CLASE Nº 7

MODIFICACIONES EN LA GESTANTE

DR. LUIS BRACAMONTES

LUNES 10-05-10

Los cambios que ocurren en la mujer embarazada podemos clasificarlos en: adaptativos
y compensatorios. Y también tenemos la defensa materna. Siempre se ha dicho que en las
mujeres embarazadas hay una inmunosupresión fisiológica porque recuerden que el embrión
está formado en un 50% por la madre y un 50% por el padre y allí hay unos antígenos extraños.

Todas esas modificaciones adaptativas como defensa materna se traducen en cambios

locales y cambios generales. Deben recordar que todos estos cambios son debidos
principalmente a los estrógenos y la progesterona. Todas las mujeres tienen una carga de
estrógenos y progesteronas circulantes pero durante el embarazo la progesterona alcanza
prácticamente los mismos niveles de los estrógenos y esto es un sistema de compensación, un
sistema para mantener el embarazo. Esto ocurre porque la progesterona es una hormona
“hipo”, tiende a disminuir todo el funcionamiento del organismo y sobretodo donde hay
musculatura lisa. Es un relajante. Los estrógenos son excitantes, por lo tanto los niveles de
progesterona se elevan y se equiparan prácticamente con el estrógeno, para mantener el
equilibrio y evitar que ese útero que es rico en musculatura lisa se active antes de los 9 meses de
la gestación.

CAMBIOS LOCALES

1. ÚTERO

 Se hace hipertrófico (a expensas de los estrógenos) e hiperplasico (a expensas de la

progesterona)
 Va a pasar de lo que pesaba antes, entre 30-60grs a 1000-1500grs al término.
 La cavidad uterina (recuerden que es una cavidad virtual que se expande en ciertas
situaciones: durante el embarazo, la menstruación, e incluso durante el coito, se dilata
para mantener o recibir en este caso la esperma) tiene una capacidad de de 2-3ml llega a
tener de 3 a 5 litros.

Cuerpo:

 Posee 3 capas de musculo liso, la interna circular, la externa longitudinal y la media

plexiforme. La capa más importante es la media, porque en ella van a estar contenidas
todas las arterias espiraladas o arcuatas. Durante el embarazo esa capa media (donde las
fibras se entrecruzan en todos los sentidos) se contrae y forma el globo de seguridad de
Pinard, evitando el sangrado fuerte después de la expulsión de la placenta.
 Vamos a encontrar el Signo de Hegar que no es más que el reblandecimiento del
segmento inferior. Tenemos un istmo uterino que es muy corto, entre 7-8mm durante el
embarazo. Al principio del embarazo vamos a encontrar el signo de Hegar. A través de
un tacto bimanual, tocan el cuello y van a encontrar una parte que es muy blanda y
 luego tienen el útero con el contenido (empezando a crecer). Esta parte es lo que da
origen al signo de Hegar.

Entonces las características del istmo: es muy delgado, tiene poca musculatura, poco
colágeno y poca elastina y al final del embarazo ese istmo va a tener una forma de copa
porque vamos a ver que ese cuerpo crece y crece y lleno todo el contenido y al final esta a
presión como una copa. Todo esto nos da origen a varios limites anatómicos que son muy
importantes o también llamados REPAROS. Los más importantes son los que produce la
capa externa longitudinal que a nivel de los dos cuernos se bifurca formando los
ligamentos anchos que van alrededor del útero y la otra parte es a nivel del espacio
paravesical. Son dos situaciones anatómicas muy importantes y sobre todo al momento de
realizar una cesárea o una histerectomía, debemos tener en cuenta estos sitios para no
causar lesiones a la vejiga o para tener una referencia anatómica y saber dónde guiarse al
momento de hacer la incisión. Esto por supuesto tiene funciones amplias y funciones
pasivas.

Cuello Uterino:

 Al principio del embarazo: violáceo. Al igual que la vagina. Signo de Chadwick.

Debido al aumento de la vascularización de esa zona. Podemos evidenciarlo a través de
un especulo. Lo vemos más rojo o más violáceo. Es un signo probable de embarazo.
 El moco cervical que durante la fase proliferativa es Filante, durante la ovulación es
escaso, se pone más viscoso, adherente y cumple la función de formar un tapón que va a
hacer la oclusión del canal, evitando por lo tanto la salida de líquidos u otras sustancias
y la entrada de bacterias o cualquier patógeno que se encuentre a nivel de la vagina.

Forma y posición del útero:

 Durante las 5-6 semanas, es piriforme.

 8va semana, es ovoide y palpable.
 Al 3er mes se encuentra 7-8 cm por encima de la sínfisis púbica.
 Al 4to mes lo pudieras localizar a nivel del ombligo.
 Al 8vo mes se encuentra a 2 dedos del apéndice xifoides.
 Al 9no mes ya llega al apéndice xifoides.

La característica histológica que va a tener este útero durante la mayoría del embarazo es
que la decidua va a secretar las células deciduales que son células grandes, con citoplasma
abundante acidofilo con un núcleo irregular y un gran nucléolo. Esto es característico, al
momento de hacer una autopsia, el anatomopatologo sabe que una mujer estuvo o estaba
embarazada al momento en que ocurrió el hecho.

2. VAGINA

 Signo de Chadwick: coloración violácea.

 Se hace más amplia, se alarga y las pareces de hacen más extensibles.
 Siempre la paciente presenta una descamación grumosa blanquecina debida a las células
vaginales, a los bacilos de Doderlein, los cuales le dan más acidez al pH de la vagina
que aumenta de 5 a 4. Esto es muy importante porque las pacientes consultan porque
tienen una molestia y el médico debe tener la viveza de diferenciar si es esta
 descamación grumosa que puede ser normal o la paciente está presentando una
candidiasis.

3. LA PELVIS

 En el cinturón pelviano ocurre un reblandecimiento articular a nivel de la sínfisis del

pubis. Hay relajación de la sinovia que puede llegar a ser perceptible entre 1-3 cm. Se
hace más evidente a partir del 6to-7mo mes de embarazo. Todo esto influenciado por
los estrógenos y la relaxina.

4. MAMAS

 No escapa a los cambios, tempranamente se hacen más turgentes, sensibles y pesadas.

Algunas bibliografías refieren que esto es mayormente en las primigestas, y en las
multíparas vamos a observar unas mamas péndulas debido a que ya han dado lactancia
en sus otros embarazos, y esto hace que las mamas desciendan un poco. Algunas
mujeres piensan que si dan teta a su bebe las mamas van a caer, y ocurre es al contrario,
si no le dan teta a su bebe las mamas se van a mantener mas congestivas, más pesadas y
allí si tienden a caer.
 Red venosa de Haller se hace más evidente. Hay mujeres que no están embarazadas y
podemos observar esta red venosa. Pero durante el embarazo esta se hace más visible.
 Areola hiperpigmentada.
 Histologicamente: Hay una hiperplasia, con formación de nuevos canales galactóforos.
Se hace más evidente en el 2do trimestre.
 En cualquier momento del embarazo va a haber la expulsión del CALOSTRO que es
lo que llaman la primera leche o la “mejor leche”, que no es nada más que células
epiteliales de revestimiento, con abundante tejido graso y con abundante grasa. Todo
esto ocurre por factores hormonales: los estrógenos se encargan de la proliferación de
los conductos y la progesterona es la que permite la dilatación y la estimulación.

La progesterona cumple un rol similar a la LH. La FSH madura el folículo y la LH da el

“toque” para que éste se rompa. Igual sucede entre el estrógeno y la progesterona, el estrógeno
hace que el tejido mamario prolifere, y quien hace que se terminen de dilatar esos conductos y
termine la estimulación para que salga la leche es la Progesterona.

Se dice que altos niveles de estrógenos placentarios, frenan la lactancia, porque frenan
a la prolactina.

5. PARED ABDOMINAL

La pared abdominal no escapa a los cambios, entonces va a haber:

 Sobrecarga pigmentaria: a nivel de la línea blanca, que se transforma en línea negra o

pardusca
 Estrías cutáneas o VERGETURES: se presentan en primigestas. Al principio son
blancas nacaradas, que luego se pueden hacer rojas, y al final del embarazo tienden a
desaparecer pero no por completo, y probablemente sea para toda la vida.

6. LA ESTÁTICA Y LA MARCHA
 El útero gestante va ocupando un espacio mayor, y vamos a tener que el útero va
creciendo en forma ascendente, empieza a crecer hacia los laterales. No crece hacia atrás porque
está la columna. Por supuesto esto trae complicaciones renales, gastrointestinales, porque el
útero comienza a comprimir las vísceras.

Nosotros anatómicamente no somos exactos de ambos lados; el ligamento redondo del

lado derecho es más corto que el del lado izquierdo, por lo tanto, el útero cuando se embaraza, a
medida que va creciendo el útero, tiende a lateralizarse hacia el lado derecho.

Aquella paciente embarazada que tenga cierto trastorno leve, como una “Hidronefrosis
leve” pudiera llegar a tener una “Hidronefrosis severa” debido a este proceso que es
FISIOLÓGICO, donde puede haber una compresión de los uréteres por el crecimiento del útero
grávido.

Como el útero requiere más espacio, va a haber:

 Abombamiento de la pared abdominal

 Ampliación en la base torácica con un desplazamiento del diafragma, que va a producir
que la paciente tenga una Taquipnea leve.
 Desviación del ápex cardíaco, más hacia la izquierda, no mayor de 15º (≤15º). >15º se
considera un proceso patológico.

Va a haber una modificación a nivel de la columna lumbosacra donde se va a hacer más

evidente una Lordosis, y la paciente va a tener los hombros hiperextendidos, y eso es lo que
llaman “la marcha orgullosa de la gestante”. Sacan los hombros, hacia delante, proyectan más
el cuello, y levantan los glúteos.

7. CAMBIOS OFTÁLMICOS

Estos cambios son evidentes, y si la paciente tiene algún defecto de visión, entonces
probablemente se le pueda acentuar un poco más. Es lo que muchas pacientes refieren, que
sufren de “visión borrosa”, por un edema de cristalino que va a desaparecer con el final de la
gestación.

8. NAUSEAS Y VÓMITOS

Antiguamente cuando una mujer salía embarazada, el médico tratante recetaba muchas
cosas. Hoy en día ya se sabe que esto en gran parte tiene un componente Psicógeno. Una mujer
que en un principio tiene nauseas y vómitos, se dice que hay un rechazo a ese producto. Puede
ser que no lo esperaba, que no tenga una pareja estable o que sea producto de una violación.

 Son de origen desconocido, pero atribuido a la progesterona y la gonadotropina

coriónica humana. Sin embargo, las nauseas y vómitos son muy frecuente también en
la paciente que está embarazándose por primera vez y hasta cierto grado puede ser
fisiológico.

Una paciente que no tolere ninguna ingesta, no vamos a decir que está loca, o que está
rechazando cualquier situación ajena a ella; aquí la paciente se está transformando en un
problema ya médico, ya que los vómitos no controlados pueden traer mayor complicación por
la pérdida de Cloro; entonces hay que hidratar al paciente.
CAMBIOS GENERALES

Se dice que en la primera mitad del embarazo, el metabolismo basal se comporta

normal, pero hay una pérdida o un balance negativo (por los vomitos, nauseas, disminución de
la ingesta, etc), ella funciona con límites bajos.

Para la segunda mitad del embarazo, el balance comienza a hacerse positivo, y hay de 5
a 15% de aumento del peso corporal.

Hay una curva de peso, hay un aumento del 15% del peso inicial, al final de la
gestación. Es más fácil manejar estos cambios en 2 mitades, que en 3 tercios.

Lo ideal es que la paciente tenga un aumento del peso corporal de 12 Kg

aproximadamente.

En el primer trimestre deben aumentar 680 a 1360 gramos por día, y en el segundo y
tercer trimestre debe 360 gramos por semana.

Resumiendo:

Trimestre Aumento
1º 680 – 1360 gramos
2º
360 gramos/semana
3º
IDEAL 12 Kg.

1. MODIFICACIONES CARDIOVASCULARES

Va a haber:

 Reforzamiento del primer ruido

 Depresión del segmento ST
 Inversión de la onda T

Esos cambios electrocardiográficos pueden ser fisiológicos en una paciente gestante.

Profesor: “Si se ven cambios electrocardiográficos en una paciente gestante, y ella se

encuentra bien, -no se vayan a volver locos- llamando cardiólogos”.

 El pulso tambien aumenta desde el inicio con su máximo entre las 30 a 32 semanas.
El aumento puede ser de hasta 10 ppm.
 La Presión Arterial tiende a disminuir a expensas de la Diastólica, y esto se hace
más evidente en el primer trimestre del embarazo.
 La presión venosa experimenta variaciones significativa con límites normales en los
miembros superiores pero los miembros inferiores van hacer aun más evidentes y si
la paciente tiene algún trastorno vascular como varices o atelectasias estas pueden
hacerse evidentes durante el embarazo y ser permanentes, convirtiéndose en un
 recuerdo del mismo; entonces al términos podemos tener un incremento de hasta 240
mmH2O en la presión de las vena. Se dice que de 16 a 88 de 100 pacientes de no les
suele pasar eso pero al resto si les puede pasar. Esto es debido a problemas en las
válvulas conniventes de las venas y el aumento de peso.

Y todo eso se va a producir a expensa de la presión diastólica porque recuerden que en

las arterias hay musculatura lisa y recuerden también que hay un aumento de la progesterona y
esta actúa relajando ese musculo.

También por eso es que las pacientes son propensas a que el transito gastrointestinal sea
más lento, por eso el tiempo de vaciado es decir de las evacuaciones se hace más prolongados,
si la paciente ya tienes antecedentes de ser estítica podría ser más marcado (por ejemplo le dice
que antes del examen evacua cada 2 días ahora que está embarazada puede decirle que evacua
cada 7)

Entonces si la paciente antes de comenzar el embarazo tenía un presión de 130/60 la va a

tener ahora en 120/50mmHg por efecto de la progesterona en la musculatura lisa. Esto es
importante saberlo para cuando veamos preeclampcia porque se tiende a confundir. Para hablar
de preeclampcia te dice que hay un aumento de 25 a 30 mmHg sobre la sistólica y 15 mmHg
por encima de la diastólica, entonces las personas suelen esperar en una paciente con
preeclampcia una tensión de 170/110 pero resulta que la paciente antes de salir embarazada
tenía una tensión de 90/50 por lo que no hay que esperar que llegue a esos valores porque tal
vez ya con 120/70 ya hay que actuar sobre ella y más aun si esa paciente les llega con que le
“duele la cabeza”, “estoy viendo cocuyitos” etc., y le tomas la tensión y tiene 100/60 y piensan
que esta paciente está bien pero resulta que tiene una preeclampcia severa, y esto ocurre por no
saber cómo estaba la tensión antes por falta de control pero tenemos que suponer que es de
tensión baja y no debemos cometer este error.

 Todas esta modificaciones que ocurren van a llevar a que haya una hiperdinamia por
aquello que tenemos hipotensión, también porque tenemos anemia fisiológica dilucional
por lo tanto el movimiento de la sangre va a ser más rápido y entonces eso es para
aumentar el flujo de oxigeno y de los nutrientes que van a la placenta y hacia el feto;
 El gasto cardiaco incrementa cercano al 40% y esto se traduce hasta en 1.5 litros por
min y se hace más evidente por encima de las 28 semanas.
 La frecuencia cardiaca se encuentra alrededor de 15 latidos por encima de lo normal al
término del embarazo.
 El volumen de contracción desde el principio tiene un aumento del 25 al 30% siendo
este más evidente entre las 12 y 24 semanas;
 El flujo uterino se incrementa aproximadamente 500ml/min a término.
 Otro cambio que se ve al principio es el aumento del flujo renal en un 30%.
 La filtración glomerular se eleva en un 50%
 En la sangre vamos a tener que hay un aumento de los elementos formes y del plasma,
pero el aumento del plasma será mayor que el de los elementos formes y eso es lo que
llama a la anemia dilucional, entonces el volumen sanguíneo se incrementa en un 45 a
50% pero el volumen plasmático aumenta más que volumen corpuscular;
 Aumento de la renina plasmática secundario a la elevación de los estrógenos y la
progesterona, eso conlleva a la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona
con la consecuente retención de Na+.
 Esto se traduce en un aumento del agua en el cuerpo, por eso es que a las pacientes
embarazadas se les manda una dieta normo o un poco hiposodica. Ese aumento de agua corporal
puede ser de 6 a 8 ltrs y de esos 8 de 4 a 6 van al espacio extracelular, por eso es que en las
mujeres embarazadas y sobre todo aquellas que están todo el día paradas suelen tener cierto
grado de edema de los miembros inferiores, que puede ser normal hasta pretibial pero si llega
hasta el muslo es peligroso.

 No hay cambios evidentes o significativos de la presión venosa central auricular o

ventricular derecha, ventricular izquierda, arteria pulmonar o presión en cuña de los
capilares;
 Hay cambio también en los leucocitos, un aumento de los polimorfonucleares que puede
aumentar de los 5000 a 15000 y se dice que para el trabajo de parto pueden aumentar
hasta 25000; volvemos más o menos a lo mismo, una paciente con 2 días de post parto
se le hacen los exámenes y tiene los PMN en 20000 y todo lo demás normal eso está
bien pero ahora si la paciente después que da a luz llega con este aumento además tiene
la vagina hipertérmica, el útero hipertérmico eso no es normal, hay que hacer un
seguimiento. No confundir.
 La velocidad de sedimentación de los glóbulos rojos esta elevada a partir del segundo
mes.
 También se dice que hay una hípercoagulabilidad relativa debido al aumento del
fibrinógeno en 50%, de los productos de degradación y de los factores como el III, V,
VII, IX y el X; esto como un mecanismo de defensa que tiene esa paciente en caso de
que sufra una herida porque hace un coagulo y para el sangrado;
 Disminución progresiva de las proteínas plasmáticas totales desde el inicio y que puede
ser de un 70 a un 75%.
 La globulina alfa 1 y 2 y las betas que están aumentadas con valores más altos al final
del embarazo y la gamma que es la única que desciende durante el embarazo y vuelve a
sus valores normales durante el puerperio inmediato.
 La alfafetoproteina llega a sus valores séricos máximos dentro de las 29 a 32 semanas y
se puede encontrar entre 180 a 400ng/ml, esto es muy importante porque sirve como
marcador sérico para determinar anomalías del tubo neural, por ejemplo, si estoy
haciendo un eco y veo algo raro en la columna de este feto y esta elevada la AFP en 400
yo pudiera pensar en el tubo neural.
 Los cambios en el hígado y en el sistema vascular arterial del hígado producen un
edema.

2. MODIFICACIONES PULMONARES

 El consumo de oxigeno esta aumentado hasta un 15% al termino.

 Dilatación capital de las vías respiratorias, lo cual origina cambio en la voz y dificulta la
respiración nasal y por lo tanto las pacientes embarazadas pueden llegar a tener la voz
un poco más gruesa de lo normal
 Los músculos abdominales se relajan, la respiración se vuelve más diafragmática.
 La jaula costal se ensancha y hay intensificación del ángulo subxifoideo que puede ser
hasta de 6cm en la caja torácica.

En los pulmones se va a encontrar:

 Incremento del volumen del espacio muerto.

 Aumento del volumen de ventilación pulmonar de un 35 a 50%.
 Elevación del diafragma, lo que induce a la disminución de la capacidad pulmonar total
(de 4 a 5%) de allí proviene la disnea que pueden presentar algunas pacientes.
 El volumen de ventilación pulmonar aumenta hasta en un 40%.
 La capacidad funcional residual o volumen residual o volumen de reserva espiratorio se
reduce hasta un 20%.
 La ventilación alveolar se incrementa en un 65% por la combinación del volumen de
ventilación mayor y el residual más pequeño.
 La capacidad inspiratoria incrementa en 5 a 10% entre las 22 a 24 semanas.
 La ventilación por minuto aumenta en un 50% y al termino el consumo de oxigeno esta
incrementado hasta un 15 a 20% con respecto a la basal.
 El volumen respiratorio por minuto se eleva a un 26% y por lo tanto la paciente hace
hiperventilación, normalmente se puede llegar a presentar un poco de hiperventilación
pero en las pacientes embarazadas en donde ésta sea más marcada puede llegar a
producir una alcalosis.

3. MODIFICACIONES RENALES

 Dilatación de los hilios, cálices y los uréteres al final del 1er trimestre y se normaliza al
final del puerperio.
 Del lado derecho se verá mayor dilación porque el ligamento redondo es más corto y
por lo tanto el útero va a subir inclinado hacia la derecha (útero grávido).
 Generalmente en las pacientes ocurre reflujo vesicoureteral bilateral y por lo tanto están
más propensas a infecciones urinarias.
 El flujo plasmático renal incrementa notablemente durante el embarazo pero al final de
la gestación disminuye casi hasta el 25% de lo que incremento.
 El filtrado glomerular aumenta cerca del 50% hacia el 2do trimestre.
 La tasa de filtración fija que es la filtración glomerular más el flujo plasmático renal
disminuye al principio y se incrementa durante el 3er trimestre.
 Muy al inicio es importante que la depuración de creatinina aumenta a un 45% previo al
embarazo, poco antes del término se acerca a valores de pregestación, por lo cual es
importante en una paciente embarazada la depuración de creatinina. La creatinina ya
por encima de 0,8 – 0,9 se considera que la paciente muy probablemente tenga un daño
renal, la depuración de creatinina es tan grande en ella que debe tener niveles de 0,5 –
0,6 niveles bajos con respecto al hombre. Si a una paciente embarazada se le hace una
depuración de creatinina le sale en 1 - 9 se tiene que estar muy pendiente de eso.
 La urea y el acido úrico se excretan con mayor facilidad por lo tanto se tienen
concentraciones sanguíneas más bajas.
 Hay mayor excreción de glucosa y lactosa, la eliminación de aminoácidos es más
rápido.
 Siempre hay perdida urinaria de acido ascórbico y folatos. Lo ideal es que si la persona
tiene una pareja y quiere salir embarazada, que vaya a un médico y el médico receta
acido fólico con la idea de compensar la pérdida urinaria durante el embarazo.
 El volumen y composición de los líquidos están regulados por el control renal de sodio
(Na+) y agua (H2O).
 La filtración glomerular está muy aumentada, produce incremento de la filtración de
sodio (Na+) pero la reabsorción tubular como también está aumentada esto me produce
el equilibrio.
  Proporcionalmente se retiene más agua (H2O) que sodio (Na+) y esto es lo que conlleva
al edema que es fisiológico en los miembros inferiores.

4. MODIFICACIONES GASTROINTESTINALES

 Suele incrementarse la salivación y se hace más fluida por reacción vagotonica. Las
encías se hacen hipertróficas y hiperemicas.
 Habitualmente hay hipomotilidad gástrica con notable reducción del acido clorhídrico
(HCl) por lo tanto las pacientes van a tener pirosis y muy frecuentemente reflujo
gastroesofágico, por eso a las pacientes embarazadas se les recomienda que hagan la
misma cantidad de ingesta de comida pero espaciadas, en vez de hacer desayuno,
almuerzo y cena, que haga su desayuno - lo complete a media mañana – almuerce – lo
complete a media tarde – cene, preferiblemente una cena ligera.
 Es común la disminución del apetito en el 1er trimestre y más tarde se regulariza e
incluso aumenta. Esto principalmente en la primigestas.
 El apéndice cecal se haya desplazado generalmente más hacia la derecha, también se
haya desplazado el intestino, el recto y colon ascendente.
 El hígado no sufre cambios específicos.
 La albumina sérica disminuye de 4.2 hasta 3.5g/100ml.
 La fosfatasa alcalina sérica aumenta a valores promedios de 6.3 U Bodansky y de 19 U
King-Amstrong. [U = unidades]
 El tiempo de la vesicular biliar es más lento y por ello las pacientes son propensas a los
cálculos biliares.

OTRAS MODIFICACIONES

 La tiroides aumenta de 1 a 3 veces.

 Hay elevación de los componentes de la glándula (tiroides), el yodo se incrementa entre
7 a 12 mg/100ml, este incremento puede llegar hasta 4 a 8 veces el valor normal. Las
hormonas tiroideas no afectan al feto ya que no atraviesan la barrera.
 La corteza suprarrenal se vuelve hipertrófica e hiperplásica.
 La hipófisis experimenta gran aumento de tamaño a expensas de la adenohipófisis.