abdominal